Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 29 июня 2021 г. N 13АП-17397/21 по делу N А26-7132/2020

г. Санкт-Петербург

29 июня 2021 г.

Дело N А26-7132/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 23 июня 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 29 июня 2021 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Загараевой Л.П.

судей Будылевой М.В., Горбачевой О.В.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания Короткевичев В.И.

при участии:

от истца (заявителя): Андреева И.Н. - доверенность от 11.01.2021

от ответчика (должника): не явился, извещен

от 3-го лица: не явился, извещен

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-17397/2021) Частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Петрозаводск" на решение Арбитражного суда Республики Карелия от 31.03.2021 по делу N А26-7132/2020 (судья Киселева О.В.), принятое

по иску Частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Петрозаводск"

к ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М"

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия

о взыскании

УСТАНОВИЛ:

Частное учреждение здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Петрозаводск (ОГРН: 1041000027309; далее - истец, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН: 1045207042528; далее - ответчик, общество) о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи по Договору от 29.12.2017 года за период с 01.01.2019 по 30.11.2019 в размере - 2 015 389, 87 руб. в связи с обращениями застрахованных лиц по ОМС, неустойки в сумме 84 243, 30 руб.

К участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее - третье лицо, фонд).

Решением суда от 31.03.2021 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Истец, не согласившись с решением суда, направил апелляционную жалобу, в которой, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просил решение суда отменить. В обоснование апелляционной жалобы истец указывает на отсутствие оснований для оплаты оказанных медицинских услуг, поскольку оказание услуг сверх установленного объемов оказания медицинской помощи не является основанием для отказа оплаты услуг.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда отменить.

Ответчик, 3-е лицо, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, своих представителей не направили. Дело рассматривается в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в их отсутствие.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 29 декабря 2017 года между ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" и Частным учреждением здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Петрозаводск" был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - договор).

Согласно пункта 9 договора срок действия договора по 31 декабря 2018 года. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

В силу пункта 4.1 Договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчётный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

По результатам работы за октябрь-ноябрь 2019 года истцом по Договору была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 2 015 389 руб. 87 коп

В соответствии с пунктами 5.6.,5.8. договора на медицинскую организацию возлагаются обязанности по представлению страховой медицинской организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи оказанной застрахованным лицам, а также обязанность вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законов 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

Во исполнение указанных положений договора медицинское учреждение направило Обществу счет N 10/01 от 31.10.2019 года за период с 01.10.2019 года по 31.10.2019 г. на сумму 1 882 588, 82 рублей, а также реестр счета N 10/01 от 31.10.2019 года. Однако, согласно акту медико-экономического контроля N 1793 от 08.11.2019 года из счета N 10/01 от 31.10.2019 года, подлежащему оплате страховой компанией, исключена сумма в размере 1 488 743,83 рублей. Во исполнение пунктов 5.6 и 5.8. положений Договора медицинским учреждением страховой компании был направлен счет N 11/01 от 30.11.2019 года за период с 01.11.2019 года по 30.11.2019 года на сумму 1 048 449, 78 рублей, а также реестр счета N 11/0 30.11.2019 года. Однако, согласно акту медико-экономического контроля N 1995 от 09.12.2019 г. из счета N 11/01 от 30.11.2019 года, подлежащему оплате страховой компанией, исключена сумма в размере 482 915,10 рублей. Во исполнение пунктов 5.6 и 5.8. положений Договора медицинским учреждением в адрес страховой компании был направлен счет N ПС/01 от 30.11.2019 года за период с 01.11. года по 30.11.2019 года на сумму 57 406, 94 рублей, а также реестр счета N ПС/01 30.11.2019 года. Однако, согласно акту медико-экономического контроля N 1880 от 03.12.2019 года из счета N ПС/01 от 30.11.2019 года, подлежащему оплате страховой компанией, исключена сумма в размере 43 730, 94 рублей.

Согласно Актам медико-экономического контроля установлено нарушение Истцом условий Договора, а именно предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 2 015 389 руб. 87 коп. (код дефекта "5.3.2.", установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи).

Претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы по Договору не заявлялось. Так, предметом спора в рассматриваемом деле является не оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная в рамках территориальной программы ОМС, в связи превышением годового норматива финансирования.

Учреждение считает, что поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, то оказанные в период с 01.09.2019 по 30.11.2019 года медицинские услуги, сверх установленного объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Ссылаясь на то, что ответчиком оказанные услуги в полном объеме не оплачены, задолженность составила 2015 389, 87 руб. и до настоящего времени им не погашена, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционный суд, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела, усматривает основания для отмены решения.

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование -это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных этим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Пунктом 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

При вынесении решения Арбитражный суд Республики Карелия не учел то, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи.

Факт оказания Учреждением во исполнение договора медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в том числе в размере спорной задолженности подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Превышение Учреждением установленных объемов оказания медицинской помощи при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования, не может служить основанием для отказа от оплаты данных услуг.

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880, от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н.

Право выбора времени обращения за медицинской помощью принадлежит застрахованному лицу. Медицинская организация не вправе рекомендовать ему обратиться за медицинской помощью в другое время.

Экспертиза качества и объема оказанных услуг в установленном порядке не проводилась. Ходатайство о проведении судебной экспертизы ответчиком не заявлено.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции неправомерно отказал в удовлетворении заявленных требований, в связи с чем, решение суда подлежит отмене.

В соответствии со статьей 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой.

Статьей 330 ГК РФ предусмотрено, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с п. 7 раздела III Договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на дату возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Согласно расчету истца размер неустойки составляет 84 243, 30 руб. за период с 01.01.2020 по 13.08.2020.

Расчет проверен судом апелляционной инстанции и признан верным и обоснованным.

В силу части 1 статьи 177 АПК РФ решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия. Копии решения на бумажном носителе могут быть направлены лицам, участвующим в деле, в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Карелия от 31.03.2021 по делу N А26-7132/2020 отменить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" в пользу частного учреждения здравоохранения "Клининическая больница "РЖД-Медицина" города Петрозаводск" задолженность по оплате медицинской помощи по Договору от 29.12.2017 года за период с 01.01.2019 по 30.11.2019 в размере - 2 015 389, 87 руб. в связи с обращениями застрахованных лиц по ОМС, неустойки в сумме 84 243, 30 руб., 36 498 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Л.П. Загараева

Судьи

М.В. Будылева О.В. Горбачева