|
19 ноября 2021 г.
|
Дело N А40- 66660/2020
|
Резолютивная часть постановления объявлена 15 ноября 2021 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 19 ноября 2021 года.
Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Башлаковой-Николаевой Е.Ю.,
судей: Мартыновой Е.Е., Верстовой М.Е.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем Хвенько Е.И.
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ФГБУ "Поликлиника N 3" на решение Арбитражного суда города Москвы от 21 июля 2021 года по делу N А40-66660/2020
по иску ФГБУ "Поликлиника N 3" (129090 г. Москва, переулок Грохольский, д. 31, ОГРН: 1027700358707, Дата присвоения ОГРН: 25.10.2002, ИНН: 7708021233)
к АО "Страховая компания "СогазМед" (107045 г. Москва, переулок Уланский, д. 26, пом. 3.01, ОГРН: 1027739008440, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: 7728170427),
третье лицо: МГФОМС (127473 г. Москва, ул. Достоевского, д. 31, корп. 1А, ОГРН: 1027739000706, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: 7704043123)
о взыскании задолженности в размере 731 292 руб. 45 коп.
при участии в судебном заседании:
от истца - Федоров А.К. по доверенности от 20.05.201 N 26-04/24-10-16;
от ответчика - Табуева Н.Н. по доверенности от 18.01.2201 N Д-169/2021;
от третьего лица - Медведева Н.А. по доверенности от 11.01.2021 N 14-01-45/69.
УСТАНОВИЛ:
ФГБУ "Поликлиника N 3" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО "Страховая компания "СогазМед" о взыскании задолженности в размере 731 292 руб. 45 коп.
Определением суда от 17.04.2020 исковое заявление принято к производству в порядке упрощенного производства.
Определением от 25.05.2020 суд перешел к рассмотрению дела, по общим правилам искового производства.
Решением Арбитражного суда города Москвы от 25.08.2020 исковые требования истца удовлетворены в полном объеме.
Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 10.12.2020, решение Арбитражного суда города Москвы от 25.08.2020 оставлено без изменения.
Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 30.04.2021 решение Арбитражного суда города Москвы от 25 августа 2020 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 10 декабря 2020 9 года по делу N А40-66660/2020 отменены. Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.
Решением Арбитражного суда города Москвы от 21 июля 2021 года по делу N А40-66660/2020 в удовлетворении иска отказано. Отказано в удовлетворении ходатайства истца об уточнении иска, а также об организации проверки первичной документации медицинской документации.
Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ФГБУ "Поликлиника N 3" обратилось в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просило указанное решение суда первой инстанции отменить, удовлетворить заявленные исковые требования.
Информация о принятии апелляционной жалобы к производству вместе с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на сайте www.kad.arbitr.ru в соответствии положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
В судебном заседании Девятого арбитражного апелляционного суда представители истца, третьего лица поддержали доводы апелляционной жалобы, просил ее удовлетворить.
В судебном заседании Девятого арбитражного апелляционного суда представитель ответчика возражал против удовлетворения апелляционной жалобы.
Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены в апелляционном порядке.
Исследовав доказательства, представленные в материалы дела, оценив их в совокупности и взаимной связи в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ, с учетом установленных обстоятельств по делу апелляционный суд считает доводы подателя жалобы необоснованными в силу следующего.
Направляя дело на новое рассмотрение, суд кассационный инстанции указал, что при новом рассмотрении дела суду надлежит исследовать все имеющиеся в материалах дела доказательства, дать им оценку; рассмотреть спор, правильно применив нормы материального и процессуального права.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в соответствии с договором N ОМС-7266417/51-08 на оказание и оплату медицинской помощи от 30.12.2016 (далее -договор) истец оказывал медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а ООО ВТБ МС (ОГРН 1177746612581, ИНН/КПП 9723030797/772301001), которое являлось правопреемником ОАО "РОСНО-МС" (ОГРН 1027739051460, ИНН/КПП 7703027721/770501001), оплачивало медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
26 марта 2020 года ООО ВТБ МС реорганизовано в форме присоединения к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН/КПП 7728170427/770801001). АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" является правопреемником ООО ВТБ МС.
Согласно Протоколу приемки счета за октябрь 2019 года, подписанному истцом и ООО ВТБ МС, за оказанную истцом в октябре 2019 года пациентам, застрахованным ООО ВТБ МС и ОАО "РОСНО-МС", всего подлежит оплате 2 574 340 руб. 86 коп.
Согласно п. 6 (сумма средств по результатам проведения МЭЭ и ЭКМП и расчетов прошлых периодов) акта об оплате расчетов по душевому финансированию за октябрь 2019 г. подлежит удержанию с истца 83,11 руб.
ООО ВТБ МС выплатило истцу за оказанную в октябре 2019 г. медицинскую помощь денежные средства в размере 1 842 965 руб. 30 коп., что подтверждается представленными в материалы дела платежными поручениями.
Истец указывает, что задолженность ответчика за оказанную истцом в октябре 2019 года медицинскую помощь составляет: 2 574 340 руб. 86 коп. - 1 842 965 руб. 30 коп. - 83 руб. 11 коп. = 731 292 руб. 45 коп.
Истец направил в ООО ВТБ МС претензию от 25.12.2019 N 26-04/04-285 с требованием оплатить образовавшуюся задолженность, которая оставлена ответчиком без удовлетворения.
Отказывая в удовлетворении заявленного иска, руководствуясь положениями ст.ст. 8, 9, 11, 309, 310,421,431,779,781 ГК РФ, суд первой инстанции пришел к выводу, что все существенные условия договора, заключенного между истцом и ответчиком, не определяются сторонами, а предписаны нормативными правовыми актами. Истец в одностороннем порядке изменил условия договора в части способа оплаты медицинской помощи. С учетом постановления Арбитражного суда Московского округа от 30.04.2021 акты об оплате расчетов по подушевому финансированию не являются документами, подтверждающими оказание медицинских услуг, так как не относятся к первичной медицинской документации.
Доводы апелляционной жалобы о том, что заявленные исковые требования не являются иском о взыскании средств за медицинскую помощь, оказанную сверх установленных объемов, указывает на нарушение норм процессуального права при рассмотрении ходатайств истца об уточнении заявленных исковых требований, а также и отказе в проведении проверки первичной медицинской документации отклоняется апелляционным судом как основание для отмены судебного акта, как основанные на неверном токовании ном процессуального права.
Согласно пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон ОМС) медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
В судебном заседании представитель 3-го лица пояснил, что Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 28 Федерального закона N 326-ФЗ).
Медицинской организацией предъявлена к взысканию с ответчика задолженность за оказанную в октябре 2019года и неоплаченную медицинскую помощь по профилю "стоматология" в размере 731 292, 45 руб.
Периодом оказания медицинской помощи, неоплата которой составила 731 292, 45 руб. по результатам медико-экономического контроля и плановой медико -экономической экспертизы, является январь-сентябрь 2018 года. Взыскание задолженности с ответчика за октябрь 2019 года является предметом рассмотрения по делу N А40-69710/20.
В спорный период (январь - сентябрь 2018 года) между истцом и ответчиком действовал Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 N ОМС-7266417/51-08 (далее - Договор) (имеется в материалах дела).
Договор был заключен в соответствии со ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (действовавшим в спорный период).
Таким образом, все существенные условия договора, заключенного между истцом и ответчиком, не определяются сторонами, а предписаны нормативными правовыми актами.
Из п. 1 договора следует, что предметом договора является оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата оказанной медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с п. 6 ч. 1 ст. 7 Федерального закона N 326-ФЗ порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральном органом исполнительной власти, осуществляющим права и обязанности по осуществлению полномочий, переданных в соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона N 326-ФЗ.
Разделом VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (действовавших в спорный период), предусмотрен порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В силу п. 4.1 и п. 4.3 договора страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Согласно ч. 3 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствиями неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи, являющимся приложением N 3 к договору, а также Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, действовавшим в спорный период, указанный страховой медицинской организацией код дефекта: "неполные или некорректные данные по каналу госпитализации/направлению", что относится к коду дефекта 5.1.4 "некорректное заполнение полей реестра счетов", является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
В соответствии с п. 4.12.2 Территориальной программы ОМС, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 14.12.2017 N 1011-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов" (далее -Территориальная программа ОМС), при ее реализации в спорный период (январь-сентябрь 2018 года) применялись следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по профилю "стоматология": по подушевому нормативу финансирования по профилю "стоматология" на прикрепившихся лиц к медицинской организации в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) и с включением расходов за единицу объема медицинской помощи при оказании медицинской помощи в иных медицинских организациях, включенных в утвержденный Тарифным соглашением перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц и участвующих в горизонтальных расчетах; за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), который используется при оплате медицинской помощи, оказанной в городе Москве лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, лицам, не прикрепленным к медицинским организациям, в которых применяется способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования по профилю "стоматология" на прикрепившихся лиц к медицинской организации, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, не участвующих в горизонтальных расчетах и включенных в утвержденный Тарифным соглашением перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", не участвующих в горизонтальных расчетах.
Формирование перечней медицинских организаций по способам оплаты медицинской помощи осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и утверждается Тарифным соглашением (п. 4.13 Территориальной программы ОМС).
Согласно п. 15 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, все решения, принимаемые Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории города Москвы.
Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС, содержатся в Тарифном соглашении, включающем в том числе перечни медицинских организаций, сформированные по условиям оказания медицинской помощи (п. 4.14 Территориальной программы ОМС).
При маршрутизации пациентов, обратившихся в медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги (п. 2.20 Территориальной программы), первичная специализированная медико-санитарная помощь в плановой форме оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения горизонтальных расчетов, при наличии направления в другие медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг (за исключением медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", оказываемой в женских консультациях) (п. 4.15 Территориальной программы ОМС).
В соответствии с требованиями ст. 30 Федерального закона N 326-ФЗ 29.12.2017 было заключено Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2018 год (далее - Тарифное соглашение).
Тарифы используются для оплаты медицинской помощи по Территориальной программе ОМС в соответствии с утвержденными способами оплаты (п. 3.2 Тарифного соглашения).
Согласно приложению N 1.6.2 к Тарифному соглашению (имеется в материалах дела) истец в спорный период был включен в перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц и участвующих в горизонтальных расчетах.
В соответствии с п. 3.1 договора (в редакции дополнительного соглашения от 30.12.2016 N 1) медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с тарифами, установленными Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы, и способами оплаты медицинской помощи, утвержденными Территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Верховный Суд Российской Федерации в своем Определении указал, что тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц, которые в течение определенного года могут изменяться (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 17.12.2015 N 306-КГ15-17001).
Тарифное соглашение распространяет свое действие на всех участников обязательного медицинского страхования, реализующих Территориальную программу обязательного медицинского страхования города Москвы (п. 1.4 Тарифного соглашения).
Истец в одностороннем порядке изменил условия договора в части способа оплаты медицинской помощи.
Также согласно ч. 1 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.
В соответствии с ч. 4 ст. 32 Федерального закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ).
Медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона N 323-ФЗ).
Статья 81 Федерального закона N 323-ФЗ устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования органы государственной власти субъекта РФ устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи,
