Постановление Арбитражного суда Московского округа от 30 апреля 2021 г. N Ф05-4547/21 по делу N А40-66660/2020

город Москва

30 апреля 2021 г.

Дело N А40-66660/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 26 апреля 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 30 апреля 2021 года.

Арбитражный суд Московского округа

в составе:

председательствующего-судьи Петровой В.В.,

судей: Каменецкого Д.В., Кобылянского В.В.,

при участии в заседании:

от истца: Федерального государственного бюджетного учреждения "Поликлиника N 3" Управления делами президента Российской Федерации (ФГБУ "Поликлиника N 3") - Федоров А.К. по дов. от 27.05.2020 г.,

от ответчика: акционерного общества "Страховая компания "Согазмед" (АО "Страховая компания "Согаз-Мед") - Табуева Н.Н. по дов. от 18.01.2021 г.,

от третьего лица: Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС) - Марченкова Н.А. по дов. от 11.01.2021 г.,

рассмотрев 26 апреля 2021 года в судебном заседании кассационную жалобу МГФОМС

на решение Арбитражного суда города Москвы от 25 августа 2020 года

и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 10 декабря 2020 года

по иску ФГБУ "Поликлиника N 3"

к АО "Страховая компания "Согаз-Мед"

о взыскании задолженности,

третье лицо: МГФОМС,

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Поликлиника N 3" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО "Страховая компания "Согаз-Мед" о взыскании задолженности в размере 731 292 руб. 45 коп.

В порядке ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле N А40-66660/2020 в качестве третьего лица, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен МГФОМС.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 25.08.2020 г. по делу N А40-66660/2020, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 10.12.2020 г., заявленные исковые требования удовлетворены.

По делу N А40-66660/2020 поступила кассационная жалоба от МГФОМС, в которой заявитель просит отменить решение суда первой, постановление суда апелляционной инстанций; направить дело на новое рассмотрение.

В обоснование кассационной жалобы заявитель ссылается на неправильное применение норм материального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

Отводов суду заявлено не было, через канцелярию не поступило.

До рассмотрения кассационной жалобы по существу, суд кассационной инстанции разъяснил представителям лиц, участвующих в деле их права и обязанности, предусмотренные ст. 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Суд кассационной инстанции сообщил, что от ФГБУ "Поликлиника N 3" поступил отзыв на кассационную жалобу, в котором оно возражает против удовлетворения жалобы, ссылаясь на законность и обоснованность вынесенных судами первой и апелляционной инстанций судебных актов - решения и постановления.

Отзыв приобщен к материалам дела, поскольку подан с соблюдением требований ст. 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Также суд кассационной инстанции сообщил, что от АО "Страховая компания "Согаз-Мед" поступил отзыв на кассационную жалобу, в котором оно поддерживает доводы кассационной жалобы, просит отменить решение суда первой, постановление суда апелляционной инстанций полностью и передать дело на новое рассмотрение.

Отзывы приобщены к материалам дела, поскольку поданы с соблюдением требований ст. 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Суд кассационной инстанции установил порядок рассмотрения кассационной жалобы.

Представители МГФОМС, АО "Страховая компания "Согаз-Мед" поддержали доводы, изложенные в кассационной жалобе. В обоснование своей правовой позиции представители сослались на судебный акт по другому делу с аналогичными, по их мнению, обстоятельствами - постановление Арбитражного суда Московского округа от 22.04.2021 г. по другому делу N А40-69710/2020.

Представитель ФГБУ "Поликлиника N 3" по доводам кассационной жалобы возражал, ссылаясь на соблюдение норм материального и процессуального права при принятии обжалуемых судебных актов..

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы и отзывов на нее, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, проверив в порядке ст. 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых решении суда первой инстанции, постановлении суда апелляционной инстанции, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции пришел к заключению, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене, дело - направлению на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы по следующим основаниям.

Обращаясь в арбитражный суд с рассматриваемым иском ФГБУ "Поликлиника N 3" в обоснование заявленных исковых требований указало, что между ФГБУ "Поликлиника N 3" и обществом с ограниченной ответственностью страховой компанией "РОСНО-МС" (ООО "РОСНО-МС", страховая медицинская организация) заключен договор N ОМС-7266417/51-08 от 30.12.2016 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (далее - договор).

ООО "РОСНО-МС" 22.06.2017 г. прекратило свою деятельность в связи с реорганизацией путем присоединения к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (ООО ВТБ МС), которое 26.03.2020 г. также прекратило свою деятельность в результате реорганизации путем присоединения к АО "Страховая компания "Согаз-Мед" согласно сведениям, содержащимся в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ), являющемся открытым и общедоступным федеральным информационным ресурсом.

Как указал истец, ООО ВТБ МС выплатило истцу за оказанную в октябре 2019 г. медицинскую помощь на общую сумму 1 842 965 руб. 30 коп; задолженность ответчика перед истцом составляет 731 292 руб. 45 коп.

Претензия N 26-04/04-285 от 25.12.2019 г. направленная истцом в адрес ответчика с требованием погашения имеющейся задолженности, которая была оставлена без удовлетворения.

Данное обстоятельство послужило основанием для обращения с заявленными исковыми требованиями в суд.

Суды, оценив представленные по делу доказательства, руководствуясь положениями действующего законодательства, регулирующего спорные правоотношения, пришли к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных исковых требований; при этом судами было указано, что в нарушение ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств оплаты суммы задолженности за оказанные услуги в установленные договором сроки ответчиком не представлено, в связи с чем, у суда не имеется оснований для отказа истцу в удовлетворении требования о взыскании долга в сумме 731 292 руб. 45 коп.

При этом суды сослались на положения ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) и ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и указали, что медицинские организации не вправе отказать застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам в оказании медицинской помощи.

Кроме того, руководствуясь положениями ч. 2, п. 2 ч. 3 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС суды пришли к выводу о том, что истец не вправе отказать в оказании медицинской помощи гражданам, прикрепленным для получения медицинской помощи к другим медицинским организациям, не вправе требовать от этих граждан направлений, выданных медицинскими организациями, к которым эти граждане прикреплены.

Суд кассационной инстанции, рассмотрев доводы кассационной жалобы, исходя из полномочий суда кассационной инстанции, соглашается с данными доводами и полагает, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене в силу следующего.

Согласно действующему законодательству в сфере ОМС факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, предусматривающий оплату, подлежит учету в рамках информационного взаимодействия между территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС), страховой, а также медицинской организациями. Информационное взаимодействие реализуется между вышеуказанными лицами путем персонифицированного учета. Данный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде (ч. 1, 2 ст. 43, ст. 44 Закона об ОМС, п. 30 Приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 г. N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 29н).

В случае, предусмотренном пп. 1 п. 34 Приказа N 29н в целях получения оплаты за оказанные медицинские услуги медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений представляет их в страховые медицинские организации вместе с реестрами счетов, счетами (п. 35 Приказа N 29н).

Согласно п. 127 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС) страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и производят оплату на основании акта контроля.

В соответствии с п. 139 Правил ОМС по месту оказания медицинской помощи ТФОМС проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и далее также осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Из вышесказанного следует, что оплата является результатом последовательных действий, а именно медицинской организации по предоставлению сведений об оказанной медицинской помощи, ТФОМС - по автоматизированной обработке полученных сведений и страховой организации, ТФОМС - по оплате медицинской помощи на основании прошедших обработку сведений и возможна только после прохождения автоматизированной обработки сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В целях получения оплаты за оказанные медицинские услуги медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений представляет их в страховые медицинские организации вместе с реестрами счетов, счетами (п. 35 Приказа N 29н).

Целью этих действий является контроль за реальностью оказания услуг, подлежащих оплате.

В соответствии с п. п. 12.1 и 13 ч. 7 ст. 34 Закона об ОМС территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: - проводит проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставленных страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, на основе информации, получаемой в рамках информационного взаимодействия, предусмотренного ст. 49 Закона, в том числе путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации; - собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Следует указать, что объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи распределяются между медицинскими организациями в пределах субъекта Российской Федерации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования исходя из количества и конкретных поло-возрастных характеристик застрахованных лиц, а также сведений об их потребности в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС), при этом только территориальный фонд обладает полнотой сведений, необходимой для принятия наиболее эффективного решения о распределении (перераспределении) соответствующих объемов (п. п. 13, 13.1 ч. 7 ст. 34 Закона об ОМС) между всеми медицинскими организациями субъекта Российской Федерации.

Из обжалуемых судебных актов - решения суда первой инстанции и постановления суда апелляционной инстанции не усматривается, что данные обстоятельства (факт оказания истцом услуг застрахованным лицам в заявленном к взысканию размере в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, содержащей, в том числе, перечень видов медицинской помощи, а также условия и порядок ее предоставления в уполномоченных медицинских организациях), имеющие значения для рассмотрения настоящего дела судом выяснялись, и что им была дана надлежащая правовая оценка (в том числе судами не устанавливался и не проверялся расчет заявленных к взысканию сумм), что является нарушением положений главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (глава 7: "Доказательства и доказывание": ст. ст. 64-89); суд не обладает возможностями МГФОМС по контролю за оказанием соответствующих услуг, учитывая, что подлежат проверке сведения о конкретном лице, его месте проживания, страховом полисе и пр.; вывод судов о реальности оказания услуг только в силу наличия в деле документов об их оказании без исследования и надлежащей правовой оценке перечисленных обстоятельств не может быть признан обоснованным.

Руководствуясь, в том числе ч. 4 ст. 15, п. 2 ч. 1 ст. 287, ч. ч. 1, 3 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимая во внимание, что допущенные нарушения могут быть устранены только при повторном рассмотрении дела в суде первой инстанции, кассационная инстанция, отменяя состоявшиеся по делу судебные акты, считает необходимым направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

При новом рассмотрении суду следует учесть изложенное, устранить отмеченные недостатки, принимая во внимание задачи судопроизводства в арбитражных судах, конкретные обстоятельства дела, исходя из положений действующего законодательства по рассматриваемому вопросу, принять законный и обоснованный судебный акт.

Руководствуясь ст. ст. 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд:

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 25 августа 2020 года и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 10 декабря 2020 года по делу N А40-66660/2020 отменить. Указанное дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

Председательствующий судья

В.В. Петрова

Судьи

Д.В. Каменецкий В.В. Кобылянский