Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20 октября 2022 г. N 13АП-27991/22 по делу N А56-28465/2022

г. Санкт-Петербург

20 октября 2022 г.

Дело N А56-28465/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 13 октября 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 20 октября 2022 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Третьяковой Н.О.

судей Загараевой Л.П., Згурской М.Л.

при ведении протокола судебного заседания: Кроликовой Д.С.

при участии:

от истца (заявителя): Сергеева М.Н. по доверенности от 10.01.2022

от ответчика (должника): Нициевская Т.В. по доверенности от 31.12.2021

от 3-го лица: Демченко А.В. по доверенности от 24.02.2022

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-27991/2022) ООО "Диагностический центр "Энерго" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 13.07.2022 по делу N А56-28465/2022 (судья Раннева Ю.А.), принятое

по иску ООО "Диагностический центр "Энерго"

к ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" - правопреемник ООО Страховая компания "Капитал-полис Медицина"

3-е лицо: ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"

о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго", адрес: 196084, г. Санкт-Петербург, ул. Киевская, дом 5, корп. 4, пом. 20-Н, ОГРН 1117847002547 (далее - ООО "Диагностический центр "Энерго", истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением о взыскании с Общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (правопреемник ООО "Капитал-полис Медицина" (далее - ответчик)) задолженности по оплате оказанной медицинской помощи за 2021 год в сумме 5 626 580 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение "Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее Фонд, третье лицо).

Решением суда от 13.07.2022 в удовлетворении иска отказано.

В апелляционной жалобе истец, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, у суда первой инстанции отсутствовали правовые основания для отказа в удовлетворении иска, притом, что факт оказания истцом услуг подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается; оказанные медицинские услуги входят в Территориальную программу ОМС и, следовательно, подлежат оплате.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы, приведенные в апелляционной жалобе, а представитель Фонда доводы жалобы отклонил и просит оставить без изменения решение суда первой инстанции.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения жалобы, в судебное заседание не явился, направил отзыв, в котором просит в удовлетворении жалобы отказать.

Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 28.01.2021 между Фондом, страховыми медицинскими организациями АО "ГСМК", ООО СК "Капитал-полис Медицина", АО "МАКС-М", ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", ООО "Капитал МС", АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и Обществом заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 780361/2021 (Договор), в соответствии с условиями которого, Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь в соответствии с Договором.

В соответствии с пунктом 8.1 Договора Общество обязано обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных Обществу комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Общества.

На основании пункта 8.8 Договора Общество обязуется представлять в Страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Правила ОМС).

В силу пункта 7.1 Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Обществом застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Обществу решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Обществом в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Приложением N 2 к договору установлены объемы финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год по всем шести страховым медицинским организациям в сумме 29 450 634 руб.

В течение 2021 года Комиссией неоднократно корректировались установленные для Общества объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств. В результате неоднократной корректировки в течении 2021 года решением Комиссии от 17.12.2021 N 9 были выделены в общем итоге объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств в размере 34 054 443 руб.

В рамках заключенного договора в 2021 году истцом бесплатно оказана застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее - медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 1392 исследования сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема.

За 2021 год Обществом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 7 218 440 руб.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, истец в установленный в пункте 8.8 договора срок, направлял в адрес ответчика соответствующие счета на оплату и реестры счетов пролеченных больных, в том числе:

сводный счет N цЭнерго/25958-КапитПолис/2021/03 от 01.04.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестру 10/6041 от 29.03.2021;

сводный счет N цЭнерго/25958-КапитПолис/2021/04 от 01.05.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6054 от 07.04.2021;

сводный счет N цЭнерго/25958-КапитПолис/2021/05 от 01.06.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6132 от 14.05.2021, 10/6155 от 26.05.2021, 10/6156 от 26.05.2021;

сводный счет N цЭнерго/25958-КапитПолис/2021/06 от 01.07.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6167 от 01.06.2021, 10/6168 от 01.06.2021, 10/6181 от 04.06.2021, 10/6182 от 04.06.2021, 10/6208 от 24.06.2021, 10/6209 от 24.06.2021, 10/6230 от 29.06.2021, 10/6231 от 29.06.2021;

сводный счет N цЭнерго/25958-КапитПолис/2021/07 от 06.08.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/5354 от 03.07.2020, 10/5355 от 03.07.2020, 10/6259 от 07.07.2021, 10/6260 от 07.07.2021, 10/6283 от 27.07.2021, 10/6284 от 27.07.2021, 10/6301 от 30.07.2021, 10/6317 от 04.08.2021;

сводный счет N цЭнерго/25958-КапитПолис/2021/08 от 07.09.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6343 от 17.08.2021, 10/6344 от 17.08.2021, 10/6355 от 20.08.2021, 10/6356 от 20.08.2021, 10/6367 от 27.08.2021, 10/6368 от 27.08.2021, 10/6394 от 03.09.2021, 10/6395 от 03.09.2021;

сводный счет N цЭнерго/25958-КапитПолис/2021/09 от 07.10.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6422 от 10.09.2021, 10/6423 от 10.09.2021, 10/6434 от 17.09.2021, 10/6435 от 17.09.2021, 10/6446 от 24.09.2021, 10/6447 от 24.09.2021, 10/6464 от 01.10.2021, 10/6465 от 01.10.2021, 10/6524 от 06.10.2021, 10/6525 от 06.10.2021;

сводный счет N цЭнерго/25958-КапитПолис/2021/10 от 12.11.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6567 от 22.10.2021, 10/6579 от 28.10.2021, 10/6568 от 22.10.2021, 10/6580 от 28.10.2021, 10/6632 от 08.11.2021, 10/6633 от 08.11.2021;

сводный счет N цЭнерго/25958-КапитПолис/2021/11 от 07.12.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам 10/6713 от 03.12.2021, 10/6712 от 03.12.2021, 10/6651 от 15.11.2021, 10/6652 от 15.11.2021, 10/6667 от 19.11.2021, 10/6668 от 19.11.2021, 10/6681 от 26.11.2021, 10/6682 от 26.11.2021;

сводный счет N цЭнерго/25958-КапитПолис/2021/12 от 14.01.2021, в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема по реестрам N 10/6730 от 10.12.2021, 10/6731 от 10.12.2021, 10/6742 от 17.12.2021, 10/6743 от 17.12.2021, 10/6787 от 24.12.2021, 10/6788 от 24.12.2021, 10/6799 от 29.12.2021, 10/6800 от 29.12.2021, 10/6811 от 10.01.2022, 10/6812 от 10.01.2022.

За оказанную Обществом в 2021 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от Страховой медицинской организации на расчетный счет Общества поступили денежные средства в размере 1 591 860 руб.

Таким образом, задолженность Страховой медицинской организации за оказанную Обществом медицинскую помощь, составила 5 626 580 руб.

Основанием для отказа в оплате выставленных счетов явился вывод Фонда о превышении объема предоставления медицинской помощи, что является самостоятельным основанием для отказа в оплате оказанных услуг.

Направленная истцом в адрес ответчика претензия от 10.02.2022, оставлена последним без удовлетворения, что послужило основанием для обращения Общества в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении иска, исходя из того, что Законом об ОМС, Договором не предусмотрено возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для Общества решением Комиссии.

Апелляционная инстанция, выслушав мнение представителей сторон, изучив материалы дела и оценив доводы жалобы, не находит оснований для ее удовлетворения.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), согласно которому, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

На основании части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Таким образом, по условиям заключенного договора на Страховой медицинской организации лежит обязанность оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных истцу объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Фондом.

Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом об обязательном медицинском страховании, Правилами обязательного медицинского страхования.

В данном случае, как установлено судом первой инстанции, решениями Комиссии от 29.04.2021, от 29.06.2021, 28.10.2021, 17.12.2021 объемы финансового обеспечения в отношении истца были увеличены до суммы 34 054 443 руб., и выплачены страховыми медицинскими организациями (АО "Городская страховая медицинская компания", ООО Страховая компания "Капитал-полис Медицина", АО "Медицинская акционерная страховая компания", ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", ООО "Капитал медицинское страхование", АО "Страховая компания "Согаз-Мед") в полном объеме.

Доказательства невыплаты распределенного объема материалы дела не содержат.

Материалами дела подтверждается, что в пределах распределенных решениями Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на 2021 год, с учетом контроля счетов Фондом, Страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме и в установленный договором срок.

В соответствии с положениями статьи 4 Закона N 326-ФЗ основным принципам осуществления ОМС, является: обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС.

Законом N 326-ФЗ установлено два различных механизма оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленного объема (либо с превышением объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи).

Первый из них в соответствии с частями 6 - 9 статьи 38 Закона об ОМС: предусмотрен для случаев, когда превышение установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; реализуется по обращению страховой медицинской организации; финансируется за счет и в пределах нормированного страхового запаса территориального фонда.

Второй механизм (реализуемый по инициативе медицинских организаций) состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения комиссии.

Материалы дела не содержат доказательства наличия оснований для применения в рассматриваемом случае положений, предусматривающих обязанность страховой компании по обращению для выделения денежных средств на оплату медицинской помощи оказанной с превышением объемов (повышенность заболевания и увеличение тарифа).

Из материалов дела следует, что, пользуясь нормативно предусмотренной возможностью, Общество в 2021 году неоднократно обращалось в комиссию с заявлениями о перераспределении объемов медицинской помощи, предусмотренных территориальной программой ОМС и договором, в свою пользу.

По результатам обращений Комиссией приняты решения от 29.04.2021, 29.06.2021, 28.10.2021, 17.12.2021, которыми объем финансирования увеличен с 29 450 634 руб. до 34 054 443 руб., которые оплачены в полном объеме. Решения Комиссии не обжалованы.

При этом, в течение всего 2021 года медицинские услуги по ОМС оказывались истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии (в том числе, учитывая состоявшуюся корректировку лимита).

Материалами дела установлено, что Фонд в соответствии с пунктом 6.4. договора и статьи 40 Закона N 326-ФЗ провел медико-экономический контроль полученных от истца реестров счетов, по результатам которого отказал в оплате оказанных медицинских услуг в спорной сумме в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации.

Из положений Закона N 326-ФЗ и условий заключенного договора следует, что оплата медицинской организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС осуществляется страховой медицинской организацией за счет целевых средств, предоставляемых ей территориальным фондом ОМС.

Страховая организация не располагает собственными денежными средствами на оплату услуг медицинской организации по ОМС, оплата производится исключительно после получения денежных средств от Фонда, а, также учитывая что именно Фонд, являясь стороной договора, по результатам МЭК отказал в оплате медицинской помощи, предъявление исковых требований к страховой медицинской организации является ненадлежащим способом защиты.

В силу положений части 13 статьи 36 Закона N 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Закона N 323-ФЗ.

В соответствии с пунктом 4 Положения о Комиссии Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Как установлено судом первой инстанции, истцом не представлено доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные статьей 38 Закона N 326-ФЗ.

Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом также в материалы дела не представлено.

Ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, как обоснованно указал суд первой инстанции, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Следовательно, распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Суд апелляционной инстанции так же отмечает, что истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Доказательств правомерности превышения объемов средств на оплату медицинской помощи, установленных в договоре на ООМП, как и доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, а также соблюдения установленного Законом порядка по обращению за увеличением лимита финансирования согласованного территориальной программой и договором, Обществом при рассмотрении дела не представлено.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом N 326-ФЗ.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, то до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Доводы подателя жалобы о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенные в приложениях N 1 и N 2 к договору.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

Таким образом, принимая во внимание, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Выводы суда первой инстанции соответствуют правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, а также в определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 N 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079, от 31.08.2022 N 302-ЭС22-6708.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции правильно определил круг юридических фактов, подлежащих исследованию и доказыванию, полно и всесторонне оценил представленные доказательства и дал обоснованную юридическую оценку установленным по делу обстоятельствам, сделал правильные выводы о применении в данном случае конкретных норм материального и процессуального права.

При рассмотрении дела и вынесении судебного акта суд установил все существенные для дела обстоятельства и дал им надлежащую правовую оценку, выводы суда основаны на всестороннем и полном исследовании доказательств по делу, нормы материального права применены правильно.

Нарушений норм процессуального права, которые могли явиться основанием для отмены обжалуемого судебного акта, апелляционной инстанцией не установлено.

При таких обстоятельствах апелляционная инстанция не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта и удовлетворения жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 13.07.2022 по делу N А56-28465/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.О. Третьякова

Судьи

Л.П. Загараева М.Л. Згурская