Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30 декабря 2022 г. N 18АП-16605/22 по делу N А76-8156/2021

г. Челябинск

30 декабря 2022 г.

Дело N А76-8156/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 27 декабря 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 30 декабря 2022 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Махровой Н.В.,

судей Баканова В.В., Ширяевой Е.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Дроздовой К.А., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Лотос" на решение Арбитражного суда Челябинской области от 13.10.2022 по делу N А76-8156/2021.

В судебное заседание явились представители:

истца: общества с ограниченной ответственностью медицинский центр "Лотос": Кремлев Петр Михайлович (паспорт, доверенность N 1141 от 01.01.2022 сроком действия по 31.12.2022, диплом),

ответчика: страховой медицинской компании "Астрамед - МС": Зоркина Жанна Викторовна (паспорт, доверенность N 966 от 27.04.2022 сроком действия по 31.12.2022, диплом),

третьего лица: территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области: Акиньшина Маргарита Юрьевна (паспорт, доверенность N 9 от 01.02.2022 сроком действия по 31.12.2024, диплом, свидетельство о заключении брака).

Общество с ограниченной ответственностью медицинский центр "Лотос" (далее - истец, ООО МЦ "Лотос") 16.03.2021 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью страховая медицинская компания "Астра-металл" (далее - ответчик, ООО МК "Астра-металл") о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 26/ОМС/2017 от 01.01.2017 за период с января 2020 по декабрь 2020 в размере 6 136 966 руб. 59 коп.

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 21.06.2021 исковое заявление принято к производству, судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (т. 1 л.д.1-2).

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 16.12.2021 судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Челябинской области (т. 1 л.д. 129-130).

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 30.05.2022 произведена замена ответчика по делу N А76-8156/2021 общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская компания "Астра-металл", ОГРН 1027402236620, г. Магнитогорск, на процессуального правопреемника страховую медицинскую компанию "Астрамед - МС" (акционерное общество), ОГРН 1126679000150, г. Екатеринбург (т. 2 л.д. 29).

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 13.10.2022 по делу N А76-8156/2021 в удовлетворении исковых требований отказано.

Истец с вынесенным судебным актом не согласился, обратился в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просил решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование доводов апелляционной жалобы истец указал, что судом первой инстанции не было учтено, что истец не имел права на отказ в оказании медицинской помощи по спорным случаям и не мог ее отложить до момента перераспределения объемов, поскольку оказываемые медицинские услуги являлись необходимыми для пациентов.

От ответчика и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области поступили отзывы на апелляционную жалобу, которые были приобщены к материалам дела согласно статье 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представители сторон и третьего лица поддержали позиции, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве на апелляционную жалобу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между ООО МЦ "Лотос" (организация) и ООО МК "Астра-металл" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) N 226/ОМС/2017 от 09.01.2017 (далее - договор), в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1 л.д. 9-12).

Пунктом 5.6 договора предусмотрено, что организация обязана предоставлять страховой организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В свою очередь согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложений N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Как указывает истец, во исполнение условий договора ООО МЦ "Лотос" в период с января по декабрь 2020 года оказаны медицинские услуги в рамках территориальной и базовой программ ОМС застрахованным ООО МК "Астра-металл" лицам на общую сумму 56 090 132 руб. 15 коп., оплата которых страховой компанией произведена частично в размере 49 953 165 руб. 56 коп.; из оплаты исключены реестры счетов, представленные в декабре 2020 года на сумму 6 136 966 руб. 59 коп.

Претензией исх. N 289 от 26.05.2021 истец потребовал от ООО МК "Астра-металл" оплатить задолженность за медицинские услуги, оказанные в порядке ОМС, неисполнение которой послужило основанием для обращения ООО МЦ "Лотос" в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требования, суд первой инстанции руководствовался положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан), Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", и исходил из того, что ООО МЦ "Лотос" оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; общество не обращалось с предложением о перераспределении невыполненных (неосвоенных) объемов медицинской помощи в размере неоплаченных счетов; доказательств обжалования решений комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов финансирования, в материалы дела не представлено.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Судом первой инстанции правильно квалифицированы отношения сторон, вытекающие из договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона об ОМС).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Согласно пунктам 2, 3 статьи 35 Закона об ОМС базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Принимая во внимание взаимосвязанные положения части 6 статьи 39 Закона об ОМС, пунктов 121, 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения России от 28.02.2019 N 108н (далее - Порядок оплаты медицинской помощи), суд указал, что медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Как указано в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

С учетом изложенного, судом первой инстанции обоснованно указано, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Обращаясь с рассматриваемым исковым заявлением, ООО МЦ "Лотос" указывало на оказание в рамках исполнения договорных обязательств медицинских услуг застрахованным ответчиком лицам на общую сумму 56 090 132 руб. 15 коп. и неправомерное исключение последним из оплаты суммы 6 136 966 руб. 59 коп. стоимости оказанной медицинской помощи за декабрь 2020 года.

Судом первой инстанции по результатам исследования и оценки представленных в дело доказательств установлено, что предъявленная истцом к взысканию сумма 6 136 966 руб. 59 коп. фактически представляет собой превышение объема оказанных медицинских услуг гражданам по территориальной программе ОМС на 2020 год, установленного для истца решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

При этом оказанная истцом медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена страховой организацией, что лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

Из материалов дела не следует, что истец обращался в ТФОМС Челябинской области с просьбой об увеличении объемов предоставления медицинской помощи.

Общество МЦ "Лотос" решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС на территории Челябинской области не обжаловало, с предложением о перераспределении невыполненных (неосвоенных) объемов медицинской помощи в течение 2020 года в комиссию не обращалось. Доказательств обратного в материалах дела не имеется (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Возражения заявителя в данной части со ссылкой на представленные в материалы дела обращения в комиссию в течение 2020 года отклонены судом первой инстанции, поскольку направленность указанных обращений в силу их буквального содержания имела характер выделения дополнительных объемов медицинской помощи, оплаты оказанных услуг, а не перераспределения невыполненных объемов.

Исследовав и оценив с учетом положений статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в дело доказательства в их совокупности и взаимной связи, учитывая объемы медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе ОМС Челябинской области в 2020 году, установив, что медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли требуемый в соответствии с законодательством в сфере ОМС медико-экономический контроль и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии у ООО МЦ "Лотос" права на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Проанализировав представленные в материалы дела выписные эпикризы и медицинские карты, суд первой инстанции установил, что оказываемая ООО МЦ "Лотос" медицинская помощь носила плановый характер, соответственно, последний имел возможность оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов, однако планирование с учетом установленных объемов не осуществил. Доказательства того, что медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом в материалы дела не представлены.

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, как верно указал суд перовй инстанций, а также договор об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, заключаемый между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по типовой форме, договор о финансовом обеспечении ОМС, заключаемый между страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Выводы суда апелляционной инстанции соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079.

Все возражения, приводимые заявителем в подтверждение своей позиции по данному делу, получили надлежащую правовую оценку со стороны суда первой инстанции и отклонены с подробным изложением причин в мотивировочной части обжалуемого судебного акта. Оснований не согласиться с выводами суда первой инстанции судебная коллегия не усматривает и признает, что все существенные обстоятельства дела судом установлены, правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, применены правильно и спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм процессуального права.

Учитывая изложенное, требования истца о взыскании с ответчика задолженности в размере 6 136 966 руб. 59 коп. удовлетворению не подлежат.

Доводы подателя жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции и по существу представляют собой лишь несогласие с результатами оценки судом представленных доказательств, в то время как в силу позиции, сформированной в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации N 16549/12 от 23.04.2013, судебный акт суда первой инстанции, основанный на полном и всестороннем исследовании обстоятельств дела, не может быть отменен судом апелляционной инстанции исключительно по мотиву несогласия с оценкой указанных обстоятельств, данной судом первой инстанции.

С учетом изложенного решение суда является правильным, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, имеющимся в деле доказательствам дана надлежащая правовая оценка. Доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению по приведенным выше мотивам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены вынесенного судебного акта, не установлено.

При указанных обстоятельствах решение суда первой инстанции не подлежит отмене, а апелляционная жалоба - удовлетворению.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы ответчика по уплате государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы относятся на его счет.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 13.10.2022 по делу N А76-8156/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу ограниченной ответственностью Медицинский центр "Лотос" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Н.В. Махрова

Судьи

В.В. Баканов Е.В. Ширяева