Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15 марта 2023 г. N 19АП-4137/22 по делу N А48-5445/2021

г. Воронеж

15 марта 2023 г.

Дело N А48-5445/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 07 марта 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 15 марта 2023 года.

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Маховой Е.В.,

судей Серегиной Л.А.,

Ботвинникова В.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Шацких Е.А.,

при участии:

от бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области "Орловский онкологический диспансер": Авдеевой А.В., представителя по доверенности N 01-04/1889 от 14.11.2022, паспорт РФ, Ракова Д.А., представителя по доверенности б/н от 06.03.2023, паспорт РФ;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области: Абаньшина К.А., представителя по доверенности N 5 от 09.01.2023, паспорт РФ;

от общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед": представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела;

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Орловской области апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" на решение Арбитражного суда Орловской области от 25.05.2022 по делу N А48-5445/2021 по иску бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области "Орловский онкологический диспансер" (ИНН 5753000714, ОГРН 1025700832475) к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" (ИНН 5035000265, ОГРН 1025004642519) в лице Орловского филиала о взыскании задолженности, при участии третьего лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области,

УСТАНОВИЛ:

Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области "Орловский онкологический диспансер" (далее - БУЗ Орловской области "ООД", истец) обратилось (с учетом уточнений исковых требований в порядке ст. 49 АПК РФ) в арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" (далее - ООО "СМК "РЕСО-Мед", ответчик) о взыскании денежных средств за предоставление медицинской помощи в 2020 году (установленной территориальной программой обязательного медицинского страхования) в размере 893 489, 56 руб., неустойки в сумме 87 085, 45 руб.

Решением Арбитражного суда Орловской области от 25.05.2022 с ООО "СМК "РЕСО-Мед" в пользу БУЗ Орловской области "ООД" взыскано 369 369, 40 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, ссылаясь на его незаконность и необоснованность, ООО "СМК "РЕСО-Мед" обратилось в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в части удовлетворенных требований и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленного иска в полном объеме.

В судебное заседание апелляционной инстанции от 06.03.2023 (с учетом объявленного перерыва до 07.03.2023) представитель ООО "СМК "РЕСО-Мед" не явился.

Учитывая наличие доказательств надлежащего извещения ответчика о времени и месте судебного разбирательства, апелляционная жалоба рассматривалась в отсутствие его представителя в порядке ст.ст. 123, 156, 266 АПК РФ, п. 5 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 17.02.2011 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации".

Представители БУЗ Орловской области "ООД" возражали против удовлетворения апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзыве на апелляционную жалобу.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - ТФОМС Орловской области, третье лицо) поддержал доводы апелляционной жалобы.

При рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело (ч. 1 ст. 268 АПК РФ).

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы и дополнения к жалобе, отзыва БУЗ Орловской области "ООД" на апелляционную жалобу, возражавшего против удовлетворения апелляционной жалобы, а также письменных пояснений БУЗ Орловской области "ООД", отзыва ТФОМС Орловской области на апелляционную жалобу (с учетом дополнения к отзыву), полагающего апелляционную жалобу обоснованной, заслушав объяснения явившихся представителей, суд апелляционной инстанции считает, что обжалуемый судебный акт следует изменить. Основания следующие.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 29.12.2018 между ООО "СМК "РЕСО-Мед" (страховая медицинская организация) и БУЗ Орловской области "ООД" (медицинская организация) заключен договор N 03/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого (п. 1) медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.5 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно, по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

В 2020 году БУЗ Орловской области "ООД" оказало стационарную помощь гражданам, застрахованным в ООО "СМК "РЕСО-Мед" сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, на сумму 99 028 211, 63 руб.

Выставленный счет страховой организацией не оплачен.

11.01.2021 на заседании рабочей группы по рассмотрению вопросов оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Орловской области, принято решение отклонить по Орловской области "ООД" 1181 случай по реестрам счетов оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара к декабрю 2020 года на сумму 62 260 025, 88 руб. по коду дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования".

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 26.12.2019 N 16 согласовано распределение объемов медицинской помощи для выполнения медицинскими организациями в 2020 году. БУЗ Орловской области "ООД" выделены объемы по дневному стационару в количестве 2437 случаев на сумму 144 213 158, 94 руб.

Решение комиссии от 26.12.2019 N 16 медицинской организацией не обжаловалось.

ООО "СМК "РЕСО-Мед", получив от БУЗ Орловской области "ООД" счет от 06.01.2021 N 16-Р/ОМП на сумму 1 595 793, 56 руб. и счет от 06.01.2021 N 12-Р/ОНК на сумму 102 768 858, 54 руб., направило председателю комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области письмо от 14.01.2021 N 3 о выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2020 год медицинским организациям, в том числе БУЗ Орловской области "ООД".

Комиссией дополнительные объемы медицинской помощи выделены не были.

Данное решение медицинской организацией также не было оспорено.

Полагая необоснованным отказ страховой медицинской организации в оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на сумму 893 489, 56 руб., БУЗ Орловской области "ООД" обратилось в арбитражный суд с настоящим иском, уточненным с учетом результатов экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ответчиком в ходе разбирательства дела в суде первой инстанции.

Удовлетворяя в части уточненные исковые требования БУЗ Орловской области "ООД", арбитражный суд области руководствовался нормами Конституции РФ, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, и исходил из того, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. Суд первой инстанции указал, что медицинские услуги, оказанные с превышением объемов, за пределами обязательств страховой медицинской организации по договору с медицинской организацией, могут быть оплачены на основании решения суда при условии доказанности медицинской организацией факта оказания медицинских услуг. При этом суд учитывал, что механизмом перераспределения объемов через решения комиссии предусмотрена возможность увеличения ранее выделенных объемов, а также наличие в бюджете территориального фонда нормированного страхового запаса, который может быть направлен на дополнительное финансирование медицинской помощи. Указав на специфику оказываемой диспансером медицинской помощи, объективную сложность в планировании объемов медицинской помощи онкологических больных в условиях распространения новой коронавирусной инфекции, суд области пришел к выводу о том, что в данном споре имеются исключительные обстоятельства, позволяющие признать исковые требования обоснованными в части суммы 369 369, 40 руб. по результатам оценки экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ответчиком в ходе разбирательства дела в суде первой инстанции.

Судебная коллегия не может согласиться с выводами суда первой инстанции, поскольку они основаны на неправильном применении норм материального права и сделаны без учета разъяснений Верховного суда РФ, приведенных в Определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 N 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079, от 13.01.2023 N 310-ЭС22-12150.

Согласно требованиям ч. 6 ст. 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 N АПЛ19-569 указано, что п. 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской и страховой организациями и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Учитывая, что решения комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Как следует из материалов дела, предъявленная истцом к взысканию страховой медицинской организации сумма 893 489, 56 руб. фактически представляет собой стоимость превышенного БУЗ Орловской области "ООД" объема медицинских услуг гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Между тем, по условиям заключенного между страховой медицинской организацией и БУЗ Орловской области "ООД" договора N 03/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 БУЗ Орловской области "ООД" обязалось оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 1), а страховая компания обязалась оплачивать БУЗ Орловской области "ООД" за оказанную медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и тарифов на ее оплату (п. 4.1).

Как подтверждается материалами дела, истец и ответчик согласовали объемы медицинской помощи на 2020 год, подлежащие оплате в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет бюджетных средств.

При направлении БУЗ Орловской области "ООД" в страховую компанию счета на оплату за оказанную медицинскую помощь на декабрь 2020 года, страховой медицинской организацией в соответствии с действующим законодательством произведен медико-экономический контроль, по результатам которого было принято решение отклонить по Орловской области "ООД" 1181 случай по реестрам счетов оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара к декабрю 2020 года на сумму 62 260 025, 88 руб. по коду дефекта 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а именно предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в рассматриваемом случае медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

При этом медицинская организация фактически согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи на 2020 год, не воспользовавшись своим правом на обжалование решений комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования о выделении объема предоставления медицинской помощи и об отказе в выделении дополнительных объемов медицинской помощи.

Страховая медицинская организация, в свою очередь, выполнила свои обязательства по договору N 03/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

При изложенных обстоятельствах у медицинской организации отсутствует право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы, представляющей собой стоимость превышенного БУЗ Орловской области "ООД" объема медицинских услуг гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, действия ООО "СМК "РЕСО-Мед" по уменьшению оплаты реестров медицинской помощи за 2020 год, поданных с превышением количества представленных на оплату объемов медицинской помощи, в данном случае являются правомерными, поскольку обусловлены тем, что страховая медицинская организация, равно как и все участники программы обязательного медицинского страхования, в том числе и медучреждения, включенные в реестр, обязаны неукоснительно выполнять решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Доводы истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, что на территории Орловской области имеется лишь одно профильное медицинское учреждение - БУЗ Орловской области "ООД", оказывающее специализированную помощь взрослым по направлению "онкология", не могут быть приняты во внимание.

Решением комиссии был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 7 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 N 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации" решения, действия (бездействие) комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования могут быть оспорены в судебном порядке.

Судом установлено, что медицинской организацией указанный правовой механизм не использован.

Лицо, не воспользовавшееся правовым механизмом по обжалованию соответствующих решений комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, несет риск наступления соответствующих негативных правовых последствий своего бездействия (ст. ст. 9, 65 АПК РФ).

В этой связи решение Арбитражного суда Орловской области от 25.05.2022 подлежит изменению (п.п. 3, 4 ч. 1 ст. 270 АПК РФ), а апелляционная жалоба ООО "СМК "РЕСО-Мед" - удовлетворению. В удовлетворении иска БУЗ Орловской области "ООД" к ООО "СМК "РЕСО-Мед" следует отказать в полном объеме.

В силу ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

По итогам рассмотрения апелляционной жалобы судебные расходы по оплате государственной пошлины по иску и по апелляционной жалобе относятся на БУЗ Орловской области "ООД".

Таким образом, государственная пошлина за рассмотрение апелляционной жалобы в размере 3 000 руб. подлежат взысканию с истца в пользу ответчика.

В части возврата БУЗ Орловской области "ООД" из федерального бюджета 177 388 руб. излишне оплаченной государственной пошлины по иску решение Арбитражного суда Орловской области от 25.05.2022 следует оставить без изменения.

На основании ч. 2 ст. 319 АПК РФ исполнительный лист выдается судом первой инстанции.

Руководствуясь ст.ст. 110, 269, 271 АПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Орловской области от 25.05.2022 по делу N А48-5445/2021 изменить.

В удовлетворении иска бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области "Орловский онкологический диспансер" к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" отказать в полном объеме.

В части возврата бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области "Орловский онкологический диспансер" из федерального бюджета 177 388 руб. государственной пошлины по иску решение Арбитражного суда Орловской области от 25.05.2022 по делу N А48-5445/2021 оставить без изменения.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области "Орловский онкологический диспансер" (ИНН 5753000714, ОГРН 1025700832475) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед" (ИНН 5035000265, ОГРН 1025004642519) 3 000 руб. государственной пошлины по апелляционной жалобе.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно ч. 1 ст. 275 АПК РФ.

Председательствующий

Е.В. Маховая

Судьи

Л.А. Серегина В.В. Ботвинников