Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 19 апреля 2023 г. N 09АП-11977/23 по делу N А40-149686/2022

г. Москва

19 апреля 2023 г.

Дело N А40-149686/22

Резолютивная часть постановления объявлена 17 апреля 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 19 апреля 2023 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Суминой О.С.,

судей:	Марковой Т.Т., Лепихина Д.Е.,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания Аверьяновой К.К.

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

ФГБУ "Федеральный научно-кинический центр медицинской радиологии и онкологии Федерального медико-биологического агентства" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 26.12.2022 по делу N А40-149686/22

по заявлению ФГБУ "Федеральный научно-кинический центр медицинской радиологии и онкологии Федерального медико-биологического агентства"

к АО "МОСКОВСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ"

о взыскании

при участии:

от истца:	Ерохин Д.Е. по доверенности от 09.12.2022;
от ответчика:	Калиновская О.В. по доверенности от 01.12.2022;

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Федеральный научно-кинический центр медицинской радиологии и онкологии Федерального медико-биологического агентства" обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к АО "МАКС" о взыскании о взыскании, с учетом принятых уточнений в порядке ст. 49 АПК РФ, задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию от 17.02.2021 N 88-Д102125/16- 59239 в размере 1.099.942 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 78.352 руб. 53 коп.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 26.12.2022 в удовлетворении заявленных требований - отказано.

Истец, не согласившись с принятым решением, обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять новый судебный акт.

Через канцелярию суда от ответчика поступил отзыв на апелляционную жалобу, который в порядке ст.262 АПК РФ, приобщен судом к материалам дела.

Представители лиц, участвующих в деле, в судебном заседании поддержали свои доводы и возражения.

Проверив в соответствии со ст. ст. 266, 268 АПК РФ законность и обоснованность принятого решения, изучив материалы дела, доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом, между АО "МАКС" (заказчик) и Федеральным государственным бюджетным учреждением "Федеральный научно-кинический центр медицинской радиологии и онкологии Федерального медико-биологического агентства" (исполнитель) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию от 17.02.2021 N 88-Д102125/16-59239, согласно п. 1.1 которого, учреждение принимает на себя обязательство оказывать медицинскую помощь лицам, застрахованным заказчиком, в порядке, установленном договором, в объеме Программы добровольного медицинского страхования, а заказчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную исполнителем согласно тарифам, утвержденным в Прейскуранте цен на медицинские услуги.

Заказчик обязуется по договору выдавать застрахованным страховой документ установленного образца, удостоверяющий право застрахованного на получение медицинской помощи по ДМС, представлять исполнителю списки застрахованных лиц по электронной почте.

По результатам выполненных работ на основании первичной медицинской и иной документации исполнитель ежемесячно, не позднее 10 числа каждого месяца, следующего за отчетным, формирует и предоставляет заказчику оригиналы платежно-расчетных документов: счет, акт выполненных работ с приложением отчета (реестра) о выполненных услугах застрахованном заказчика, оформленные надлежащим образом, подписанные уполномоченными лицами исполнителя и скрепленные оригинальной печатью.

Отчет (реестр) о выполненных медицинских услугах предоставляется на бумажном носителе и в виде файла на электронный адрес заказчика.

Если у заказчика возникли замечания по оформлению, сомнения в достоверности предоставленной информации и (или) подлинности полученных документов, заказчик принимает меры по проверке информации и подлинности документов (связывается с/ответственным представителем исполнителя) и при необходимости возвращает документы на исправление, либо запрашивает дополнительные документы.

Заказчик оплачивает представленный исполнителем счет путем перечисления денежных средств на расчётный счет исполнителя в течение 15 банковских дней с момента получения всех необходимых документов с учетом результатов медикоэкономической экспертизы, проведенной в порядке, определенном разделом 5 указанного договора.

ФГБУ ФНКЦРиО ФМБА России за период с 17.02.2021 по 31.12.2021 оказаны медицинские услуги лицам, застрахованным заказчиком и выставлены в адрес АО "МАКС" счета и акты, которые приложены к иску.

Истец оказал ответчику медицинские услуги, предусмотренные договором, на общую сумму 1.852.052 руб.

14.12.2021 в адрес АО "МАКС" направлена претензия, требования которой ответчик в добровольном порядке не исполнил.

Указанное, послужило основанием для обращения истцом в суд с иском.

Статьей 307 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в Гражданском кодексе.

В соответствии со статьёй 401 Гражданского кодекса Российской Федерации, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Как следует из положений статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1).

В соответствии со статьями 8 и 9 Гражданского кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В разъяснение указанной нормы права Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в постановлении от 6 марта 2012 г. N 12505/11 указал, что нежелание представить доказательства должно квалифицироваться исключительно как отказ от опровержения того факта, на наличие которого аргументированно со ссылкой на конкретные документы указывает процессуальный оппонент.

Участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления последствий такого своего поведения.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений (статья 65 АПК РФ). Ответчиком представлен отзыв в суд первой инстанции, согласно которому он возражает против удовлетворения требований, ссылаясь на то, что выполнил обязательства по договору, услуги, выходящие за предмет договора и гарантийных писем, не могут быть оплачены в силу условий договора и действующего законодательства, доводы ответчика основаны на выводах медико-экономической экспертизы.

В соответствии с п. 1.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию от 17.02.2021 N 88-Д102125/16-59239: заказчик поручает, а исполнитель обязуется оказывать медицинскую помощь лицам, застрахованным заказчиком (застрахованные) в порядке, установленном настоящим договором, в объеме Программы добровольного медицинского страхования (далее - Программа страхования).

В соответствии с п. 2.3.4. договора страховщик обязан оплачивать учреждению медицинские услуги, оказанные застрахованным в рамках страхового случая, установленного конкретной программой ДМС или по направлению страховщика, с учетом результатов МЭК (медико-экономического контроля) и/или МЭЭ (медико-экономической экспертизы, в порядке, установленном разделом 3 настоящего договора.

В соответствии с п. 3.3. договора в соответствии с п. 3.3. договора виды и объем оказания медицинских услуг застрахованным устанавливаются исполнителем в соответствии с медицинскими показаниями и Программой страхования (Приложение N 1).

В соответствии с п. 3.5.3. договора при оказании медицинской помощи Исполнитель контролирует соответствие медицинских услуг, оказываемых застрахованному, Программе страхования.

В соответствии с п. 5.1. договора заказчик контролирует соответствие объемов и качества предоставляемой исполнителем медицинской помощи условиям настоящего договора.

В соответствии с п. 5.2. договора контроль осуществляется путем проведения заказчиком первичной, плановой и целевой медико-экономической экспертизы.

В соответствии с п. 5.3. договора по результатам медико-экономической экспертизы не подлежат оплате заказчиком следующие медицинские услуги, включенные в реестр: п. 5.3.8. договора услуги, оказанные застрахованному по поводу заболевания, состояния, являющегося исключением из Программы страхования.

Из материалов делу усматривается, что АО "МАКС" исполнило обязательства по оплате медицинских услуг в полном объеме с учетом результатов МЭЭ (медикоэкономической экспертизы), не оспоренных истцом.

Акты медико-экономической экспертизы подготовлены и подписаны комиссией, в составе с врачом-экспертом, обладающим специальными медицинскими познаниями в области исследования.

В нарушение ст. 65 АПК РФ истцом не представлено иное экспертное медицинское заключение, которое оспаривало Акты медико-экономической экспертизы.

В соответствии с условиями договора истец обязан представить обоснованные возражения с ссылками на первичную медицинскую документацию и Программу страхования.

Однако обоснованные возражения с ссылками на первичную медицинскую документацию и Программу страхования относительно результатов Акта медикоэкономической экспертизы истцом не представлены.

При изучении письма, полученного ответчиком от истца в ходе рассмотрения дела, установлено, что первичные медицинские документы в нарушение п.4.4 договора отсутствуют. Факт и объем заявленных услуг установить не представляется возможным. При указанных обстоятельствах оснований для удовлетворения иска не имелось.

Довод истца в апелляционной жалобе о том, что отсутствие и непредставление первичных медицинских документов не должно влиять на оплату заявленных услуг противоречит договорным условиям.

В соответствии с п. 4.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи (утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"): основанием для отказа в оплате является непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованном лицу медицинской помощи в медицинской организации является законным основанием для отказа в оплате заявленной медицинской услуги (Определение ВС РФ от 31.01.2022 N 310-ЭС21-27265, Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 06.02.2018 N 309-КГ17-14430 по делу N А50-17453/2016, Постановление АС Московского округа от 02.12.2022 г. по делу NА40-70462/2022).

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, являлись предметом рассмотрения в суде первой инстанции, где им дана надлежащая правовая оценка.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных ч. 4 ст. 270 АПК РФ и влекущих безусловную отмену судебного акта, апелляционный суд не усматривает.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от 26.12.2022 по делу N А40-149686/22 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

О.С. Сумина

Судьи

Т.Т. Маркова Д.Е. Лепихин