Приложение N 3. Заключение комиссии экспертов по результатам экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинских изделий

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 21 декабря 2012 г. N 1353н

 _______________________________________________________________________

                  (наименование экспертного учреждения)

                                                 УТВЕРЖДАЮ

                                   ______________________________________

                                    (руководитель экспертного учреждения,

                                           Ф.И.О., подпись, печать)

                                          "__" ____________ 20__ г.

    Заключение комиссии экспертов по результатам экспертизы качества,

            эффективности и безопасности медицинских изделий

               N _________ от "__" ______________ 20__ г.

      1. Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей,

 необходимых  для  применения  медицинского   изделия   по   назначению)

 _______________________________________________________________________

      2. Производитель медицинского изделия ____________________________

                          (полное и (в случае, если имеется) сокращенное

 _______________________________________________________________________

  наименование, организационно-правовая форма юридического лица, адрес

                          его места нахождения)

      3. Заявитель _____________________________________________________

      4. Реквизиты задания регистрирующего органа  _____________________

      5. Сведения об экспертах (Ф.И.О., специальность, ученая степень

 (звание) (при наличии), место работы и должность) _____________________

      6. Об ответственности за достоверность сведений, изложенных в

 заключении, предупрежден:

       Председатель комиссии экспертов     ______________________________

                                                  (Ф.И.О.)    (подпись)

       Ответственный секретарь             ______________________________

                                                  (Ф.И.О.)    (подпись)

       Эксперты                            ______________________________

                                                  (Ф.И.О.)    (подпись)

      7. Содержание представленных на экспертизу документов  (излагаются

 основные положения представленной документации): _______________________

 ________________________________________________________________________

      8. Экспертная  оценка  представленных   на  экспертизу  документов,

 оценка объема и полноты проведенных испытаний и исследований: __________

 ________________________________________________________________________

      9. Результаты экспертизы:

 ________________________________________________________________________

  (указываются выводы каждого из экспертов, входящий в состав комиссии

                               экспертов)

      10. Вывод: ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (указывается общий вывод, с указанием причин в случае вынесения

                       отрицательного заключения)

Комиссия экспертов в составе:

председатель комиссии экспертов           ______________________________

                                                 (Ф.И.О.)    (подпись)

Ответственный секретарь                   ______________________________

                                                 (Ф.И.О.)    (подпись)

Эксперты                                  ______________________________

                                                 (Ф.И.О.)    (подпись)