Приложение N 2. Представление к ведомственной медали Федеральной службы исполнения наказаний

Информация об изменениях:

Приказом ФСИН России от 1 августа 2016 г. N 615 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению о ведомственных
наградах Федеральной службы
исполнения наказаний

(с изменениями от 1 августа 2016 г.)

                                                        Общая выслуга лет

                                                     _____ лет _____ мес.

                                                    (на 1 июня/1 декабря)

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                         к ведомственной медали

                 Федеральной службы исполнения наказаний

_________________________________________________________________________

    (наименование ведомственной медали Федеральной службы исполнения

                               наказаний)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

________________________________________________ Личный номер ___________

2. Специальное звание ___________________________________________________

                            (каким приказом присвоено, дата, номер)

3. Должность ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование учебного заведения, полученная квалификация, год окончания)

5. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

6. Служба:

6.1. В учреждениях и органах УИС ________________________________________

                           (с какого и по какое время: число, месяц, год)

6.2. В других федеральных государственных органах _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (с какого и по какое время: число, месяц, год)

7. Данные о последнем награждении медалью "За отличие в службе" _________

_________________________________________________________________________

                 (даты и номера приказов о награждении)

                             ХАРАКТЕРИСТИКА

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., специальное звание, должность)

_________________________________________________________________________

    (характеризуется положительно, дисциплинарных взысканий не имеет)

                                                        оборотная сторона

_________________________________________________________________________

_____________________________________________

(должность, специальное звание (классный чин)

________________________________________ ___________ ____________________

руководителя структурного подразделения)  (подпись)  (инициалы, фамилия)

М.П.

"___"____________ 20__ г.

                     ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________

               (должность)

________________________________________ ___________ ____________________

   (специальное звание (классный чин)     (подпись)  (инициалы, фамилия)

М.П.

"___"____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________

               (должность)

________________________________________ ___________ ____________________

   (специальное звание (классный чин)     (подпись)  (инициалы, фамилия)

М.П.

"___"____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

Приказом ________________ от "___"__________ 20__ г. N______ награжден(а)

_________________________________________________________________________

    (наименование ведомственной награды Федеральной службы исполнения

                               наказаний)

_________________________________________________________________________

(должность, специальное звание (классный чин), подпись, инициалы, фамилия

   работника кадровой службы учреждения, органа уголовно-исполнительной

                               системы)

Ведомственная награда вручена

_____________________________________________  "__"___________ 20__ г. ".

(должность, специальное звание (классный чин)