Приложение N 7. Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение N 7
к Методическим указаниям ФОМС

	Директору (фамилия, имя, отчество) (наименование территориального фонда ОМС) от (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя медицинской организации, наименование медицинской организации)
УВЕДОМЛЕНИЕ об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
Прошу включить (наименование медицинской организации) в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (наименование субъекта Российской Федерации)     Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Полное наименование медицинской организации		1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,		1.1
занимающегося частной медицинской практикой
Краткое наименование медицинской организации		2
Адрес (место) нахождения медицинской организации		3
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой		3.1
Код причины постановки на учет (КПП)		4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		5
Организационно-правовая форма медицинской организации		6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты		7
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой		7.1
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность		8
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования		9
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей		10	Приложение к строке 10 Уведомления
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов		11	Приложение к строке 11 Уведомления
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)		12	Приложение к строке 12 Уведомления
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)		13	Приложение к строке 13 Уведомления
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению		14	Приложение к строке 14 Уведомления
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается. С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель медицинской организации	_____________ (подпись)	____________________ (расшифровка подписи)
М.П.
_________________________ (число, месяц, год)