Приложение N 1. Заявление о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи пособия на обустройство

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 24.05.2017 N 311

ФОРМА

                                   Руководителю (начальнику) ____________

                                   ______________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                    МВД России на региональном уровне)(1)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество(2) (полностью)

                                           лица, подающего заявление)

                                   являющегося __________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (статус  лица,  подающего   заявление:

                                   участник Государственной  программы по

                                   оказанию   содействия    добровольному

                                   переселению  в   Российскую  Федерацию

                                   соотечественников,    проживающих   за

                                   рубежом(3),   член    семьи  участника

                                   Государственной   программы;  законный

                                   представитель                участника

                                   Государственной   программы;  законный

                                   представитель  члена  семьи  участника

                                   Государственной программы)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия

              добровольному переселению в Российскую Федерацию

   соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи

                         пособия на обустройство

регистрационный N _________                      от "__"___________20__г.

     Прошу    выплатить    пособие    на    обустройство    в     размере

_________________________________________________________________ рублей.

                     (сумма цифрами и прописью)

     В целях  получения  пособия  на  обустройство о лицах,  включенных в

свидетельство участника Государственной программы  и намеренных  получить

пособие на обустройство, сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения об участнике Государственной программы:

     1.1. Фамилия, имя, отчество(2) (полностью) _________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Число, месяц, год рождения ____________________________________

     1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность, _____________

серия __________ N _____________ когда и кем выдан ______________________

_________________________________________________________________________

 (при подаче заявления членом семьи участника Государственной программы,

 законным представителем члена семьи участника Государственной программы

                      подпункт 1.3 не заполняется)

     1.4. С "__"__________20__г. состою на учете по месту пребывания либо

зарегистрирован по месту жительства  на территории  Российской  Федерации

(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (при подаче заявления членом семьи участника Государственной программы,

              законным представителем члена семьи участника

         Государственной программы подпункт 1.4 не заполняется)

     2. Сведения  о  членах  семьи  участника  Государственной программы,

намеренных получить пособие на обустройство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество(2) (полностью)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Наименование документа, удостоверяю- щего личность (серия, номер, когда и кем выдан)	Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации с указанием адреса
1	2	3	4	5	6

     3. Свидетельство участника Государственной программы N _____________

когда и кем выдано ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации ______________________________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

Банковский идентификационный код ________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

N счета _________________________________________________________________

     5. Сведения  о  документах,   подтверждающих исключительный характер

обстоятельств,   препятствующих   участнику   Государственной   программы

обратиться в территориальный орган МВД России с заявлением лично, _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется  в  случае  обращения  с  заявлением законного представителя

участника Государственной программы  в  соответствии  с абзацем четвертым

пункта 9 Правил осуществления выплаты пособия на обустройство  участникам

Государственной    программы   но   оказанию   содействия   добровольному

переселению  в  Российскую  Федерацию  соотечественников,  проживающих за

рубежом, и членам  их  семей,  утвержденных  постановлением Правительства

Российской Федерации от 27 марта 2013 г. N 270).

     6. Сведения  о  законном  представителе  участника   Государственной

программы, законном представителе члена  семьи участника  Государственной

программы:

     6.1. Фамилия, имя, отчество(2) (полностью) _________________________

_________________________________________________________________________

     6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность, _____________

серия __________ N __________ когда и кем выдан _________________________

_________________________________________________________________________

     6.3. Сведения  о  документах,  подтверждающих  полномочия  законного

представителя участника Государственной программы (члена семьи  участника

Государственной программы) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"_______________ 20___ г.         ___________________________________

  (дата подачи заявления)              (подпись заявителя проставляется

                                           в присутствии сотрудника

                                      территориального органа МВД России)

Заявление   принято   к   рассмотрению   "____" _________________ 20___г.

Правильность заполнения заявления, а также соответствие указанных  данных

сведениям,   содержащимися   в   представленных   документах,  и  наличие

необходимых   документов    проверил,   подлинность   подписи   заявителя

подтверждаю.

___________________________________  __________  ________________________

      (должность сотрудника           (подпись)     (фамилия, инициалы)

территориального органа МВД России,

      принявшего документы)

_____________________________

(1) Далее - "территориальный орган МВД России".

(2) Отчество указывается при наличии.

(3) Далее - "Государственная программа".