Приложение N 3. Уведомление о наличии у гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве (форма)

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 03.05.2018 N 267

 

ФОРМА

 

Лицевая сторона

 

                                                                                 |

                                 В______________________________________________ | Отрывная часть уведомления о наличии у

                                     (наименование территориального органа       |  гражданина Российской Федерации, не

                                 _______________________________________________ |  достигшего возраста восемнадцати лет

                                 МВД России на региональном или районном уровне) |  либо ограниченного в дееспособности,

                                                                                 |     иного гражданства либо вида на

                                   УВЕДОМЛЕНИЕ                                   |  жительство или иного действительного

 о наличии у гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати|документа, подтверждающего право на его

     лет либо ограниченного в дееспособности, иного гражданства либо вида на     |  постоянное проживание в иностранном

   жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его  |              государстве

                 постоянное проживание в иностранном государстве                 |

                                                                                 |________________________________________

 Я, ____________________________________________________________________________ |(фамилия, имя (имена), отчество (при

           (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место           |                 наличии),

 _______________________________________________________________________________ |________________________________________

          рождения, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт          |  (серия, номер, дата выдачи паспорта

 _______________________________________________________________________________ |                гражданина

        гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий        |________________________________________

 _______________________________________________________________________________,|    Российской Федерации или иного

   личность, адрес места жительства, при отсутствии - адрес места пребывания, в  |              документа,

   случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания - адрес  |_______________________________________,

                 фактического нахождения в Российской Федерации)                 |       удостоверяющего личность,

 будучи законным представителем_________________________________________________ |               кем выдан)

                                (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии),   |будучи законным представителем__________

 _______________________________________________________________________________,|                               (фамилия,

     дата и место рождения ребенка либо лица, ограниченного в дееспособности)    |_______________________________________,

 сообщаю о нем следующие сведения:                                               |  имя (имена), отчество (при наличии)

 1) адрес места жительства______________________________________________________ |   ребенка либо лица, ограниченного в

                                (почтовый индекс, адрес места жительства,        |            дееспособности)

 _______________________________________________________________________________;|подал (а) в

   при отсутствии - адрес регистрации по месту пребывания, в случае отсутствия   |________________________________________

     регистрации по месту жительства и месту пребывания - адрес фактического     |(наименование территориального органа

                      нахождения в Российской Федерации)                         |________________________________________

 2) паспорт гражданина  Российской Федерации  или  иной документ, удостоверяющий |МВД России на региональном или районном

 наличие гражданства Российской Федерации  гражданина  Российской  Федерации, не |                уровне)

 достигшего  возраста  четырнадцати   лет,  предусмотренный  Указом   Президента |уведомление  о  наличии  у  него   иного

 Российской Федерации от 13 апреля  2011 г.  N 444  "О  дополнительных мерах  по |гражданства либо вида на жительство  или

 обеспечению  прав и  защиты  интересов  несовершеннолетних  граждан  Российской |иного     действительного     документа,

 Федерации"_____________________________________________________________________ |подтверждающего право на  его постоянное

               (вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан)            |проживание  в  иностранном   государстве

                                                                                 |(нужное подчеркнуть).

 _______________________________________________________________________________;|

 3) наименование  имеющегося  иного  гражданства,  серия,  номер  и дата  выдачи |Уведомление принял______________________

 паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие |                  (должность, фамилия,

 иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на|________________________________________

 право постоянного проживания в иностранном государстве(1) _____________________ | инициалы уполномоченного должностного

 _______________________________________________________________________________;|________________________________________

 4) дата и основание  приобретения иного гражданства  или получения документа на |      лица территориального органа

 право постоянного проживания в иностранном государстве_________________________;|_______________________________________.

                                                                                 |МВД России на региональном или районном

 5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания|    уровне или работника организации

 в   иностранном    государстве   или    получении     нового   соответствующего |      федеральной почтовой связи)

 документа______________________________________________________________________;|

 6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного  государства о выходе |

 из гражданства данного государства  или  об  отказе от имеющегося  документа на |

 право постоянного проживания  в  иностранном  государстве (в случае направления |

 такого обращения)______________________________________________________________.|"___"_______20__г.  ____________________

                                                                                 |(отметка органа,         (подпись

------------------------------                                                   |организации,        должностного лица,

(1) В  случае   утраты  либо  истечения  срока  действия  паспорта  иностранного |принявшего(ей)     работника, принявшего

государства либо иного  документа,  подтверждающего  наличие  иного  гражданства,|уведомление)           уведомление)

указываются соответствующие сведения.                                            |

                                                                                 |

 

                             Примечание. Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.

 

Оборотная сторона

 

                      |К   уведомлению   прилагаю   копии   документа,    удостоверяющего    мою    личность,   документа,

                      |подтверждающего   права   законного  представителя,  а  также  документов,  указанных  в  пунктах 2

                      |и 3 настоящего уведомления, на_____л.

                      |

                      |Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

                      |__________________________________              ______________________________________________

                      |(подпись законного представителя)                (инициалы, фамилия (при наличии) законного

                      |                                                                  представителя)

                      |

                      |Уведомление принял_________________________________________________________________________________

                      |                          (должность, фамилия, инициалы уполномоченного

                      |__________________________________________________________________________________________________.

                      |     должностного лица территориального органа МВД России на региональном или районном уровне

                      |                      или работника организации федеральной почтовой связи)

                      |

                      |"____"________________ 20____г.                     _______________________________________________

                      |(отметка органа, организации,                           (подпись должностного лица, работника,

                      |принявшего(ей) уведомление)                                    принявшего уведомление)

                      |

                      |Отрывную  часть  уведомления  о  наличии  у  гражданина  Российской  Федерации  иного   гражданства

                      |либо   вида   на  жительство   или  иного  действительного   документа,  подтверждающего  право  на

                      |постоянное проживание в иностранном государстве, получил __________________________________________

                      |                                                              (фамилия, имя (имена), отчество

                      |__________________________________________________________________________________________________.

                      |                                (при наличии) законного представителя)

                      |

                      |"___"_________________ 20___ г.                       _____________________________________________

                      |                                                            (подпись законного представителя)

                      |

 

                             Примечание. Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.