Приложение N 4. Уведомление о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемого его уполномоченным представителем (форма)

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 03.05.2018 N 267

 

ФОРМА

 

Лицевая сторона

 

                                  В______________________________________________ |Отрывная часть уведомления о наличии у

                                     (наименование территориального органа        | гражданина Российской Федерации иного

                                  _______________________________________________ |гражданства либо вида на жительство или

                                  МВД России на региональном или районном уровне) |   иного действительного документа,

                                                                                  |подтверждающего право на его постоянное

                                    УВЕДОМЛЕНИЕ                                   | проживание в иностранном государстве,

    о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на    |    подаваемого его уполномоченным

   жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его   |            представителем

  постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемого его уполномоченным |

                                  представителем                                  |______________________________________,

                                                                                  | (фамилия, имя (имена), отчество (при

 Я,______________________________________________________________________________ |               наличии),

       (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения       |

 ________________________________________________________________________________ |имеющий (ая)    паспорт      гражданина

     серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт гражданина Российской    |Российской Федерации или иной документ,

    Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской    |удостоверяющий   личность    гражданина

    Федерации на территории Российской Федерации, либо серия, номер документа,    |Российской   Федерации   на  территории

     удостоверяющего личность иностранного гражданина на территории Российской    |Российской Федерации,  либо   документ,

                Федерации в этом качестве, дата выдачи и кем выдан,               |удостоверяющий  личность   иностранного

 ________________________________________________________________________________,|гражданина  на   территории  Российской

     адрес места жительства, при отсутствии - адрес места пребывания, в случае    |Федерации   и  признаваемый  Российской

       отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания - адрес      |Федерацией в этом качестве,____________

                   фактического нахождения в Российской Федерации)                |                        (вид документа,

                                                                                  |______________________________________,

 будучи уполномоченным представителем____________________________________________ | серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

                                   (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), |будучи уполномоченным представителем

 ________________________________________________________________________________,|_______________________________________

              дата и место рождения гражданина Российской Федерации)              |  (фамилия, имя (имена), отчество (при

 сообщаю о нем следующие сведения:                                                |       наличии), и место рождения

 1) адрес места жительства_______________________________________________________;|______________________________________,

  (почтовый индекс, адрес места жительства, при отсутствии - адрес регистрации по |    гражданина Российской Федерации)

   месту пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту  |подал (а) в____________________________

        пребывания - адрес фактического нахождения в Российской Федерации)        |  (наименование территориального органа

 фактического нахождения в Российской Федерации)                                  |_______________________________________

 2) паспорт  гражданина  Российской  Федерации  или иной документ, удостоверяющий |МВД России на региональном или районном

 личность   гражданина   Российской   Федерации    на    территории    Российской |                   уровне)

 Федерации_______________________________________________________________________ |

 ________________________________________________________________________________;|

              (вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан)              |уведомление о наличии иного гражданства

 3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта|либо  вида  на  жительство  или   иного

 иностранного  государства  либо  иного  документа, подтверждающего наличие иного |документа,  подтверждающего   право  на

 гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на право |постоянное   проживание  в  иностранном

 постоянного проживания в иностранном государстве(1)                              |государстве (нужное подчеркнуть).

 ________________________________________________________________________________;|

                                                                                  |Уведомление принял_____________________

 4) дата и основание приобретения иного гражданства  или   получения документа на |                  (должность, фамилия,

 право            постоянного      проживания        в                иностранном |_______________________________________

 государстве_____________________________________________________________________;|        инициалы уполномоченного

 5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания |_______________________________________

 в   иностранном    государстве    или    получении    нового    соответствующего |  должностного лица территориального

 документа_______________________________________________________________________;|_______________________________________

 6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о выходе из| органа МВД России на региональном или

 гражданства данного  государства или  об отказе от имеющегося документа на право |     районном уровне или работника

 постоянного проживания в иностранном  государстве  (в случае  направления такого |организации федеральной почтовой связи)

 обращения)______________________________________________________________________.|

                                                                                  |

------------------------------                                                    |"___"______ 20__г. ____________________

(1) В  случае  утраты  либо  истечения   срока   действия  паспорта  иностранного |(отметка органа,       (подпись

государства  либо  иного  документа,  подтверждающего  наличие  иного гражданства,|организации,        должностного лица,

указываются соответствующие сведения.                                             |принявшего(ей)    работника, принявшего

                                                                                  |уведомление)          уведомление)

                                                                                  |

 

                             Примечание. Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.

 

Оборотная сторона

 

                      |К   уведомлению   прилагаю   копии   документа,   удостоверяющего   мою   личность,   доверенности,

                      |удостоверенной   в   соответствии   с   законодательством   Российской  Федерации  о  нотариате,  а

                      |также документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления, на _____л.

                      |

                      |Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

                      |

                      |_______________________________________   ___________________________________________

                      |(подпись уполномоченного представителя)        (инициалы, фамилия (при наличии)

                      |                                                 уполномоченного представителя)

                      |

                      |Уведомление принял ________________________________________________________________________________

                      |                             (должность, фамилия, инициалы уполномоченного

                      |__________________________________________________________________________________________________.

                      |    должностного лица территориального органа МВД России на региональном или районном уровне

                      |                   либо работника организации федеральной почтовой связи)

                      |"_______"________________ 20___ г.                _________________________________________________

                      |(отметка органа, организации,                           (подпись должностного лица, работника,

                      |принявшего(ей) уведомление)                                     принявшего уведомление)

                      |

                      |Отрывную  часть  уведомления  о  наличии  у  гражданина  Российской  Федерации  иного   гражданства

                      |либо вида  на  жительство  или  иного  действительного  документа,  подтверждающего  право  на  его

                      |постоянное проживание в иностранном государстве, получил

                      |

                      |_________________________________            ____________________________________________

                      |(фамилия, имя (имена), отчество                  (подпись уполномоченного представителя)

                      |(при наличии)

                      |уполномоченного представителя)

                      |

                      |"____"_____________________ 20____г.

                      |

 

                             Примечание. Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.