Апелляционное определение СК по административным делам Верховного Суда РФ от 17 октября 2018 г. N 88-АПГ18-7 Суд оставил без изменения решение суда первой инстанции, которым удовлетворено требование о признании недействующими отдельных положений областной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утв. постановлением администрации Томской области от 22 декабря 2017 г. N 442а

Апелляционное определение СК по административным делам Верховного Суда РФ от 17 октября 2018 г. N 88-АПГ18-7

Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе

председательствующего Хаменкова В.Б.,

судей Зинченко И.Н. и Горчаковой Е.В.

при секретаре Горенко А.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по апелляционной жалобе администрации Томской области на решение Томского областного суда от 18 июня 2018 года, которым удовлетворен административный иск заместителя прокурора Томской области о признании не действующими отдельных положений областной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением администрации Томской области от 22 декабря 2017 года N 442а.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Хаменкова В.Б., объяснения представителя администрации Томской области Кулаковской Ю.В., поддержавшей доводы апелляционной жалобы, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Засеевой Э.С., полагавшей, что решение суда подлежит оставлению без изменения, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации установила:

22 декабря 2017 года администрацией Томской области принято постановление N 442а, пунктом 1 которого утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (далее - территориальная программа).

Постановление размещено на официальном интернет-портале "Электронная администрация Томской области" http://www.tomsk.gov.ru, 9 января 2018 года, и опубликовано в издании "Собрание законодательства Томской области" 15 января 2018 года, N 1/1(186), часть 2.

В разделе 5 территориальной программы установлены, в том числе нормативы объемов медицинской помощи:

для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) за счет средств областного бюджета на 2018-2020 годы - 0,3 посещения на 1 жителя (абзац 4 пункта 25 раздела 5 и графа 3 строки 04 приложения N 5 к территориальной программе);

для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, за счет средств областного бюджета на 2018-2020 годы - 0,1 обращения на 1 жителя (абзац 5 пункта 25 раздела 5 и графа 3 строки 05 приложения N 5 к территориальной программе);

для медицинской помощи в условиях дневных стационаров за счет средств областного бюджета на 2018-2020 годы - 0,003 случая лечения на 1 жителя (абзац 7 пункта 25 раздела 5 и графа 3 строки 10 приложения N 5 к территориальной программе);

для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за счет средств областного бюджета на 2018-2020 годы - 0,01 случая госпитализации на 1 жителя (абзац 8 пункта 25 раздела 5 и графа 3 строки 08 приложения N 5 к территориальной программе);

для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода) за счет средств областного бюджета на 2018-2020 годы - 0,074 койко-дня на 1 жителя (абзац 9 пункта 25 раздела 5 и графа 3 строки 12 приложения N 5 к территориальной программе).

В разделе 6 территориальной программы определены нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования.

Согласно пункту 28 раздела 6 территориальной программы подушевые нормативы финансирования, предусмотренные территориальной программой, в 2018 году составляют за счет средств областного бюджета (в расчете на 1 жителя) - 3363,4 рубля (абзац 1).

Подушевые нормативы финансирования, предусмотренные территориальной программой, в 2019 году составляют за счет средств областного бюджета (в расчете на 1 жителя) - 3367,4 рубля; 3251,3 рубля в 2020 году (абзац 2).

В строке 1 пункта 28 приложения N 2 к территориальной программе установлено, что тест-полосками для глюкометров, обеспечиваются исключительно дети, страдающие сахарным диабетом.

Заместитель прокурора Томской области обратился в суд с административным иском о признании не действующими с момента вступления решения суда в законную силу приведенных выше положений территориальной программы ввиду установления ими нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевых нормативов финансирования в меньшем размере, чем это предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 года N 1492 (далее - Федеральная программа), а также в связи с тем, что в нарушение требований раздела VII Федеральной программы оспариваемые нормативы определены без учета коэффициентов дифференциации, рассчитываемых данных в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования".

Кроме того, Стандартом медицинской помощи больным с инсулино-независимым сахарным диабетом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 декабря 2007 года N 748, определено обеспечение детей и взрослых больным инсулино-независимым сахарным диабетом, тестами для определения глюкозы в крови к глюкометру в размере 180 штук 1 раз в 365 дней.

Вместе с тем в строке 1 пункта 28 приложения N 2 к территориальной программе круг лиц, обеспечиваемых тест-полосками для глюкометра, вопреки приведенным нормам ограничен только детьми, страдающими диабетом, чем нарушены права неопределенного круга взрослых пациентов, страдающих сахарным диабетом, на бесплатное получение при наличии медицинских показаний средств диагностики в соответствии с постановлением правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 года N 890. В связи с этим административный истец просил суд признать строку 1 пункта 28 приложения N 2 к территориальной программе не действующей в части, ограничивающей круг лиц, обеспечивающихся тест-полосками для глюкометров, исключительно детьми, страдающими диабетом. По мнению административного истца, территориальная программа в оспариваемой части нарушает права жителей Томской области на получение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в объеме, установленном Правительством Российской Федерации.

Решением Томского областного суда от 18 июня 2018 года удовлетворен административный иск заместителя прокурора Томской области, оспариваемые нормы признаны не действующими с момента вступления решения суда в законную силу.

В апелляционной жалобе администрация Томской области просит решение отменить, принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений на нее, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации не находит оснований для отмены решения суда и считает его правильным.

Согласно пункту "ж" части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья определяет Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (пункт 3 статьи 1 этого федерального закона).

В соответствии со статьей 19 указанного Федерального закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации (пункт 3 части 1 статьи 16 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъектов Российской Федерации указанными выше полномочиями и включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации в этой сфере, предусмотрев в частях 1 и 3 статьи 81 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" положения, согласно которым органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с Федеральной программой.

Предписание о необходимости принимать территориальную программу в соответствии с Федеральной программой содержится в абзаце третьем раздела I (Общие положения) Федеральной программы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 года N 1492.

Средние нормативы объема медицинской помощи определены в разделе VI Федеральной программы, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования установлены в разделе VII Федеральной программы.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 5 письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 декабря 2017 года N 11-7/10/2-8616 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов", нормативы объема медицинской помощи по видам и условиям ее предоставления устанавливаются раздельно в части финансового обеспечения за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и в рамках базовой программы; при этом в части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетов субъектов Российской Федерации, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским, уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатогеографических особенностей регионов могут применяться понижающие коэффициенты к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Федеральной программой, в частности для Томской области - в размере 0,9.

Суд первой инстанции, проанализировав федеральное законодательство, сопоставив оспариваемые региональные нормы с федеральным правовым регулированием, сделал правильный вывод об их несоответствии имеющему большую силу законодательству, поскольку установленные в территориальной программе нормативы объема медицинской помощи определены в меньшем размере, чем аналогичные нормативы Федеральной программы даже с учетом применением к ним коэффициента 0,9.

Согласно абзацу 20 раздела VII Федеральной программы подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из средних нормативов объема медицинской помощи, предусмотренных разделами VI и VII данной программы, с учетом соответствующих коэффициентов дифференциации, рассчитанных в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования", который для Томской области составляет - 1,378.

Для определения стоимости единиц объема медицинской помощи по видам медицинской помощи, не входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования необходимо провести коррекцию путем умножения величины соответствующих средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по условиям ее оказания за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и средств обязательного медицинского страхования, установленных Федеральной программой, на величину коэффициента дифференциации (пункт 6 письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 декабря 2017 года N 11-7/10/2-8616).

Абзацами 21 и 22 раздела VII Федеральной программы определено, что средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Федеральной программой (без учета расходов федерального бюджета), составляют: за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в расчете на 1 жителя) в 2018 году - 3488,6 рубля, в 2019 году - 3628,1 рубля и в 2020 году - 3773,2 рубля.

Соответственно, с учетом коэффициента дифференциации средние подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований Томской области в расчете на 1 жителя должны составлять в 2018 году - 4807,29 рубля, в 2019 году - 4999,52 рубля, в 2020 году - 5199,47 рубля.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, определяемые территориальной программой, как верно указал суд, должны соответствовать Федеральной программе, устанавливающей названные нормативы как средние показатели, являющиеся государственной гарантией равного права всех граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи, следовательно, не могут быть определены субъектами Российской Федерации в меньшем размере.

Судом установлено, что при принятии территориальной программы коэффициент дифференциации при расчете оспариваемого норматива финансовых затрат и подушевого норматива финансирования не применялся.

В нарушение требований федерального законодательства абзацами первым и вторым пункта 28 раздела 6 территориальной программы размер средних подушевых нормативов финансирования установлен в заниженном размере: в 2018 году - 3363,4 рубля, в 2019 году - 3367,4 рубля, в 2020 году - 3251,3 рубля.

Административным ответчиком не представлены доказательства, указывающие на отсутствие у жителей Томской области потребности в получении бесплатной медицинской помощи в объемах и пределах, гарантированных Федеральной программой.

В силу пункта 5 части 2 статьи 81 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

Разделом V Федеральной программы определено, что за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется: обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно; обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой.

Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 N 890, лицам с заболеванием "диабет" предусмотрено бесплатное предоставление, в том числе средств диагностики.

В соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи (часть 1 статьи 37); назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии; при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи (пункт 1 части 4 статьи 81).

Стандартом медицинской помощи больным с инсулино-независимым сахарным диабетом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 декабря 2007 года N 748, определено обеспечение тестами для определения глюкозы крови к глюкометру не только детей, но и взрослых, страдающих инсулино-независимым сахарным диабетом.

В связи с изложенным суд пришел к верному выводу о том, что установленное в строке 1 пункта 28 приложения N 2 к территориальной программе ограничение круга лиц, обеспечивающихся тест-полосками для глюкометров, исключительно детьми, страдающими диабетом, не соответствует нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

Доводы апелляционной жалобы выводы суда первой инстанции не опровергают поскольку основаны на неверном толковании норм материального права и аналогичны позиции административного ответчика в суде первой инстанции, которой в обжалуемом решении дана надлежащая правовая оценка.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 307-311 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации определила:

решение Томского областного суда от 18 июня 2018 года оставить без изменения, апелляционную жалобу администрации Томской области - без удовлетворения.

Председательствующий

Хаменков В.Б.

Судьи

Зинченко И.Н.

Горчакова Е.В.