Приложение. Форма N 4 (месячная, годовая) "Сведения о результатах исследования крови на антитела к вич" (не вступила в силу)

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие с отчета за июнь 2020 г. (месячная), с отчета за 2020 г. (годовая)

Приложение

УТВЕРЖДЕНА
приказом Росстата
от 14.02.2020 N 66

		ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
		КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
	Нарушение порядка предоставления первичных статистических данных или несвоевременное предоставление этих данных, либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.1992 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
		ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
			СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА АНТИТЕЛА К ВИЧ за ________________ 20____ г.
			(месяц)

Предоставляют:	Сроки предоставления		Форма N 4
юридические лица - медицинские организации (полный перечень респондентов приведен в указаниях по заполнению формы федерального статистического наблюдения): - центру по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или иной уполномоченной специализированной медицинской организации, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации;	7 числа после отчетного периода, за год - 20 января		Приказ Росстата:
			Об утверждении формы
			от 14.02.2020 N 66
			О внесении изменений (при наличии)
			от __________ N ___
			от __________ N ___
центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации: - органу исполнительной власти в субъекте Российской Федерации, осуществляющему полномочия в сфере охраны здоровья, - территориальному органу Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации;	15 числа после отчетного периода, за год - до 25 января		Месячная, годовая
территориальный орган Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации: - Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (по установленному им адресу)	20 числа после отчетного периода, за год - до 25 марта

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________________________
Почтовый адрес _____________________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО
1	2	3	4
0609374

1. Сведения о результатах обследования на антитела к ВИЧ

(1000)

по ОКЕИ: человек - 792

Контингент обследованных	N строки	Код контингентов	Всего обследовано на ВИЧ	В том числе обследовано				Обследовано анонимно (из гр. 4)	Проведено анализов обследованным (из гр. 4)	Выявлено положительных результатов при референс-исследовании у обследованных (из гр. 4)
				Среди взрослых		Среди детей				в ИФА	в ИБ или ПЦР	В том числе ИБ-позитивный или выявлены РНК/ДНК ВИЧ
				Мужчины	Женщины	Дети (0-14)	Подростки (15-17)					Среди взрослых		Среди детей
												Мужчины	Женщины	Дети (0-14)	Подростки (15-17)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Граждане Российской Федерации, всего (сумма строк 02 + 06),	01	100
в том числе:
Обследованные в плановом порядке (сумма строк 03-05)	02	119
Доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей)	03	108
Медицинский и иной персонал, работающий с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом	04	115
Лица при призыве на военную службу, поступающие на военную службу (приравненную службу) по контракту, поступающие в военно-учебные заведения	05	111
Обследованные добровольно (сумма строк 07-15 + 19 + 20 + 23)	06	126
Обследованные добровольно по инициативе пациента (при отсутствии других причин обследования)	07	101
Лица, употребляющие психоактивные вещества	08	102
Мужчины, имеющие секс с мужчинами	09	103
Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом инфекций, передаваемых половым путем	10	104
Лица, занимающиеся оказанием коммерческих сексуальных услуг	11	105
Беременные	12	109
Мужья, половые партнеры женщин, поставленных на учет по беременности	13	110
Лица, находящиеся в местах лишения свободы	14	112
Обследованные по клиническим показаниям (сумма строк 16-18)	15	113
Больные с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, СПИД-индикаторных заболеваний	16	114
Обследованные на ВИЧ при обращении за медицинской помощью (в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи), кроме больных гепатитами В, С	17	116
Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом гепатита В или гепатита С	18	117
Прочие	19	118
Обследованные при проведении эпидемиологического расследования (сумма строк 21 + 22)	20	120
Контактные лица, выявленные при проведении эпидемиологического расследования (кроме детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями)	21	121
Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями	22	124
Участники аварийной ситуации с попаданием крови и биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые	23	125
Иностранные граждане и лица без гражданства	24	200
ИТОГО (сумма строк 01 + 24)	25	300

(1100)

Проведено исследований на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов в отчетный период, всего 1 ________, из них среди мужчин 2 ______________,

в том числе у обследованных выявлены позитивные результаты тестирования 3 __________, из них выявлены позитивные результаты у мужчин 4 ___________.

Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица)
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)
			E-mail: ________________		"___" ________ 20__ год
	(номер контактного телефона)				(дата составления документа)

Указания по заполнению формы федерального статистического наблюдения

1. Форму федерального статистического наблюдения N 4 "Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ" (далее - форма) предоставляют:

юридические лица - медицинские организации всех профилей, любой ведомственной подчиненности и форм собственности, имеющие в своем составе лаборатории, проводящие исследования крови на антитела к ВИЧ или осуществляющие исследования на антитела к ВИЧ среди населения с применением простых/быстрых тестов, независимо от их организационно-правовой формы, иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации;

центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями в субъекте Российской Федерации или иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции;

территориальный орган Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации.

Юридические лица, относящиеся к субъектам малого предпринимательства, предоставляют форму на выборочной основе.

2. По обособленным подразделениям* (территориальным отделам и филиалам) отчитываются территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и центры гигиены и эпидемиологии, обеспечивающие деятельность территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, соответственно.

3. Порядок и сроки представления формы указаны на титульном листе формы.

4. В адресной части формы указывается полное наименование отчитывающегося юридического лица в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке, а затем в скобках - краткое наименование.

По строке "Почтовый адрес" указывается место нахождения отчитывающегося юридического лица с почтовым индексом в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке.

5. При заполнении кодовой зоны титульного листа отчитывающиеся юридические лица проставляют код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО) на основании Уведомления о присвоении кода ОКПО, размещенного на Интернет-портале Росстата по адресу: http://websbor.gks.ru/online/#!/gs/statistic-codes.

6. Содержательная часть формы заполняется в соответствии с утвержденной Роспотребнадзором Инструкцией по заполнению формы федерального статистического наблюдения N 4 "Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ".

7. Форма подписывается руководителями соответствующих отчитывающихся органов и учреждений Роспотребнадзора.