Приложение N 3. Направление на внесение изменений в сведения, содержащиеся в региональном сегменте Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 3
к Порядку взаимодействия при
формировании и ведении регионального
сегмента Федерального регистра лиц,
страдающих жизнеугрожающими и
хроническими прогрессирующими редкими
(орфанными) заболеваниями, приводящими
к сокращению продолжительности жизни
граждан или их инвалидности

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

               (адрес)

код медицинской    /---------------------\

организации        | | | | | | | | | | | |

по ОКПО, по ОГРН   \---------------------/

Направление
на внесение изменений в сведения, содержащиеся в региональном сегменте Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________________

                      (заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении: ________________________________________

                  /---\       /---\       /-------\

3. Дата рождения: | | | число | | | месяц | | | | | год

                  \---/       \---/       \-------/

          /-\   /-\

4. Пол: М | | Ж | |

          \-/   \-/

5. Адрес места жительства: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований:

     /---------------------\

     | | | | | | | | | | | |

     \---------------------/

7. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II группа

- 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):

_________________________________________________________________________

8. Серия,  номер паспорта  (свидетельства о рождении)  или  удостоверения

личности, дата выдачи указанных документов:

_________________________________________________________________________

                            (наименование)

серия _____________ номер _____________ выдан "__" ____________ ____ года

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

                      /---------------------------------------\

9. Серия и номер ОМС: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                      \---------------------------------------/

10. Диагноз заболевания (состояние):

_________________________________________________________________________

11. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС<1>

_________________________________________________________________________

12.  Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования (при наличии):

     /-----\ /-----\ /-----\ /---\

     | | | |-| | | |-| | | |-| | |

     \-----/ \-----/ \-----/ \---/

                               /---------\

13. Код заболевания по МКБ<2>: | | | | | |

                               \---------/

14. Наименование  медицинской организации,  в которой  гражданину впервые

установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень<3>, ______________

_________________________________________________________________________

15. Сведения  о включении  в Федеральный  регистр лиц,  имеющих  право на

получение   государственной    социальной   помощи   в   соответствии   с

Федеральным законом "О государственной социальной помощи": да нет

                                         (нужное подчеркнуть)

16. Сведения   о  выписке   лекарственных   препаратов  для  медицинского

применения для лечения заболевания, включенного в Перечень<3>, __________

_________________________________________________________________________

17.  Сведения  об  отпуске   лекарственных  препаратов  для  медицинского

применения для лечения заболевания, включенного в Перечень<3>, __________

_________________________________________________________________________

Врач, выдавший направление ___________________________   ________________

                             (фамилия, имя, отчество)        (подпись)

Руководитель медицинской организации: _______________________ ___________

                                      (фамилия, имя, отчество) (подпись)

                                /---\       /---\       /-------\

Дата выдачи направления: число: | | | месяц | | |   год | | | | |

                                \---/       \---/       \-------/

М.П.

------------------------------

<1> Полис обязательного медицинского страхования.

<2> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

<3> Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержденный постановлением Правительства от 26 апреля 2012 г. N 403 "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 19, ст. 2428; N 37, ст. 5002).