Приложение N 4. Извещение об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 4
к Порядку взаимодействия при
формировании и ведении регионального
сегмента Федерального регистра лиц,
страдающих жизнеугрожающими и
хроническими прогрессирующими редкими
(орфанными) заболеваниями, приводящими
к сокращению продолжительности жизни
граждан или их инвалидности

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

               (адрес)

код медицинской    /---------------------\

организации        | | | | | | | | | | | |

по ОКПО, по ОГРН   \---------------------/

Извещение
об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________________

                      (заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении: ________________________________________

                  /---\       /---\       /-------\

3. Дата рождения: | | | число | | | месяц | | | | | год

                  \---/       \---/       \-------/

          /-\   /-\

4. Пол: М | | Ж | |

          \-/   \-/

5. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований:

     /---------------------\

     | | | | | | | | | | | |

     \---------------------/

6. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II группа

- 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):

_________________________________________________________________________

7. Серия,  номер паспорта  (свидетельства о рождении)  или  удостоверения

личности, дата выдачи указанных документов:

_________________________________________________________________________

                            (наименование)

серия _____________ номер _____________ выдан "__" ____________ ____ года

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

                      /---------------------------------------\

8. Серия и номер ОМС: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                      \---------------------------------------/

9. Наименование страховой  медицинской организации, выдавшей полис ОМС<1>

_________________________________________________________________________

10. Диагноз заболевания (состояние):

_________________________________________________________________________

                               /---------\

11. Код заболевания по МКБ<2>: | | | | | |

                               \---------/

12.  Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования (при наличии):

     /-----\ /-----\ /-----\ /---\

     | | | |-| | | |-| | | |-| | |

     \-----/ \-----/ \-----/ \---/

13. Обоснование для исключения (указать причину): _______________________

_________________________________________________________________________

Врач, выдавший направление ___________________________   ________________

                             (фамилия, имя, отчество)        (подпись)

Руководитель медицинской организации: _______________________ ___________

                                      (фамилия, имя, отчество) (подпись)

                                /---\       /---\       /-------\

Дата выдачи направления: число: | | | месяц | | |   год | | | | |

                                \---/       \---/       \-------/

М.П.

------------------------------

<1> Полис обязательного медицинского страхования.

<2> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.