Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Карелия от 2 апреля 2019 г. N 401 "Об организации работы по ведению регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Порядок взаимодействия при формировании и ведении регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
- Приложение N 4. Извещение об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
Приложение N 4. Извещение об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
Приложение N 4
к Порядку взаимодействия при
формировании и ведении регионального
сегмента Федерального регистра лиц,
страдающих жизнеугрожающими и
хроническими прогрессирующими редкими
(орфанными) заболеваниями, приводящими
к сокращению продолжительности жизни
граждан или их инвалидности
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
код медицинской /---------------------\
организации | | | | | | | | | | | |
по ОКПО, по ОГРН \---------------------/
Извещение
об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество:
_________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: ________________________________________
/---\ /---\ /-------\
3. Дата рождения: | | | число | | | месяц | | | | | год
\---/ \---/ \-------/
/-\ /-\
4. Пол: М | | Ж | |
\-/ \-/
5. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований:
/---------------------\
| | | | | | | | | | | |
\---------------------/
6. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II группа
- 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):
_________________________________________________________________________
7. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения
личности, дата выдачи указанных документов:
_________________________________________________________________________
(наименование)
серия _____________ номер _____________ выдан "__" ____________ ____ года
_________________________________________________________________________
(кем выдан)
/---------------------------------------\
8. Серия и номер ОМС: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
9. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС<1>
_________________________________________________________________________
10. Диагноз заболевания (состояние):
_________________________________________________________________________