Приложение 5. Акт приема выполненных земляных работ и работ по восстановлению нарушенного благоустройства после осуществления земляных работ на территории Никольского района Пензенской области

Приложение 5
к Порядку

Форма

     Акт приема выполненных земляных работ и работ по восстановлению

      нарушенного благоустройства после осуществления земляных работ

           на территории Никольского района Пензенской области

                    N __________ от ______________

     1. На объекте ______________________________________________________

                      (наименование объекта, адрес места осуществления

                                     земляных работ)

земляные работы завершены ______________________________________________,

                             (указать дату завершения земляных работ,

                            включая восстановление дорожного покрытия

                                  и нарушенного благоустройства)

работы  по  восстановлению  элементов  благоустройства  после  завершения

земляных работ выполнены полностью/не полностью.

     2.  По  результатам  приема  выполненных   земляных   работ,   работ

по   восстановлению  элементов  благоустройства  недостатки  не  выявлены

(или выявлены следующие недостатки ____________________________________).

                                    (перечень выявленных недостатков,

                                           сроки их устранения)

     3. Настоящий Акт составлен и подписан в  двух  экземплярах,  имеющих

одинаковую  юридическую  силу,  и  хранится по одному у каждой из Сторон,

подписавших настоящий Акт.

Уполномоченное должностное

лицо администрации Никольского

района Пензенской области       _____________ _______________________

                                  (подпись)    (расшифровка подписи)

                                         МП

Заявитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя - физического лица либо

наименование должности

(Ф.И.О. (отчество при наличии)

руководителя юридического лица -

в случае, если заявитель -

юридическое лицо)                      ___________ ______________________

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

                                       МП (при наличии)