Обзор Тарифных соглашений ОМС субъектов РФ на 2023 год - ограничения по расходованию средств ОМС (шпаргалка финансиста) (подготовлено экспертами компании "Гарант", 2023 г.)

Обзор Тарифных соглашений ОМС субъектов РФ на 2023 год - ограничения по расходованию средств ОМС (шпаргалка финансиста)

март 2023 г.

I. Расходы, включенные в тариф субъектами РФ:

1. Структура тарифа всех регионов, т.е. структура произведенных затрат медицинской организацией, подлежащих компенсации за счет средств ОМС, соответствует части 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ "Об ОМС".

2. Также субъекты РФ расширили перечень разрешенных расходов, включив в структуру тарифа закупку медицинских изделий, используемых для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований, стоимостью до 1 000 000 руб, при отсутствии кредиторской задолженности. НО только в Тарифном соглашении Пермского края определен предельный срок определения кредиторской задолженности - момент размещения Извещения о проведении закупки основного средства.

3. Тарифными соглашениями предусмотрены расходы на приобретение основных средств для оказания услуг ВМП и за счет средств ВМП без ограничения по сумме закупки.

4. По разному определено, установленное с 2023 года по базовой программе ОМС ограничение по сумме арендных лизинговых платежей (за один объект лизинга в год) и выкупной стоимости имущества (за единицу имущества) по договору финансовой аренды (см. п. 6 ст. 204 Правил N 108н), в размере 1 000 000 руб., при отсутствии в течение 3-х месяцев просроченной кредиторской задолженности, или 100 000 руб, при наличии указанной задолженности:

- в некоторых Тарифных соглашениях (например, республики Адыгея и Дагестан; Ленинградская, Саратовская, Ульяновская области) непосредственно установлены;

- в большинстве Тарифных соглашений - не упомянуты, но определен принцип формирования тарифа на оплату медицинской помощи в соответствии Правилами N 108н, т.е. косвенно указано на применение ограничения;

- Тарифное соглашение Алтайского края на текущий момент утвердила лизинговые арендные платежи без ограничения суммы, а ограничение по выкупной стоимости установила в 100 000 руб.

II. Нормативная база, которой следует руководствоваться при осуществлении расхода (учитывая мнение субъектов РФ)

Требование / норматив	Документ, определяющий требование	Субъект РФ
Экономическое содержание расходов, предусмотренных структурой тарифа, в том числе в медицинских организациях частной формы собственности	Классификация операций сектора государственного управления (КОСГУ), утв. приказом Минфина России от 29.11.2017 N 209н	Дагестан, Алтай; Крым; Иркутская область, Московская область, Самарская область, Свердловская область, Челябинская область; Ханты-Мансийский АО - Югра
Отнесение основных средств к группе, подгруппе: оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь	- Классификацией основных средств, включаемых в амортизационные группы, утв. постановлением Правительства РФ от 01.01.2002 N 1, - Общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-2014 (СНС 2008) (принят и введен в действие приказом Росстандарта от 12.12.2014 N 2018-ст)	Республики Алтай и Крым; Амурская, Иркутская, Московская, Самарская, Свердловская области; Ханты-Мансийский АО - Югра
При разграничении видов ремонта (капитальный или текущий)	- Градостроительный кодекс РФ; - Положение об организации и проведении реконструкции, ремонта и технического обслуживания зданий, объектов коммунального и социально-культурного назначения, утв. приказом Госкомархитектуры от 23.11.1988 N 312; - постановлением Правительства РФ от 30.11.2021 N 2120 "Об осуществлении замены и (или) восстановления отдельных элементов строительных конструкций зданий, сооружений, элементов систем инженерно-технического обеспечения и сетей инженерно-технического обеспечения при проведении текущего ремонта зданий, сооружений"; - ведомственными строительными нормами ВСН 58-88 (р) "Положение об организации и проведении реконструкции, ремонта и технического обслуживания зданий, объектов коммунального и социально-культурного назначения", утв. приказом Госкомархитектуры России от 23.11.1988 N 312	Алтайский край; Иркутская, Московская, Челябинская, Ярославская области
Обеспечение лечебным питанием по назначению лечащего врача	По нормам лечебного питания, утв. приказом Минздрава России от 21.06.2013 N 395н "Об утверждении норм лечебного питания". В соответствии с приказом Минздрава России от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания..."	Республики Дагестан и Алтай; Самарская, Саратовская области; Еврейская АО
Приобретение мягкого инвентаря для пациентов и медицинского персонала	В соответствии с табелем оснащения, ранее определенным приказом Минздрава СССР от 15.09.1988 N 710*(1)	Республика Дагестан
Выдача бесплатного молока работникам медицинской организации	В соответствии с нормами, установленными приказом Минтруда России от 12.05.2022 N 291н	Волгоградская область
Приобретение лекарственных препаратов	В соответствии с перечнем ЖНВЛ, утв. распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 N 2406-р	Ульяновская область
Приобретение перевязочных средств	В соответствии с рекомендованными нормативами потребления, утв. приказом Минздрава СССР от 28.08.1985 N 1145	Ульяновская область

______________________________

*(1) Указанный документ отменен приказом Минздрава России от 06.02.2023 N 38, но установленные нормативы можно использовать при экономических расчетах и обоснованиях, закрепив это правило в Учетной политике учреждения

III. Тезисы 2023 года или основные принципы расходования средств ОМС

1. Принцип "эффективности расходования средств ОМС". Медицинские организации при расходовании средств вправе самостоятельно определять расходования средств по видам расходов, включенных в тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС, с учетом соблюдения принципа эффективного и рационального использования средств ОМС, соблюдения натуральных норм по продуктам питания для пациентов, отсутствия жалоб на лекарственное обеспечение со стороны застрахованных лиц, отсутствия кредиторской задолженности (Республики Алтай, Брянская, Свердловская область). Под эффективностью и рациональностью понимают достижение заданных Территориальной программой госгарантий результатов с использованием наименьшего объема средств или достижения наилучшего результата с использованием определенного объема средств ОМС (Чувашская республика; Амурская, Воронежская, Липецкая, Новгородская, Тюменская, Челябинская, Ярославская область).

2. Принцип распределение общехозяйственных затрат. Возмещение общехозяйственных расходов медицинской организации при наличии нескольких источников финансового обеспечения исключительно за счет средств ОМС недопустимо Порядок распределения затрат по источникам их финансового обеспечения устанавливается локальным нормативным актом (например, Учетной политикой) медицинской организации (Республика Крым, Алтайский край, Новгородская область). А вот возмещение общехозяйственных расходов медицинской организации при наличии нескольких источников финансового обеспечения исключительно за счет средств ОМС недопустимо.

3. Принцип соответствия доходов и расходов. В случае невыполнения медицинскими организациями утвержденных плановых объемов оказания медицинской помощи, возмещение расходов, включенных в нормативы затрат, за невыполненный объем не являются обязательством сферы ОМС (республики Карелия и Алтай; Новгородская область).

4. Принцип первоочередности затрат. Расходы медицинских организаций на выплату заработной платы и начислений на оплату труда являются первоочередными (Республика Мари Эл, Иркутская и Курская области).

5. Принцип правдивости финансовой отчетности. Медицинская организация обязана вести раздельный учет средств ОМС по видам и условиям оказания медицинской помощи ("Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях", "Специализированная медицинская помощь в условиях дневного стационара", "Высокотехнологичная медицинская помощь", "Первичная медико-санитарная помощь и первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях", "Скорая медицинская помощь вне медицинской организации") (см. требования Иркутской области, Ханты-Мансийского АО - Югра).

6. Принцип неотвратимости ответственности. Самостоятельный возврат медицинской организации до проведения проверки суммы нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, не освобождает ее от уплаты штрафа. Пени в этом случае не начисляются (Липецкая область).

IV. Правила формирования некоторых видов расхода:

1. Заработная плата:

- расходование средств осуществляется в соответствии с действующей в субъекте РФ системой оплаты труда: с учетом норм "Положения об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения", а также утвержденных в субъекте РФ должностных окладов и надбавок к ним (Республики Алтай и Дагестан; Алтайский край; Волгоградская, Иркутская, Саратовская области, Ханты-Мансийский АО - Югра)

- Правила формирования штатного расписания (Иркутская, Ульяновская области):

а) должности медицинских работников устанавливаются по Номенклатуре должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения, утвержденной Минздравом России,

б) должности прочих работников (административно-хозяйственного, и общебольничного/общеполиклинического персонала) включаются пропорционально объемам оказанной медицинской помощи (выполняемой работы) за счет средств ОМС и иных источников финансирования;

- формирует резерв на оплату отпусков и расходы на выплату заработной платы при закрытии отделений на проведение плановых ремонтов, карантинных и профилактических мероприятий (Республика Алтай, Ханты-Мансийский АО - Югра);

- средства ОМС на оплату труда сотрудников отделений медицинских организаций при закрытии отделений на проведение плановых и внеплановых ремонтов, карантинных и профилактических мероприятий дополнительно не выделяются (Иркутская, Мурманская области);

- рост заработной платы в соответствии с дорожной картой развития здравоохранения субъекта РФ (например, Республики Адыгея, Бурятия, Кабардино-Балкарская; Брянская, Курская, Челябинская, Ярославская области);

- НЕ УЧИТЫВАЮТСЯ расходы на оплату труда штатных единиц, не предусмотренных нормативными правовыми актами РФ (Волгоградская область).

2. Медикаменты, расходный медицинский материал, медицинский инструментарий:

- лекарственные препараты приобретаются, если они определены стандартом или порядком оказания медицинской помощи, включены в перечень ЖНВЛП или по решению врачебной комиссии медицинской организации (Республики Адыгея и Дагестан; Алтайский край; Иркутская, Курская, Саратовская, Свердловская, Ульяновская области);

- расходный материал медицинского назначения приобретается и используются медицинскими организациями в объеме, необходимом для обеспечения предоставления медицинской помощи надлежащего объема и качества (республика Дагестан, Алтайский край, Волгоградская, Иркутская, Свердловская области);

- определен перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, необходимых для оказания первичной медико-санитарной специализированной стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях (Амурская область),

3. Продукты питания (или организация питания) -

- организация лечебного питания допустима в стационарах круглосуточного пребывания (республика Алтай, Волгоградская, Воронежская, Саратовская, Свердловская области);

- расходы на специализированные продукты лечебного питания, не входящие в стандарт медицинской помощи, назначенные и примененные при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии;

- по нормативам, определенным субъектом РФ (Алтайский край);

- соблюдать натуральные нормы по продуктам питания;

- по общему правилу НЕЛЬЗЯ осуществлять питание в дневных стационарах при поликлинике, в том числе при оказании помощи на дому (например, Республика Алтай; Волгоградская, Омская области). Но субъект РФ МОЖЕТ изменить такую норму, например, в республике Дагестан разрешено организовывать питание в условиях дневного и круглосуточного стационаров. А Волгоградская область предусматривает такую возможность только для детских медицинских организаций. Калининградская область включила расходы на питание в период лечения пациента в дневном стационаре по заболеваниям, предоставляемых сверх базовой программы ОМС. Ответ на вопрос ищите в Тарифном соглашении своего региона или обращайтесь за разъяснениями в ТФОМС.

4. Мягкий инвентарь

- по нормативам, определенным субъектом РФ (Алтайский край)

5. Расходы на лабораторные и диагностические исследования:

- предусмотренные клиническими рекомендациями, оплачиваются на договорной основе за счет средств подстатьи КОСГУ 226 "Прочие работы, услуги" (Брянская область);

- проведения прижизненных гистологических и цитологических исследований взятого у пациентов биологического материала патологоанатомическими отделениями многопрофильных медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется за счет средств ОМС (например, Магаданская, Московская, Орловская, Ульяновская, Челябинская области, Еврейская АО).

6. Социальные выплаты

Общее правило сформулировано в Тарифном соглашении Алтайского края:

- расходы медицинской организации в части выплат пособия за первые три дня временной нетрудоспособности за счет средств работодателя в случае заболевания работника или полученной им травмы;

- выходное пособие работникам, устанавливаемого в соответствии со ст. 178 ТК РФ

НЕЛЬЗЯ

- расходы на компенсационные выплаты по возмещению затрат за проезд к месту работы и обратно работникам медицинских организаций, проживающим в сельских населенных пунктах (Республика Адыгея);

- затраты на оказание социальных услуг и предоставления мер социальной защиты (поддержки) пациента (Республика Адыгея).

7. Транспортные услуги

разрешены, НО определены следующие ограничения (республики Алтай, Дагестан, Алтайский и Ставропольский края; Кировская, Курганская, Мурманская, Новгородская, Орловская, Свердловская, Ульяновская области):

НЕЛЬЗЯ

- транспортировка пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методами гемодиализа и обратно (как направляющей, так и принимающей медицинской организации);

- расходы на оплату транспортных услуг по доставке пациентов и проезда граждан к месту получения медицинских услуг, за исключением предоставления мед.услуги стационаром во время проведения лечения;

- оплату транспортных услуг фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов

МОЖНО

- транспортировки пациентов, находящихся на лечении в стационарных условиях, в другую медицинскую организацию по медицинским показаниям или для проведения диагностических исследований

ИСКЛЮЧЕНИЕ

- Тарифное соглашение Челябинской области устанавливает дополнительные тарифы (в дополнение к базовой программе ОМС) на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, которые включают в себя расходы на оплату транспортных услуг.

8. Работы, услуги по содержанию имущества

- разрешены расходы по уплате ежемесячных взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, находящегося во владении учреждений здравоохранения на праве оперативного управления, в случае если указанные помещения эксплуатируются в процессе оказания медицинской помощи/медицинской услуги (Республика Дагестан);

- к текущему ремонту производственных зданий и сооружений относятся работы по систематическому и своевременному предохранению частей зданий и сооружений и инженерного оборудования от преждевременного износа путем проведения профилактических мероприятий и устранения мелких повреждений и неисправностей в зданиях, сооружениях (Волгоградская область).

V. Нецелевые расходы

Заработная плата по завышенным окладам, установление надбавок, неподтвержденных документально (категория, вредность, стаж, аккредитация или сертификат специалиста), оплата за нерабочие дни (не подтвержденные табелем учета рабочего времени)	Республика Дагестан, Алтайский край, Липецкая, Тюменская области; Чукотский АО
Установление надбавок, доплат, повышений и других выплат к заработной плате работникам медицинских организаций ведомственного подчинения и частной формы собственности сверх размеров, установленных законодательством Российской Федерации или субъекта РФ	Республика Алтай, Красноярский и Приморский края; Липецкая, Свердловская, Ульяновская области
Премии и поощрения не связанные с исполнением трудовой функции: к праздничным и юбилейным датам, при выходе на пенсию, при рождении ребенка, за работу в аккредитационной комиссии, руководство практикой студентов и т.п.	Алтайский край
Оказание материальной помощи в связи со смертью близкого родственника, с трудным финансовым положением, с рождением детей	Республика Дагестан, Алтайский и Пермский края
Медикаменты и изделия медицинского назначения: - лекарственные изделия, не входящие в перечень ЖНВЛ и не подтвержденные врачебной комиссией; - донорская кровь; - для формирования и пополнения резерва в целях оказания экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях и ликвидации последствий эпидемий	Республика Адыгея; Пермский край; Иркутская, Мурманская, Новгородская, Орловская области
Вакцина для прививок, определенных Национальным календарем	Республика Адыгея и Крым; Пермский край; Иркутская, Мурманская, Новгородская, Орловская, Ульяновская области
Приобретение: - иммунобиологические препараты для иммунопрофилактики заболеваний в соответствии с Федеральным законом от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней; - туберкулина, используемого для проведения туберкулинодиагностик	Ульяновская обл.
Хранение криоконсервированных эмбрионов	Мурманская область
Расходы, связанные с капитальными вложениями и капитальным ремонтом, оплатой услуг по составлению проектно-сметной документации, на проведение обследования строительных конструкций помещений, в которых планируется размещение тяжелого оборудования	республики Адыгея, Дагестан, Крым; Алтайский, Приморский и Пермский края; Иркутская, Курганская, Московская, Мурманская, Новгородская, Орловская, Самарская, Свердловская, Челябинская, Ярославская области
Расходы на оплату работ и услуг по благоустройству, формирующих капитальные вложения	Пермский край
Расходы по подстатье 228 КОСГУ: полный запрет или запрет на расходы приобретения услуг, работ для целей капитальных вложений в нефинансовые активы, формирующие стоимость основных фондов (за исключением материальных запасов)	республика Дагестан, Крым; Московская область
Проведение научно-исследовательских, опытно-конструкторских, опытно-технологических, геологоразведочных, проектных и изыскательных работ	Орловская область
Содержание имущества, не используемого в реализации программ ОМС, в т.ч. оплата коммунальных услуг за помещения, сдаваемые в аренду, не используемые в реализации программ ОМС	республика Дагестан; Пермский край
Содержание жилищного фонда	Курганская область
Расходы на ДМС сотрудников	Республика Адыгея, Мурманская область
Расходы на рекламу	Республика Адыгея
Недостачи медикаментов, продуктов питания, инструментария, оборудования и других материальных ценностей, установленные в том числе по результатам инвентаризации и выбытие которых не подтверждено первичными учетными документами	Республика Дагестан
Расходы на оплату договоров на оказание аудиторских услуг	Пермский край
Расходы по обеспечению медицинских организаций квалифицированными кадрами, в части выплат мер социальной поддержки и оплаты обучения студентов	Алтайский и Приморский края; Иркутская область
Расходы на повышение квалификации, в том числе выплату командировочных расходов, сотрудников, не оказывающих помощь в рамках программы ОМС: фтизиатры, психиатры, наркологи, венерологи и т.д., а также оказывающих медицинскую помощь на платной основе	Алтайский край
Расходы на оплату договоров по программам дополнительной профессиональной подготовки кадров, образовательных программ среднего профессионального образования и по образовательным программам высшего образования	Пермский край
Расходы на оплату пеней, штрафов, иных форм неустоек	республика Адыгея; Пермский край; Иркутская, Липецкая области
Уплата государственных пошлин и судебных издержек, возмещение морального и материального вреда, исполнение обязательств по судебным делам	Пермский край
Расходы на мероприятия, не являющихся обязательными для обеспечения деятельности МО в рамках программы ОМС, финансирование которых определено за счет средств бюджета: - санитарно-противоэпидемических; - по гражданской обороне; - связанных с пропагандой здорового образа жизни.	Республика Адыгея; Алтайский край; Орловская область
Расходы на проведение медицинского наблюдения и контроля за состоянием здоровья лиц занимающихся спортом. Оценка уровня физического развития, выявление состояний и заболеваний, являющихся противопоказаниями к занятиям спортом, не подлежит оплате из средств ОМС. Обслуживание спортивных и культурных мероприятий	республика Адыгея; Краснодарский край; Новгородская область, город Севастополь, Чукотский АО
Расходы на оснащение медицинских кабинетов образовательных учреждений согласно стандарту оснащения (приказ Минздрава России от 05.11.2013 N 822н)	Республика Адыгея, Алтайский край

Андреева Наталья

профессиональный бухгалтер, член ИПБ России