Приложение N 3. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 

Приложение N 3
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08

 

Регистрационный номер ___________________________________ от __________
                       (заполняется лицензирующим органом)

 

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
    Штамп организации-заявителя            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
                                                      РАЗВИТИЯ

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
    о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего
                            наличие лицензии,
            на осуществление деятельности по производству
                         лекарственных средств

 

   N _________________, выданного ______________________________________
     (регистрационный)             (наименование лицензирующего органа)

 

                 на срок с _____________ по ______________
                в связи с окончанием срока действия лицензии

 

                          Организация-заявитель

 

N

п/п

 

Сведения о лицензиате

Сведения об организации-заявителе, подтверждающие произошедшие изменения

1

2

3

4

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

 

 

2

Сокращенное наименование*

 

 

3

Фирменное наименование*

 

 

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

 

 

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(адреса территориально обособленных подразделений и объектов)

1.

1.

2.

2.

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

 

 

7

Основной государственный регистрационный номер

 

 

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан __________

________________

(орган, выдавший документ)

 

Дата выдачи ______

Бланк: серия ______

N ____________

Выдан __________

________________

(орган, выдавший документ)

 

Дата выдачи ______

Бланк: серия ______

N ____________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

 

 

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

 

 

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан __________

________________

(орган, выдавший документ)

 

Дата выдачи ______

Бланк: серия ______

N ____________

Выдан __________

________________

(орган, выдавший документ)

 

Дата выдачи ______

Бланк: серия ______

N ____________

15

Контактный телефон, факс

 

 

16

Адрес электронной почты

 

 

 

______________________________

* Если таковые имеются.