Приложение N 11. Форма заявления о переоформлении лицензии для индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Приказом МЧС РФ от 9 августа 2010 г. N 385 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к Регламенту
(с изменениями от 9 августа 2010 г.)

 

                     Форма заявления о переоформлении
             лицензии для индивидуального предпринимателя

 

                                _________________________________________
                                   (Руководителю центра (управления)

 

                                _________________________________________

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переоформлении лицензии
                 (для индивидуального предпринимателя)

 

     Заявитель __________________________________________________________
                   (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

 

данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа ___________________ серия _________ N ___________,
кем выдан _______________________________________________________________
дата выдачи "__" _________20___ г.
проживающий  ____________________________________________________________
                           (адрес места жительства)
почтовый адрес __________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  _____________
_________________________________________________________________________
телефон  ___________, телефакс ___________, e-mail ______________________
основной государственный регистрационный  номер  записи о государственной
регистрации (ОГРН) ___________, серия свидетельства ____________________,
N ___________, выданного "__" __________20__ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________
серия свидетельства _________, N ___________, выданного "__" _________ г.
просит переоформить лицензию от "__" ___________ г. N ___________________
в связи с _______________________________________________________________
                             (указывается причина)

 

на осуществление вида деятельности ______________________________________
                                      (указать вид и состав деятельности)

 

     С условиями  и  требованиями лицензирования,  а  также  нормативными
правовыми    актами,   регулирующими   осуществление   указанного    вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

 

     Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ___________ л.
_________________________                    ____________________________
         (подпись)                              (фамилия и инициалы)

 

          М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.