Приложение N 2. Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (форма 22-ПФР)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец её заполнения

Приложение N 2
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 22 декабря 2015 г. N 511п

Форма 22-ПФР

 

                                        Руководителю ________________________________________________
                                        _____________________________________________________________
                                             (должность руководителя (заместителя руководителя)
                                             органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

 

 

                                          Заявление                                                  
              о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов                    

 

Плательщик страховых взносов       _________________________________________________________________,
                                    (полное наименование организации (обособленного подразделения),
                                      фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
                                                  предпринимателя, физического лица)

 

регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов                          ____________________________________________,
ИНН                                                   ____________________________________________,
КПП                                                   ____________________________________________,
адрес места нахождения организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица     ____________________________________________,

 

в соответствии  со статьей 26  Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в
Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,  Федеральный
фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г.  N 212-ФЗ)
просит произвести:
   /--\
   |  | - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов       |     (нужное
   \--/                                                                          |     отметить
   /--\                                                                          |    знаком "V")
   |  | - межрегиональный зачет сумм страховых взносов, пеней и штрафов          |
   \--/                                                                          |
в следующих размерах:

 

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

В Пенсионный фонд Российской Федерации

В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

всего

в том числе

на страховую пенсию

на накопительную пенсию

по дополнительным тарифам

ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков

на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

Страховые взносы

 

 

 

 

 

 

 

X

X

Пени

 

 

 

 

 

 

 

X

X

Штрафы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в счет уплаты:

 

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

В Пенсионный фонд Российской Федерации

В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

всего

в том числе

на страховую пенсию

на накопительную пенсию

по дополнительным тарифам

ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков

на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

Страховые взносы

 

 

 

 

 

 

 

X

X

Пени

 

 

 

 

 

 

 

X

X

Штрафы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов
(Отделения ПФР), в котором плательщик страховых взносов
состоит на регистрационном учете*                          __________________________________________

 

ИНН администратора доходов бюджета*                        __________________________________________

 

КПП администратора доходов бюджета*                        __________________________________________

 

Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту  __________________________________________

 

регистрации плательщика страховых взносов*                 __________________________________________

 

ИНН органа Федерального казначейства*                      __________________________________________

 

КПП органа Федерального казначейства*                      __________________________________________

 

Наименование банка*                                        __________________________________________

 

БИК *                                                       __________________________________________

 

Расчетный счет*                                            __________________________________________

 

Код бюджетной классификации*                               __________________________________________

 

Код ОКТМО *                                                 __________________________________________

 

______________________________________  ___________  ______________________  _______________________
(должность руководителя организации      (подпись)           (Ф.И.О.)          (контактный телефон)
  (обособленного подразделения))**

 

Главный бухгалтер***  ______________  _____________________________  ________________________
                        (подпись)               (Ф.И.О.)               (контактный телефон)

 

от       __________________
              (дата)

 

Место печати плательщика страховых
взносов****

 

Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов              ______________  _____________________________  ______________
                                  (подпись)              (Ф.И.О.)                 (дата)

 

Наименование  и  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность представителя плательщика страховых
взносов _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

 

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов _____________________
_____________________________________________________________________________________________________

 

_____________________________
     * Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.
     ** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
     *** Заполняется при наличии главного бухгалтера.
     ****Печать ставится при ее наличии.