Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению N 2

 

Регистрационный номер_________________________________
                      (заполняет лицензирующий орган)

 

ОПИСЬ ДОКМЕНТОВ

 

     Настоящим удостоверяется, что_______________________________________
                                    (наименование юридического лица/
_________________________________________________________________________
  фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
                       предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ___________________
______________________________________представил, а лицензирующий орган -
_________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" ________200_ г. за N ___
нижеследующие  документы   для  предоставления  лицензии  на  медицинскую
деятельность,  переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть).

 

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг).

 

 

2.

<*> Копии учредительных документов.

 

 

3.

<*> Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.

 

 

4.

<*> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.

 

 

5.

<*> Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя;

копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг);

копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).

 

 

6.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.

 

 

7.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.

 

 

8.

<*> Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.

 

 

9.

<*> Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.

 

 

10.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

 

 

 

________________________________________
<*> Копии  документов,  не  заверенные  нотариусом,   предоставляются   с
предъявлением оригинала
Документы принял:                      Документы сдал соискатель лицензии
                                       (лицензиат):
"___" ___________ 200__г.              "___" ____________ 200__г.
 М.П.                                   М.П

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.