Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Липецкой области от 29 ноября 2011 г. N 416-пв "Об организации надзора за ранним выявлением клещевых инфекций"
- Приложение 1. Клещевые инфекции. Алгоритм диагностики и диспансеризации иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ)
- Приложение N 6. Унифицированная карта диспансерного наблюдения лица, пострадавшего от присасывания клеща/больного ИКБ
Приложение N 6. Унифицированная карта диспансерного наблюдения лица, пострадавшего от присасывания клеща/больного ИКБ
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 6
Наименование учреждения
(Штамп ЛПУ)
Унифицированная карта
диспансерного наблюдения лица, пострадавшего
от присасывания клеща/больного ИКБ.
Ф.И.О. ___________________________________; Возраст ____________________;
Место работы (школа, ДДУ), занимаемая должность ________________________;
Адрес проживания _______________________________________________________,
Код или N медицинской карты _____________________________________________
Клинический диагноз: ____________________________________________________
Дата обращения ___ _________ 20___; Дата заболевания ___ _________ 20___;
Дата установления диагноза ___ _______ 20__;
Дата предполагаемого присасывания клеща ___ __________ 20__; Дата и место
(населенный пункт) вероятного присасывания клеща ________________________
_________________________________________________________________________
Обстоятельства заражения (отдых, сбор даров природы, охота, рыбалка,
посадка картофеля, работа на садовом участке, производственная работа и
т.д. указать) __________________________________________________________;
Дата извлечения клеща (подчеркнуть, если клещ выброшен), учреждение,
извлекшее клеща _________________________________________________________
Экспресс-исследование клеща (ПЦР) (дата исследования; результат;
учреждение, проводившее исследование) ___________________________________
Экстренная антибиотикопрофилактика (наименование препарата, дозировка,
даты приема) ____________________________________________________________
Дата взятия на учет _______________________, Дата снятия с учета (указать
причину) ________________________________________________________________
|
|
При укусе клещом |
При постановке диагноза ИКБ |
||||||||||||||
|
1 год |
2 год |
3 год |
||||||||||||||
|
Месяц |
2 нед. |
1 мес. |
3 мес. |
1 |
3 |
6 |
9 |
12 |
3 |
6 |
9 |
12 |
3 |
6 |
9 |
12 |
|
дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфекционист (терапевт) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заключение* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
невролог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заключение* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кардиолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заключение* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирург (ревматолог) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заключение* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дерматолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заключение* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
др. специалист (указать) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заключение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИФА на АТ к ИКБ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
результат ИФА IgM (титр) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
результат ИФА IgG (титр) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭКГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭЭГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УЗИ суставов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МР | ||||||||||||||||