Приложение N 6. Унифицированная карта диспансерного наблюдения лица, пострадавшего от присасывания клеща/больного ИКБ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

Наименование учреждения

(Штамп ЛПУ)

                    Унифицированная карта

        диспансерного наблюдения лица, пострадавшего

           от присасывания клеща/больного ИКБ.

Ф.И.О. ___________________________________; Возраст ____________________;

Место работы (школа, ДДУ), занимаемая должность ________________________;

Адрес проживания _______________________________________________________,

Код или N медицинской карты _____________________________________________

Клинический диагноз: ____________________________________________________

Дата обращения ___ _________ 20___; Дата заболевания ___ _________ 20___;

Дата установления диагноза ___ _______ 20__;

Дата предполагаемого присасывания клеща ___ __________ 20__; Дата и место

(населенный пункт) вероятного присасывания клеща ________________________

_________________________________________________________________________

Обстоятельства  заражения  (отдых,  сбор даров природы,  охота,  рыбалка,

посадка картофеля, работа  на  садовом участке, производственная работа и

т.д. указать) __________________________________________________________;

Дата извлечения клеща  (подчеркнуть,  если  клещ  выброшен),  учреждение,

извлекшее клеща _________________________________________________________

Экспресс-исследование   клеща  (ПЦР)   (дата   исследования;   результат;

учреждение, проводившее исследование) ___________________________________

Экстренная  антибиотикопрофилактика  (наименование препарата,  дозировка,

даты приема) ____________________________________________________________

Дата взятия на учет _______________________, Дата снятия с учета (указать

причину) ________________________________________________________________

При укусе клещом

При постановке диагноза ИКБ

1 год

2 год

3 год

Месяц

2 нед.

1 мес.

3 мес.

1

3

6

9

12

3

6

9

12

3

6

9

12

дата

Инфекционист (терапевт)

заключение*

невролог

заключение*

кардиолог

заключение*

Хирург (ревматолог)

заключение*

Дерматолог

заключение*

др. специалист (указать)

заключение

ИФА на АТ к ИКБ

результат ИФА IgM (титр)

результат ИФА IgG (титр)

ЭКГ

ЭЭГ

УЗИ суставов

МР