Приложение 1. Клещевые инфекции. Алгоритм диагностики и диспансеризации иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ)

Приложение 1
к приказу
УРПН по ЛО
от 29 ноября 2011 г. N 416

Клещевые инфекции. Алгоритм диагностики и диспансеризации иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ)

Методические рекомендации

Документ предназначен для инфекционистов, педиатров, неврологов, терапевтов, ревматологов, кардиологов, специалистов по клинической лабораторной диагностике, семейных врачей, врачей общей практики и эпидемиологов.

Рекомендации подготовили: заместитель начальника отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Липецкой области Сиротина Е.П.

Список сокращений

ГАЧ - гранулоцитарный анаплазмоз

ДЭМ - диссеминированный энцефаломиелит

ИКБ - иксодовый клещевой боррелиоз

ИФА - иммуноферментный анализ

Ig A, M, G, E - иммуноглобулины класса А, М, G, Е

КВЭ - клещевой вирусный энцефалит

ЛА - Лайм-артрит

ЛОУ - учреждения (загородные и пришкольные летние оздоровительные учреждения, палаточные лагеря, санаторно-курортные учреждения, базы отдыха и др.), где организовано оздоровление детей (подростков), в том числе в летний сезон

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭ - мигрирующая эритема

МЭЧ - моноцитарный эрлихиоз

ПНС - периферическая нервная система

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - церебро-спинальная жидкость

ЭКГ - электрокардиография

ЭНМГ - электронейромиография

Эхо-КГ - эхокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

1. Алгоритм диагностики ИКБ и диспансерного наблюдения лиц, пострадавших от присасывания клеща.

                 /-----------------------------------------------\

                 |      Обращение по факту присасывания клеща    |

                 \-----------------------------------------------/

                                         |

                 /-----------------------------------------------\

                 |   Регистрация в ф. 60у и подача экстренного   |

                 |     извещения в установленной форме(1)        |

                 |               (приложение 1)                  |

                 \-----------------------------------------------/

                                         |

                 /-----------------------------------------------\

                 |Удаление клеща или фрагмента, направление клеща|

                 | для экспресс-исследования на инфицированность |

                 |         боррелиями (приложение 4)(2)          |

                 |-----------------------------------------------|

                 |                       |                       |

/-----------------------\ /----------------------------\ /-------------------------\

|       Результат       | |         Результат          | |     Клещ выброшен(3)    |

| экспресс-исследования | |   экспресс-исследования    | |                         |

|  клеща на боррелии -  | |     клеща на боррелии -    | |                         |

|    отрицательный      | |      положительный         | |                         |

\-----------------------/ \----------------------------/ \-------------------------/

                 |                       |                       |

/-----------------------\ /----------------------------\ /-------------------------\

|Антибиотикопрофилактика| |        Проведение          | | Антибиотикопрофилактика |

|     не проводится     | |  антибиотикопрофилактики   | |      не проводится      |

|                       | |  (лечение в инкубационный  | |                         |

|                       | |         период)(4)         | |                         |

\-----------------------/ \----------------------------/ \-------------------------/

                 |                       |                       |

/-----------------------\ /----------------------------\ /-------------------------\

|  Диспансеризация не   | | Диспансеризация в течение  | |Диспансеризация в течение|

|    проводится(5)      | |  3 мес. от даты окончания  | |3 мес. от даты вероятного|

|                       | |  антибиотикопрофилактики   | |   присасывания клеща    |

\-----------------------/ \----------------------------/ \-------------------------/

                                         |                       |

                          /--------------------------------------------------------\

                          | Наблюдение у врача-инфекциониста (при его отсутствии - |

                          |     у участкового врача) в ЛПО по месту жительства     |

                          |                    (приложение 6)(6)                   |

                          \--------------------------------------------------------/

                                         |                       |

                          /----------------------------\ /-------------------------\

                          |    Явка через 1, 3 мес.    | |   Явка через 1, 3 мес.  |

                          |    (от даты окончания      | |   (от даты вероятного   |

                          |  антибиотикопрофилактики)  | |   присасывания клеща)   |

                          \----------------------------/ \-------------------------/

                                         |                       |

                          /--------------------------------------------------------\

                          | Исследование крови на специфические антитела (IgG, IgM)|

                          |               в ИФА (приложение 5)(7)                  |

                          \--------------------------------------------------------/

                                         |                       |

                          /----------------------------\ /-------------------------\

                          |    Через 1 мес., 3 мес.    | |  Через 1 мес., 3 мес.   |

                          |    (от даты окончания      | |   (от даты вероятного   |

                          |  антибиотикопрофилактики)  | |    присасывания клеща)  |

                          \----------------------------/ \-------------------------/

                                                     \-----/

                                         /-----------------------\

                          /----------------------------\ /-------------------------\

                          |     Наличие клинических    | | Отсутствие клинических  |

                          |     признаков ИКБ или      | |    признаков ИКБ или    |

                          | серологической верификации | |     серологической      |

                          |состоявшегося инфицирования | |      верификации(6)     |

                          \----------------------------/ \-------------------------/

                                         |                       |

                          /----------------------------\ /-------------------------\

                          |Постановка диагноза ИКБ(6), | |     Снятие с учета      |

                          |подача экстренного извещения| |                         |

                          | (приложение 2), проведение | |                         |

                          | лечения и диспансеризации  | |                         |

                          | в ЛПО по месту жительства  | |                         |

                          | (табл. 3, 4) с заполнением | |                         |

                          | ф. 30/у-04 (приложение 6)  | |                         |

                          \----------------------------/ \-------------------------/

Примечание:

(1) - экстренное извещение о случае присасывания клеща подается медицинским работником при первичном обращении к нему пострадавшего и не зависимо от наличия или отсутствия клеща (клещ извлечен самостоятельно и выброшен) на момент обращения. К хирургу или травматологу больной должен направляться первично в случае, если требуется извлечение клеща или его фрагмента.

(2) - в случае, обращения пострадавшего с клещем, извлеченным самостоятельно, должно быть организовано направление клеща из ЛПУ для экспресс-исследования на инфицированность боррелиями в установленной форме (приложение 4).

(3) - на учет по факту присасывания клеща для проведения диспансерного наблюдения (с подачей экстренного извещения) должны быть поставлены все обратившийся в ЛПО лица, не зависимо от наличия или отсутствия клеща (клещ извлечен самостоятельно и выброшен) на момент обращения.

(4) - в случае обнаружения возбудителей в клеще: не позднее 5 суток после присасывания клеща пациентам назначается курс антибиотикотерапии в течение 5 дней; позже 5 суток от момента присасывания клеща курс антибиотикотерапии продлевается до 10 - 14 дней.

(5) - проинформировать (с записью в амбулаторной карте) пострадавшего о необходимости обращения за медицинской помощью при возникновении отклонений в состоянии здоровья в течение 3-х месяцев после присасывания клеща с целью проведения серологическое исследование крови на наличие специфических антител (IgG, IgM) к ИКБ.

(6) - в консультационную поликлинику к инфекционисту (на базе МУЗ "Клиническая инфекционная больница г. Липецка) направляются больные, только в том случае, когда возникают сложности на этапе постановки диагноза ИКБ у врача в ЛПО по месту жительства пациента.

(7) - в случае возникновения отклонений в состоянии здоровья у диспансерного по поводу присасывания клеща ранее 1 месяца наблюдения, врач сразу назначает дополнительное серологическое исследование крови на наличие специфических антител (IgG, IgM) к ИКБ.

2. Алгоритм диагностики клещевого боррелиоза у лиц, по клиническим показаниям

1. Выявление больных осуществляют медицинские работники всех лечебно-профилактических организаций, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности при обращении, профилактических медицинских осмотрах и по эпидемическим показаниям.

2. При выявлении у больных типичной мигрирующей эритемы!!! (диаметром 3 и более см.) после укуса клеща, являющейся клиническим маркером болезни, без лабораторного подтверждения!!!, врач должен выставить диагноз ИКБ, подать экстренное извещение, назначить и провести специфическое лечение, установить диспансерное наблюдение (приложение 6).

3. При наличии клинических проявлений ИКБ (табл. 1 и др.), врач должен:

3.1. собрать эпиданамнез (возникновение заболевания в клещевой сезон (с мая по ноябрь), наличие присасывания клеща или частое посещение леса, лесо-парковых зон, употребление в пищу некипяченого козьего молока, другие обстоятельства, которые могли способствовать контакту с клещами) с обязательным отражением данных в медицинской документации.

3.2. назначить исследование крови на наличие специфических антител (IgG, IgM) к боррелиям однократно. При первом отрицательном результате, назначают повторное 2-х кратное исследование с 2-х и 4-х недельным интервалом (соответственно) (приложение 5).

3.3. назначение исследование крови на наличие специфических антител (IgG, IgM) к боррелиям должно проводиться:

3.3.1. согласно таблицы 1 - при наличии клиники с учетом эпидемиологических показаний (п. 3.1.);

3.3.2. согласно таблицы 2 - только по клиническим показаниям и независимо от наличия или отсутствия в анамнезе факта присасывания клеща, но при условии, что данное заболевание впервые возникло в период с мая по ноябрь.

4. При серологическом подтверждении состоявшегося инфицирования боррелиями:

4.1. подается экстренное извещение о подозрении или диагнозе ИКБ в установленном порядке (приложение 2);

4.2. организуется лечение по поводу ИКБ;

4.3. организуется диспансерное наблюдение за больным с заполнением и ведением унифицированной карты диспансерного наблюдения больного ИКБ ф. 30/у-04 (табл. 3, 4., приложение 6).

3. Клиническая и дифференциальная диагностика ИКБ

В диагностике Лайм-боррелиоза правомочен клинико-эпидемиологический диагноз. Учитывается пребывание больного в эндемичных районах, указания в анамнезе на посещение леса, лесо-парковых зон, факт присасывания клеща, соответствие клещевого сезона (апрель-ноябрь) и начала болезни, употребление в пищу сырого козьего молока.

Развитие заболевания с признаками инфекционного процесса после присасывания иксодовых клещей всегда требует исключения боррелиоза и ассоциированных с иксодовыми клещами инфекций (КВЭ, МЭЧ, ГАЧ, бабезиоз).

При наличии атипичной клинической картины, отличающейся от ИКБ, но при наличии соответствующих эпидемических предпосылок целесообразно провести комплекс клинико-лабораторных исследований для исключения других инфекций, передающихся иксодовыми клещами (КВЭ, МЭЧ, ГАЧ, бабезиоз).

В таблице 1 указан перечень диагнозов и синдромов, наличие которых у пациентов, в дополнение к имеющимся эпидемиологическим показаниям (наличие присасывания клеща или частое посещение леса, лесо-парковых зон, употребление в пищу некипяченого козьего молока, другие обстоятельства, которые могли способствовать контакту с клещами), требует исключение боррелиозной инфекции (ИКБ) с проведением исследования крови на специфические антитела (IgG, IgM) в динамике.

Таблица 1

Перечень диагнозов и синдромов, требующие исключение клещевых инфекций (ИКБ).

Системы, органы	Ранняя инфекция		Поздняя инфекция
	Острая, подострая		Хроническая
	локализованная	Диссеминированная
Кожа	Мигрирующая эритема	Вторичные эритемы, ладонная сыпь (капилляриты), диффузная эритема, уртикарии, лимфоцитома	Хронический атрофический дерматит, очаговые склеродермоподобные поражения
Опорно-двигательный аппарат(**)	-	Мигрирующие артралгии, тендиниты, бурситы, миалгии, оссалгии. Короткие атаки обратимого артрита. Миозит, остеомиелит(*), панникулит(*)	Интермиттирующий олигоартрит. Рецидивирующий артрит. Хронический артрит. Периферические онтесопатии. Периостит или подвывихи на фоне акродерматита. Миозит
Нервная система	-	Менингит (в т.ч. серозный), черепно-мозговые невриты, неврит лицевого нерва, двигательные или чувствительные радикулоневриты, множественные мононевриты, неярко выраженный энцефалит, миелит(*), хорея(*), церебральная атаксия(*), эпилепсия(*)	Хронический энцефаломиелит, спастический парез, атаксия, стертые расстройства памяти, хроническая аксональная радикулопатия, деменция(*)
Лимфатическая система	Региональная лимфоадено патия	Региональная и генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия	-
Сердце	-	Атрио-вентрикулярные блокады, миоперикардит, панкардит	-
Глаза	-	Конъюнктивит, ирит(*), хориоидит(*), геморрагии в сетчатке(*), панофтальмит(*)	Кератит
Печень	-	"Мягкий" или рецидивирующий гепатит	-
Респираторная система	-	Фарингит (неэкссудативный, непродуктивный кашель)	-
Урогенитальный тракт	-	Микрогематурия или протеинурия. Орхит(*)	-
Общие симптомы	Минимальные	Выраженная утомляемость и слабость	Утомляемость

Примечание:

(*) Проявления, описанные в нескольких достоверных случаях.

(**) Лайм-артрит (ЛА) морфологически иногда неотличим от ревматоидного артрита. Для хронического ЛА не всегда характерна серонегативность по ревматоидному IgM фактору, выявляемому в латекс-тесте. Показано, что при использовании иммуноферментного метода IgM фактор выявляется уже на 1-й стадии заболевания и повышается во 2-й, коррелируя с уровнем сывороточного IgM.

В таблице 2 указаны диагнозы(*), наличие которых у пациентов, независимо от наличия или отсутствия в анамнезе факта присасывания клеща, требует исключение боррелиозной инфекции (ИКБ), с обязательным проведением исследования крови на специфические антитела (IgG, IgM) в динамике.

Таблица 2

Перечень диагнозов, при которых обследованию подлежат все пациенты, независимо от наличия или отсутствия в анамнезе факта присасывания клеща(*)

	Диагнозы	Обследуемый контингент
1	Черепно-мозговые невриты	все больные
2	Менингиты (в т.ч. серозный), менингоэнцефалиты	все больные
3	Острые реактивные артриты	только у детей в возрасте до 14 лет

Примечание:

(*) - обследуются пациенты, у которых клиническое проявление впервые и остро возникали в период с мая по ноябрь.

Учитывая наиболее частое поражение определенных органов и систем органов при ИКБ патогномоничными клиническими признаками могут быть следующие:

Мигрирующая эритема МЭ:

1. присасывание клеща, особенно произошедшее в последние 10 - 14 дней;

2. посещение лесной местности или лесопарковой зоны, даже в пределах территории города;

3. появление гиперемии кожи обычно через 5 - 10 (возможно, позже) дней в месте бывшего присасывания клеща с наличием, как правило, первичного аффекта в центральной части эритемы;

4. эритема кожи округлой формы с диаметром больше 3 - 5 см, часто имеет кольцевидный вид с кольцами просветления и гиперемии кожи;

5. медленное центробежное увеличение размеров эритемы или длительное сохранение ее размеров (дни и недели);

6. субъективные признаки воспаления в месте локализации эритемы выражены незначительно;

7. синдром инфекционной интоксикации, как правило, выражен незначительно;

8. симптомы, свидетельствующие о поражении различных органов, возникают на фоне сохраняющейся эритемы или после ее исчезновения.

Поражение нервной системы:

1. признаки поражения нервной системы, как правило, возникают через 7 - 15 дней от начала заболевания;

2. основной признак при остром и подостром ИКБ: корешковые боли, усиливающиеся ночью;

3. последовательное развитие проявлений - болевого синдрома, нарушений чувствительности и затем парезов;

4. многоочаговость основных неврологических дефицитов с акцентом на периферическую нервную систему (при остром и подостром течении);

5. часто симптомы поражения ЦНС при остром и подостром течении обусловлены инфекционной интоксикацией (тошнота, нарушения сна, явления менингизма, раздражительность, утомляемость);

6. поражения центральной нервной системы (менингит) обычно сочетается с поражениями периферических нервов;

Поражение опорно-двигательного аппарата:

1. острое начало суставного синдрома (через недели или месяцы от начала инфекции): при артритах раннего периода чаще в течение первых 3 - 4 месяцев и при развитии суставного синдрома позднего периода - через 4 и более месяцев после присасывания клеща или возникновения мигрирующей эритемы;

2. суставной синдром в виде моно- или олигоартрита (коленный сустав поражается в 50% случаев), имеется ассоциация места присасывания клеща и пораженного сустава;

3. продолжительность обострений от нескольких дней до месяцев (обычно несколько недель) с периодами ремиссий от нескольких дней до недель;

6. эпизодические преходящие обострения в течение недель более типичны, чем хроническое прогрессирующее течение;

7. часто наблюдается наличие других внесуставных проявлений боррелиоза.

Кардиологические проявления ИКБ:

1. симптомы поражения сердца, появившиеся впервые после присасывания клеща (боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка при нагрузке и в покое, изменения на электрокардиограмме);

2. острое начало через несколько недель после инфицирования (присасывание иксодового клеща, наличие мигрирующей эритемы в анамнезе);

3. нарушения проводимости с AV блокадой 1 - 3 степени, трепетанием предсердий и нарушением внутри желудочковой проводимости, которые клинически заметны;

4. относительно короткая продолжительность сохранения симптомов (от 3 дней до 6 недель).

Для диагностики БЛ чрезвычайно важны эпидемиолого-анамнестические данные: возникновение заболевания в клещевой сезон (с апреля по ноябрь) в эндемичном районе, наличие присасывания клеща или частое посещение леса, лесо-парковых зон, употребление в пищу некипяченого козьего молока, другие обстоятельства, которые могли способствовать контакту с клещами.

Различные варианты мигрирующей эритемы (МЭ) могут напоминать аллергический дерматит, эритематозы, реакцию на укусы других членистоногих, мультиформную эритему. МЭ необходимо также дифференцировать с различными видами кольцевидных эритем, например с центробежной аннулярной эритемой.

Лайм-артрит (ЛА) необходимо дифференцировать с болезнью Бехтерева, реактивными артритами, подагрой и псориатической артропатией, ревматоидным артритом и палиндромным ревматизмом, а также с инфекционным артритом, гидрартрозом, болезнью Уиппла).

Диагноз БЛ в случае неврологических нарушений зачастую непрост и зависит от стадии заболевания и степени выраженности поражений нервной системы. Во второй фазе БЛ ни одно из характерных неврологических нарушений не является патогномоничным для этого заболевания. Клиническая картина при БЛ сходна с аналогичными поражениями другой природы. Применение инструментальных методов (электромиография, электроэнцефалография, компьютерная томография мозга и др.) определяет только степень нарушений, не