Приложение N 1. Экстренное извещение на случай присасывания клеща

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Наименование учреждения

(Штамп ЛПУ)

                     Экстренное извещение N ____

                    на случай присасывания клеща*

1.	Ф.И.О., полностью
2.	Возраст (полных лет)
3.	Адрес проживания
4.	Наименование ЛПУ (поликлиники) по месту жительства
5.	Место работы (школа, ДДУ), занимаемая должность
6.	Дата обращения по поводу присасывания клеща за медпомощью	____ ____________ 20__
7.	Дата извлечения клеща (подчеркнуть, если клещ выброшен)	____ ____________ 20__
8.	Дата направления клеща на экспресс-исследование (указать - направлен целый клещ или фрагмент)	____ ____________ 20__
9.	Дата предполагаемого присасывания клеща	____ ____________ 20__
10.	Территория, где произошло нападение клеща (населенный пункт)
11.	Обстоятельства заражения: отдых, сбор даров природы, охота, рыбалка, посадка картофеля, работа на садовом участке, производственная работа и т.д.
12.	Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.)	____ ____________ 20__ ______
13.	Должность и фамилия лица, подавшего экстренное извещение
14.	Дата подачи экстренного извещения	____ ____________ 20__
15.	Контактный телефон (для оперативной связи)

Примечание:

* - Экстренное  извещение  на  случай  присасывания клеща  заполняется на

базе формы N 058/У "Экстренное  извещение  об  инфекционном заболевании",

(утв.  приказом  Минздрава  СССР  от 04.10.1980 г. N 1030) с обязательным

указанием дополнительных эпидважных данных

** - при заполнении N 060/У "Журнал учета инфекционных заболеваний" (утв.

приказом  Минздрава  СССР  от  04.10.1980 г.  N 1030)  на  каждый  случай

присасывания  клеща  в  установленной форме, помимо информации  в  объеме

экстренного   извещения  обязательно   указывать  в  примечании   журнала

следующие данные:

- локализация присасывания клеща;

- наличие  или   отсутствие   эритемы   на  месте   присасывания   клеща,

максимальный диаметр эритемы, дата ее появления;

- наличие или отсутствие общетоксических симптомов;

- экстренная    антибиотикопрофилактика:    даты    приема  антибиотиков,

наименование антибиотиков, их дозировка.

2. При обращении в ЛПУ г. Липецка и области  за  медицинской  помощью для

извлечения клеща пациентов не  прикрепленных  к  данной  ЛПО  и  в  целях

оперативного     лечения     в    инкубационный    период     (экстренной

антибиотикопрофилактики) ИКБ и  своевременной  организации  диспансерного

наблюдения, информация на данных  лиц  в  режиме  "экстренных  извещений"

направляется в эпидбюро г. Липецка, областное согласно схемы*:

        Схема передачи информации в режиме "экстренных извещений"

     в случае обращения в ЛПУ г. Липецка и области за медицинской

            помощью для извлечения присосавшегося клеща,

              пациента не прикрепленного к данному ЛПУ*

/------------------\экстренное    /------------\            /-----------\

|Травматологические|извещение в   |Облэпидбюро,|информацию  |В ЛПО по   |

|   пункты, ЛПО    |установленной |эпидбюро    |в режиме    |месту      |

|г. Липецка или ЛПО|форме         |г. Липецка  |"экстренного|жительства |

|    области       |(приложение 2)|            | извещения" |пострадав- |

|                  |              |            |            |шего       |

\------------------/-------------\------------/-----------\-----------/