Приложение N 2. Экстренное извещение на больного или подозрение на ИКБ и другие клещевые инфекции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

Наименование учреждения

(Штамп ЛПУ)

                   Экстренное извещение N ____

  на больного или подозрение на ИКБ и другие клещевые инфекции*

1.	Диагноз
2.	Ф.И.О., полностью
3.	Возраст (полных лет)
4.	Адрес проживания
5.	Наименование ЛПУ (поликлиники) по месту жительства
6.	Место работы (школа, ДДУ), занимаемая должность
7.	Дата заболевания	___ ____________ 20__
8.	Дата обращения	___ ____________ 20__
9.	Дата и место госпитализации __________________________	___ ____________ 20__
10.	Присасывание клеща в анамнезе (указать дату)
11.	Результат экспресс-исследования клеща (указать, если клещ выброшен, не исследован)
12.	Дата и результат исследования крови; учреждение, где проводились исследования
13.	Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.)	___ ____________ 20__ _______
14.	Должность и фамилия лица, подавшего экстренное извещение
15.	Дата подачи экстренного извещения	___ ____________ 20__
16.	Контактный телефон (для оперативной связи)

Примечание:

* - Экстренное извещение  на больного  или  подозрение  на  ИКБ  и другие

клещевые  инфекции  (клещевой  вирусный энцефалит,  эрлихиоз, анаплазмоз,

бабезиоз,  лихорадку  Западного Нила) заполняется на основе формы N 058/У

"Экстренное  извещение  об  инфекционном   заболевании",  (утв.  приказом

Минздрава   СССР  от  04.10.1980 г.   N 1030)  с  обязательным  указанием

дополнительных эпидважных данных.

** - при заполнении N 060/У "Журнал учета инфекционных заболеваний" (утв.

приказом  Минздрава  СССР  от  04.10.1980 г. N 1030)   на  каждый  случай

заболевания  или  подозрения  на  ИКБ  в   установленной  форме,   помимо

информации  в   объеме  экстренного  извещения  обязательно  указывать  в

примечании журнала следующие данные:

- территория, где произошло нападение клеща (населенный пункт);

- обстоятельства заражения:  отдых,  сбор  даров природы, охота, рыбалка,

посадка картофеля, работа  на  садовом участке, производственная работа и

т.д.;

- локализация присасывания клеща;

- наличие  или  отсутствие   эритемы   на   месте   присасывания   клеща,

максимальный диаметр эритемы, дата ее появления;

- основные   симптомы  в  момент обращения  к  врачу  (для  хронических и

рецидивирующих случаев) (указать);

- наличие или отсутствие общетоксических симптомов;

- экстренная    антибиотикопрофилактика:   даты    приема   антибиотиков,

наименование антибиотиков, их дозировка.