Приложение N 5. Положение по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края

Приложение N 5

к приказу департамента
здравоохранения Краснодарского края
и КТФОМС
от 16 января 2009 г. N 28/5-П

Утверждено
приказом департамента
здравоохранения Краснодарского края
и КТФОМС
от 16 января 2009 г. N 28/5-П

Положение по организации контроля объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования на территории
Краснодарского края

1. Общие положения

1.1. Настоящее "Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края" (далее - Положение) разработано в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и Краснодарского края, регламентирующими взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования:

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318);

Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920; 1993, N 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (ч. I), ст. 5037; 2006, N 31 (ч. I), ст. 3436; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21);

Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817);

Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, N 15, ст. 766);

Законом Краснодарского края "Об охране здоровья населения Краснодарского края";

Законом Краснодарского края "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Краснодарском крае";

Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3078; 2000, N 2, ст. 246; 2005, N 43, ст. 4398);

Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный N 5359), с изменениями, внесенными Приказами ФФОМС от 24.11.2004 N 74 (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный N 6167), от 10.05.2006 N 55 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2006 N 7946), от 21.03.2007 N 56 (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2007, регистрационный N 9295);

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 мая 2008 года N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования";

Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

1.2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы проведения страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и Краснодарским территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - КТФОМС) контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а также содержание и возможные механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские организации за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

2. Основные понятия

2.1. Дефект - степень отклонения показателя качества от желаемого уровня, достаточная для того, чтобы соответствующий продукт (услуга) не удовлетворял заданным требованиям. Дефект, в том числе в оказании медицинской помощи, является следствием тех или иных действий или бездействий людей, участвующих в процессе оказания медицинской помощи на том или ином этапе (сбора информации и ее регистрации, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности и т.д.).

2.2. Дефект, повлиявший на течение и исход заболевания - дефект в оказании медицинской помощи, следствием которого является реальное негативное влияние на состояние пациента, при этом возникает неблагоприятный исход (преждевременная смерть, инвалидизация) или увеличение сроков нетрудоспособности пациента.

2.3. Качество медицинской помощи (далее - КМП) - это свойство процесса оказания медицинской помощи, заключающееся в выборе и выполнении медицинских технологий, направленных на снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и/или риска возникновения нового патологического процесса на базе оптимального использования имеющихся ресурсов, при удовлетворенности потребителей медицинскими услугами.

2.4. Качество медицинской помощи надлежащее - свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся правильностью выполнения медицинских технологий, отсутствием риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, удовлетворенностью потребителей медицинской помощью.

2.5. Качество медицинской помощи ненадлежащее - свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся нарушением медицинских технологий, приводящим# к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой вследствие недостаточной квалификации медицинского работника и/или отсутствием условий реализации имеющихся профессиональных знаний, умений, навыков.

2.6. Контроль качества медицинской помощи - деятельность, направленная на установление соответствия или несоответствия реальных показателей качества медицинской помощи заданным параметрам (стандартам).

2.7. Контроль объемов медицинской помощи - это оценка результатов деятельности медицинской организации по оказанию ими лечебно-профилактической и диагностической помощи населению Краснодарского края, направленной на реализацию программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи с учетом рациональности использования ресурсов.

2.8. Медицинская помощь - это комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на профилактику, диагностику, лечение заболеваний, реабилитацию пациентов и на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

2.9. Медицинская услуга - это мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

2.10. Медико-экономический стандарт - объем клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий, оказанных определенной группе больных в стоимостном выражении.

2.11. Метаэкспертиза - это повторная экспертиза, осуществляемая параллельно или последовательно с первой тем же методом другим специалистом до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций.

2.12. Метод оценки КМП экспертный - оценка КМП по результатам исследования врачебной деятельности, основанная на сопоставлении реальных действий врача, оказывающего медицинскую помощь, с технологией, описанной в клинических рекомендациях с позиции доказательной медицины и с учетом стандартов оказания медицинской помощи, принятых на территории Краснодарского края.

2.13. Метод оценки КМП социологический - изучение удовлетворенности потребителей медицинской помощи.

2.14. Объем медицинской услуги - количественная характеристика оказываемой медицинской помощи, отражающая число лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий.

2.15. Эксперт-организатор - штатный работник СМО (КТФОМС) с высшим медицинским образованием, прошедший специальную подготовку по вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности, владеющий технологиями организации экспертизы КМП и обобщения ее результатов с использованием методов статистического анализа для подготовки экспертного заключения как по отдельному случаю, так и по совокупности экспертных случаев.

2.16. Реэкспертиза - повторная экспертиза, проводимая специалистами КТФОМС в случаях, когда заключение, выводы и рекомендации эксперта СМО вызывают сомнение у КТФОМС.

2.17. Удовлетворенность пациента - восприятие пациентом степени выполнения его требований (ожиданий) к оказанной медицинской помощи. Одной из форм оценки удовлетворенности пациентов является проведение опроса посредством анкетирования с целью получения информации о доступности, уровне качества медицинской помощи для принятия управленческих решений по непрерывному улучшению КМП.

2.18. Условия оказания медицинской услуги - это совокупность нормированных характеристик деятельности медицинской организации при оказании конкретной медицинской услуги, в том числе соблюдение в процессе ее предоставления требований, установленных действующими правилами, стандартами и порядком предоставления бесплатной медицинской помощи населению на территории Краснодарского края.

2.19. Экспертиза КМП - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи с целью выявления дефектов, ошибок в деятельности медицинского персонала, причин их возникновения, оценки их реальных и возможных последствий, оформление обоснованного (мотивированного) заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных ошибок.

2.20. Эксперт КМП - это врач по определенной медицинской специальности, обладающий специальными знаниями по экспертизе КМП, владеющий технологией сбора информации о состоянии КМП, способный подготовить мотивированное заключение по результатам экспертизы КМП.

3. Цели и объект контроля

3.1. Контроль объемов и качества медицинской помощи проводится в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и является обязанностью страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС на территории Краснодарского края, и КТФОМС.

3.2. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, и обеспечение эффективного и рационального использования финансовых средств ОМС.

3.3. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Краснодарского края проводится в целях:

- защиты прав пациентов, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Краснодарском крае;

- обеспечения прав граждан на экспертизу объемов и качества медицинской помощи при письменном обращении застрахованного, его родственников, законных представителей, страхователя и правоохранительных органов в страховую медицинскую организацию или КТФОМС;

- обеспечения эффективного и рационального использования финансовых средств ОМС.

3.4. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

3.5. Субъектами контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Краснодарского края являются СМО, КТФОМС.

3.6. Основными задачами субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС являются:

- организация и проведение в пределах своей компетенции экспертизы с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества, контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;

- повышение ответственности медицинских организаций за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия.

3.7. КТФОМС в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:

- формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников системы ОМС на территории Краснодарского края;

- организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан при осуществлении ОМС;

- контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

- контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных граждан на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках Территориальной программы ОМС, в том числе путем проведения реэкспертизы, метаэкспертизы;

- формирование регистра экспертов качества медицинской помощи;

- организацию и проведение целевой экспертизы объемов и качества медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанной гражданам за пределами территории страхования;

- анализ жалоб и обращений застрахованных, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и КТФОМС;

- подготовку материалов для принятия соответствующих мер при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;

- передачу электронной базы данных застрахованных граждан в медицинские организации края, работающие в системе ОМС, в соответствии с утвержденным Положением о порядке оплаты медицинских услуг;

- обращение в адрес Федеральной службы страхового надзора о применении мер к СМО в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление ОМС;

- организацию работы межведомственного согласительного органа по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС;

- информирование:

- субъектов системы ОМС, органов исполнительной власти Краснодарского края в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- населения Краснодарского края о правах застрахованных граждан в системе ОМС;

- разработку нормативных, методических документов по вопросам организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Краснодарского края.

3.8. СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Краснодарского края в пределах своей компетенции осуществляет:

- организацию и проведение контроля объемов и сроков оказанной медицинской помощи, экспертиз качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях, в том числе путем повторной экспертизы;

- контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС (далее - договор), заключаемым между СМО и медицинской организацией, Территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи;

- организацию и проведение экспертизы объемов и качества медицинской помощи в связи с поступившими обращениями застрахованных, их родственников или их законных представителей, страхователей и правоохранительных органов;

- предъявление исков к медицинским организациям по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным, возможности применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора;

- изучение и анализ удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

- обобщение и анализ результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений;

- контроль принятых медицинскими организациями мер по предупреждению дефектов в работе и устранению недостатков, выявленных ранее;

- информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

- представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;

- деятельность по информационному и правовому сопровождению застрахованных граждан в процессе получения медицинской помощи, в том числе, организация деятельности представителей СМО в медицинских организациях в соответствии с действующими на территории Краснодарского края нормативными документами системы ОМС;

- участие в мероприятиях, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы ОМС, совместно с другими субъектами и участниками системы ОМС;

- по результатам медико-экономического контроля оказание методической помощи медицинским организациям с целью повышения качества оформления счетов.

4. Организация и порядок проведения контроля объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении ОМС

4.1. Проведение контроля объемов и качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключаемым между СМО и медицинскими организациями.

4.2. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС предусматривает:

- медико-экономический контроль;

- медико-экономическую экспертизу;

- экспертизу качества медицинской помощи.

4.3. Контроль объемов и качества медицинской помощи, оказанной по ОМС в медицинских организациях края, гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет КТФОМС.

4.4. Медико-экономический контроль проводится с целью установления соответствия представленных к оплате счетов договорным обязательствам в системе ОМС, требованиям стандартов, тарифных соглашений, принятых на территории Краснодарского края.

4.4.1. Задачами медико-экономического контроля являются:

- проверка правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС на территории Краснодарского края;

- идентификация принадлежности застрахованных к конкретной СМО (страховщику - плательщику);

- идентификация на наличие двойников;

- проверка правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия Территориальной программе ОМС и лицензии медицинской организации;

- проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами способам и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

- проверка (контроль) соблюдения стандарта оказания медицинской помощи по выполнению входящих в него услуг и нормативной длительности лечения;

- анализ медико-экономической статистической информации.

4.4.2. Медико-экономический контроль счетов проводится методом сплошной проверки полученных на оплату счетов из медицинских организаций с использованием автоматизированной системы и соблюдением требований действующего Положения о порядке информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края.

4.4.3. СМО в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом, проводит медико-экономический контроль в соответствии с действующим Положением о порядке информационного обмена в системе ОМС на территории Краснодарского края и договорным обязательствам#.

4.4.4. По итогам медико-экономического контроля в соответствии с Положением о порядке информационного обмена в системе ОМС на территории Краснодарского края составляется акт, "Ведомость возврата счетов из реестра" и файлы возвратных счетов, которые являются основанием для:

- оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг;

- возвращения счетов в медицинскую организацию для внесения исправлений;

- приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив;

- отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра услуг;

- определения целесообразности проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи.

4.4.5. СМО по результатам медико-экономического контроля определяет медицинские организации, в которых будет проводиться медико-экономическая экспертиза и объем экспертных случаев, формирует запрос на предоставление первичных медицинских документов с целью проведения медико-экономической экспертизы в медицинской организации.

4.5. Медико-экономическая экспертиза проводится с целью определения соответствия объемов фактически оказанной застрахованному медицинской помощи и включенной в реестр медицинских услуг, представленный на оплату.

4.5.1. Объем проверок каждого страховщика не должен составлять менее 5% случаев оказания стационарной медицинской помощи, 5% случаев оказания стационарозамещающей медицинской помощи и 0,5% случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи от принятых к оплате счетов.

4.5.2. Медико-экономическая экспертиза проводится не реже 1 раза в квартал в периоды, строго определенные для данной медицинской организации планом проверок, разрабатываемым СМО и согласованным с медицинской организацией. При этом медико-экономической экспертизе подвергаются случаи за предшествующий период проверки.

4.5.3. Медицинская организация извещается о подготовке, требуемой для проверки документации: по стационару за 3 рабочих дня, по амбулаторно-поликлинической помощи за 5 рабочих дней.

4.5.4. Медико-экономическая экспертиза осуществляется экспертами-организаторами (Приложение N 1) СМО (КТФОМС) путем анализа первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.

4.5.5. При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

4.5.6. Результаты медико-экономической экспертизы оформляются актом (Приложение N 4) и могут при необходимости являться поводами для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

4.6. Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводится штатными и/или внештатными экспертами качества медицинской помощи (Приложение N 2) в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем или ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

4.6.1. ЭКМП может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества (по обращениям, очная, повторная);

- плановой экспертизы качества (тематическая, очная).

4.6.2. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в сроки, согласованные с руководителем медицинской организации по определенному поводу и в случаях:

- поступления письменных обращений застрахованного, его родственников, законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;

- запросов правоохранительных органов;

- необходимости подтверждения надлежащего качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и/или медико-экономической экспертизе;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца или с периодом госпитализации через 1 - 3 дня после выписки из стационара;

- заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения.

4.6.3. Плановой экспертизой качества медицинской помощи является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, в том числе отобранных статистическими способами или по результатам медико-экономического контроля и/или медико-экономической экспертизы.

Плановая экспертиза КМП осуществляется штатными и/или внештатными экспертами качества медицинской помощи страховщиков и КТФОМС.

Плановые экспертизы в каждой медицинской организации должны проводиться не реже 1 раза в квартал в периоды, определенные для данной медицинской организации планом проверок, разрабатываемым СМО и согласованным с медицинской организацией.

Объем проверок каждой СМО не должен составлять менее 5% случаев оказания стационарной медицинской помощи, 5% случаев оказания стационарозамещающей медицинской помощи и 0,5% случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи от принятых к оплате счетов.

4.6.4. Тематические экспертизы проводятся в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждой медицинской организации, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для данной медицинской организации планом проверок.

Объем и сроки проведения тематических экспертиз определяются СМО по согласованию с КТФОМС.

Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки качества и объемов оказанной медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, уровню медицинской организации и др.

4.6.5. Плановая экспертиза КМП может дополняться социологическими исследованиями (анкетированием), позволяющими определять массовость явлений, отразившихся в жалобах застрахованных граждан, и степень их удовлетворенности организацией и качеством оказываемой медицинской помощи.

4.6.6. При проведении целевой или плановой экспертизы по согласованию с администрацией медицинской организации, а в случае отсутствия руководителя - с ответственным дежурным по организации, экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля проводимого лечения и обследования пациентов (очная экспертиза), а экспертом-организатором может осуществляться контроль условий оказания медицинской помощи и анкетирование.

4.6.7 Очная экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью экспертной оценки своевременности и обоснованности госпитализации, оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи в период получения застрахованным медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.

Очная экспертиза осуществляется штатными и/или внештатными экспертами качества медицинской помощи СМО и КТФОМС в виде целевой или плановой экспертиз.

Поводом для проведения очной экспертизы могут быть:

- обращение пациента или его законного представителя на необоснованное ограничение доступности медицинской помощи, на некачественное оказание медицинской помощи, в том числе отсутствие медикаментов на этапе лечения, грубость персонала и неудовлетворенность условиями оказания медицинской помощи в ЛПУ;

- необходимость подтверждения обоснованности госпитализации;

- необходимость оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи в период нахождения застрахованного на лечении в медицинской организации.

При проведении очной экспертизы осуществляется осмотр пациента, по первичным медицинским документам (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного) анализируется объем обследования и назначений. Выявленные дефекты и нарушения обсуждаются с лечащими врачами, заведующим отделением и доводятся до сведения руководителя медицинской организации. В период проведения очной экспертизы проводится беседа с пациентами для выявления удовлетворенности их оказываемой медицинской помощью, осуществляется консультация пациентов по вопросам ОМС и защиты прав застрахованных.

Основными целями и задачами очной экспертизы являются своевременное устранение имеющихся дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам.

4.7. Результаты целевой и плановой экспертизы в течение 10 дней оформляются актом, фиксирующим факты нарушений, предусмотренных приложением N 5 и N 6 настоящего Положения, с подробным изложением сути дефекта и экспертного заключения.

4.8. СМО должна вести учет всех актов экспертного контроля и экспертизы. Роль учетно-отчетных документов выполняют: "Сводный реестр актов медико-экономического контроля", "Сводный реестр актов медико-экономической экспертизы", "Сводный реестр актов экспертизы качества медицинской помощи"

4.9. Акты должны иметь сплошную нумерацию по видам экспертного контроля, а акты экспертизы качества должны иметь и буквенный символ:

П/Т - плановая тематическая;

П/О - плановая очная;

Ц/О - целевая очная;

Ц/Ж - целевая по обращению или жалобе;

Ц/П-М - целевая повторная (метаэкспертиза).

Акт подписывается врачом-экспертом и экономистом СМО, руководителем медицинской организации или лицом, уполномоченным руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации и утверждается руководителем СМО.

4.10. Срок согласования акта - 10 дней с момента представления в медицинскую организацию.

4.11. Согласованный в установленном порядке акт является основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг.

4.12. При несогласии медицинской организации с результатами экспертизы объемов и качества медицинской помощи оформляется протокол разногласий.

4.13. При отсутствии согласованного в установленные сроки акта или протокола разногласий СМО оставляет за собой право применить частичную или полную неоплату медицинских услуг по данному акту, письменно уведомляя медицинскую организацию и КТФОМС.

4.14. Споры между СМО и медицинской организацией решаются в порядке, указанном в разделе 8 настоящего Положения.

4.15. Частичная или полная неоплата СМО медицинских услуг не освобождает медицинскую организацию от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного по вине медицинской организации материального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

При проведении экспертизы по обращениям граждан средства, необоснованно полученные медицинской организацией с пациента либо израсходованные пациентом на приобретение лекарственных сре