Постановление Федерального арбитражного суда Дальневосточного округа от 13 сентября 2013 г. N Ф03-4403/13 по делу N А04-9467/2012

г. Хабаровск

13 сентября 2013 г.

А04-9467/2012

Резолютивная часть постановления объявлена 10 сентября 2013 года.

Полный текст постановления изготовлен 13 сентября 2013 года.

Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего: Камалиевой Г.А.

Судей: Красковской О.Г., Тарасова И.А.

от ОАО "МСК "Дальмедстрах" - Вереветинова Анна Сергеевна, представитель по доверенности от 25.01.2013 N 126-12; Сидорова Елена Александровна, представитель по доверенности от 25.01.2013 N 125-12

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области - Макаренко Елена Ивановна, представитель по доверенности от 29.01.2013 N 01-06-95

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу открытого акционерного общества "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах"

на решение от 18.03.2013, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.06.2013

по делу N А04-9467/2012 Арбитражного суда Камчатского края

Дело рассматривали: в суде первой инстанции судья Башарина С.В., в апелляционном суде судьи Шевц А.В., Дроздова В.Г., Тихоненко А.А.

по иску негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тында" открытого акционерного общества "Российские железные дороги"

к открытому акционерному обществу "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах"

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в Амурской области

о взыскании 13 091 448,39 рублей

Негосударственное учреждение здравоохранения "Отделенческая больница на станции Тында открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (далее - НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД", больница, истец; ОГРН 10428 00171061, адрес (место нахождения): 676282, Амурская область, г. Тында, ул. Красная Пресня, 59) обратилось в Арбитражный суд Амурской области с иском к открытому акционерному обществу "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах" (далее - ОАО "МСК "Дальмедстрах", страховая компания, ответчик; ОГРН 1102801012820, адрес (место нахождения): 675000, Амурская область, г.Благовещенск, ул. Красноармейская, 110) о взыскании с 7 754 619,02 рублей задолженности за оказанные медицинские услуги за апрель, июнь, август, декабрь 2012 года (с учетом уточнения исковых требований в порядке статьи 49 АПК РФ).

Заявленные требования обоснованы тем, что страховой компанией частично не оплачены услуги, оказанные истцом во исполнение договора от 15.04.2011 N 364 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области (далее - Территориальный фонд, третье лицо; ОГРН 1011700524163, адрес (место нахождения): 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Зейская, 148).

Решением от 18.03.2013, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.06.2013, исковые требования удовлетворены, в связи с установлением факта оказания истцом медицинских услуг в спорный период, которые являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере, в связи с чем с ОАО "МСК "Дальмедстрах" в пользу больницы взыскано 7 754 619,02 рублей долга и 61 773,09 рублей расходов по государственной пошлине.

В кассационной жалобе страховая компания выражает несогласие с принятыми по делу судебными актами, считает их принятыми с нарушением норм материального и процессуального права, в связи с чем полагает их подлежащими отмене. В обоснование кассационной жалобы заявитель ссылается на то, что Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон о страховании) является нормативным правовым актом, устанавливающим особые правила медицинского страхования, в связи с чем решение Комиссии от 25.12.2012 о применении коэффициента 0,5 являлось основанием для расчета стоимости спорных медицинских услуг. Указывает на то, что нормы статьи 779 ГК РФ применены судами без учета специфики правоотношений. Более того, данное решение Комиссии истцом оспорено не было. Обращает внимание на то, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы. Данные объемы были выделены страховой компании и согласованы с медицинскими учреждениями, в том числе с истцом в рамках договора N 364. Полагает, что апелляционным судом необоснованно отклонено ходатайство о приобщении к материалам дела акта сверки от 25.01.2013 N 49, который не был получен ответчиком к моменту вынесения решения. По мнению заявителя, страховая компания не имеет права в нарушение решения Комиссии направлять средства на оплату медицинских услуг за рамками утвержденных объемов, как то предусмотрено договором от 30.12.2011 N 556 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между ответчиком и третьим лицом.

НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД" отзыв на кассационную жалобу не представило.

Третье лицо в отзыве на кассационную жалобу поддержало позицию ответчика.

В судебном заседании кассационной инстанции представители страховой компании и Территориального фонда поддержали доводы кассационной жалобы, дав по ним посянения.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы надлежащим образом, в том числе с учетом опубликования соответствующей информации на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет, явку своих представителей в судебное заседание кассационной инстанции не обеспечили.

Проверив законность обжалуемых судебных актов, с учетом доводов кассационной жалобы, Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает предусмотренных в статье 288 АПК РФ оснований для их отмены.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 15.04.2011 между ОАО "МСК "Дальмедстрах" (страховая медицинская организация) и НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД" (организация) заключен договор N 364 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с дополнительным соглашением от 06.06.2011 N 1, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Срок действия договора установлен с 15.04.2011 по 31.12.2011 с последующей пролонгацией на следующий календарный год, в случае если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п. 9, 10 договора).

Согласно пункту 2.1 страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

Пунктом 3.2 договора в редакции дополнительного соглашения N 1 определено, что страховая медицинская организация обязуется не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушения договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно Перечню оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и ТФОМС Амурской области от 13.05.2011 N 320/134.

Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, включенную в территориальную программу обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью данного договора (пункты 4, 4.2 договора).

В апреле, июне, августе и декабре 2012 года истец оказал медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем выставил реестры медицинской помощи и счета на оплату.

В результате проведенного страховщиком анализа по предъявленным реестрам медицинской помощи и выставленным счетам ответчик оформил акты медико-экономического контроля, согласно которым с оплаты сняты медицинские услуги, как превышающие государственное задание к договору от 15.04.2011 N 364, в том числе на сумму 4 436 005 рублей за апрель 2012 года (акт от 03.08.2012 N 1018), на 2 839 916 рублей за июнь 2012 года (акт от 10.07.2012 N 1018), на 5 815 527,39 рублей за август 2012 года (акт от 10.09.2012 N 1018).

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области 25.12.2012 принято решение производить страховым медицинским организациям оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в 2012 году и предъявленной медицинским организациям к оплате сверх установленных плановых объемов на 2012 год, по всем видам медицинской помощи по тарифам на медицинские услуги, действующим на момент оказания медицинской помощи с применением коэффициента 0,5 по стационарной и стационарозамещающей помощи (выписка из протокола от 25.12.2012 N 9).

В связи с чем ОАО "МСК "Дальмедстрах" произведена частичная оплата оказанных медицинских услуг в размере 5 815 527,90 рублей за спорный период.

Поскольку ответчик фактически медицинские услуги, оказанные в апреле, июне, августе и декабре 2012 года, в полном объеме не оплатил, НУЗ "Отделенческая больница на ст. Тында ОАО "РЖД" обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Исследовав материалы дела, суды правильно квалифицировали спорные правоотношения сторон как регулируемые нормами Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (статьи 9, 37, 38, 39), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (пункты 110, 123). К правоотношениям в спорный период также подлежал применению Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статья 19 которого предусматривает, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При этом отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (статья 11).

Удовлетворяя заявленные требования к ОАО МСК "Дальмедстрах" в полном объеме со ссылкой на положения вышеназванных норм права, суды обеих инстанций исходили из установленного факта наличия у ответчика задолженности перед больницей, правомерности оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий, в том числе с превышением установленных договором объемов медицинских услуг, и что оказанные услуги сверхустановленного объема относятся к страховым случаям.

Также судами установлено, что разногласий по количеству, качеству данных услуг не имеется, доказательств того, что оказанные услуги не входят в перечень услуг, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования судам не представлено.

Доводы жалобы относительно необоснованного применения судами статьи 779 ГК РФ судом кассационной инстанции отклоняются, поскольку согласно статье 23 Закона о страховании лечебно-профилактическая помощь является медицинской услугой, в связи с чем судами правомерно применены нормы главы 39 ГК РФ.

При этом суды правомерно учли, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (определение Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 09.03.2011 N ВАС-2045/11).

Повторно рассматривая дело, апелляционный суд обоснованно отклонил ходатайство страховой компании о принятии дополнительных доказательств - акта сверки от 25.01.2013 N 49 ввиду отсутствия уважительных причин их непредставления в суд первой инстанции, что соответствует части 2 статьи 268 АПК РФ и разъяснениям, содержащимся в пункте 26 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 28.05.2009 N 36 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции".

Иные доводы, приведенные в кассационной жалобе, подлежат отклонению, поскольку основаны на неправильном толковании норм материального права и по существу направлены на переоценку установленных судами первой и апелляционной инстанций обстоятельств и представленных в материалы дела доказательств, которая в силу положений статьи 286 АПК РФ не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Нарушений норм процессуального права, в том числе влекущих отмену судебных актов в любом случае, судами не допущено, поэтому оснований для удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 25.03.2013, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 03.06.2013 по делу N А24-538/2013 Арбитражного суда Камчатского края оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Г.А. Камалиева

Судьи

О.Г. Красковская И.А. Тарасов