Приложение 3. Формы документов

Приложение 3

Формы документов

Таблица 4. Формы документов, включая формы рецептурных бланков на ЛП, МИ, СПП

N	Наименование формы	Код формы	Каким документом утверждена
1	Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг	030-Р/у	Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255
2	Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг	030-13/у	Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н
3	Рецептурный бланк на медицинские изделия	1-МИ	Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1181н
4	Рецептурный бланк на очки корригирующие	2-МИ
5	Рецептурный бланк на линзы контактные	3-МИ
6	Рецептурный бланк при назначении лекарственных препаратов гражданам, имеющим право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получение лекарственных препаратов со скидкой	148-1/у-04 (л)	Приказ Минздрава России от 14.01.2019 N 4н Перечень наркотических и психотропных ЛП Списка II утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 N 681. Перечень психотропных ЛП Списка III утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 N 681. Перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.04.2014 N 183н. Назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов списка II Перечня в виде трансдермальных терапевтических систем, наркотических лекарственных препаратов списка II Перечня, содержащих наркотическое средство в сочетании с антагонистом опиоидных рецепторов, психотропных лекарственных препаратов списка III Перечня, лекарственных препаратов, включенных в перечень ПКУ, лекарственных препаратов, обладающих анаболической активностью в соответствии с основным фармакологическим действием, комбинированных лекарственных препаратов, предназначенные для лечения граждан, имеющих право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получение лекарственных препаратов со скидкой, осуществляется на рецептурном бланке формы N 148-1/у-88, к которому дополнительно оформляется рецепт на рецептурном бланке формы N 148-1/у-04 (л) (в двух экземплярах при оформлении на бумажном носителе).
7	Рецептурный бланк для выписывания: - наркотических и психотропные ЛП Списка II Перечня в виде ТДТС-ЛП, содержащие НС в сочетании с антагонистом опиоидных рецепторов; - психотропные ЛП Списка III Перечня; - ЛП, обладающие анаболической активностью, относящиеся по АТХ к анаболическим стероидам (код А14А); - ЛП, указанные в пункте 5 Приказа Минздрава от 17.05.2012. N 562н; - ЛП индивидуального изготовления, содержащие НС или ПВ Списка II Перечня и другие фармакологически активные вещества; - иные ЛП, подлежащие ПКУ.	148-1/у-88
8	Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество Рецептурный бланк назначении наркотических и психотропных лекарственных препаратов списка II Перечня, за исключением лекарственных препаратов в виде трансдермальных терапевтических систем и лекарственных препаратов, содержащих наркотическое средство в сочетании с антагонистом опиоидных рецепторов.	107/у-НП	Приказ Минздрава России от 01.08.2012 N 54н Назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов списка II Перечня (за исключением лекарственных препаратов в виде трансдермальных терапевтических систем, а также лекарственных препаратов, содержащих наркотическое средство в сочетании с антагонистом опиоидных рецепторов) гражданам, имеющим право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получения лекарственных препаратов со скидкой, осуществляется на рецептурном бланке формы N 107/у-НП, к которому дополнительно оформляется рецепт на рецептурном бланке формы N 148-1/у-04 (л) (в двух экземплярах при оформлении на бумажном носителе).