Приложение N 16. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, а также организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)

Приложение N 16
к постановлению министерства
здравоохранения Астраханской области
от 15.11.2022 г. N 19п

                                                                    Форма

     Регистрационный номер:

     _______________________ от "__" ______________ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                 Астраханской области

                                Заявление

 о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за

     исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково",

   организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной

    власти, организациями федеральных органов исполнительной власти, в

  которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней

    служба, а также организациями и индивидуальными предпринимателями,

 осуществляющими медицинскую деятельность по оказанию высокотехнологичной

                         медицинской помощи)*(16)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _____ N ____________ Адрес __________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ______ N ____________
9.	Контактный номер телефон, адрес электронной почты
10.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
12.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>	(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
13.	Реквизиты документа, подтверждающего наличие выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (наименование органа (организации), дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка заключения)
14.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации <***>
15.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

          юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

"__" ___________ 20__ г.

________________________

      (подпись)

         М.П.

<*> Нужное указать

<**> Заполняется в случае, если права на здания, строения,  сооружения  и

(или) помещения, необходимые для  выполнения  заявленных  работ  (услуг),

зарегистрированы в Едином  государственном  реестре  прав  на  недвижимое

имущество и сделок с ним. В  случае,  если  права  на  здания,  строения,

сооружения и (или) помещения, необходимые для выполнения заявленных работ

(услуг), не зарегистрированы в Едином  государственном  реестре   прав на

недвижимое имущество и сделок с ним, данный пункт не заполняется.

<***> Заполняется в случае,  если  техническое  обслуживание  медицинских

изделий (оборудование,  аппараты,  приборы,  инструменты)  осуществляется

работником, заключившим  с  соискателем  лицензии  трудовой   договор). В

случае, если техническое обслуживание медицинских изделий  (оборудование,

аппараты,   приборы,   инструменты)   осуществляется   по      договору с

организацией,   имеющей   лицензию   на   осуществление   соответствующей

деятельности, данный пункт не заполняется.

_________________________

*(16) Далее - медицинская деятельность