Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 июля 2005 г. N 3237-ВС "О применении приказа Минздрава России от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации"

ГАРАНТ:

См. также письмо Минздрава РФ от 7 апреля 2004 г. N 2510/2877-04-32

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в целях реализации приказа Минздрава России от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (далее - Приказ) и в связи с многочисленными запросами лечебных учреждений вносит дополнительные разъяснения и уточнения.

Питание больных, находящихся на стационарном лечении, должно удовлетворять не только физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т.д.), поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое внимание.

С целью рационального решения вышеуказанных задач Приказом определены новые подходы к:

- организации лечебного питания;

- ведению учетно-отчетной документации;

- формированию специализированных диет, с введением специализированных продуктов питания и смесей для энтерального питания в лечебный рацион больных.

В Приложении N 3 Приказа утверждено Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в функции которого входит: утверждение номенклатуры диет, диетических продуктов, специализированных лечебных смесей, семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания; внедрение его организацией, а также анализ эффективности данных видов питания при различных заболеваниях.

Для оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления ее качеством в ЛПУ Приказом введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), принцип формирования которой базируется на потреблении белка, как неотъемлемой части коррекции пищевого статуса больного.

Диеты различаются по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Новая номенклатура диет включает в себя ранее применявшиеся диеты номерной системы по Певзнеру и назначается в зависимости от заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса, с учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их сопоставление отражено в Приложении N 4 Приказа).

В данном письме также приводится таблица соответствия новой номенклатуры диет и ранее применявшихся диет номерной системы (таблица 1).

Таблица 1

Новая номенклатура диет (система стандартных диет)

N п/п	Варианты стандартных диет	Обозначения стандартных диет в документации пищеблока	Раннее# применявшиеся диеты номерной системы
1.	Основной вариант стандартной диеты	ОВД	1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15
2.	Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета)	ЩД	1б, 4б, 4в, 5n (1 вариант)
3.	Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета)	ВБД	4а, 4г, 5n (II вариант), 7в, 7г, 9, 10б, 11, R-I, R-II
4.	Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета)	НБД	7б, 7а
5.	Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)	НКД	8, 8а, 8б, 9а, 10с

Порядок организации лечебного питания в ЛПУ отражен в Приложении N 4 Приказа, где содержатся правила:

- выписки питания для больных;

- контроля за качеством готовой пищи;

- оборудования пищеблока и буфетных;

- транспортировка готовой пищи;

- организации санитарно-гигиенического режима пищеблока и буфетных.

Вышеуказанное Приложение также представляет учетно-отчетные формы, которые ведутся в ЛПУ:

- порционник;

- сводные сведения о наличии больных, состоящих на питании;

- раздаточная ведомость;

- карточка-раскладка;

- меню-раскладка для приготовления питания;

- личная медицинская книжка работника пищеблока;

- журнал "Здоровье";

- журнал С-витаминизации блюд;

- журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный).

Указанная документация утверждается главным врачом ЛПУ и является основой для других финансовых документов, предъявляемых контролирующим органам (страховые компании, контрольно-ревизионные комиссии и др.).

Количество пищевого вещества, рассчитанное по таблицам химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного больным нутриента. На потребность организма в белке существенное влияние оказывает его состояние, степень нарушения деятельности органов и систем, потребность в энергообеспечении. У больного человека значительно возрастает потребность в легкоусвояемом белке при острых и обострении хронических заболеваний, а также в период ранней реконвалесценции, что отражено в таблице 2.

Таблица 2

Потребность в белке при некоторых заболеваниях

Клинические состояния	Грамм белка на 1 кг массы тела
Острое состояние и стадия обострения хронических заболеваний	0,8 - 1,0
Обширные оперативные вмешательства	1,1 - 1,5
Тяжелая травма	1,5 - 2,0
Ожоги	1,5 - 2,5
Почечная недостаточность без диализа	0,55
Почечная недостаточность с диализом	1,2
Почечная недостаточность с перитонеальным диализом	1,4
Печеночная энцефалопатия, стадия IV	0,55
Пожилой возраст (для сравнения)	1,0 - 1,25
Здоровые (для сравнения)	06 - 08

Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и минорными биологически активными компонентами для поддержания его жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии. Дефицит основных нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации больных и снижает эффективность лечебных мероприятий.

При ряде заболеваний невозможно адекватно обеспечить энергетические и пластические потребности организма естественным путем, такой категории больных назначается специализированное и энтеральное питание, организация которого на уровне ЛПУ представлена в Приложении N 5 Приказа, где описаны показания к применению данного вида питания, оценка нарушения питания, карта наблюдения больного, получающего энтеральное питание, а также даны рекомендации по выбору состава смесей для энтерального питания.

Специализированные пищевые продукты и смеси для энтерального питания создаются на основе новых технологий с направленным изменением химического состава, для восполнения потребностей организма больного человека в зависимости от пораженного органа или заболевания. Их включение в состав клинического питания больных, наряду с диетическим рационом питания, позволяет подойти индивидуально к назначению комплексного лечения каждому больному.

Выбор специализированных диетических продуктов, смесей для лечебного питания должен основываться на положениях, представленных в Санитарных правилах и нормах СанПиН 2.3.2.560-96 "Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов" (утвержденных постановлением Госкомсанэпиднадзора Российской Федерации от 24.10.96 N 27, с изменениями от 11.10.98, 21.03.2000, 13.01.2001).

Основные принципы выбора специализированных диетических продуктов (смесей) следующие:

- качество, безопасность пищевой продукции и ее способность удовлетворять физиологические потребности человека, соответствующие гигиеническим нормативам, установленным санитарными правилами и нормами;

- органолептические свойства продовольственного сырья и пищевых продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и привычкам;

- показатели пищевой ценности, включающие содержание основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы), биологической ценности (содержание белка) и энергетической ценности.

В стандартные диеты ре