Методические рекомендации "Оптимизация условий труда офтальмологов работающих с лазерами" (утв. Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора РФ от 25 января 1995 г. N 19/13-17)

Введение

Для лечения заболеваний и травм глаза с большим эффектом применяется лазерное излучение различных длин волн в оптическом диапазоне 0,193 - 10,6 мкм. В настоящее время большая часть лазерной медицинской техники относится к установкам, применяемым в офтальмологии.

При эксплуатации лазерных офтальмологических установок в зависимости от их типа, конструкции и целевого назначения на персонал могут воздействовать опасные и вредные факторы производственной среды (лазерное излучение, шум, неблагоприятный микроклимат и ионный состав воздуха и другие). Работа врача-офтальмолога характеризуется напряжением зрения, личным риском, ответственностью за безопасность пациентов, выполняется в неудобной рабочей позе. Комплекс этих факторов вызывает изменения состояния здоровья медицинских работников, которые выражаются в неспецифических сдвигах иммунного статуса, в развитии разнообразной органической и функциональной патологии вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем, органа зрения.

Методические рекомендации подготовлены в развитие Санитарных норм и правил устройства и эксплуатации лазеров, N 5804-91, в них обосновывается и предлагается комплекс оздоровительно-профилактических мероприятий, учитывающих специфику условий и характера труда персонала, эксплуатирующего лазерные офтальмологические установки.

Методические рекомендации предназначены для санитарно-эпидемиологической службы при проведении санитарного надзора, медицинских и инженерно-технических работников, эксплуатирующих и разрабатывающих лазерные офтальмологические установки, врачей-профпатологов при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров.

1. Гигиеническая характеристика условий труда персонала

Для лечения заболеваний и травм глаза используется лазерное излучение (ЛИ) различных длин волн. Коагулирующий эффект ЛИ длиной волны (ламбда) 0,488 - 0,514 мкм используется для лечения диабетической ретинопатии, острых нарушений кровообращения сосудов сетчатки, реваскуляризации хориоидеи; при ретинальных микроаневризмах, хориоретинальной дистрофии и отслойке сетчатки, отеке диска зрительного нерва. Для рассечения внутриглазных структур (капсулы хрусталика, спаек в зоне зрачка, шварт в стекловидном теле) применяют импульсные излучения лазеров на рубине, стекле с неодимом, алюмоиттриевом гранате (ламбда = 0,694 мкм; 1,06 мкм). Излучение СО_2-лазера используют при удалении мелких новообразований, в кератопластике. Лазерная биостимуляционная терапия (ламбда = 0,633, 0,89 мкм) используется в лечении аллергического конъюнктивита, олефарита, кератита, атрофии зрительного нерва, аномалий рефракции. В рефракционной роговичной хирургии с хорошим эффектом используются эксимерные лазеры, генерирующие короткие и сверхкороткие импульсы ЛИ в ультрафиолетовом диапазоне (ламбда = 193 - 307 нм), что дает возможность дозированно послойно удалять биологические ткани.

В операционных эксплуатируются лазерные фотокоагуляторы фирм Coherent (США), Opton (ФРГ), отечественные (Лиман), работающие на различных длинах волн (0,488 - 0,514; 0,633 и 1,06 мкм), лазер-стимуляторы (0,633; 0,87 мкм), установка EMG-201 (на основе эксимерного лазера фирмы ламбда-Physik (0,193 мкм) и другие офтальмологические лазерные установки.

Общим принципом конструкции лазерной офтальмологической установки является совмещение лазерного излучения с оптической осью инструмента наведения и контроля за эффектом воздействия. В качестве прибора биомикроскопического наведения применяется щелевая лампа или операционный микроскоп. Для наведения на объект (прицельной работы) используется ослабленное излучение лазеров видимого диапазона. С целью дополнительной фокусировки ЛИ, фиксирования глаза во время операции, доставки лазерного пучка на сетчатку применяются специальные линзы, которые устанавливаются непосредственно на роговице (контактные фундус линзы, зеркальные линзы Гольдмана, линза Абрахама и др.). В процессе операции линзы ориентируются вручную легким смещением по окружности.

Лазерные офтальмологические установки (за исключением лазер-стимуляторов) по степени опасности генерируемого ими излучения согласно Санитарным нормам и правилам устройства и эксплуатации лазеров, N 5804-91, относятся к III и IV классам (класс опасности установки определяется классом используемого в ней лазера).

Время ежедневной работы врача на лазерной установке в зависимости от вида и количества проводимых операций варьирует от 30 минут до 3 часов). Количество операций, выполняемых врачом за рабочий день составляет 3 - 15. Длительность одной операции 2 - 22 мин. (в среднем 3 - 12,3 мин.), количество подаваемых импульсов за одну операцию - 8 - 910 (в среднем 40 - 360). Длительность одной операции с помощью эксимерного лазера составляет 10 - 150 сек, количеством импульсов - 100 - 1500.

Медсестра находится в операционной в течение всего рабочего дня. При эксплуатации эксимерных лазеров в операционной в течение рабочего дня находятся также инженерно-технические работники.

Для защиты глаз врача от ЛИ, отраженного от ткани глаза пациента, применяются встроенные в окуляр микроскопа светофильтры, затворы (шторки), которые снижают уровень ЛИ и позволяют следить за процессом операции. Вместе с тем риск, из-за недостаточного обеспечения безопасности этими защитными средствами, остается.

В рабочую зону офтальмологических установок (место ассистента, уровень головы офтальмолога, проходы) возможно распространение зеркально отраженных, разведенных лазерных пучков от контактных линз и диффузно отраженного лазерного излучения от тканей глаза пациентов. Пространство, в котором возможно распространение лазерных пучков, ограничено углом, равным 35° относительно оптической оси щелевой лампы.

Уровни отраженного ЛИ в рабочей зоне установок, работающих на длинах волн 0,488 - 0,514; 0,69; 1,06 мкм, на расстоянии 0,5 - 1 м от зоны воздействия ЛИ на пациента при различных операционных вмешательствах составляли 1.10(-5) - 5,7 Дж.м2 и в отдельных случаях превышали предельно допустимый уровень (ПДУ) в 5 - 10 раз.

В процессе эксплуатации лазер-стимулятора (ламбда = 0,633 мкм) ЛИ на рабочих местах персонала не регистрировалось, т.е. было ниже чувствительности приборы.

Уровни ЛИ, отраженного от стен операционных при попадании на них лечебного пучка, были существенно ниже ПДУ.

ЛИ прицельных пучков с длиной волны 0,63; 0,514; 0,48 - 0,514 мкм составляет 8.10(-3) - 8.10(-1) Вт. м(-2) и не представляет опасности при воздействии на врачей, ассистентов и посетителей операционных.

В случае зеркального отражения ЛИ от поверхности линз, что не исключается при проведении операций, уровни ЛИ могут составлять 650 - 670 Дж. м(-2) и значительно, до 1000 раз, превышать ПДУ. Причем, такие уровни ЛИ будут наблюдаться в пределах размеров операционной, т.е. на расстояниях 3 и более метров от отражающей поверхности.

Уровни отраженного от роговицы ЛИ, которые могут воздействовать на кожу хирурга офтальмолога, либо на глаза и кожу ассистента во время операций на эксимерном лазере (ламбда = 0,193 мкм) получены расчетным путем. При энергии на роговице 2,5.10(-2) Дж уровни ЛИ на уровне пальцев рук хирурга на расстоянии 1 см от мишени составляли 2.10(-4) Дж, на уровне лица хирурга (50 см от мишени) - 8.10(-8) Дж при ПДУ, равном 2,5.10(-6) Дж.

Источником шума в лазерных операционных являются импульсы ЛИ при проведении различных глазных операций, работа системы охлаждения лазера, кондиционера, общеобменной вентиляции, местного отсоса. Уровни звука, создаваемого работающей лазерной установкой (без подач импульса), составляют от 50 до 58 дБА, установкой с эксимерным лазером - 63 - 64 дБА. Подача импульса ЛИ увеличивает уровни до 58 - 61 дБА, на эксимерной установке - до 90 - 91 дБА (ПДУ для изделий медтехники - 50 дБА). Эквивалентные уровни звука, воздействующего на персонал операционной в процессе работы, составляли 60 - 61 дБА, в эксимерной операционной - 70 - 73 дБА, при ПДУ в помещениях лечебно-профилактических учреждений - 50 дБА.

Освещенность рабочих мест в операционных равна 80 - 200 лк на рабочих поверхностях, находящихся в поле зрения врача-офтальмолога (мониторы, шкалы приборов, тумблеры переключателей, штативы с лекарствами) и 50 - 100 лк на рабочих столах медсестер. Освещенность рабочих мест при данном виде работ и общем освещении должна быть не менее 200 лк.

Микроклимат помещений (за исключением операционной, оборудованной центральным кондиционированием) является неудовлетворительным, параметры которого выходят за пределы нормативов микроклимата для операционных (температура -22°С, относительная влажность - 40 - 60%). Температура воздуха на рабочих местах в теплый период составляла 20,0 - 27,2°С, в холодный - 15,0 - 25,0°С; относительная влажность - 33 - 91%.

Основными причинами, способствующими неблагоприятному микроклимату являются:

- расчет воздухообмена в операционных произведен без учета теплоизбытков, образующихся за счет перенасыщенности помещений лазерными установками, диагностической аппаратурой и другими приборами, медперсоналом и пациентами;

- нарушение правильных соотношений притока и вытяжки.

В операционных отмечается сниженный уровень аэроионизации (число легких положительных ионов, по средним данным, составляло 175 - 318, отрицательных - 120 - 253 в см3), неблагоприятное соотношение положительных и отрицательных ионов (в 80% случаев преобладают положительные ионы). Недостаток легких аэроионов не связан с непосредственной работой лазерных установок, объясняется повышенной адсобрцией ионов поверхностями установок и приборов и людьми.

Аэроионные режимы операционных различны. Для их гигиенической оценки может быть использован показатель пси (отношение суммы тяжелых ионов к сумме легких ионов). В операционных с достаточными площадями с кубатурой на одну лазерную установку, с хорошим воздухообменом величина пси = 2,9 - 7,4, в других операционных пси = 11,5 - 13,5. В помещениях с более высоким пси обнаружено загрязнение воздуха углекислым газом, ацетоном.

Установлено, что в офтальмологических операционных содержание бактерий выше, чем в обычных хирургических, но существенно ниже, чем в закрытых общественных помещениях. В разных операционных в динамике рабочего дня число бактерий в 1 м3 составляло 330 - 1275 до работы и в конце дня после окончания операций - 100 - 830. Различия бактериальной обсеменности воздуха зависели от состояния воздухообмена, количества выполняемых операций, влияющего на активность персонала и больных. Видовой состав микрофлоры колеблется в довольно узких пределах и в целом соответствует микрофлоре закрытых помещений.

Влияние неблагоприятных факторов производственной среды на организм усугубляется характером труда врачей офтальмологов.

Работа офтальмологов характеризуется напряжением зрения, так как процесс лечения лазером, обследование пациентов выполняется с помощью микроскопа, кроме того в ряде медицинских учреждений персонал операционных работает на дисплеях (наблюдение за ходом операции, расчет параметров ЛИ, обработка документации). Врач при проведении операции с помощью лазера сидит, корпус наклонен вперед, руки вынесены вперед, одна рука находится на столе или на подставке и удерживает линзу или расширитель век, другая - находясь на столе или на весу - расположена на тумблере управления параметрами ЛИ; одна нога расположена на педали, при нажатии которой осуществляется подача импульса ЛИ (при разных операциях подается 8 - 40 импульсов в 1 мин.); положение спинки кресла в основном нерегулируемое, подставка для ног отсутствует, в итоге создается вынужденная и напряженная рабочая поза. Труд врачей связан с личным риском, опасностью за безопасность пациентов.

Рабочее место врачей не всегда организовано с учетом эргономических требований. Конструкция оборудования, т.е. столов, на которых расположены щелевые лампы или бинокулярные микроскопы, световоды, в отдельных случаях пульты управления лазером, и кресел предполагает регулирование высоты рабочей поверхности, сиденья, пространства для ног. На отдельных креслах имеется винт регулировки высоты спинки. Глубина, т.е. диаметр сидений кресел соответствует требованиям ГОСТ 12.2.032-78 "Рабочее место при выполнении работ сидя. Общие эргономические требования". Выполнение трудовых операций на большинстве установок происходит в пределах зоны легкой досягаемости моторного поля в горизонтальной и вертикальной плоскостях (радиус зоны ~ 400 мм в пределах угла 120°), что необходимо для данного вида работ. На установках, где пульт управления лазером расположен на отдельных столах (вместе с блоком питания лазера) трудовые операции захватывают более широкую зону - зону досягаемости моторного поля (радиус зоны ~ 700 мм, угол больше 180°, что способствует усугублению неудобной рабочей позы.

С учетом Гигиенической классификации труда (по показателям вредности и опасности фактора производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса) N 4137-86, условия и характер труда врачей - офтальмологов относятся к II степени III класса (вредные и опасные), среднего медицинского персонала - к I степени этого же класса.

2. Рекомендации по оздоровлению условий труда и сохранению здоровья работающих

При разработке проектов размещения лазерных офтальмологических установок в операционных необходимо руководствоваться "Санитарными нормами устройства и эксплуатации лазеров" N 5804-91, СНиП II-69-78 "Лечебно-профилактические учреждения".

Проекты планировки и оборудования операционных, в которых используются лазерные офтальмологические установки, должны согласовываться с органами Госсаннадзора. Перед вводом в эксплуатацию лазерные операционные должны быть приняты комиссией, назначенной администрацией учреждения, с обязательным включением в ее состав представителей Госсаннадзора. Комиссии должна быть представлена следующая документация:

1. План размещения оборудования операционной;

2. Паспорт на офтальмологическую установку с указанием технических характеристик лазера, класса опасности лазера, опасных и вредных факторов.

3. Инструкция по безопасности труда при эксплуатации установки, куда должны войти данные о пространственном ограничении лазерно опасной зоны, а также положения Типовой инструкции по охране труда при проведении работ с лазерными аппаратами разработанной ВНИИМТ, М., 1988.

4. Приказ о назначении ответственного лица (лиц), обеспечивающего безопасную эксплуатацию отдельной офтальмологической установки, всех установок в операционной, отделении.

При размещении офтальмологических установок в помещениях операционных должны соблюдаться следующие требования:

- площадь для одной лазерной установки должна быть не менее 25 м2; для установки, оборудованной эксимерным лазером (типа EMG-201) - не менее 100 м2 плюс отдельное помещение (не менее 8 м2) для содержания систем газового обеспечения лазера;

- для отделки стен, полов и потолков не рекомендуется использовать материалы с блестящими гладкими поверхностями. Стены должны иметь шероховатую матовую поверхность и окрашиваться в светлые, предпочтительно желто-оранжевые, бежево-оранжевые тона; на окнах монтируются занавеси, по цвету гармонирующие с окраской стен;

- двери операционной оборудуются знаком лазерной опасности в соответствии с ГОСТ 12.4.026-76 "Цвета сигнальные и знаки безопасности".

Для снижения риска воздействия отраженного от контактных линз лазерного излучения на ассистента и другой медицинский персонал лазерные офтальмологические установки (за исключением эксимерной) необходимо размещать таким образом, чтобы место врача офтальмолога располагалось у стен, окон, перегородок.

Лазерно опасная зона (ЛОЗ) лазерных офтальмологических установок рассчитывается с учетом возможности распространения лазерных пучков в пределах угла 70° (по 35° вправо и влево от оси щелевой лампы) от уровня глаз пациента до ограждения за спиной врача-офтальмолога (стена, окно, экран) (Приложение 1).

Внутри ЛОЗ следует предусмотреть меры безопасности (предупреждающий знак - ГОСТ 12.4.026-76, поясняющий знак с надписью "Лазерное излучение", ограждение из негорючих материалов, защитные очки (Информация о марках очков и светофильтров имеется в Приложении 6 СНиП N 5804-91).

Следует ограничить доступ в лазерно опасную зону пациентов или персонала.

Для исключения риска воздействия ЛИ ультрафиолетового диапазона (ламбда = 0,193 мкм) на кожу рук врача при операциях на эксимерном лазере, следует пользоваться приспособлениями для держания век пациента. Пальцы рук врача должны быть удалены от роговицы на расстояние больше 9 см.

На вновь строящихся объектах (поликлиники, больницы) оптимальной схемой воздухообмена должна быть система центрального кондиционирования с обработкой воздуха в фильтрах грубой и тонкой очистки, с подачей воздуха заданной температуры в помещения лазерных операционных (в верхнюю зону через потолочные воздухораспределители) и забором воздуха из верхней зоны с противоположной от приточных плафонов стороны.

Расчет воздухообмена в лазерных помещениях должен производиться на разбавление теплоизбытков от аппаратуры и людей (с учетом ориентации помещения по странам света). При выдаче задания на проектирование должны быть представлены данные по тепловыделениям от оборудования. Обязательным в организации воздухообмена лазерных операционных должно быть требование создания подпора в операционных по отношению к коридору за счет превышения объема подаваемого приточного воздуха по отношению к вытяжке на 10 - 15%.

В помещениях лазерных операционных без центрального кондиционирования должна быть предусмотрена система механической общеобменной приточно-вытяжной вентиляции в соответствии с требованиями главы СНиП П-33-75* "Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха. Нормы проектирования" М., 1985 и СНиП П-69-73 "Лечебно-профилактические учреждения".

При проектировании приточно-вытяжной вентиляции в лазерных операционных расчет воздухообмена следует проводить на разбавление теплоизбытков и вредных газов и паров до нормируемых величин (Приложение 2).

Минимальное количество наружного воздуха, подаваемого в помещения системами вентиляции и кондиционирования воздуха, при невозможности естественного проветривания помещения должно быть не менее 20% расчетного воздухообмена.

Удаление воздуха из операционной системой механической вытяжной вентиляции должно производиться в отношении: 1/3 - из рабочей зоны и 2/3 - из верхней зоны. Количество подаваемого в операционную воздуха на 10 - 15% должно превышать объем вытяжки для создания подпора в операционной.

Дополнительно могут быть использованы как средства естественной вентиляции (фрамуги окон), так и оконные бытовые кондиционеры при строгом соблюдении правил установки и эксплуатации кондиционеров.

В каждую операционную должен быть выведен пульт включения приточно-вытяжной вентиляции.

Во избежание повышенной подвижности воздуха на рабочих местах персонала и пациентов в операционных, где эксплуатируется эксимерный лазер, следует применять средства равномерного распределения приточного воздуха (подшивные перфорированные потолки, перфорированные воздуховоды, потолочные плафоны с конструкцией типа закручивателя и др.).

Для предупреждения загрязнения воздуха операционных, где установлен эксимерный лазер, продуктами взаимодействия лазерного пучка с биологическими тканями рекомендуется устройство местного отсоса с последующей очисткой выбрасываемого в атмосферу воздуха.

В лазерных операционных следует осуществлять санитарно-технические мероприятия по снижению шума от системы охлаждения лазера, устройств вентиляции и кондиционирования. Меры по снижению шума, возникающего при генерации импульсов ЛИ, при работе системы охлаждения лазера должны предусматриваться на стадии разработки технического задания и создания опытных образцов лазерных установок.

Конструкция лазерной офтальмологической установки должна обеспечивать врачу выполнение трудовых операций в зоне легкой досягаемости моторного поля (радиус зоны ~ 400 мм в пределах угла 120°) в соответствии с ГОСТ 12.2.032-78.

Конструкция рабочего стола и кресла врача-офтальмолога (форма спинки) должна учитывать требования ГОСТ 12.2.032-78 и ГОСТ 21889-76 "Система человек-машина. Кресло человека-оператора. Общие эргономические требования".

При работе персонала на видеотерминалах целесообразно руководствоваться положениями, изложенными в Приложении 3.

Уровни отраженного ЛИ на рабочих местах персонала не должны превышать предельно допустимых величин, указанных в разделе 3 СНиП 5804-91.

Контроль уровней ЛИ должен проводиться на рабочих местах врачей-офтальмологов на уровне глаз, лица и рук, а также в местах пребывания медицинского персонала, инженерно-технических работников и пациентов в пределах ЛОЗ.

Измерения и гигиеническую оценку уровней лазерного излучения и других опасных и вредных факторов производственной среды следует проводить в порядке текущего санитарного надзора с учетом требований раздела СНиП N 5804-91.

Медицинский и технический персонал, обслуживающий лазерные офтальмологические установки или временно привлекаемый к работе с ними, должен проходить предварительный и периодический инструктаж, основанный на обучении гигиеническим требованиям в соответствии с СНиП N 5804-91 и положениям инструкций по безопасности труда при эксплуатации конкретных офтальмологических установок.

К работе с лазерными офтальмологическими установками допускаются лица, достигшие 18 лет и не имеющие согласно приказу Минздрава СССР следующих медицинских противопоказаний:

- хронические рецидивирующие заболевания кожи;

- понижение остроты зрения - ниже 0,6 на одном глазу и ниже 0,5 - на другом (острота зрения определяется с коррекцией). Допускаются следующие пределы аномалий рефракции, устанавливаемые скиаскопически на худшем глазу; близорукость не более 6,0 Д, при нормальном глазном дне - до 10Д; дальнозоркость в зависимости от коррекции - до 6,0Д; сложный близорукий или дальнозоркий астигматизм в меридианах наибольшего значения - не более 3,0Д; простой близорукий, простой дальнозоркий астигматизм - не более 3,0Д.

- катаракта.

Персонал, связанный с обслуживанием и эксплуатацией лазеров, должен проходить предварительные и периодические медицинские осмотры в соответствии с приказом Минздрава N 555.

Обследование глаз должно выполняться специально подготовленными офтальмологами с обязательным включением дополнительных методов исследования (см. Приложение 4).

В комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий для персонала, обслуживающего лазерные установки, рекомендуется включать курсы витаминизации работающих в зимне-осенний период, профилактические приемы медикаментов, улучшающих обменные процессы в центральной нервной системе, тонизирующие мозговую деятельность (глютаминовая кислота, аминалон), возможно использование адаптогенов (препараты элеутерококка).

Работники с выраженной неврастенией, астено-вегетативным синдромом, вегето-сосудистой дисфункцией должны находиться под диспансерным врачебным наблюдением с проведением курсов общеукрепляющего лечения.