Приложение. Методические рекомендации "Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Республики Башкортостан"

Приложение

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 26 октября 2016 г. N 3072-Д

Методические рекомендации
"Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинских организациях Республики Башкортостан#"

Введение

Настоящие методические рекомендации разработаны в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 года N 1152 "Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 декабря 2006 года N 905 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 года N 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 года N 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 16 мая 2016 года N 1499-Д "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по исполнению государственной функции "Осуществление ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в подведомственных Министерству здравоохранения Республики Башкортостан организациях" и устанавливают общие организационные и методические принципы организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях.

При составлении методических рекомендаций учтены предложения (практические рекомендации) Федерального государственного бюджетного учреждения "Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы" Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре) (Москва, 2015 г.), методические материалы ООО "Ростехразвитие" "Новые требования надзорных и контролирующих органов к проведению медицинскими организациями внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: какие внутренние документы обязана иметь медицинская организация" (Санкт-Петербург, 2015 г.), методические рекомендации органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, предложения специалистов-экспертов ведущих республиканских учреждений Республики Башкортостан.

В Методических рекомендациях освещены вопросы организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации.

Методические рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, руководителей и специалистов Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, главных врачей и заместителей главных врачей, руководителей структурных подразделений (кабинетов), врачей, средних медицинских работников и иных работников медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Башкортостан.

Учет результатов работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности рекомендуется производить в разработанных Министерством здравоохранения Республики Башкортостан формах (приложения к методическим рекомендациям). При отсутствии разработанных форм учета результатов работы по направлениям внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, главным врачам медицинских организаций рекомендуется разработать и утвердить формы самостоятельно.

Дополнительно медицинскими организациями могут быть разработаны положение, алгоритмы, форма, методика проведения контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также стандартные операционные процедуры, информационные системы по указанным направлениям в методических рекомендациях осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

I. Общие положения

В соответствии со статьей 90 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.".

Целью осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с федеральными порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также в рамках утвержденной приказами Министерства здравоохранения Республики Башкортостан маршрутизации пациентов по профилям медицинской помощи, требований, предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий.

Задачи внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

1) обеспечение качества медицинской деятельности, направленное на непрерывное повышение его уровня;

обеспечение безопасности медицинской деятельности с целью сохранения жизни, здоровья пациента и персонала;

2) устранение нарушений, выявленных в рамках ведомственного и государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности по результатам проверок специалистами фонда обязательного медицинского страхования, органов государственного контроля (надзора), Министерства здравоохранения Республики Башкортостан;

3) разработка критериев эффективности деятельности медицинских работников, участвующих в предоставлении медицинских услуг населению, подразделений медицинской организации;

4) соблюдение объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи в разрезе подразделений и в медицинской организации в целом;

5) оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов при оказании медицинской помощи;

6) регистрация результатов проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов при оказании медицинской помощи в медицинской организации;

7) изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью.

Положение об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации утверждается приказом руководителя медицинской организации с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания медицинской организации (в приложении N 1 к настоящим Методическим рекомендациям рекомендациям# приводится пример Положения о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в станциях (отделениях) скорой медицинской помощи Республики Башкортостан) и регламентирует в том числе:

1) перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

2) уровни проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

3) сроки и последовательность осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

4) объемы проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

5) случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, в том числе в обязательном порядке;

6) порядок регистрации результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

7) порядок проведения анализа результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, мониторинга показателей качества медицинской помощи;

8) принятие мер по управлению качеством медицинской помощи.

Мероприятия по осуществлению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности руководствуются принципами:

- непрерывности;

- многоуровневости;

- вовлечением всех сотрудников в обеспечение высокого качества и безопасности работ;

- охвата всех сторон деятельности медицинской организации;

- ориентация на установление причин выявленных дефектов с целью их устранения, своевременного принятия по результатам контроля управленческих решений.

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности* состоит из:

- самоконтроля (врачи, фельдшера, медицинские сестры, фармацевтические работники, младший медицинский персонал);

- контроля со стороны руководителей структурных подразделений (заместители главного врача, руководители (заведующие) структурными подразделениями, заведующие кабинетом (отделом), заведующий аптекой в стационаре, главная медицинская сестра, старшие медицинские сестры, главные и старшие фельдшеры станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи, сестры-хозяйки);

- контроля со стороны специализированных служб (метрологи, технические службы, кадровики, юристы, служба администрирования и сопровождения информационных систем медицинской организации);

- контроля со стороны профильных комиссий, подкомиссий (председатель профильной комиссии, подкомиссии, Совета по сестринскому делу, Совета старших фельдшеров (фельдшеров) станции (отделения/подстанции) скорой медицинской помощи медицинской организации;

- внутреннего аудита системы менеджмента качества (ответственное лицо, назначенное руководителем медицинской организации).

Ответственность за организацию и состояние внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации несет руководитель медицинской организации (главный врач).

Приказом руководителя медицинской организации из числа его заместителей назначается ответственный работник за организацию и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации по всем направлениям.

При проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности используются информационно-аналитические системы, отвечающие требованиям о защите персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, обучения в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется за счет финансовых средств медицинской организации.

Медицинская организация обязана информировать граждан о возможности обращения к должностным лицам, врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации, а также в вышестоящие организации (сайт, информационные стенды, ящик для обращений граждан, памятки и др.) по вопросам качества оказания медицинской помощи.

Внутренний контроль осуществляется в виде: планового и целевого контроля.

Плановый контроль осуществляется на основании действующих отраслевых, территориальных нормативных документов и приказов руководителя медицинской организации по вопросам:

- оказания медицинской помощи населению;

- выполнения требований санитарно-противоэпидемиологического режима;

- организации лечебного питания;

- исполнения распорядительных документов вышестоящих организаций;

- обеспечения безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворенности пациента;

- осуществления мероприятий по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;

- рационального использования лекарственных средств;

- деятельности комиссий (подкомиссий);

- осуществления эпидемиологического мониторинга;

- удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи на основании данных анкетирования.

Целевой контроль предусматривает достижение определенной цели, которая выявляет причину отклонения от порядка оказания медицинской помощи и (или) стандарта медицинской помощи, включает в себя:

- оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов;

- анализ летальности;

- анализ ятрогенных осложнений;

- анализ послеоперационных осложнений;

- анализ предоставления льготного лекарственного обеспечения;

- анализ жалоб пациентов;

- иные вопросы, устанавливающие причину отклонения.

* Уровни контроля качества и безопасности медицинской деятельности указаны в разделе II. Организация проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля качества медицинской деятельности).

II. Организация проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля качества медицинской деятельности

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля качества медицинской деятельности (далее по тексту - внутренний контроль качества медицинской деятельности) осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации:

1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;

2) диагностических мероприятий;

3) оформления и обоснования диагноза;

4) лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;

5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;

6) сроков оказания медицинской помощи;

7) преемственности, этапности оказания медицинской помощи;

8) результатов оказания медицинской помощи;

9) оформления медицинской документации.

При проведении внутреннего контроля качества медицинской деятельности оцениваются соблюдение установленных порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, др.).

Выделяют следующие уровни внутреннего контроля качества медицинской деятельности:

- самоконтроль (врач, фельдшер, медицинская сестра, фармацевтический работник, младший медицинский персонал);

- первый уровень (руководитель (заведующий) структурного подразделения, заведующий аптекой в стационаре, старшая медицинская сестра, главная медицинская сестра (старший фельдшер) в части контроля ФАПов, старший фельдшер станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи, сестры-хозяйки);

- второй уровень (заместители главного врача по клинико-экспертной работе, по лечебной работе, медицинской части, медицинскому обслуживанию населения, хирургии, терапии, акушерству и гинекологии, детству и родовспоможению, амбулаторно-поликлиническому (диагностическому) разделу работы, заведующий кабинетом экспертизы временной нетрудоспособности (клинико-экспертным отделом, отделом контроля качества), главная медицинская сестра, главный фельдшер (медицинская сестра) станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи, подкомиссия врачебной комиссии по контролю качества и безопасности медицинской деятельности);

- третий уровень (врачебная комиссия, Совет по сестринскому делу, Совет старших фельдшеров (фельдшеров) станции (отделения/подстанции) скорой медицинской помощи медицинской организации.

Приказом руководителя медицинской организации утверждается приказ о проведении внутренних аудитов, системы менеджмента качества с назначением ответственных лиц. Ежегодно составляется программа аудитов структурных подразделений в медицинской организации.

II.1. Организация самоконтроля при проведении внутреннего контроля качества медицинской деятельности

Самоконтроль в рамках внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится лечащим врачом путем:

- оценки состояния больного при первичном обращении в медицинскую организацию;

- выявления дефектов в оказании медицинской помощи на предшествующем этапе (при их наличии информирование руководителя (заведующего) структурного подразделения медицинской организации), дефектов ведения медицинской документации, организации работы, обследования, диагностики, лечения, экспертизы нетрудоспособности;

- составления плана обследования и лечения больного (с учетом устранения дефектов предыдущего этапа) в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, в случае отсутствия таковых клиническими рекомендациями (протоколами);

- проведения профилактической работы с пациентом (законным представителем), направленную на выработку адекватного отношения пациента (законного представителя) к состоянию своего здоровья, пониманию причин механизмов протекания его заболевания;

- оформления медицинской документации в соответствии с требованиями.

- осуществления назначений лекарственных средств и оформления их в медицинской карте, согласно которым медицинские сестры (процедурные и постовые) доводят указанные лекарственные средства в натуральной форме до пациента способом, указанным врачом;

- обеспечения соблюдения безопасности медицинских вмешательств и медицинских услуг;

- обеспечения соблюдения безопасного обращения медицинских изделий;

- обеспечения соблюдения инфекционной безопасности;

- обеспечение соблюдения безопасности при обработке персональных данных и работе с конфиденциальной информацией;

- обеспечения соблюдения безопасных условий оказания медицинской помощи;

- осуществления самоконтроля в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Критерием оценки качества работы лечащего врача на индивидуальном уровне должно быть состояние здоровья пациента после назначенного и проведенного лечения в амбулаторных условиях и перед выпиской в стационарных условиях.

Самоконтроль в рамках внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится медицинской сестрой путем:

- выявления дефектов на предшествующем этапе (при их наличии информирование старшей медицинской сестры отделения медицинской организации),

- выявления дефектов в качестве выполнения врачебных назначений, процедур, манипуляций ухода за больными на основе алгоритмов и технологии лечебного процесса;

- доведения указанным лечащим врачом способом назначенных лекарственных средств в натуральной форме до пациента;

- оформления медицинской документации в соответствии с требованиями.

Критерием оценки качества работы медицинской сестры на индивидуальном уровне должно быть качество выполнения врачебных назначений, процедур, манипуляций ухода за больными на основе алгоритмов и технологии лечебного процесса.

Самоконтроль в рамках внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится фельдшером фельдшерско-акушерского пункта путем:

- осуществления амбулаторного приема и обслуживания больных, включая детей, на дому;

- обеспечения неотложной и экстренной доврачебной медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни;

- обеспечения своевременного и в полном объеме назначения врача при организации динамического наблюдения и лечения по месту жительства, в т. ч. проведение простейших физиотерапевтических процедур;

- осуществления динамического наблюдения, включая контроль за организацией своевременного лечения больных с социально-значимыми# заболеваниями;

- участия под руководством врачей в проведении профилактических и диспансерных осмотров декретированных групп населения и состоящих на диспансерном учете больных;

- обеспечения патронажа беременных (в отсутствие акушерки) и детей до 1 года;

- обеспечения профилактическими прививками населения в соответствии с календарем прививок;

- осуществления подворных обходов, с целью активного наблюдения за состоянием прикрепленного населения, раннего выявления заболеваний, включая инфекционные;

- обеспечения мероприятий по санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому режиму;

- обеспечения правил противопожарной безопасности и техники безопасности труда;

- оформления медицинской документации в соответствии с требованиями;

- иных возложенных обязанностей.

Критерием оценки качества работы фельдшера фельдшерско-акушерского пункта на индивидуальном уровне должно быть состояние здоровья пациента после назначенного и проведенного лечения в амбулаторных условиях, динамического наблюдения по месту жительства.

Самоконтроль в рамках внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится фельдшером станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи путем:

- выявления дефектов на предшествующем этапе (при их наличии информирование старшего фельдшера отделения медицинской организации);

- оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи больным, включая детей, на дому;

- организация рабочего места, ведение медицинской документации;

- выполнения требований нормативных документов, регламентирующих противоэпидемический режим и инфекционную безопасность;

- организации работы по соблюдению фармацевтического порядка на рабочем месте (медицинская укладка);

- знания и выполнения требований охраны труда и противопожарной безопасности;

- оценки состояния медицинской аппаратуры, готовность ее к работе;

- знания и выполнения основных принципов медицинской этики и деонтологии;

- обеспечения инфекционной безопасности.

Критерием оценки качества работы фельдшера скорой медицинской помощи на индивидуальном уровне должно быть состояние здоровья пациента после оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, своевременность проведенных мероприятий.

Самоконтроль в рамках внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится фармацевтическим работником, путем:

- осуществления отпуска лекарственных средств, предметов санитарии и гигиены, ухода за больными, лекарственных трав и других медицинских изделий в медицинской организации (подразделении);

- определения потребности в лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения в медицинской организации (подразделении), составления заявки-заказа;

- участия в приемке товара, его распределении по местам хранения;

- обеспечения условий хранения лекарственных средств и изделий медицинского назначения в соответствии с их физико-химическими свойствами и действующими правилами хранения;

- проведения контроля качества лекарственных средств на стадиях приема, хранения и реализации;

- контроля сроков годности лекарственных средств;

- соблюдения фармацевтического порядка и санитарно-гигиенического режима на рабочем месте;

- оформления документации по фармацевтической деятельности;

- соблюдения правил внутреннего трудового распорядка;

- соблюдения требований по технике безопасности, противопожарной безопасности, правил технической эксплуатации оборудования.

Критерием оценки качества работы фармацевтического работника на индивидуальном уровне должно быть состояние здоровья пациента после применения в процессе лечения лекарственных средств, предметов санитарии и гигиены, ухода за больными, лекарственных трав и других медицинских изделий в медицинской организации (подразделении).

Самоконтроль в рамках внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится младшим медицинским персоналом, путем:

- определения сроков годности используемого в медицинской организации (подразделении) белья и инвентаря;

- соблюдения времени и методов санитарной обработки инвентаря;

- соблюдения условий эксплуатации и хранения инвентаря;

- ведения формы учетно-отчетной документации и правильность их заполнения (при наличии утвержденных форм в медицинской организации);

- соблюдения правил санитарно-гигиенического режима в медицинской организации (подразделении);

- соблюдения правил внутреннего трудового распорядка;

- соблюдения правил и норм охраны труда, техники безопасности и противопожарной защиты.

Критерием оценки качества работы младшего медицинского персонала на индивидуальном уровне должно быть соблюдение чистоты и укомплектованности соответствующим инвентарем медицинской организации (подразделения).

II.2. Организация первого уровня внутреннего контроля качества медицинской деятельности

Первый уровень внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится руководителем (заведующим) структурным подразделением медицинской организации путем:

- оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи;

- контроля исполнения врачами (специалистами) функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса, соблюдению санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима;

- оценки качества оказываемой медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения, с обязательным личным осмотром и записью в первичной медицинской документации;

- осуществления контроля над своевременностью проведения дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения диагноза, а также своевременностью проведения контрольных исследований;

- осуществления контроля полноты и качества интерпретаций полученных результатов диагностических служб;

- осуществления контроля результатов, полученных, в том числе при проведении профилактических осмотров, по дополнительной диспансеризации;

- ежемесячного анализа причин и сроков временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность;

- осуществления контроля своевременности проведения дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения диагноза, а также своевременного проведения контрольных исследований;

- осуществления контроля сопоставления результатов однонаправленных исследований;

- осуществления экспертной оценки медицинской документации по законченному случаю;

- осуществления текущего контроля качества оказываемой медицинской помощи в диагностических и вспомогательных подразделениях;

- осуществления контроля и предоставления сведений заместителю руководителя учреждения по соответствующему разделу деятельности, в кадровую службу о необходимости повышения квалификации специалистов подразделения;

- анализа качественных и количественных показателей подразделения (совместно с экономической службой и службой статистики медицинской организации);

- осуществления контроля состояния и использования материально-технических ресурсов и своевременности технического обслуживания и состояния медицинского оборудования (совместно с метрологами, техническими службами медицинской организации);

- осуществления контроля организации и соблюдения санитарно-противоэпидемического режима (совместно со старшей медицинской сестрой, эпидемиологом медицинской организации);

- осуществления контроля организации лечебного питания в стационарных условиях (совместно со старшей медицинской сестрой, медицинской сестрой, ответственной за диетическое питание в медицинской организации);

- осуществления контроля обеспечения и использования в подразделении лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения (совместно с старшей медицинской сестрой, провизором (фармацевтическим работником), техническими службами);

- осуществления организации и проведение Школ здоровья по профилю работы подразделения;

- осуществления контроля над проведением санитарно-просветительской работы в подразделении;

- анализа выявленных недостатков в оказании медицинской помощи и представления их в виде служебных записок ежемесячно заместителю руководителя учреждения по соответствующему разделу деятельности;

- участия в разработке и реализации мероприятий, направленных на исключение причин выявленных дефектов в деятельности подразделения.

Руководители (заведующие) диагностических служб осуществляют внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности на основе критериев в соответствии с технологическими стандартами.

Фиксирование результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности руководителем (заведующим) структурным подразделением медицинской организации производится в разработанных Министерством здравоохранения Республики Башкортостан, при отсутствии, разработанных медицинскими организациями самостоятельно Картах и Журналах:

- внутреннего контроля качества медицинской помощи в амбулаторных условиях;

- внутреннего контроля качества медицинской помощи в стационаре;

- внутреннего контроля качества рентгеновских/функциональных методов исследования;

- внутреннего контроля качества эндоскопических/ультразвуковых методов исследования;

- внутреннего контроля качества физиотерапевтического лечения стационарного и амбулаторного больного;

- внутреннего контроля качества проведения трансфузионной терапии;

- внутреннего контроля качества скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи.

Учет результатов (отчеты) ежемесячно производится по разработанной медицинскими организациями самостоятельно форме, по следующим направлениям:

- результаты (отчет) осуществления внутреннего контроля качества медицинской деятельности в амбулаторных условиях;

- результаты (отчет) осуществления внутреннего контроля качества медицинской деятельности в условиях стационара;

- результаты (отчет) осуществления внутреннего контроля качества рентгеновских/функциональных методов исследования;

- результаты (отчет) осуществления внутреннего контроля качества эндоскопических/ультразвуковых методов исследования;

- результаты (отчет) осуществления внутреннего контроля качества физиотерапевтического лечения стационарного и амбулаторного больного;

- результаты (отчет) осуществления внутреннего контроля качества проведения трансфузионной терапии;

- результаты (отчет) осуществления внутреннего контроля качества скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи;

- результаты (отчет) внутреннего контроля выписки препаратов федеральным льготникам;

- результаты (отчет) внутреннего контроля за предоставлением пациентам льготного лекарственного обеспечения при выписке дорогостоящих, в том числе по семи высокозатратным нозологиям, сильнодействующих, наркотических и ненаркотических анальгетиков больным, страдающим онкологическими заболеваниями.

Руководители (заведующие) структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и вне медицинской организации осуществляют внутренний контроль качества медицинской помощи ежемесячно не менее 0,5% от числа законченных случаев с внесением сведений и выявленной дефектуры в Карту внутреннего контроля качества медицинской деятельности в амбулаторных условиях и в Журнал внутреннего контроля качества медицинской деятельности в амбулаторных условиях.

Руководители (заведующие) структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и вне медицинской организации:

- осуществляют предварительный контроль обоснованности выписки препаратов федеральным льготникам в 10% от всех случаев;

- осуществляют контроль за предоставлением пациентам льготного лекарственного обеспечения в 100% случаях при выписке дорогостоящих, в том числе по семи высокозатратным нозологиям, сильнодействующих, наркотических и ненаркотических анальгетиков больным, страдающим онкологическими заболеваниями;

- осуществляют контроль обоснованности выписки лекарственных средств не менее 1-ой медицинской карты амбулаторного больного по каждой категории льготы (федеральные, региональные, пенсионеры) от каждого врача подразделения ежемесячно.

Результаты контроля обоснованности выписки лекарственных средств регистрируют в журналах по каждой категории льготы соответственно.

Руководители (заведующие) структурными подразделениями в стационарных условиях (в т. ч. дневном стационаре) осуществляют внутренний контроль качества медицинской помощи ежемесячно в 100% законченных случаях с определением коэффициента качества медицинской помощи и внесением 10% результатов выявленной дефектуры в Карту внутреннего контроля качества медицинской помощи в стационаре и в Журнал внутреннего контроля качества медицинской деятельности в условиях стационара.

Руководители (заведующие) структурными параклиническими (диагностическими) подразделениями обеспечивают контроль качества оказания медицинской помощи на основе имеющихся критериев в соответствии с технологическими стандартами. Объем выборки экспертиз планируется индивидуально, но не менее 20 за месяц для освобожденных заведующих и не менее 10 - для неосвобожденных, включая случаи обязательного контроля (ятрогения, осложнения, пропуск патологии).

К 5 числу каждого месяца готовят отчет за предыдущий месяц по качеству оказания медицинской помощи в подразделении, состоянии обеспечения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, питанием, своевременности технического обслуживания и состояния медицинского оборудования, обоснованности выписки лекарственных средств с выводами и предложениями по устранению выявленных нарушений в виде служебных записок заместителю руководителя учреждения по соответствующему разделу деятельности, заведующему кабинетом (отделом) качества медицинской помощи (экспертизы временной нетрудоспособности). При отсутствии в штатном расписании должностей руководителей (заведующих) структурными подразделениями, их функции выполняют заместители руководителя по соответствующему разделу деятельности.

Первый уровень внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится заведующей аптекой в стационаре путем:

- соблюдения работы аптеки и контроля работы персонала аптеки, фармацевтических работников;

- соблюдения обеспечения структурных подразделений медицинской организации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения по требованиям, подаваемым ей в утвержденном администрацией медицинской организации порядке;

- соблюдения и контроля фармацевтического порядка и санитарного режима в аптеке в соответствии с утвержденными администрацией больницы нормативами;

- осуществления систематического контроля за соблюдением правил хранения лекарств в структурных подразделениях и кабинетах медицинской организации (согласно установленным нормативом, методом ежедневного обхода и наблюдения), обращая особое внимание на правильное хранение ядовитых, наркотических и сильнодействующих средств;

- осуществления контроля за рациональным использованием оборудования (методом ежедневного наблюдения), инвентаря аптеки, их состояние и своевременное проведение ремонта (путем подачи заявок в установленном порядке);

- осуществления контроля за ведением всей документации аптеки в соответствии с утвержденными администрацией больницы нормативами (ежедневная проработка всей документации аптеки);

- соблюдения всеми сотрудниками аптеки установленных правил внутреннего трудового распорядка больницы (методом ежедневного наблюдения);

- своевременного представления отчета о работе аптеки по установленной форме;

- проведения постоянной работы по поиску более выгодных для медицинской организации поставщиков медикаментов, ведение переговоров с поставщиками, отстаивание выгодных для больницы цен;

- формирования и поддержки в аптеке необходимого ассортимента медикаментов. Своевременно исключать из ассортимента не пользующиеся спросом медикаменты;

- запроса у заместителя главного врача перечня предоставляемых платных медицинских услуг и дачи рекомендаций врачам и персоналу больницы по использованию имеющихся в аптеке медикаментов и сопутствующих товаров;

- по требованию заместителя главного врача по экономике проведения необходимого анкетирования или собеседования с помощью сотрудников аптеки, фармацевтических работников среди пациентов, для того чтобы выяснить отношение пациентов к больнице, появление новых направлений спроса на услуги и по подобным вопросам.

Заведующие аптекой (при отсутствии в медицинской организации заведующей аптеки - главная медицинская сестра) осуществляют внутренний контроль качества ежемесячно не менее 1-ой экспертизы качества работы каждого работника аптеки, фармацевтического работника, с внесением сведений и выявленной дефектуры в Карту внутреннего контроля качества работы среднего медицинского работника и Журнал учета внутреннего контроля качества работы работников аптеки, фармацевтических работников медицинской организации.

Старшая медицинская сестра каждого отделения (при отсутствии в подразделении старшей медицинской сестры - главная медицинская сестра) проводит внутренний контроль качества работы каждого среднего медицинского работника подразделения, путем:

- оценки соблюдения технологии сестринских манипуляций;

- оценки соблюдения технологии подготовки пациентов к исследованиям;

- оценки соблюдения технологии забора материала для лабораторных исследований;

- оценки соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов;

- оценки проведения дезинфекционных мероприятий и стерилизации;

- оценки уровня знаний среднего медицинского персонала по вопросам инфекционной безопасности;

- оценки соблюдения лечебно-охранительного режима;

- оценки ведения медицинской документации средним медицинским персоналом;

- проведения обучения среднего и младшего медицинского персонала в отделениях;

- организации работы среднего и младшего персонала.

Старшие медицинские сестры (при отсутствии в подразделении старшей медицинской сестры - главная медицинская сестра) осуществляют внутренний контроль качества медицинской помощи ежемесячно не менее 1-ой экспертизы качества работы каждого среднего медицинского работника, с внесением сведений и выявленной дефектуры в Карту внутреннего контроля качества работы среднего медицинского работника (исключение составляют средние медицинские работники, работающие по специальности "стоматология". На данных специалистов заполняются Карты внутреннего контроля качества работы среднего медицинского персонала, составленные на основе Карты внутреннего контроля качества медицинской помощи в условиях поликлиники и Журнал учета внутреннего контроля качества работы среднего медицинского персонала.

Внутренний контроль качества работы фельдшерско-акушерских пунктов на первом уровне проводит главная медицинская сестра.

Главная медицинская сестра на первом уровне внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности оценивает работу фельдшерско-акушерских пунктов по основным показателям:

- организация рабочего места медицинской сестры (фельдшера), ведение медицинской документации;

- выполнение требований нормативных документов, регламентирующих противоэпидемический режим и инфекционную безопасность;

- организация работы по соблюдению фармацевтического порядка в отделении;

- знание и выполнение требований охраны труда и противопожарной безопасности;

- оценка состояния медицинской аппаратуры, готовность ее к работе;

- знание и выполнение основных принципов медицинской этики и деонтологии;

- выполнение должностных обязанностей медицинской сестрой (фельдшером).

Главная медицинская сестра осуществляет внутренний контроль качества работы фельдшерско-акушерских пунктов проводит ежеквартально не менее 1-й экспертизы на каждого фельдшера (медицинскую сестру ФАПа) с внесением сведений и выявленной дефектуры в Карту внутреннего контроля качества работы среднего медицинского работника (фельдшера).

Первый уровень внутреннего контроля качества медицинской деятельности заведующими и старшими врачами станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи проводится путем:

- ежедневного контроля организации рабочего места и ведения медицинской документации;

- ежедневного контроля карт вызовов;

- выявления карт вызовов с дефектами;

- выполнения требований нормативных документов, регламентирующих противоэпидемический режим и инфекционную безопасность;

- знания и выполнения требований охраны труда и противопожарной безопасности;

- оценки состояния медицинской аппаратуры, готовности ее к работе;

- знания и выполнения основных принципов медицинской этики и деонтологии;

- осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на первом уровне.

Заведующие и старшие врачи станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи ежемесячно проводят экспертизу не менее 20 карт вызовов в месяц, с внесением сведений и выявленной дефектуры в Карту внутреннего контроля качества оказания скорой медицинской помощи.

Старший фельдшер станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи осуществляет внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности на первом уровне и оценивает качество работы каждого среднего медицинского работника по следующим показателям:

- организация рабочего места, ведение медицинской документации;

- выполнение требований нормативных документов, регламентирующих противоэпидемический режим и инфекционную безопасность;

- организация работы по соблюдению фармацевтического порядка на рабочем месте (медицинская укладка);

- знание и выполнение требований охраны труда и противопожарной безопасности;

- оценка состояния медицинской аппаратуры, готовность ее к работе;

- знание и выполнение основных принципов медицинской этики и деонтологии.

Старший фельдшер станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи ежемесячно проводит внутренний контроль качества работы каждого среднего медицинского работника, не менее 1-й экспертизы в месяц, с внесением сведений и выявленной дефектуры в Карту внутреннего контроля качества работы фельдшера на станции (подстанции/отделении) скорой медицинской помощи.

Сестра-хозяйка подразделения осуществляет внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности на первом уровне и оценивает качество работы каждого младшего медицинского работника по следующим показателям:

- контроль над работой санитарок и уборщиц по содержанию в чистоте и порядке помещений медицинской организации (подразделения), обеспечивает обслуживаемое подразделение хозяйственным инвентарем, спецодеждой, предметами гигиены, канцелярскими принадлежностями, моющими средствами, постельным и нательным бельем для больных.

- соблюдение смены халатов, полотенец сотрудников медицинской организации (подразделения);

- составление заявки на ремонт помещений, оборудования, инвентаря и контролирует его проведение;

- обеспечение блоков питания (буфет, столовая) оборудованием, посудой и контроль за правильной их маркировкой и использованием;

- ведение учетно-отчетной документации;

- осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на первом уровне.

II.3. Организация второго уровня внутреннего контроля качества медицинской деятельности

Второй уровень внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводят заместители главного врача (по клинико-экспертной работе, по лечебной работе, медицинской части, медицинскому обслуживанию населения, хирургии, терапии, акушерству и гинекологии, детству и родовспоможению, амбулаторно-поликлиническому (диагностическому) разделу работы, клинико-экспертной работе (экспертизе временной нетрудоспособности)), заведующий кабинетом экспертизы временной нетрудоспособности (клинико-экспертным отделом, отделом контроля качества), главная медицинская сестра, главный фельдшер (медицинская сестра) станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи, подкомиссии врачебной комиссии по контролю качества и безопасности медицинской деятельности, по экспертизе временной нетрудоспособности, по исследованию летальных исходов; в части обеспечения безопасности медицинской деятельности проводит заместитель руководителя по эпидемиологическим вопросам, заместитель руководителя по хозяйственной части, путем:

- проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности случаев оказания медицинской помощи первого уровня;

- оценки качества оказания медицинской помощи в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи, при их отсутствии в соответствии с рекомендуемыми клиническими рекомендациями (протоколами);

- оценки конкретных сложных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.) с оформлением результатов, в соответствии с инструкцией в Журнале внутреннего контроля качества медицинской деятельности (учет результатов в форме отчетов - ежеквартально);

- анализа работы курируемых структурных подразделений по качественным и количественным показателям;

- оценки качества выполнения медицинских технологий в соответствие с требованиями;

- оценки организации лечебного питания и санитарно-противоэпидемического режима;

- оценки обеспечения лекарственными средствами и медицинскими изделиями;

- оценки удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи;

- выявления и анализа оказания медицинской помощи;

- разработки и проведения мероприятий по устранению и предупреждению дефектов оказания медицинской помощи;

- контроля над соблюдением требований к качеству оформления медицинской документации.

Заместители главного врача (заведующие кабинетом (отделом) клинико-экспертным, контроля качества, экспертизы временной нетрудоспособности) осуществляют внутренний контроль качества медицинской помощи ежемесячно не менее 5 законченных случаев из каждого курируемого отделения, с внесением сведений и выявленной дефектурой в Карту экспертной оценки контроля качества медицинской помощи с определением коэффициента качества медицинской помощи и в журнал учета внутреннего контроля качества курируемых подразделений.

Заместители главного врача по поликлинической работе (зав. поликлиникой) осуществляют внутренний контроль выписки препаратов федеральным льготникам в 50% всех случаев, на первом уровне для узких специалистов;

осуществляют контроль обоснованности выписанных препаратов федеральным льготникам в 50% всех случаев для узких специалистов не менее 50 экспертиз в месяц (по 15 экспертиз по каждой категории льготы и 5 экспертиз выборочного контроля, в т. ч. по обращению пациентов);

еженедельный контроль отсроченного обеспечения (анализ реестров выписанных рецептов, анализ соответствия заявки и выписки льготных рецептов), с внесением сведений в журналы по каждой категории льготы соответственно. Оформляют результаты контроля за месяц по службам протоколом первого уровня и представляют ежеквартально на второй уровень контроля, а результаты второго уровня врачебной комиссии (экспертному совету) не позднее 5 числа.

Ежеквартально к 10 числу каждого месяца, следующим за отчетным, готовят сводный отчет за предыдущий квартал по качеству оказания медицинской помощи в курируемых подразделениях (с включением данных заведующих), состоянии обеспечения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, питанием, своевременности технического обслуживания и состояния медицинского оборудования, обоснованности выписки лекарственных средств с выводами и предложениями по устранению выявленных нарушений в виде служебных записок по соответствующему разделу деятельности, на заседание врачебной комиссии (подкомиссии) по внутреннему контролю качества медицинской помощи.

Главная медицинская сестра медицинской организации на втором уровне оценивает работу старших медицинских сестер структурных подразделений путем:

- оценки соблюдения технологии сестринских манипуляций в каждом структурном подразделении;

- оценки соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в медицинской организации;

- оценки соблюдения лечебно-охранительного режима;

- оценки организации лечебного питания;

- организации работы старших медицинских сестер, медицинских сестер (фельдшеров) на ФАПах в сфере обращения с лекарственными средствами;

- наркотическими препаратами, медицинскими изделиями;

- оценки ведения медицинской документации средним медицинским персоналом, старшими медицинскими сестрами;

- оценки проведения старшими медицинскими сестрами обучения среднего и младшего медицинского персонала в подразделениях;

- оценки уровня знаний среднего медицинского персонала по вопросам инфекционной безопасности;

- организации работы младшего, среднего медицинского персонала, старших медицинских сестер.

- организации работы по кадровому планированию, рациональной расстановке и использованию средних и младших медицинских кадров.

Главная медицинская сестра участвует ежемесячно в проведении административных обходов с главным врачом и его заместителями.

При проведении внутреннего контроля II уровня ежемесячно на каждую старшую медицинскую сестру проводится не менее 1 экспертизы, с внесением сведений и выявленной дефектурой в Карту внутреннего контроля качества работы старшей медицинской сестры и Журнал учета внутреннего контроля качества работы старшей медсестры.

Главный фельдшер (медицинская сестра) станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи осуществляет внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности на втором уровне и оценивает работу старших фельдшеров станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи по следующим показателям:

- организация рабочего места, работа с кадрами;

- организационные мероприятия по повышению квалификации среднего медицинского персонала;

- осуществление контроля над проведением противоэпидемических мероприятий на подстанции (в отделении) скорой медицинской помощи;

- организация лечебного процесса, фармацевтический порядок. Главный фельдшер (медицинская сестра) станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи ежемесячно оценивает работу старших фельдшеров станций (подстанций/отделений) скорой медицинской помощи, с внесением сведений и выявленной дефектуры в Карту внутреннего контроля качества работы старшего фельдшера станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи.

Результаты второго уровня Контроля качества в целом по медицинской организации оформляются:

1) ежеквартально - протоколом заседания подкомиссии врачебной комиссии медицинской организации;

2) ежеквартально - по форме Отчета медицинской организации по организации и результатам внутреннего контроля качества медицинской деятельности по итогам квартала, календарного года.

II.4. Организация третьего уровня внутреннего контроля качества медицинской деятельности

Третий уровень внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится врачебной комиссией, Советом по сестринскому делу, Советом старших фельдшеров (фельдшеров) станции (отделения/подстанции) скорой медицинской помощи с рассмотрением наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, принятием решений по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам, путем:

- осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на третьем уровне;

- контроля качества оказания медицинской помощи, в том числе оценки деятельности структурных подразделений медицинской организации, проведения ежеквартальных целевых экспертиз;

- рассмотрения обращений граждан и юридических лиц по вопросам качества оказания медицинской помощи в организации.

- организации сбора и анализа информации по уровням контроля качества;

- формирования мероприятий по повышению качества и безопасности медицинской деятельности (по организации медицинской помощи различным потокам пациентов, по развитию материально-технической базы учреждения, по повышению профессионального уровня медицинских работников, их аттестации, по проведению организационно-технических мероприятий по внедрению новых форм медицинского обслуживания пациентов);

- проведения работы по разработке дополнительных Положений в систему внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации и других методических и руководящих документов в соответствии с отраслевыми требованиями;

- разработки предложений по улучшению качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации;

- формирования предложений по изменению объемов медицинской помощи с учетом их видов, в том числе для территориальной комиссии по формированию государственного задания;

- анализа результатов государственного, ведомственного, внутреннего контроля качества медицинской деятельности с отработкой мероприятий по оптимизации организации лечебно-диагностического процесса и улучшению системы контроля качества медицинской помощи;

- формирования предложений по корректировке критериев эффективности деятельности медицинских работников, работы служб и подразделений, а также медицинской организации в целом;

- формирования предложений по осуществлению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля безопасности медицинской деятельности.

Объем проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности врачебной комиссии медицинской организации определяется приказом руководителя медицинской организации.

Проведение внутреннего контроля по вопросу предоставления льготного лекарственного обеспечения в медицинской организации врачебная комиссия (подкомиссия) проводит не менее 30 экспертиз (по 10 экспертиз каждой категории льготы) и выборочный контроль любого случая предоставления льготного лекарственного обеспечения. Результаты контроля оформляются протоколом второго уровня и предоставляют ежеквартально не позднее 5 числа.

Врачебная комиссия проводит анализ результатов 2 уровня контроля, проводит анализ каждого подразделения с отработкой мероприятий по улучшению качества медицинской помощи. Результаты работы врачебной комиссии оформляются протоколом 3 уровня, принимаются управленческие решения.

Учет результатов оформляется в форме протокола - ежеквартально, с предоставлением 2-го экземпляра протокола руководителю (главному врачу) медицинской организации.

На втором и третьем уровнях внутренний контроль качества медицинской деятельности может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку.

Совет по сестринскому делу и Совет старших фельдшеров (фельдшеров) станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи:

- осуществляют внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности на третьем уровне;

- рассматривают разногласия, возникшие при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности первого и второго уровня;

- проводят повторные плановые и целевые экспертизы;

- анализируют показатели внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, оказываемой средним медицинским персоналом в подразделениях и на станциях (подстанциях/отделениях) скорой медицинской помощи;

- разрабатывают предложения по улучшению качества работы медицинских работников и качеству оказания медицинской помощи, скорой медицинской, в том числе специализированной помощи в целом в медицинской организации.

Объем проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности Совета по сестринскому делу, Совета старших фельдшеров (фельдшеров) станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи определяется приказом руководителя медицинской организации.

Учет результатов оформляется в форме протокола - ежеквартально, с предоставлением 2-го экземпляра протокола руководителю (главному врачу) медицинской организации.

III. Обязательные случаи проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности

Внутреннему контролю качества медицинской деятельности (на первом, втором уровнях) в обязательном порядке подлежат случаи оказания медицинской помощи:

1. В амбулаторных условиях:

1) летальных исходов у детей и лиц трудоспособного возраста;

2) летальных исходов на дому от управляемых причин;

3) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

4) первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста;

5) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;

6) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания:

в течение 30 дней;

7) превышающие длительность ориентировочных сроков временной утраты трудоспособности на 30% и более, а также короче этих сроков на 30% и более;

8) расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;

9) расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;

10) первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний и туберкулеза в поздних стадиях;

11) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

12) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

2. В стационарных условиях:

1) летальных исходов;

2) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

3) повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;

4) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;

5) расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;

6) лицам, подлежащим призыву на военную службу (направленных районным военным комиссариатом);

7) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

8) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

3. При оказании скорой медицинской помощи:

1) смерть пациента в присутствии бригады скорой медицинской помощи;

2) повторный вызов бригады скорой медицинской помощи в течение 24 часов;

3) расхождения диагнозов скорой медицинской помощи и медицинской организации;

4) осложнения, связанные с оказанием медицинской помощи бригадой скорой медицинской помощи;

5) жалобы пациентов и их родственников на работу скорой медицинской помощи.

Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю качества медицинской деятельности в обязательном порядке, рассматриваются в первую очередь. Все остальные случаи оказания медицинской помощи подбираются для экспертизы методом случайной выборки или проводится целевая (тематическая) экспертиза.

Врачебной комиссией (подкомиссией) медицинской организации, Советом по сестринскому делу, Советом старших фельдшеров (фельдшеров) станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи в обязательном порядке проводится внутренний контроль качества медицинской деятельности случаев оказания медицинской помощи, сопровождающихся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество медицинской помощи.

В соответствии с утвержденными планом и программой проведении# внутренних аудитов, системы менеджмента качества, ответственными лицами проводятся аудиты структурных подразделений медицинской организации.

Объем проведения внутренних аудитов, системы менеджмента качества определяется приказом руководителя медицинской организации.

Учет результатов оформляется в форме протокола, с предоставлением 2-го экземпляра протокола руководителю (главному врачу) медицинской организации.

IV. Организация проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля безопасности медицинской деятельности

Объектом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части контроля безопасности медицинской деятельности (далее по тексту - внутренний контроль безопасности медицинской деятельности) являются условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение), а также соблюдение установленных для медицинских и фармацевтических работников ограничений.

Безопасность медицинской деятельности - совокупность характеристик, отражающих безопасность составляющих медицинскую деятельность работ (услуг), ресурсов, в том числе кадровых и материально-технических, безопасность в сфере обращения медицинских изделий, лекарственных средств, а также безопасность условий оказания медицинской помощи.

Безопасность медицинской деятельности включает следующие компоненты:

IV.1. Обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья включает следующие мероприятия:

1.1. обеспечение права гражданина на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в т. ч. в соответствии с договором добровольного медицинского страхования;

1.2. обеспечение права на медицинскую помощь иностранных граждан, лиц без гражданства, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации;

1.3. обеспечение прав пациента:

- на выбор врача и выбор медицинской организации;

- профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

- получение консультаций врачей-специалистов;

- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

- получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

- получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

- защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

- отказ от медицинского вмешательства;

- возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

- допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

- допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в т. ч. на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

IV.2. Обеспечение порядков оказания и стандартов медицинской помощи включает следующие мероприятия:

2.1. соблюдение этапов оказания медицинской помощи;

2.2. соблюдение правил организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения);

2.3. соблюдение стандарта оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

2.4. соблюдение рекомендуемых штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений;

2.5. соблюдение иных положений исходя из особенностей оказания медицинской помощи;

2.6. соблюдение усредненных показателей частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг;

зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтической-химической классификации, рекомендованной ВОЗ;

медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

компонентов крови;

видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

иного исходя из особенностей заболевания (состояния);

2.7. обеспечение работы врачебной комиссии медицинской организации по назначению и применению лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи;

2.8. соблюдение применения клинических рекомендаций, в случае отсутствия утвержденного стандарта медицинской помощи по профилю заболевания.

IV.3. Обеспечение безопасности медицинских вмешательств и медицинских услуг включает следующие мероприятия:

3.1. соблюдение выдачи добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

IV.4. Обеспечение порядка проведения медицинских экспертиз, диспансеризации медицинских осмотров и медицинских освидетельствований включает следующие мероприятия:

4.1. соблюдение порядка проведения медицинских осмотров (в т. ч. углубленных медицинских осмотров в отношении отдельных категорий граждан), диспансеризации, диспансерного наблюдения;

4.2. соблюдение порядка проведения медицинских экспертиз (в т. ч. соблюдение права гражданина на проведение независимой медицинской экспертизы);

4.3. соблюдение порядка медицинских освидетельствований, установленного уполномоченным федеральным органов# исполнительной власти (психиатрическое освидетельствование проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании).

IV.5. Обеспечение безопасности условий труда, применения и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожение) включает следующие мероприятия:

5.1. соблюдение требований трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;

5.2. соблюдение государственных нормативных требований охраны труда:

- норматива численности службы охраны труда;

- соблюдение сроков специального обучения по охране труда, повышения квалификации специалистов;

- соблюдения порядка и сроков обучения работников безопасным методам и приемам труда;

- состояние рабочих мест;

- предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда и (или) специальной оценки условий труда;

- обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием или компенсационными выплатами;

5.3. соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), в том числе обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий, в том числе:

5.3.1. организация системы обеспечения контроля качества и безопасности обращения медицинских изделий в медицинской организации;

5.3.2. организация системы регистрации и учета побочных действий, нежелательных реакций при применении медицинских изделий, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении медицинских изделий. Организация системы взаимодействия между подразделениями и медицинской организацией по вопросам обеспечения безопасного оборота медицинских изделий;

5.3.3. соблюдение требований к упаковке и маркировке медицинских изделий;

5.3.4. информирование и обучение пациентов/сопровождающих правилам безопасности при эксплуатации медицинских изделий. Соблюдение прав пациента при применении/назначении медицинских изделий;

5.4. соблюдение требований к состоянию помещений, в которых располагаются медицинские изделия (контроль условий хранения медицинских изделий в соответствии с рекомендуемыми производителем) или проводится их уничтожение (утилизация);

5.5. соблюдение:

5.5.1. требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя (соблюдение правил эксплуатации и техническое обслуживание медицинских изделий);

5.5.2. требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

5.5.3. правил в сфере обращения медицинских изделий, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации;

5.5.4. обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

IV.6. Обеспечение ограничений к руководителям медицинских организаций, медицинским и фармацевтическим работникам, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности, включает следующие мероприятия:

6.1. обеспечение наличия договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, а также об осуществлении медицинскими работниками педагогической и (или) научной деятельности;

6.2. обеспечение договора о поставках лекарственных препаратов, медицинских изделий на предмет наличия в них условий о назначении или рекомендации пациентам либо о предложении населению определенных лекарственных препаратов, медицинских изделий;

6.3. соблюдение порядка участия представителей организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) (далее соответственно - компания, представитель компании) в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня или предоставлением информации, предусмотренной частью 3 статьи 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и частью 3 статьи 96 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

6.4. организация работы, направленной на предупреждение нарушений медицинскими работниками и фармацевтическими работниками ограничений, установленных статьей 74 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в том числе по информированию медицинских работников, фармацевтических работников, компаний, представителей компаний и граждан об установленных запретах на совершение определенных действий и ответственности за их совершение;

6.5. работа с обращениями граждан, содержащих сведения о предоставлении недостоверной, неполной или искаженной информации об используемых при назначении курса лечения лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, включая сокрытие сведений о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, имеющих одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, включая сокрытие информации о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену.

IV.7. Обеспечение безопасного обращения лекарственных препаратов включает в себя следующие мероприятия:

7.1. организация системы обеспечения лекарственной безопасности в медицинской организации;

7.2. организация системы регистрации и сбор информации о серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях в медицинской организации и передачи сведений о них в Росздравнадзор;

7.3. организация внутреннего производственного контроля, обеспечение качества лекарственных препаратов;

7.4. организация информационной системы наличия лекарственных препаратов в медицинской организации (базы данных);

7.5. осуществление контроля условий хранения лекарственных препаратов, требующих особых условий хранения;

7.6. определение мест хранения лекарственных средств;

7.7. соблюдение требований к упаковке и маркировке лекарственных препаратов;

7.8. прогнозирование риска при использовании лекарственных препаратов:

побочные реакции, токсическое действие лекарственных препаратов, учет обстоятельств, сопутствующих заболеваний;

7.9. контроль процесса назначения и использования лекарственных препаратов;

7.10. контроль качества письменных назначений лекарственных препаратов;

7.11. контроль качества вербальных назначений лекарственных препаратов;

7.12. контроль эффективности назначения лекарственных препаратов;

7.13. информирование персонала о лекарственных препаратах;

7.14. организация системы обучения и информирования пациентов, сопровождающих, ухаживающих;

7.15. внедрение технологий, снижающих риски при использовании лекарственных препаратов.

IV.8. Обеспечение эпидемиологической безопасности в медицинской организации (профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи) включает в себя следующие мероприятия:

8.1. организация системы обеспечения эпидемиологической безопасности;

8.2. организация системы активного выявления, учета и регистрации, анализа инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи среди пациентов и персонала;

8.3. организация системы проведения микробиологических исследований (включая случаи подозрения на инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи);

8.4. организация системы микробиологического мониторинга;

8.5. организация системы стерилизации медицинского инструментария в медицинской организации;

8.6. организация системы обеспечения эпидемиологической безопасности среды;

8.7. обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий (при инвазивных вмешательствах);

8.8. сокращение длительности пребывания в стационаре;

8.9. организация порядка оказания помощи пациентам, требующим изоляции (с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, опасными инфекциями);

8.10. наличие полностью оборудованных мест для мытья и обработки рук;

8.11. соблюдение правил гигиены рук персоналом, пациентами и посетителями (ухаживающими);

8.12. соблюдение персоналом алгоритма использования индивидуальных средств защиты;

8.13. организация профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи у медицинского персонала;

8.14. организация рационального использования антибактериальных лекарственных средств для профилактики и лечения;

8.15. организация системы информации по вопросам профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;

8.16. организация комплекса противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции в медицинской организации.

IV.9. Обеспечение безопасного обращения медицинских отходов включает в себя следующие мероприятия:

9.1. обеспечение сбора, использования, обезвреживания, размещения, хранения, транспортировки, учета и утилизации в порядке, установленном законодательством в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

IV.10. Обеспечение управления персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции включает в себя:

10.1. организацию системы управления персоналом;

10.2. обеспечение соответствия укомплектованности рекомендованным штатным нормативам (определение текучести кадров);

10.3. обеспечение уровня квалификации сотрудников, возрастной состав;

10.4. обеспечение формирования и развития кадрового потенциала;

10.5. использование административных методов управления персоналом;

10.6. использование социально-психологических методов управления персоналом;

10.7. организация непрерывного обучения и развития персонала (охват персонала обучением);

10.8. организация системы оценки персонала.

IV.11. Обеспечение безопасности при обработке персональных данных и работе с конфиденциальной информацией включает следующие мероприятия:

11.1. соблюдение порядка обработки персональных данных;

11.2. соблюдение работы с конфиденциальной информацией;

11.3. обеспечение безопасных условий оказания медицинской помощи. В соответствии с требованиями Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 года N 1152, в медицинской организации должны быть разработаны и утверждены соответствующие пакеты документов по всем перечисленным пунктам.

Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются по всем перечисленным пунктам в рекомендуемых Министерством здравоохранения Республики Башкортостан формах документов (см. приложения), в случае отсутствия таковых разрабатываются медицинской организацией самостоятельно.

Указанные направления могут быть дополнены в каждой медицинской организации с учетом специфики и особенностей ее деятельности, а также в процессе совершенствования работы по внутреннему контролю.

V. Документационное обеспечение деятельности по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации

1. Приказ об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации с Положением о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации с утвержденными формами (Картами и Журналами):

- внутреннего контроля качества медицинской помощи в амбулаторных условиях;

- внутреннего контроля качества медицинской помощи в стационаре;

- внутреннего контроля качества рентгеновских/функциональных методов исследования;

- внутреннего контроля качества эндоскопических/ультразвуковых методов исследования;

- внутреннего контроля качества физиотерапевтического лечения стационарного и амбулаторного больного;

- внутреннего контроля качества проведения трансфузионной терапии;

- внутреннего контроля качества скорой, в том числе специализированной скорой медицинской помощи;

- внутреннего контроля качества работы среднего медицинского работника (фельдшера);

- внутреннего контроля качества работы работников аптеки, фармацевтических работников медицинской организации;

- внутреннего контроля качества работы старшей медицинской сестры;

- внутреннего контроля качества работы старшего фельдшера (фельдшера) на станции (подстанции/отделении) скорой медицинской помощи;

- экспертной оценки качества медицинской помощи, с определением коэффициента качества медицинской помощи по курируемым подразделениям;

- обоснованности выписки лекарственных препаратов по каждой категории льготы;

- протоколов проведения внутреннего аудита системы менеджмента качества;

- иные формы документов при необходимости, по решению руководителя (главного врача) медицинской организации.

2. Дополнение в должностные инструкции лиц, ответственных за организацию работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (врач, фельдшер, медицинская сестра, фармацевтический работник, младший медицинский персонал, руководитель (заведующий) структурного подразделения, заведующий аптекой в стационаре, старшая медицинская сестра, старший фельдшер, сестры-хозяйки, заведующий кабинетом экспертизы временной нетрудоспособности (клинико-экспертным отделом, отделом контроля качества), заместители главного врача (по клинико-экспертной работе (экспертизе временной нетрудоспособности), лечебной работе, медицинской части, медицинскому обслуживанию населения, хирургии, терапии, акушерству и гинекологии, детству и родовспоможению, амбулаторно-поликлиническому (диагностическому) разделу работы), главная медицинская сестра, главный фельдшер (медицинская сестра) станции (подстанции/отделения) скорой медицинской помощи, подкомиссия врачебной комиссии по контролю качества и безопасности медицинской деятельности).

3. Положение о врачебной комиссии, в составе которого должны быть:

а) положение о подкомиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации,

б) положение о подкомиссии по изучению летальных исходов,

в) положение о подкомиссии по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи,

г) положение о подкомиссии по рациональному назначению лекарственных средств.

3.1. протоколы врачебной комиссии (подкомиссий) по осуществлению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

4. Дополнение в Положение о больничном медицинском Совете.

4.1. протоколы больничного медицинского Совета.

5. Дополнение в Положение о Совете медицинских сестер.

5.1. протоколы Совета медицинских сестер.

6. Дополнение в Положение о Совете старших фельдшеров (фельдшеров).

6.1. протоколы Совета старших фельдшеров (фельдшеров) станции (подстанции/отделений) скорой медицинской помощи.

7. Положение об отделе (кабинете, службе) качества медицинской помощи в медицинской организации (при наличии).

8. Положение о враче-методисте отдела (кабинета, службы) качества медицинской помощи в медицинской организации (при наличии).

9. Анкета оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи.

10. Дополнение в должностную инструкцию лица, ответственного за обеспечение безопасного обращения лекарственных средств в медицинской организации, в подразделении медицинской организации.

11. Дополнение в должностную инструкцию лица, ответственного за организацию работы по безопасному обращению медицинских отходов в медицинской организации, в подразделении медицинской организации.

12. Дополнения в должностные инструкции сотрудников специализированных служб (метрологи, технические службы, кадровики, юристы, служба администрирования и сопровождения информационных систем медицинской организации), участвующих в деятельности по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации.

13. Программа производственного контроля в медицинской организации (в соответствии с СП 1.1 1058-01 (ред. от 27 марта 2003 года) "Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий").

14. Пакет документов по соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья.

15. Пакет документов, включающий приказы министерства здравоохранения Российской Федерации по утверждению порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

16. Пакет документов по соблюдению безопасности медицинских вмешательств и медицинских услуг.

17. Пакет документов (приказы министерства здравоохранения Российской Федерации) по соблюдению порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований.

18. Пакет документов по соблюдению требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению).

19. Пакет документов по соблюдению безопасных условий труда, аттестации рабочих мест медицинской организации по условиям труда (в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2011 года N 342н "Об утверждении Порядка проведения аттестации рабочих мест по условиям труда").

20. Пакет документов по соблюдению медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

21. Пакет документов по соблюдению порядка проведения контроля безопасного обращения лекарственных средств в медицинской организации.

22. Пакет документов по соблюдению порядка организации мероприятий по выявлению и регистрации нежелательных побочных реакций на лекарственные средства (в соответствии со статьей 41 Федерального закона Российской Федерации от 22 июня 1998 года N 86-ФЗ "О лекарственных средствах").

23. Пакет документов по обеспечению эпидемиологической безопасности в медицинской организации (профессиональных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи).

24. Пакет документов по обеспечению безопасного обращения медицинских отходов.

25. Пакет документов по обеспечению управления персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции.

26. Пакет документов по обеспечению безопасности при обработке персональных данных и работе с конфиденциальной информацией.

27. Пакет документов об осуществлении внутренних аудитов в медицинских организациях (приказ, план, программа аудита и др.).

28. Пакеты документов на самостоятельно разработанные медицинскими организациями направления по организации и осуществлению предусмотренного статьей 90 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

29. Отчетная и аналитическая документация по результатам осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации.

VI. Взаимодействие внутреннего, ведомственного, вневедомственного и государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

При запросе медицинских документов (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного, карта вызова скорой медицинской помощи и др.) для проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертами страховых медицинских организаций, прокуратурой, Территориальным отделом Росздравнадзора по Республике Башкортостан, Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, врачебная комиссия медицинской организации проводит экспертизу качества оказанной пациенту медицинской помощи.

Оформляется протокол заседания врачебной комиссии медицинской организации с заключением по итогам проведенной экспертизы в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, и направляется по запросу вместе с заверенными копиями медицинских документов пациента.

Результаты ведомственной, вневедомственной и государственной экспертизы обсуждаются на расширенных заседаниях врачебной комиссии или на врачебно-сестринских (фельдшерских) конференциях медицинской организации.

VII. Заключительные положения

Работниками медицинской организации, ответственными за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам вышеуказанного контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, в пределах их полномочий. Работники медицинской организации, осуществляющие мероприятия по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, несут персональную ответственность за качественную организацию работы, а также за достоверность и своевременность предоставляемой информации. Информация о принятых мерах доводится до сведения руководителя (главного врача) медицинской организации.

При необходимости реализации мероприятий, направленных на оптимизацию организации оказания медицинской помощи, формируется план мероприятий по управлению качеством медицинской помощи, включающий:

1) организационные мероприятия - проведение совещаний, инструктажей, издание приказов, инструкций, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и др.;

2) образовательные мероприятия - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, научно-практических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), обеспечение актуальной медицинской литературой, др.;

3) дисциплинарные меры - принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации;

4) мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;

5) мероприятия по развитию кадрового потенциала;

6) мероприятия по улучшению условий и охраны труда и снижению уровней профессиональных рисков.

Контроль над реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством и безопасностью медицинской деятельности обеспечивается руководителем (главным врачом) медицинской организации.

Ответственность за организацию и состояние внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации возлагается на руководителей (главных врачей) медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Башкортостан.