Приказ Министерства здравоохранения Республики Тыва от 23 марта 2018 г. N 324 "О внедрении методических рекомендаций "Ведение первичной медицинской документации в отделениях неонатологического профиля" на территории Республики Тыва"

В соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Положением о Министерстве здравоохранения Республики Тыва, утвержденным постановлением Правительства Республики Тыва от 18 апреля 2013 г. N 228, приказываю:

1. Внедрить на территории Республики Тыва методические рекомендации "Ведение первичной медицинской документации в отделениях неонатологического профиля".

2. Главным врачам медицинских организаций ознакомить медицинский состав под роспись, принять зачеты и проводить контроль качества оформления медицинской документации.

3. Отделам охраны материнства и детства и санаторно-курортного дела (Уржук) и по контролю качества и безопасности медицинской деятельности (Донгак) при проведении ведомственного контроля качества оказания медицинской помощи руководствоваться прилагаемыми унифицированными формами. Срок: постоянно.

4. Главным внештатным специалистам Минздрава Республики Тыва по неонатологии, по анестезиологии и реанимации детского возраста, по педиатрии, по акушерству и гинекологии:

4.1. проводить анализ службы родовспоможения с учетом настоящих рекомендаций, вносить коррективы, предложения.

4.2. представлять ежемесячно аналитическую информацию по проведенному второму уровню оценки качества медицинской помощи и качества ведения медицинской документации в срок до 5 числа.

5. Директору ГБУ РТ "Медицинский информационно-аналитический центр" (Михайловой) разместить настоящий приказ на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Тыва в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в разделе "Методические рекомендации".

6. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Тыва от 29.09.2017 г. N 1131 "О маршрутизации новорожденных детей на II этап выхаживания".

7. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

8. Ответственному лицу отдела организационно-правового обеспечения и кадровой политики (Ооржак Д.Э.) направить копию приказа во все подведомственные медицинские организации.

Заместитель министра

А.А. Намдак

Ведение первичной медицинской документации в отделениях неонатологического профиля

I. Общие требования к ведению первичной медицинской документации
(включая истории развития новорожденного и медицинской карты стационарного больного)

1. Оформление документации [1, 27, 28, 30, 35]

1.1. До момента официального перехода на электронную форму истории болезни (запланировано Минздравом России на 2017 - 2018 год) первичная медицинская документация должна составляться на официальных бланках, по установленной и принятой в ЛПУ форме, иметь порядковый номер с указанием точного наименования ЛПУ и документа, удостоверяющего введение в действие данной унифицированной формы,

1.2. Все записи в истории болезни должны быть четкими, легко идентифицируемыми и восстанавливаемыми (в том числе, согласно требования ГОСТ 9001 2011), ясными и точными, должны быть заполнены разборчивым почерком,

1.3. Необходимым свойством языка медицинских документов являются официальность стиля, краткость, чеканность, нейтральность, отсутствие оригинальности и резко стилевой индивидуальности, сдержанность и эмоциональная холодность, отсутствие образных сравнений, отсутствие пафосности,

1.4. Все разделы истории болезни должны быть заполнены по ходу изложения хронологии развития событий. По ходу написания дневников не должно оставаться свободных от записей участков на листах в виде пропусков и/или пустых страниц. Свободные от записей участки в истории болезни необходимо перечеркнуть в виде буквы Z,

1.5. История болезни должна обладать полнотой записей. Она должна подробным образом отражать все произведенные манипуляции, назначения, результаты инструментальных, лабораторных, иных исследований, проведенные хирургические вмешательства, перемещения пациента в пределах лечебного учреждения и за его пределами и прочее,

1.6. История болезни должна обладать достоверностью изложенных в них сведений. Под достоверностью понимается действительное отображение имевших место манипуляций, вмешательств и прочее, действительные результаты произведенных анализов и других исследований и т.д.

1.7. Необходимо избегать терминологии, усложняющей понимание документа,

1.8. Должны быть исключены необоснованные сокращения и аббревиатуры, ошибки в последовательности вклеивания листов и результатов анализов,

1.9. Недопустимо небрежное ведение записей, наличие дописок, исправлений, подчисток, "замазываний" корректором, вклеек и больших пропусков между записями (свободные от записей участки бумаги по ходу написания дневников). Изменения и исправления, внесенные в медицинскую документацию, правоохранительными органами в соответствии со ст. 292 "Уголовного кодекса Российской Федерации" (УК РФ) в случаях следственных действий и судебных разбирательств могут быть квалифицированы как служебный подлог [30].

2. Структура первичной медицинской документации в отделениях неонатологического профиля.

2.1. Любая запись врача в любой первичной медицинской документации, так или иначе отражающая состояние больного или касающаяся любых аспектов лечебного процесса, должна сопровождаться указанием даты, времени осмотра и подписи врача. Время осмотра указывается как точка отсчета (т.е. конкретное время, например, 18.00), а не временной интервал. Следующая за дневником запись должна отражать информацию о динамике состояния за период между осмотрами.

2.2. При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни с обязательным указанием даты и времени рождения ребенка, даты и времени поступления в стационар. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

2.3. Первичный статус. Любой, поступающий в стационар ребенок, осматривается врачом сразу после поступления. Записи в первичном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

2.4. Жалобы и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпидемиологическом анамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенном родственниками ребенка туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции.

2.5. Данные первичного осмотра заполняются по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце приемного статуса обязательно формулируется предварительный диагноз, план обследования и обосновывается выбранная тактика лечение (приложение 1).

2.6. Оценка зрелости и физического развития. У всех новорожденных при поступлении в неонатальное отделение необходимо выполнить оценку физического развития, у всех доношенных новорожденных со ЗВУР, а также у всех недоношенных новорожденных необходимо выполнить оценку зрелости согласно одной из общепринятых методик. В приложении 2 представлен вариант унифицированной формы для оценки зрелости и физического развития новорожденного.

2.7. Информированное согласие:

2.7.1. Необходимым предварительным условием проведения вакцинации, независимо от согласия на выполнение любого другого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие. Информированное согласие на вакцинацию заполняется в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. N 19н "О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказ от них" (приложение 3) [13].

2.7.2. На любые другие виды медицинского вмешательства необходимо оформить информированное согласие в соответствие с вариантом, представленным в приложении 4. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве согласно ч. 10 ст. 20 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента [33]. Информация предоставляется родителям ребенка в доступной для них форме. Родители информируются о характере имеющейся у ребенка патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни.

2.7.3. Отдельно оформляется информированное согласие родителей или законных представителей ребенка на переливание ребенку крови и ее компонентов. При этом родители должны быть информированы о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде. Информированное согласие вклеивается в начале истории болезни третьей страницей после титульной.

2.7.4. Согласно Приказу Минздрава РФ от 19.12.2003 N 606 "Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ", перед назначением химиопрофилактики ВИЧ-инфекции новорожденному ребенку необходимо получение от законного представителя ребенка информированного согласия на ее проведение [10, 26].

2.7.5. Отдельно оформляется согласие на проведение хирургических вмешательств ребенку.

2.8. Ежедневный клинический осмотр и записи в дневниках. Ежедневные записи врача неонатолога должны содержать дату и время (часы и минуты) осмотра, информацию о возрасте ребенка в сутках жизни, ПКВ (у недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 34 недель), информацию об основных витальных функциях (подробность описания витальных функций указана для каждого из неонатальных отделений, см. ниже) слева в виде столбика на полях. Запись в дневнике ежедневно должна начинаться с оценки тяжести состояния, должна отражать динамику основных патологических симптомов (если таковые имеются), характер и способ вскармливания, активность сосания ребенка, распространенность желтухи должна указываться по шкале Крамера (приложение 5), состояние пуповинного остатка до его отпадения или пупочной ранки до тех пор, пока эта область полностью не эпителизируется, состояние кожи и глаз, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, особенности со стороны желудочно-кишечного тракта, характер стула и мочеиспусканий. Другие особенности написания ежедневного статуса будут указаны для каждого неонатального подразделения отдельно. В конце дневника ежедневно необходимо под грифом "Заключение" делать выводы о ведущих проблемах в день курации; важно указывать основной план ведения ребенка на сутки.

2.9. Трактовка результатов дополнительных методов исследования и обоснование назначений. В течение всего периода курации и ведения медицинской документации обязательно оцениваются и трактуются данные лабораторных и инструментальных методов исследования, изменения представлений о больном, обосновываются те или иные назначения, смена лекарственных препаратов, обосновываются трансфузии препаратов крови и т.д.

2.10. Частота ежедневных клинических осмотров и записей в дневниках. Согласно Приказу Минздрава России N 921н от 15 ноября 2012 года "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" в течение первых суток жизни новорожденный осматривается детской медицинской сестрой через каждые 3-3,5 часа для оценки состояния новорожденного и при необходимости оказания ему неотложной медицинской помощи. Результаты осмотров вносятся в медицинскую документацию (варианты формы записи - в приложении 6). Врач-неонатолог осматривает новорожденного ежедневно, а при ухудшении состояния ребенка с такой частотой, которая определена медицинскими показаниями, но не реже одного раза в три часа. Результаты осмотров вносятся в медицинскую документацию [19].

2.11. Заведующий отделением осматривает всех поступивших больных новорожденных не позднее 1-2-х дней с момента поступления, о чем должны быть записи в истории болезни.

2.12. Клинический диагноз обосновывается в первичной медицинской документации в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Обоснование клинического диагноза должно содержать дату и подпись врача, выполнившего обоснование. Каждый диагноз (основной, осложнения основного и сопутствующий) обосновывается отдельно. В день обоснования клинического диагноза он выносится на первую страницу медицинской карты стационарного больного полностью, сокращения не допускаются, указывается дата обоснования и подпись врача. Заключительный диагноз записывается при выписке больного в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение (подробнее см. ниже, параграф I, раздел 4). Изменения клинического диагноза необходимо оформлять в виде клинико-диагностического эпикриза, в котором кратко дается информация о динамике состояния и обосновывается новый клинический диагноз. Изменения клинического диагноза и оформление эпикриза должны осуществляться совместно с заведующим отделением.

2.13. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность, фамилию, имя и отчество консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Варианты протоколов осмотра невролога и офтальмолога представлены в приложении 7 и 8. Протоколы записей консультантов вклеиваются в начале истории болезни после протокола инвазивных манипуляций.

2.14. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

2.15. Протоколы дополнительных методов исследования (НСГ, УЗИ внутренних органов, ЭХОКГ, ЭКГ, КТ, МРТ, рентгенография) заполняются каждый на отдельном бланке и вклеиваются в историю болезни сразу же после информированного согласия. Протоколы НСГ, УЗИ, ЭХО-КГ представлены в приложении 9.

2.16. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом. Протокол проведения гемотрансфузии заполняется лечащим врачом.

2.17. Этапный эпикриз (вариант заполнения в приложении 10), отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется 1 раз в 10 дней. Должен содержать в себе анамнез, анализ динамики клинико-лабораторной картины и всех диагностических процедур, выполненных за описываемый период времени, проведенное лечение, расчет питания на данный возраст, анализ физического развития с указанием основных антропометрических данных (вес, рост, окружность головы и окружность груди) и их динамики с развернутой оценкой в возрасте 1, 2, 3 месяцев жизни и т.д., состояние ребенка в день написания эпикриза, клинический диагноз, план дальнейшего ведения пациента.

2.18. Переводной эпикриз. При переводе новорожденного из одного отделения в другое оформляется переводной эпикриз (вариант заполнения в приложении 11), который по своей структуре должен соответствовать требованиям, предъявляемым к этапному эпикризу.

2.19. Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет ведение записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату выполнения назначений. Традиционно листы назначений подклеиваются в конце истории болезни.

2.20. Назначение лекарственных препаратов выполняется согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 года N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания". Наименование препаратов, разовая доза, способ и кратность приема или введения, ориентировочная длительность курса, обоснование назначения лекарственных препаратов фиксируется в медицинских документах больного (истории болезни, амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и пр.) [12]. Согласно Приказу Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения" одновременное назначение пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту должно выполнятся только по согласованию с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с врачом - клиническим фармакологом [23].

2.21. Терапия off-label. Off-label - использование лекарственных средств по показаниям, не утвержденным государственными регулирующими органами и/или не упомянутыми в инструкции по применению. Определение FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) 1997 года -это применение по показаниям в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции, например, возрастной группы, или по иным параметрам применения, не упомянутым в приведенной инструкции. В 2007 году врачебное сообщество совместно с производителями лекарственных средств выработали критерии, в соответствии с которыми препараты могут применяться вне инструкции:

-наличие у пациента тяжелого заболевания, угрожающего жизни или серьезно на длительное время нарушающее качество жизни;

-отсутствие специфических средств лечения данного состояния;

-на основании научных данных существуют основания предполагать, что у конкретного пациента данным препаратом может быть достигнут эффект лечебный или паллиативный.

В случае назначения лекарственных препаратов, не разрешенных к применению у новорожденных, необходимо обосновать данное действие и оформить коллегиальное разрешение на проведение ребенку терапии "Off-label". В состав врачебной комиссии (консилиума) согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" должны включаются заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи-специалисты из числа работников медицинской организации [18]. Один из возможных вариантов оформления консилиума представлен в приложении 12.

2.22. Определение группы крови и гемотрансфузия. Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 г. N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" результаты подтверждающего (лабораторный) определения группы крови АВО и резус-принадлежности, а также фенотипирования по антигенам С, с, Е, е, Cw, К, k и определения антиэритроцитарных антител у реципиента вносятся в медицинскую документацию, отражающую состояние здоровья реципиента. Согласно пункту 18 Приказа N 183н врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, обязан регистрировать трансфузию в журнале регистрации переливания крови и ее компонентов, а также производить запись в медицинской документации реципиента, отражающую состояние его здоровья. Этикетка или копия этикетки от контейнера с компонентом крови, полученная с использованием фото- или оргтехники, вклеивается в медицинскую документацию, отражающую состояние здоровья реципиента. Согласно Приказу N 183н пробирка с кровью реципиента для пробы на совместимость должна быть маркирована с указанием фамилии и инициалов реципиента детского возраста (в случае новорожденных первых часов жизни указывается фамилия и инициалы матери), номера медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента детского возраста, наименования отделения, групповой и резус-принадлежности, даты взятия образца крови. Во всех случаях проведения трансфузии препаратов крови новорожденным необходимо дать четкое обоснование необходимости в проведении данных методов лечения [24].

2.23. Заменное переливание крови. Кроме заполнения протоколов трансфузии препаратов крови на все случаи заменного переливания крови (в том числе и при проведении частичной обменной трансфузии по поводу полицитемии) необходимо заполнить протокол заменного переливания крови/частичной обменной трансфузии (приложение 13).

2.24. Инвазивные манипуляции. На инвазивные манипуляции (такие, как дренирование полостей, люмбальная пункция, интубация трахеи и др.) заполняется протокол инвазивной манипуляции (приложение 14) и вклеивается в начале истории болезни.

2.25. Катетеризация вен и артерий. Любая катетеризация центральных и периферических сосудов безусловно является инвазивной процедурой, и должна быть документирована. Для этого в обязательном порядке информация в отношении катетеризации заносится в протокол катетеризации (приложение 15). Протокол катетеризации вен/артерий вклеивается в начале истории болезни перед протоколом инвазивных манипуляций.

2.26. Расчет парентерального питания должен быть документирован в истории болезни. Один из вариантов унифицированной формы протокола расчета парентерального питания представлен в приложении 16.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "в приложении 15"

2.27. Выписной эпикриз (приложение 17) должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в 2-х экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй выдается на руки больному. Экземпляр, который остается в истории болезни, вклеивается в конце истории болезни после всех врачебных записей. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки родителям или законным представителям пациента, заверяется штампом учреждения. Выписной эпикриз из акушерского стационара может быть выполнен на самокопирующейся бумаге.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "в приложении 16"

2.28. Выявление пороков развития сопровождается обязательным заполнением в этот же день карты врожденных пороков развития.

2.29. Факт отпадения пуповинного остатка записывается в дневнике. Традиционно во многих учреждениях отметка об этом выносится на лицевую часть истории развития новорожденного либо медицинской карты стационарного больного. В случаях ранней выписки из родильного дома детей с не отпавшей пуповиной целесообразно запись об этом вынести на титульный лист истории развития новорожденного.

2.30. Неонатальный абстинентный синдром (НАС). Для наиболее объективной оценки степени выраженности НАС обычно используется шкала Finnegan. Количественная оценка тяжести НАС, полученная в баллах, наиболее точно отражает динамику течения НАС, а также определяет тактику медикаментозной терапии. Необходимо не позднее чем через 4 часа после рождения ребенка от женщины с наркотической зависимостью осмотреть его согласно шкале Finnegan, определить тяжесть состояния. Повторная оценка по шкале в динамике осуществляется при каждом изменении состояния ребенка, но не реже 1 раза в 24 часа до стабилизации состояния, с обязательной фиксацией результатов в истории развития новорожденного или медицинской карте стационарного больного, куда вклеивается отдельный бланк шкалы Finnegan (приложение 18).

2.31. Отказ от родительских прав. В случае отказа от ребенка и оформления законными представителями новорожденного (мать и отец) заявления о согласии на усыновление (удочерение) своего ребенка в медицинской документации (история развития новорожденного, медицинская карта стационарного больного) в день передачи документов об отказе в органы опеки делается указание на данный факт. Документы оформляются согласно действующему законодательству Российской Федерации. Дополнительно матери ребенка, оформляющей заявление о согласии на усыновление (удочерение), можно представить памятку, в которой указаны основные касающиеся данной ситуации статьи Семейного Кодекса Российской Федерации (СК РФ) от 29.12.1995 N 223-ФЗ (принят ГД ФС РФ 08.12.1995, действующая редакция от 25.11.2013) [29]. Памятка с подписью законного представителя ребенка, оформившего "отказ" от него, вклеивается в медицинскую документацию (вариант памятки представлен в приложении 19).

2.32. В случае смерти новорожденного в стационаре:

2.32.1. Летальный исход в родильном зале в ходе проведения первичной реанимационной помощи. Согласно Методическому письму Минздравсоцразвития России N 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" реанимационные мероприятия прекращаются, если у ребенка через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме отсутствует сердцебиение. В истории развития новорожденного подробно оформляется вкладыш-карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале, предусмотренная Приложением N 5 Методического письма Минздрава России N 15-4/10/2-3204 (инструкцию по заполнению карты см. ниже) [4]. Кроме того, осуществляется подробная запись клинического осмотра новорожденного в родильном зале, выставляется клинический диагноз, с которым ребенок направляется на патологоанатомическое исследование.

2.32.2. Летальный исход новорожденного в отделении. В медицинской документации (история развития новорожденного, медицинская карта стационарного больного) подробно оформляется порядок проведения реанимационных мероприятий. Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 года N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека" информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека. Реанимационные мероприятия, направленные на восстановление жизненно важных функций у новорожденного ребенка, прекращаются при их неэффективности в течение 30 минут [6]. В записях врача, проводившего сердечно-легочную реанимацию, должны быть четко указаны дата и время начала и окончания реанимационных мероприятий. Во всех случаях смерти новорожденных детей оформляется посмертный эпикриз.

2.32.3. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти. На все случаи смерти новорожденных в первые 168 часов после рождения заполняется медицинское свидетельство о перинатальной смертности.

2.32.4. Посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз.

2.32.5. Протокол установления смерти человека. На все случаи смерти больного в обязательном порядке согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека" заполняется Протокол установления смерти человека (приложение 20) [6].

2.33. Статистическая карта выбывшего из стационара заполняется по всем графам после выписки (по законченному случаю лечения) или смерти ребенка. Основной диагноз клинического диагноза и его шифровка по МКБ-10 должен соответствовать причине госпитализации и не должен противоречить длительности пребывания больного в стационаре (определенной стандартом), исходу госпитализации.

2.34. История болезни может быть выдана из архива (см. порядок изъятия первичной медицинской документации) по запросу органов суда, следствия и прокуратуры. По желанию родителей пациента (его законных представителей) с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам пациентов (их законных представителей) на основании заявления на имя руководителя медицинской организации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. История болезни хранится в архиве медицинской организации в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией медицинской организации по истечении этого срока.

3. Оформление информации о вакцинации, неонатальном скрининге и аудиоскрининге

3.1. Вакцинация новорожденных в акушерском стационаре выполняется в строгом соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" и Приказом Минздравсоцразвития России от 31 января 2011 г. N 51н "Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" [15, 34].

3.1.1. Вакцинация против гепатита В согласно приказу N 51н выполняется только в первые 24 часа жизни ребенка [15], о чем делается запись внизу таблицы, отведенной под вакцинацию против туберкулеза, с указанием названия вакцины, дозы, способа введения, серии вакцины, срока годности, изготовителя. Врач-неонатолог, назначая вакцинацию против гепатита В, обязан указать в назначениях дату и время проведения вакцинации, название вакцины и дозу (0,5 мл), место введения вакцины (правое или левое бедро) и способ введения (внутримышечно). Если вакцинация не проведена, указывается причина медицинского отвода или отказ в том же месте, где планировалось указать информацию о вакцинации против гепатита В.

3.1.2. Вакцинация против туберкулеза согласно приказу N 51н проводится с 3-х по 7-е сутки жизни [14]. В день выполнения вакцинации БЦЖ-М у ребенка не должно быть никаких других инвазивных манипуляций (забор крови из пальца, вены, пятки, внутривенные и внутримышечные инъекции). Отпадение пуповинного остатка в день вакцинации против туберкулеза не является препятствием к ее проведению.

3.1.3. Согласно приказу N 51н иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами вакцинация против туберкулеза не проводится [15].

3.1.4. Согласно приказу Минздрава России от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" в истории развития новорожденного врачом-неонатологом в день вакцинации должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ-М с указанием метода введения (в/к), дозы вакцины (0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной [9]. В дневнике в день вакцинации необходимо указать клинический диагноз, а также должна прозвучать фраза о том, что ребенок допущен к вакцинации против туберкулеза.

3.1.5. В случае медицинского отвода от вакцинации против туберкулеза, начиная с 3-х суток жизни, ежедневно лечащим врачом неонатологом в дневниках указывается причина, по которой вакцинация отложена. Если вакцинации против туберкулеза не проведена, в таблице, отведенной для занесения информации о вакцинации, указывается причина медицинского отвода от БЦЖ-М. в ней же указывается об отказе матери от вакцинации.

3.1.6 Медицинский отвод от БЦЖ-М оформляется коллегиально. В состав консилиума входит заведующий отделением новорожденных и лечащий врач.

3.1.7. Через 1 час после вакцинации против туберкулеза необходимо указать поствакцинальную реакцию: температуру тела ребенка, состояние области вакцинации. Далее ежедневно в течение всего периода курации в отделении новорожденных необходимо указывать состояние области вакцинации (диаметр участка гиперемии или другие особенности).

3.1.8. Краткая информация (согласно указанным графам) о вакцинации против гепатита В и туберкулеза, а также о медицинском отводе или отказе родителей ребенка от вакцинации, о неонатальном скрининге и аудиоскрининге выносится на титульный лист истории развития новорожденных. Информация о вакцинации и скринингах оформляется медицинской сестрой, выполнившей манипуляцию, в специально отведенные для этого графы. Информация о медицинском отводе или отказе от вакцинации -врачом неонатологом.

3.2. Неонатальный скрининг. Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 22 марта 2006 года N 185 "О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания", осуществляется забор образца крови новорожденного для неонатального скрининга [11]. После получения письменного информированного согласия от родителей на проведение неонатального скрининга на 4 день жизни у доношенного ребенка берут кровь на бланк специальной фильтровальной бумаги. В истории развития новорожденного лечащим врачом ребенка делается назначение о проведении неонатального скрининга, медицинской сестрой оставляется отметка о дате забор крови для неонатального скрининга в истории развития новорожденного/истории болезни (соответствующая графа заполняется медицинской сестрой, выполнившей манипуляцию, на титульном листе истории развития новорожденного), а также в соответствующем журнале. У недоношенных детей кровь берут на 7 день жизни. У детей, перенесших переливание крови или диализ, забор крови проводят повторно через 2 недели после последней процедуры. Бланки с кровью доставляются в медико-генетическую лабораторию. Забор крови осуществляется только через 3 часа после кормления. На бланк с кровью записывают следующие сведения о ребенке:

- наименование учреждения здравоохранения, в котором произведен забор образцов крови у новорожденного ребенка;

- ФИО матери ребенка;

- подробный адрес выбытия матери ребенка;

- порядковый номер тест-бланка с образцом;

- номер истории родов;

- дата рождения;

- дата забора крови;

- состояние ребенка (здоров/(болен - диагноз));

- доношенный/недоношенный/срок гестации;

- вес ребенка при рождении, пол;

- ФИО медицинского персонала, осуществившего забор крови.

Надписи на бланке должны быть выполнены шариковой ручкой четко и разборчиво. Надпись может быть выполнена с любой стороны бланка, но не должна затрагивать пятен крови. Информация о проведении скрининга так же заносится в соответствующий журнал.

В случае более ранней выписки ребенка из родильного дома (стационара), или других причин, препятствовавших проведению неонатального скрининга, факт непрохождения скрининга на наследственные болезни обмена указывается на титульном листе истории болезни и в выписном эпикризе в обязательном порядке.

3.3. Аудиологический скрининг. Проведение аудиологического скрининга новорожденных в роддомах и отделениях вторых этапов выхаживания осуществляется путем выполнения отоакустической эмиссии (ОАЭ) или регистрации звуковых вызванных потенциалов. Аудиологический скрининг проводится всем здоровым детям на 3-4 день жизни (глубоко недоношенным и тяжело больным детям - к моменту выписки из стационара) по назначению врача. Результат исследования выносится на титульный лист истории развития новорожденного в соответствующую графу и записывается в соответствующий журнал медицинской сестрой, выполнившей исследование, а также лечащим врачом неонатологом в выписной или переводной эпикриз.

4. Структура клинического и патологоанатомического диагноза

4.1. Клинический и патологоанатомический диагнозы должны формулироваться строго в соответствии с требованиями МКБ-10 и нормативными документами Минздрава России по единым принципам [25].

4.2. Клинический и патологоанатомический диагноз необходимо сформулировать с подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти в случае летального исхода), осложнения основного и сопутствующие заболевания. При определении основного заболевания важно выявить его значение не только как причины развившихся осложнений (или смерти в случае летального исхода), но и как повода для госпитализации. Рубрики клинического и патологоанатомического диагнозов:

- Основное заболевание;

- оперативное вмешательство (вид и дата оперативного вмешательства).

- Осложнения основного заболевания (в том числе осложнения реанимации и интенсивной терапии);

- Сопутствующие заболевания.

4.3. Под основным заболеванием следует понимать такие нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни и послужившим причиной смерти в случае летального исхода. Это определение учитывает и те заболевания, которые не являются смертельными, а лишь сопровождаются функциональными и анатомическими нарушениями, явившимися причиной госпитализации больных. Если за время пребывания в больнице у больного развилось новое, более острое заболевание, если оно даже патогенетически не связано с предшествующим заболеванием, но явилось непосредственной причиной смерти само по себе или в результате осложнений, связанных с ним, оно должно учитываться как основное заболевание (основная причина смерти).

4.4. В понятие комбинированное основное заболевание включаются конкурирующие и сочетанные страдания, "вторые болезни", а также фоновые заболевания.

4.5. Под конкурирующими заболеваниями понимают две и более нозологические формы, из которых каждая сама по себе или в результате осложнений могла привести к смерти.

4.6. Под сочетанными заболеваниями следует понимать такие заболевания, каждое из которых само по себе не смертельно, однако их совокупность при взаимном воздействии может отягощать течение каждого из них, вызывая несовместимые с жизнью состояния.

4.7. Под "второй болезнью", или "ятрогенными заболеваниями", понимают отдаленные последствия излеченных болезней, а также неблагоприятное действие фармакологических и биологически активных веществ и гормонов, неблагоприятные результаты хирургических вмешательств. "Вторая болезнь", или "ятрогенные заболевания", прогрессируя по собственным законам, приобретает черты самостоятельного заболевания и может стать причиной смерти. К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий. В качестве "ятрогенных болезней", приведших к смерти пациента, указываются как основное заболевание и кодируются [24]:

- передозировка правильно назначенного лекарственного средства;

- назначение и прием ошибочно назначенного лекарственного вещества;

- непрофессионально выполненные диагностические, хирургические вмешательства и лечебные манипуляции;

- смертельные осложнения профилактических мероприятий и вакцинацией;

- анафилактический шок;

- смертельные осложнения наркоза и других манипуляций, связанных с обезболиванием.

4.8. Фоновым заболеванием (оформляется только при формулировке патологоанатомического диагноза) называется заболевание или состояние, которое этиологически не связано с основным, но патогенетически способствует прогрессированию основного заболевания. Фоновое заболевание должно следовать за основным. В указанных случаях в качестве обычного или комбинированного основного заболевания могут фигурировать только такие болезни, которые приводятся в Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10).

4.9. Осложнения основного заболевания располагаются вслед за основным заболеванием, его проявлениями, компенсаторными реакциями и фоном, на котором развились. Под осложнениями основного заболевания понимают такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а патогенетически и этиологически связаны с основным заболеванием непосредственно или через другие имеющиеся осложнения, которые им предшествовали. Среди всех осложнений на первом месте оформляется смертельное, являющееся непосредственной причиной гибели пациента. В конце рубрики "осложнения основного заболевания" вслед за перечислением всех осложнений, отдельно оформляется подрубрика осложнения реанимации и интенсивной терапии с перечислением различных врачебных вмешательств, от которых возникли осложнения.

4.10. За осложнениями основного заболевания, которые располагаются в клиническом и патологоанатомическом диагнозе в порядке их возникновения, приводятся сопутствующие заболевания. Под ними следует понимать такие нозологические формы или состояния, которые не связаны с основным заболеванием или его осложнениями.

4.11. Под непосредственной причиной смерти (указывается в патологоанатомическом диагнозе) следует понимать такие патологоанатомические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти. Непосредственные причины смерти находят патологоанатомическое выражение в процессах атрофии, дистрофии, нарушениях кровообращения, воспалении, некрозах и т.д.

4.12. Во всех случаях при сличении клинического и патологоанатомического диагнозов фигурируют два понятия -"совпадение" и "расхождение" заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Сопоставляются только нозологические формы из рубрики "основное заболевание". Из клинических диагнозов учитывается лишь тот, который вынесен на титульный лист медицинской карты стационарного больного. При несовпадении других рубрик расхождение диагнозов и осложнений не фиксируется, но обязательно указывается в клинико патологоанатомическом эпикризе [25]:

- диагнозы совпадают, но не распознано смертельное осложнение;

- диагнозы совпадают, но не распознано сопутствующее заболевание.

4.13. Важной характеристикой при оценке диагнозов является определение категории расхождения. Категории расхождения диагнозов указывают на объективную возможность (или невозможность) правильной прижизненной диагностики и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания [25].

Категории расхождения диагнозов

- I-я категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных причин. К ним относятся:

- кратковременное пребывание больного в стационаре (в течение 1-3 суток);

- трудности диагностики основного заболевания (атипичное течение, стертость клиники, редкая патология);

- тяжести состояния больного (кома, шок, агональное состояние).

- II-я категория - случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был бы поставлен. Чаще всего II-я категория является следствием объективных трудностей диагностики, реже -субъективных. К объективным причинам относятся:

- кратковременное пребывание в стационаре (не более 1-3 суток);

- трудности диагностики основного заболевания (атипичное течение, стертость клиники, редкая патология);

- тяжесть состояния больного (кома, шок, агональное состояние).

- К субъективным причинам относятся: -недостаточное обследование;

- недоучет или переоценка анамнеза;

- недоучет или переоценка клинических данных;

- недоучет или переоценка дополнительных методов исследования;

- недоучет или переоценка заключения консультантов;

- неправильные формулировка или оформление заключительного клинического диагноза. Не рубрифицированные диагнозы (без выделения рубрик "основное заболевание", "осложнение основного заболевания", "сопутствующие заболевания") как и диагнозы с перечислением нескольких нозологических форм в качестве основного заболевания либо со знаком вопроса не позволяют провести их сравнение с патологоанатомическим диагнозом. Во всех подобных случаях сопоставление диагнозов расценивается как расхождение II-й категории [25].

я категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

5. Порядок изъятия истории болезни [2, 28, 31]

В подавляющем большинстве случаев история болезни приобщается к делу по запросу суда, осуществляемому в порядке ст. 57 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (ГПК РФ) от 14.11.2002 N 138-ФЗ [2].

5.1. Изъятие по запросу суда. В соответствии с требованиями гражданского процессуального законодательства изъятие истории болезни из лечебного учреждения практически всегда производится судом. Исключение составляют случаи приобщения истории болезни к материалам гражданского дела по инициативе самого лечебного учреждения.

5.2. Изъятие по постановлению правоохранительных органов.

В рамках уголовного дела (процессуальной проверки, проверки материалов, предварительного следствия, дознания) медицинская документация может быть изъята по постановлению (по запросу) следователя (дознавателя). Медицинское учреждение не вправе отказать правоохранительным органам в выдаче запрашиваемой медицинской документации.

5.3. Порядок предоставления первичных медицинских документов по запросу пациента. Лечебное учреждение обязано предоставить полную заверенную копию истории болезни и других медицинских документов лицу, в отношении которого история болезни составлена и велась, либо его законному представителю. Кроме того, пациент вправе получить копии медицинских документов, надлежащим образом заверенных подписью уполномоченного должностного лица и печатью учреждения. По запросу пациента ему должны быть предоставлены копии абсолютно всех медицинских документов, содержащих информацию о состоянии его здоровья, включая бланки анализов, протоколы гистологических и иных исследований.

5.4. Порядок предоставления документов по запросу адвоката. Данные истории болезни должны быть предоставлены и адвокату. Это право адвокату дает Федеральный закон от 31 мая 2002 г. N 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" [31]. Лечебные учреждения обязаны в порядке, установленном законодательством, в месячный срок выдавать адвокату запрошенные им документы или их заверенные копии.

6. Правила оформления журнала приема больных и отказов в госпитализации

6.1. В журнале приема больных и отказов в госпитализации регистрируются все больные, поступившие в приемный покой. Дежурная медицинская сестра приемного покоя записывает паспортные данные, данные страховых документов, время поступления и убытия больного, диагноз направившего учреждения.

6.2. Дежурный врач-консультант должен указать в журнале свою фамилию, специальность и время осмотра. Кратко записываются жалобы больного, объективные данные, аллергологический анамнез. При наличии алкогольного опьянения родителей ребенка все его признаки описываются подробно согласно инструкции, имеющейся в приемном покое. Врач записывает назначения, диагноз и указывает, куда направлен больной после оказания медицинской помощи. В случае криминального характера травм имеющиеся у больного повреждения описываются подробно, учитывая необходимость дальнейшего определения степени тяжести телесных повреждений. При введении сывороток, вакцин, гамма-глобулина в истории болезни должна быть сделана отметка о наличии или отсутствии реакции на введение.

6.3. При криминальном характере повреждений медицинская сестра приемного покоя делает отметку о сообщении в полицию по установленной форме.

6.4. После оказания медицинской помощи врач принимает решение о возможности отпустить больного домой; больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются:

жалобы, диагноз, характер оказанной помощи.

II. Особенности ведения истории развития новорожденного

1. При оформлении истории развития новорожденного номер истории развития ребенка обязательно должен соответствовать номеру материнской истории родов.

2. В соответствующих графах истории развития ребенка подробно отражаются сведения о заболеваниях матери в течение беременности по триместрам и течении родов, длительности I и II периодов родов раздельно, длительности безводного промежутка, характере околоплодных вод, лекарственной терапии матери в родах, особого внимания при этом заслуживает информация о проведении стероидной профилактики и антибактериальной терапии с указанием названия препарата, даты назначении и отмены, пути введения, длительности курса и разовой дозы препарата. Отдельный акцент делается на информацию из туберкулезного диспансера об эпидемиологической ситуации по данному вопросу у женщины.

3. При оперативном родоразрешении указываются показания к нему, характер обезболивания и оперативного вмешательства.

4. Врач-неонатолог в соответствующих графах на 2 странице истории развития новорожденного дает развернутую оценку состояния ребенка по шкале Апгар в конце 1 минуты и через 5 минут, а также, согласно Методическому письму Минздравсоцразвития России N 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям", через 10 минут, если оценка по шкале Апгар через 5 минут после рождения не достигла 7 баллов [4].

5. Всем новорожденным детям в обязательном порядке в родильном зале осуществляется заполнение вкладыша-карты первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале, предусмотренной Приложением N 5 Методического письма Минздравсоцразвития России N 154/10/2-3204 от 21.04.2010 г. "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" [4]. Возможно использование дополненного варианта вкладыша-карты, на обратной стороне которого добавлены графы для краткого описания осмотра ребенка в родильном зале сразу же после рождения (приложение 21). Инструкцию по заполнению вкладыша-карты см. ниже.

6. В истории развития новорожденного приводятся показатели массы и роста ребенка, окружности головы и груди, указывается способ обработки пуповины. Делается особая отметка о профилактике гонобленореи.

7. При преждевременных родах в случае превышения массы тела ребенка при рождении и роста средних величин для указанного срока гестации врачом-неонатологом совместно с врачом акушером-гинекологом оформляется акт (вариант оформления акта представлен в приложении 22).

8. При наличии группы крови О (I) и/или отрицательного резус-фактора у матери, а также при наличии резус-конфликта делается отметка о взятии крови из пуповины на группу и резус принадлежность, билирубин.

9. В истории развития новорожденного ведется мониторинг температуры тела ребенка в течение всего периода нахождения его в родильном зале, а также указывается способ сохранения тепла (метод кенгуру или контакт "кожа к коже"). Результаты заносятся в карту контроля температуры тела ребенка в родильном зале (приложение 6).

10. Спустя 2 часа после рождения врач-неонатолог делает в истории развития новорожденного запись о состоянии ребенка (при переводе его в отделение для новорожденных) в разделе "Первичный осмотр новорожденного" с обязательным указанием даты и точного времени (часы и минуты) осмотра. В случае необходимости по тяжести состояния или другим объективным причинам запись первичного осмотра новорожденного может быть выполнена ранее 2 часов после рождения с обязательным указанием даты и точного времени (часы и минуты) осмотра.

11. При появлении у новорожденного клиники дыхательной недостаточности в первые минуты и часы после родов врач-неонатолог дает оценку состояния дыхательной функции новорожденных на момент перевода по шкале Сильвермана (бланк представлен в приложении 23).

12. Согласно приказу Минздрава России от 15 ноября 2012 года N 921н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" в течение первых суток жизни в физиологическом отделении ребенок осматривается детской медицинской сестрой через каждые 33,5 часа для оценки состояния новорожденного и при необходимости оказания ему неотложной медицинской помощи с обязательным внесением результатов осмотра в медицинскую документацию (вариант карты осмотра в приложении 6) [19].

13. Согласно приказу Минздрава России от 15 ноября 2012 года N 921н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" врач-неонатолог осматривает новорожденного ежедневно, а при ухудшении состояния ребенка с такой частотой, которая определена медицинскими показаниями, но не реже одного раза в три часа. Результаты осмотра заносятся в историю развития новорожденного с указанием даты и времени осмотра [20].

14. Ежедневные записи врача-неонатолога (см. выше, параграф 1, раздел 2, пункт 2.8). Ежедневные назначения в истории развития новорожденного выносятся лечащим врачом-неонатологом на поля справа с соблюдением необходимых требований (см. выше, параграф 2, раздел 2, пункт 2.20).

15. Для соблюдения необходимой преемственности в курации новорожденного между родильным домом и детской поликлиникой врач-неонатолог родильного дома обязан отметить в выписном эпикризе:

- основные сведения о матери: состояние ее здоровья, особенности течения беременности и родов, имевшие место оперативные вмешательства,

- оценку новорожденного по шкале Апгар, мероприятия, проводимые в родзале (если ребенок в них нуждался),

- особенности течения раннего неонатального периода: время отпадения пуповины и состояние пупочной ранки, масса тела и состояние на момент рождения и при выписке, дата вакцинации и серия вакцины против гепатита В и БЦЖ-М (если не делали - обоснование ее отвода), данные проведения неонатального скрининга и аудиоскрининга, данные лабораторных и других обследований,

- в случае несовместимости крови матери и новорожденного по резус-принадлежности или по АВО-системе в обменной карте отмечают резус-принадлежность, группу крови матери и ребенка и показатели крови в динамике,

- при гипогалактии у матери об этом указывают в обменной карте, даются рекомендации по решению данной проблемы,

- в случаях асфиксии, родовой травмы, заболевания ребенка в обменной карте указывают не только диагноз, данные обследования ребенка и проведенное лечение, но и рекомендации по дальнейшему ведению ребенка, вскармливанию, проведению лечебных мероприятий.

16. Наряду с выписным эпикризом, выдаваемым матери на руки, старшая медицинская сестра отделения новорожденных уточняет домашний адрес матери и сообщает в день выписки ребенка по телефону в детскую поликлинику по месту его проживания (кроме иногородних) основные сведения о выписанном ребенке - для проведения более быстрого первого патронажа на дому - и отмечает в журнале отделения (палаты) для новорожденных детей и в конце истории развития новорожденного дату выписки и фамилию сотрудника поликлиники, принявшего телефонограмму.

Инструкция по заполнению вкладыша-карты первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

1. Вкладыш-карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале (приложение N 5 Методического письма N 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям") заполняется на каждого новорожденного во всех лечебно-профилактических учреждениях, в которых оказывается родовспомогательная помощь, врачом (неонатологом, педиатром, акушером-гинекологом, анестезиологом реаниматологом) или, при отсутствии врача, акушеркой после завершения комплекса первичных реанимационных мероприятий [4]. Является вкладным листом к форме 097/у "История развития новорожденного".

2. Вкладыш-карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале содержит сведения:

- о характере амниотических вод;

- о состоянии новорожденного по признакам живорождения (самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мускулатуры), а также по цвету кожных покровов, в динамике;

- о проводимых первичных и реанимационных мероприятиях;

- об исходе первичной и реанимационной помощи.

Порядок заполнения:

1. В разделе "Характер амниотических вод" - соответствующий признак необходимо подчеркнуть;

2. В графах "Пульсация пуповины" и "Произвольные движения мускулатуры" - данные признаки отмечаются знаком "Х" при рождении в графах, соответствующих первой минуте, независимо от наличия или отсутствия основных признаков живорождения - самостоятельного дыхания и сердцебиения;

3. В графах "Дыхание" - знаком "Х" указывается "отсутствие" или "наличие" ("нерегулярное", "регулярное с втяжением уступчивых мест грудины", "регулярное") внешнего дыхания по всем графам карты в течение всего периода оказания медицинской помощи ребенку в родильном зале, с учетом изменения признака;

4. В графах "ЧСС" знаком "Х" отмечается один из перечисленных в строке признаков частоты сердечных сокращений ("0-60", "60-100", "более 100") по всем графам карты в течение всего периода оказания медицинской помощи ребенку в родильном зале, с учетом изменения признака;

5. В графах "Цвет" знаком "Х" отмечается наличие только одного из перечисленных признаков "очень бледные", "разлитой цианоз", "акроцианоз", "розовые" по всем графам карты в течение всего периода оказания медицинской помощи ребенку в родильном зале, с учетом изменения признака;

6. В графе SpO2 (%) указываются поминутно показатели сатурации в течение всего периода оказания медицинской помощи ребенку в родильном зале;

7. В разделе "Проводимые мероприятия":

- В строке "Лучистое тепло" в течение всего периода оказания медицинской помощи ребенку в родильном зале проставляется знак "Х";

- В строке "Теплосберегающий пакет/пленка" в течение всего периода оказания медицинской помощи недоношенному ребенку со сроком гестации менее 28 недель в родильном зале проставляется знак "Х";

- В строках "Санация ВДП", "Интубация трахеи", "Санация трахеи" проставляется знак "Х" именно в тот временной период, когда было выполнено данное мероприятие;

- В графе "СРАР" в соответствующей строке ("маска", "назальные канюли", "назофарингеальная трубка") ставится знак "Х" в течение всего периода проведения данного вида респираторной поддержки;

- В графе "ИВЛ" в соответствующей строке ("маска", "интубационная трубка") ставится знак "Х" в течение всего периода проведения данного вида респираторной поддержки;

- В графе "Параметры", где обозначаются параметры СРАР или ИВЛ (давление на вдохе - PIP, давление на выдохе - PEEP, частота -частота вентиляции, время вдоха - Tin, FiO2 -фракция ингаляционного кислорода), в соответствующих строках указываются величины каждого из параметров в динамике. В случае изменения любого параметра СРАР или ИВЛ его новое значение указывается в графе, соответствующей времени изменения;

- В строке "Непрямой массаж сердца" ставится знак "Х" в то время, когда проводилось мероприятие;

- В графе "Адреналин" разовая доза вводимого препарата, рассчитываемая согласно методическим рекомендациям, вписывается в пробел. В строках, соответствующих способу введения ("эндотрахеально", "внутривенно"), знаком "Х" обозначается факт назначения препарата в конкретное время;

- В строке "Физиологический раствор" время применения препарата обозначается знаком "Х" на протяжении всего периода его введения (на протяжении 5 минут) с указанием разовой дозы;

- В строке "Гидрокарбонат натрия" время применения препарата обозначается знаком "Х" на протяжении всего периода его введения (на протяжении 2 минут) с указанием разовой дозы;

- В строке "Сурфактант" знаком "Х" обозначается факт введения препарата в конкретный период времени с указанием разовой дозы.

8. В разделе "Исход" необходимо записать результат реанимационных мероприятий:

- состояние ребенка на момент их завершения;

- возраст на момент перевода ребенка из родильного зала;

- способ и условия транспортировки;

- способ респираторной поддержки во время транспортировки;

- диагноз.

Пример записи в разделе "Исходы":

1. В случае эффективности мероприятий: Ребенок в тяжелом состоянии в возрасте 20 минут жизни в транспортном кувезе на аппаратной ИВЛ переведен в отделение/палату реанимации и интенсивной терапии новорожденных для продолжения лечения. Диагноз: "Тяжелая асфиксия при рождении. Синдром массивной (мекониальной) аспирации".

2. В случае неэффективности реанимационных мероприятий: "Смерть наступила от тяжелой асфиксии новорожденного".

III. Особенности ведения истории болезни в отделении / палате реанимации и интенсивной терапии новорожденных

1. При поступлении в ОРИТН / ПИТН из переводного эпикриза или другой медицинской документации, направленной с ребенком, анамнез переносится в отведенный для этой информации лист. Как вариант заполнения такого листа в приложении 24 представлена унифицированная форма "Сведения о новорожденном". Лист с информацией по анамнезу вклеивается в историю болезни перед первичным статусом.

2. Заведующий отделением осматривает всех поступивших больных новорожденных не позднее 1-2-х дней с момента поступления. Обходы заведующего отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных проводятся ежедневно, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном, и подписываются заведующим лично.

3. Частота осмотров в ОРИТН. Согласно Приказу Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 909н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология" осмотры детей врачом-анестезиологом-реаниматологом осуществляются не реже 4 раз в сутки [20]. Данные осмотров, заключений, результатов проводимых исследований и лечебных мероприятий вносятся в медицинскую документацию детей. В случаях изменения состояния детей осуществляется запись в медицинской документации врачом-анестезиологом-реаниматологом с подробным описанием ситуации, с указанием времени происшествия и проведенных мероприятий. Таким образом, в ОРИТН оформление записей врачебного наблюдения за новорожденными в день поступления, в нестабильном, крайне тяжелом и терминальном состоянии необходимо выполнять не реже 1 раза в 3 часа, за новорожденными в стабильно тяжелом и среднетяжелом состоянии - не реже 1 раза в 6 часов.

4. Ежедневные записи врача анестезиолога-реаниматолога ОРИТН (вариант формы осмотра в приложении 25) должны содержать дату и конкретное время (а не временной интервал) осмотра, информацию о возрасте ребенка в сутках жизни, ПКВ (у недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 34 недель), информацию об основных витальных функциях, оформленную слева в виде столбика на полях, с перечислением следующий позиций:

- температура тела ребенка;

- ЧД;

- ЧСС;

- систолическое АД, диастолическое АД, среднее АД;

- сатурация с указанием конечности, на которой проводилось измерение;

- вид респираторной терапии (ИВЛ, ВЧО ИВЛ, NСРАР) с указанием аппарата, при помощи которого осуществляется дыхательная поддержка (ВЧО ИВЛ, NСРАР, оксигенотерапия), режима вентиляции (A/C, SIMV, IMV, IPPV, SIPPV, VG, BIPAP и т.д.) и основных параметров респираторной терапии (FiO2, Flow, PIP, PEEP, MAP, Tin, DO и т.д.).

5. Утренний осмотр (первый при заступлении на дежурство согласно графику работы) должен начинаться с максимально приближенного к моменту начала рабочего дня времени в зависимости от официально регламентированного режима дня в ОРИТН (например, официально рабочий день в ОРИТН начинается в 08.30, с 08.30 до 09.00 идет "сдача" дежурства, поэтому в первом осмотре детей ОРИТН может быть указано время 09.00), содержать подробное описание клинической картины и начинаться с оценки тяжести его состояния. В дальнейшем в последующих дневниках необходимо указывать динамику состояния с акцентом на те симптомы, которые определяют тяжесть состояния ребенка или изменяются в динамике. Ежедневно (не реже 1 раза за сутки, при необходимости чаще) в течение всего периода госпитализации в ОРИТН / ПИТН в дневниках следует указывать темп диуреза в мл/кг/час и динамику веса.

6. Лечащий врач профильного отделения (хирургия, кардиохирургия, офтальмология и т.д.) записывает дневники больным, находящимся в ОРИТН, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.

7. Лист интенсивной терапии. Вместо листа назначений в ОРИТН / ПИТН ведется лист интенсивной терапии, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения и порядок их выполнения (вариант ведения в приложении 26).

IV. Особенности ведения истории болезни в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей

1. При поступлении в ОПННД из переводного эпикриза или другой медицинской документации, поступившей с ребенком, анамнез ребенка переносится в отведенный для этой информации лист, который вклеивается в историю болезни перед первичным статусом, либо подробно фиксируется в карте первичного осмотра новорожденного.

2. Заведующий отделением осматривает всех поступивших больных новорожденных не позднее 12-х дней с момента поступления. Обходы заведующего ОПННД проводятся не реже 2-х раз в неделю (желательно в понедельник и в пятницу), оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном, с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

3. Частота осмотров в ОПННД. Согласно Приказу Минздрава России от 15.11.2012 N 921н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" осмотры детей врачом-неонатологом осуществляются ежедневно [19]. Данные осмотров, заключений, результатов проводимых исследований и лечебных мероприятий вносятся в медицинскую документацию детей. В случаях изменения состояния детей осуществляется запись в медицинской документации врачом неонатологом с подробным описанием ситуации, с указанием времени происшествия и проведенных мероприятий.

4. Ежедневные записи врача-неонатолога ОПННД (вариант унифицированной формы осмотра в приложении 27) должны содержать дату и время (часы и минуты) осмотра, информацию о возрасте ребенка в сутках жизни, ПКВ (у недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 34 недель), информацию об основных витальных функциях, оформленную слева в виде столбика на полях, с перечислением следующий позиций: температура тела ребенка, ЧД, ЧСС, систолическое АД, диастолическое АД, среднее АД, сатурация с указанием конечности, на которой проводилось измерение, вид респираторной терапии (NСРАР, оксигенотерапия) с указанием аппарата неинвазивной респираторной терапии, режима вентиляции, FiO2, Flow. Утренний осмотр (первый при заступлении на дежурство согласно графику работы) должен начинаться с максимально приближенного к моменту начала рабочего дня времени в зависимости от официально регламентированного режима дня в ОРИТН (например, официально рабочий день в ОРИТН начинается в 08.30, с 08.30 до 09.00 идет "сдача" дежурства, поэтому в первом осмотре детей ОРИТН может быть указано время 09.00), содержать подробное описание клинической картины и начинаться с оценки тяжести его состояния. В дальнейшем в последующих дневниках необходимо указывать динамику преимущественно тех симптомов, которые определяют тяжесть состояния ребенка или изменяются в динамике. Ежедневно в течение всего периода госпитализации в ОПННД в дневниках должна быть указана динамика веса ребенка.

5. Врач-консультант отделений хирургического профиля (детский хирург, нейрохирург, офтальмолог и т.д.) записывает дневники больным, находящимся в ОПННД, ежедневно.

6. Лист интенсивной терапии. Всем новорожденным детям, нуждающимся в проведении интенсивной терапии, вместо листа назначений в ОПННД ведется лист интенсивной терапии, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения (вариант формы листа интенсивной терапии представлен в приложении 28).

V. Особенности ведения истории болезни хирургических пациентов

1. История болезни хирургических пациентов содержит ряд дополнительных разделов.

2. В предоперационном эпикризе лечащим врачом-хирургом обосновывается необходимость планового и экстренного оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относительные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.

3. Согласие больного на операцию должно быть информированным, т.е. больному разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, возможные наиболее часто встречающиеся осложнения.

4. Осмотр врача-анестезиолога. Осмотр врача-анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: премедикация, анестезия (общая, регионарная), положение больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. Риск операции оценивается по Гологорскому.

5. При поступлении больного в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. Ведение медицинской документации в отделении интенсивной терапии см. в соответствующем разделе. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех хирургических пациентов отделения. Лечащий врач профильного (хирургического) отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.

6. Врач профильного отделения осматривает ребенка с хирургической патологией после перевода из ОРИТН не позже чем через 30 минут после поступления и записывает свое клиническое представление о больном.

7. Протокол анестезиологического пособия. Оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. Анестезия (общая, регионарная). Положение больного на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.). Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез. Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Необычное течение анестезии и осложнения.

8. Протокол операции. Выполняется лечащим врачом-хирургом. Должен содержать сведения о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады, вид операции, вид обезболивания, описание операции. Описание операции: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей). Описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения. Проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране. Контрольный счет марли и инструментов. Завершение операции (вид швов, повязка). Описание удаленного макропрепарата. Подпись хирурга.

9. Дневник наблюдения. Записываются врачом-хирургом ежедневно. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамика симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.

10. Эпикриз. В эпикризе врачом-хирургом отражается диагноз заболевания, дата и вид произведенного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз течения заболевания.

VI. Медико-экономическая экспертиза качества медицинской помощи

Согласно Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" [14]:

- Пункт 11. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с ч. 4 ст. 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

- Пункт 52. При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

- Пункт 53. В соответствии с ч. 8 ст. 40 Федерального закона медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

- Пункт 80. Основными функциями специалиста-эксперта являются:

а) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;

б) отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое);

- Пункт 83. Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи:

а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;

б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи.

Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (приложение 8 приказа N 230, раздел 4) [14]

4.1. Непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

4.3. Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

4.4. Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

4.5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

4.6.1. включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;

4.6.2. несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета.

ВНИМАНИЕ: Формы приложений должны быть удобны для заполнения авторучкой, с достаточным количеством выделенного места (строк). Без орфографических ошибок. Размер шрифта не менее 12-го.

Первичный осмотр новорожденного при поступлении в ПИТН/ОРИТН совместно с __________________

Ф.И.О. _____________________ Дата осмотра "___" _____________ 20__ г.

Возраст ____ сутки. N истории болезни _______________________________

Масса _______(______)	Состояние удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое / очень тяжелое / крайне тяжелое / критическое. Стабильное / нестабильное ________________________________________
t тела ____________ С ЧД _________ в минуту ЧСС _______ в минуту АД _______ / ________ Среднее АД _________ SpO2 _____________ %	Неврологический статус. Сознание есть / нет / кома / медикаментозная седация. Зрачки: D ____ мм, S ___ мм, фотореакция есть / вялая / отсутствует. С-м Грефе, с-м "заходящего солнца", анизокория. Реакция на осмотр адекватная/общее угнетение/повышенная возбудимость/не реагирует. Крик громкий / отсутствует / слабый / средней силы / раздраженный / пронзительный / монотонный. Мраморность, с-м Арлекино, гиперестезия. Большой родничок ___ х ___ см, на уровне
О2 маска/палат/канюл	костей черепа / запавший / выбухает / закрытый / пульсирует / не пульсирует/напряжен / не напряжен.
Flow O2 _______ л/мин ИВЛ / ВЧИВЛ / NCPAP Аппарат ___________	Малый родничок ___ х ___ см. Швы: сомкнуты, захождение / расхождение по ___________ на _____ мм, по _____________ на ____ мм. Сосание: да / нет. Глотание: да / нет. Судороги есть / нет, клонические / тонические / генерализованные / фокальные _______________________________________________
___________________	Апноэ нет/есть, частота _____ в час, глубокие / короткие / требуют стимуляции / нет
A/C, SIMV, IPPV, IMV, CPAP, trCPAP	Рефлексы новорожденного вызываются / не вызываются / ослаблены / усилены / нормальной длительности / затухающие _____________________________________________________________ Мышечный тонус повышен / в норме / снижен / отсутствует. Парез / паралич есть / нет __________
PIP __________ смН2О	Кожа розовая / бледная / серая / цианотичная / акроцианоз / гиперемированная / субиктеричная до ______ зоны / иктеричная до _________ зоны / сыпь есть / нет ________________________________
PEEP _________см Н2О Flow __________ л/мин Tin _____________ сек.	На ощупь кожа влажная / сухая / горячая / теплая / холодная. Тургор нормальный / снижен (слабо / умеренно / выраженно). Конечности горячие / теплые / холодные. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно / достаточно / слабо / на животе есть / отсутствует. Глаза чистые/гнойное отделяемое/серозное отделяемое. Периферические отеки нет / есть / пастозность (лица/туловища /
FiO2 ____________ %	конечностей/брюшной стенки/всего тела) / склерема / позиционные ___________________________ Дыхание: спонтанное есть / нет / свободное / затруднено: через нос / рот; эффективное / неэффективное
Частота ___ в мин / Гц MEAN _____________	Участие вспомогательной мускулатуры нет / есть (умеренное / выраженное). Западение уступчивых мест грудной клетки нет / есть (умеренное / выраженное). Одышка нет / экспираторная /инспираторная /смешанная. Стон нет / есть (слабый/умеренный/выраженный). Ритм дыхания
DO ____________ мл/кг Delta P _____________	ритмичное / неритмичное. Интубация ДА / НЕТ под прямой ларингоскопией оротрахеально. ЭТТ N ___, глубина стояния ____ см. Перкуторно звук легочный / тупой / коробочный. Аускультативно дыхание проводится / не проводится / пуэрильное / жесткое / ослабленное справа / слева. Хрипы нет / есть: влажные /сухие / проводные / крепитирующие, единичные / в большом количестве, справа/слева. Мокрота (отделяемое из ЭТТ) нет / есть: слизистое / гнойное / геморрагическое / с примесью мекония, в малом / умеренном / большом объеме. Система органов кровообращения: Тоны сердца ясные / приглушены / глухие / не выслушиваются. Пульс на a. radialis ритмичный / аритмичный; наполнение (удовлетворительное / сниженное / плохое / нитевидный / не пальпируется) / напряжение (удовлетворительное / сниженное / плохое / нитевидный / не пальпируется). Шум выслушивается / не выслушивается, систолический / диастолический / систоло-диастолический / интенсивный / неинтенсивный. Локализация _____ межреберье справа / слева, pun. max. ______________. Время наполнения капилляров _____ сек. на грудине; ____ сек. на конечностях.
	Система органов пищеварения: Язык сухой / влажный / обложен налетом ___________________. Задняя стенка глотки гиперемирована / нет / налет _________________________________. Энтеральное кормление нет / да по _____ мл каждые _____ часа микроструйно / болюсно, грудное молоко / адап. молочная смесь "_________________________". Кормление через желудочный зонд / соску. Срыгивания да / нет. Остаточный объем (отделяемое из желудка) слизистое / непереваренная пища ___________________ мл / с примесью крови (алая / "кофейная гуща") _____________________ мл / с примесью желчи (светлая/зеленая) в объеме _______________ мл. Живот мягкий / напряжен, не вздут / вздут (слабо/умеренно/сильно), пальпации доступен / недоступен, болезненный / безболезненный, петли контурируются / нет. Перистальтика обычной звучности / ослаблена / усилена / отсутствует. Отечность передней брюшной стенки есть / нет, гиперемия есть / нет. Перитонеальные симптомы есть / нет. Печень не увеличена / увеличена + _____ см из под края реберной дуги. Край эластичный / плотный / острый / закругленный / бугристый. Селезенка не увеличена / увеличена + _____ см из под края реберной дуги. Край эластичный / плотный. Тазобедренные суставы ___________________________ Анус ДА/НЕТ. Стул нет / не осмотрен / есть, частота _____ раз, характер жидкий / кашицеобразный / плотный, цвет: меконеальный / желтый / зеленый / коричневый / черный / кровянистый / ахоличный. Примеси нет / есть: слизь / кровь (алая / прожилки) / непереваренные комочки. Половые органы жен. / муж. / не определенный пол. Остаток пуповины сухой / отслаивается / отпал. Пупочная ранка сухая / влажная / чистая / подкравливает (скудно / умеренно / обильно). Пупочная вена пальпируется / нет, кожа над ней не изменена / гиперемия __________________ см

     Система органов мочевыделения: Мочеиспускание: свободное/по

мочевому катетеру. Моча светло-желтая/интенсивно-желтая/темно-

коричневая/окрашена кровью. Диурез _________ мл/кг/час

     Из анамнеза: Беременность ______, предыдущие ___________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Экстрагенитальные заболевания матери ___________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Особенности течения беременности _______________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Роды ____ при сроке гестации ____ недель в предлежании головном/

ягодичном/ножном/поперечном положении

     Кесарево сечение ДА / НЕТ, экстренное ДА / НЕТ.

     Показания ______________________________________________________

     1 период родов ______ 2 период _______ безводный промежуток ____

___________ воды _______________________

     Особенности течения родов ______________________________________

_____________________________________________________________________

     Амниотомия/вакуум-экстракция/акушерские щипцы/окситоцин/

простагландины/мед-сон отдых/магнезия/токолиз (гинипрал/нифедипин/

индометацин/магнезия)/антибактериальная терапия в родах (ампициллин/

эритромицин/цефазолин/пенициллин), курс ____ дней, прочее ___________

_________________________________________ Послед на гистологи ДА/НЕТ,

изменения ___________________________________________________________

Профилактика РДС НЕТ/ДА, дексаметазон/бетаметазон, курс N _____, доза

_______________________________ Оценка по шкале Апгар _______ баллов.

Первичная реанимация: санация дыхательных путей/тактильная стимуляция

/ИВЛ через маску/интубация/ИВЛ через интубационную трубку/max

FiO2 _____ %, PIP ______ PEEP ______/непрямой массаж сердца/адреналин

N _______ в дозе _______ мл/катетеризация пупочной вены/физраствор в

дозе N _____ в дозе _____ мл/сода 4% N ______ в дозе ______ мл.

     Спонтанное дыхание появилось на _____ минуте жизни.

     Сурфактан "____________" в родзале ДА/НЕТ, на ____ минуте жизни,

доза ____ мг. Вес при рождении _________ гр., длина _____ см,

о. гол _____ см, о. гр _____ см.

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

     1. Общий анализ крови / мочи

     2. Кислотно-щелочное равновесие ________________________________

_____________________________________________________________________

     3. Биохимический анализ крови: сахар, электролиты, СРБ,

билирубин, о/белок, АСТ, АЛТ ________________________________________

     4. Бактериологическое исследование материала из уха/ануса/

носоглот/мокроты/крови/кала/мочи.

     5. Микроскопическое исследование материала из глаз/везикулы/

мокроты/желудка _____________________________________________________

     6. Группа крови резус-фактор/проба Кумбса/кровь и молоко матери

на антитела.

     7. ПЦР крови/мокроты/отделяемого из глаз/из везикулы/ликвора ___

_____________________________________________________________________

     8. НСГ, УЗИ в/органов, ЭХО-КС, ЭКГ, ЭЭГ, R-графия ______________

_____________________________________________________________________

     9. Консультации специалистов: невролог, хирург, окулист,

кардиолог ___________________________________________________________

     10. Другие _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

     ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

     1. Охранительный режим, кувез/реанимационный стол/кроватка/_____

_____________________________________________________________________

     2. Энтеральное питание минимальное трофическое/в возрастной

норме _______________________________________________________________

     3. Респираторная поддержка: ИВЛ/NCPAP/оксигенотерапия __________

_____________________________________________________________________

     4. Инфузионная терапия/парентеральное питание ПОЛНОЕ/ЧАСТИЧНОЕ

     5. Антибактериальная терапия: ампициллин или ___________________

в дозе ______________ мг/кг/сут, в/в, через _______ часов/гентамицин

в дозе _______ мг/кг/сут, в/в, через _______ часов/нетромицин

в дозе ______ мг/кг/сут, в/в, через ______ часов/____________________

_____________________________________________________________________

     6. Инотропы/вазопрессоры _______________________________________

_____________________________________________________________________

     7. Гемостатическая терапия: викасол/дицинон/СЗП в дозе ______ мл

     8. Иммуноглобулин с целью ______________________________________

_____________________________ в дозе ________ мл/кг

     9. Седация/обезболивание _______________________________________

_____________________________________________________________________

     10. Симптоматическая терапия ___________________________________

_____________________________________________________________________

     11. Фототерапия (лампа/светодиодная фототерапия/фиброоптическая

система) ____________________________________________________________

     12. Другое _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Врач ПИТН/ОРИТН ________________________________________________

     Заведующий отделением __________________________________________

Первичный осмотр новорожденного при поступлении в ОПННД совместно с ____________________

     Ф.И.О. _________________________________________________________

Дата осмотра "___" __________________ 20__ г. Возраст ________ сутки.

N истории болезни ______________

Масса _______ (_______)	Состояние удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое / очень тяжелое / крайне тяжелое / критическое. Стабильное / нестабильное _______________________________________
t тела ____________ С ЧД _________ в минуту ЧСС _______ в минуту	Неврологический статус. Сознание есть / нет / кома / медикаментозная седация. Зрачки: D ____ мм, S ____ мм, фотореакция есть / вялая / отсутствует. С-м Грефе, с-м "заходящего солнца", анизокория. Реакция на осмотр адекватная / общее угнетение / повышенная возбудимость / не реагирует. Крик громкий / отсутствует / слабый / средней силы / раздраженный / пронзительный/монотонный.
АД _______ / ________	Мраморность, с-м Арлекино, гиперестезия. Большой родничок ______ х _____ см,
	на уровне костей черепа / запавший / выбухает / закрытый / пульсирует не пульсирует / напряжен /
Среднее АД _________	не напряжен / Малый родничок ______ х _____ см. Швы: сомкнуты, захождение / расхождение
	по _______________________________ на ______ мм, по _______________________________ на ______ мм
SpO2 _____________ %	Сосание: да / нет. Глотание: да / нет. Судороги есть / нет, клонические / тонические / генерализованные
О2 маска/палат/канюл	фокальные. Апноэ нет / есть, частота _____ в час, глубокие / короткие / требуют стимуляции / нет
Flow O2 _______ л/мин	Рефлексы новорожденного вызываются / не вызываются / ослаблены / усилены / нормальной длительности / затухающие _____________________________________________________________
Анализ лабораторных данных: КЩР ____________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ Общий анализ крови ______ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ САХАР __________________ _________________________ _________________________ БИОХИМИЯ ______________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ Общий анализ мочи _______ _________________________ _________________________ Прочее __________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________	Мышечный тонус повышен/в норме / снижен / отсутствует. Парез / паралич есть / нет __________ Кожа розовая / бледная / серая / цианотичная / акроцианоз / гиперемированная / субиктеричная ______ степени / иктеричная _________ степени / сыпь есть / нет ____________________ На ощупь кожа влажная / сухая / горячая / теплая / холодная. Тургор нормальный / снижен (слабо / умеренно / выраженно). Конечности горячие / теплые / холодные. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно / достаточно / слабо / на животе есть / отсутствует. Глаза чистые / гнойное отделяемое / серозное отделяемое. Периферические отеки нет / есть / пастозность (лица / туловища / конечностей / брюшной стенки / всего тела) / склерема / позиционные ___________________________ Дыхание: спонтанное есть / нет / свободное / затруднено: через нос / рот; эффективное / неэффективное Участие вспомогательной мускулатуры нет / есть (умеренное / выраженное). Западение уступчивых мест грудной клетки нет / есть (умеренное / выраженное). Одышка нет / экспираторная / инспираторная / смешанная. Стон нет / есть (слабый / умеренный / выраженный). Ритм дыхания ритмичное / неритмичное. Перкуторно звук легочный / тупой / коробочный. Аускультативно дыхание проводится / не проводится / пуэрильное / жесткое / ослабленное справа / слева _______________________________________________________________ Хрипы нет / есть: влажные / сухие / проводные / крепитирующие, единичные / в большом количестве, справа / слева. Мокрота нет / есть: слизистое / гнойное / геморрагическое / с примесью мекония, в малом / умеренном / большом объеме. Система органов кровообращения: Тоны сердца ясные / приглушены / глухие / не выслушиваются. Пульс на a.radialis ритмичный / аритмичный; наполнение (удовлетворительное / сниженное / плохое / нитевидный / не пальпируется) / напряжение (удовлетворительное / сниженное / плохое / нитевидный / не пальпируется). Шум выслушивается / не выслушивается, систолический / диастолический / систоло-диастолический / интенсивный / неинтенсивный. Локализация ______ межреберье справа / слева, pun. max. ____________________ Время наполнения капилляров ____________ сек. на грудине; ________________ сек. на конечностях. Система органов пищеварения: Язык сухой / влажный / обложен налетом ___________________________________________. Задняя стенка глотки гиперемирована / нет / налет ______________________________________________________________ Энтеральное кормление нет / да по ___ мл каждые ___ часа микроструйно / болюсно, грудное молоко / адап. молочная смесь "______________". Кормление через желудочный зонд / соску. Срыгивания да / нет. Остаточный объем (отделяемое из желудка) слизистое / непереваренная пища ___________ мл / с примесью крови (алая / "кофейная гуща") ____________ мл / с примесью желчи (светлая / зеленая) в объеме ____________ мл. Живот мягкий / напряжен, не вздут / вздут (слабо / умеренно / сильно), пальпации доступен / недоступен, болезненный / безболезненный, петли контурируются / нет. Перистальтика обычной звучности / ослаблена / усилена / отсутствует. Отечность передней брюшной стенки есть / нет, гиперемия есть / нет. Перитонеальные симптомы есть / нет. Печень не увеличена / увеличена + _____ см из под края реберной дуги. Край эластичный / плотный / острый / закругленный / бугристый. Селезенка не увеличена / увеличена + _____ см из под края реберной дуги. Край эластичный / плотный. Тазобедренные суставы ___________________ Анус ДА/НЕТ. Стул нет / не осмотрен / есть, частота _____ раз, характер жидкий / кашицеобразный / плотный, цвет: меконеальный / желтый / зеленый / коричневый / черный / кровянистый / ахоличный. Примеси нет / есть: слизь / кровь (алая / прожилки) / непереваренные комочки. Половые органы жен. / муж. / не определенный пол. Остаток пуповины сухой / отслаивается / отпал. Пупочная ранка сухая / влажная / чистая / подкравливает (скудно / умеренно / обильно). Пупочная вена пальпируется / нет, кожа над ней не изменена / гиперемия _____ см Система органов мочевыделения: Мочеиспускание: произвольное / свободное / непроизвольное / по мочевому катетеру. Моча не окрашена / светло-желтая / интенсивно-желтая / темно-коричневая / окрашена кровью. Диурез ________ мл/кг/час

     Из анамнеза: Беременность _____, предыдущие ____________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Экстрагенитальные заболевания матери ___________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Особенности течения беременности _______________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Роды ___ при сроке гестации _____ недель в предлежании головном/

ягодичном/ножном/поперечном положении.

     Кесарево сечение ДА / НЕТ, экстренное ДА / НЕТ. Показания ______

_____________________________________________________________________

     1 период родов ______ 2 период _______ безводный промежуток ____

_________________________ воды ______________________________________

     Особенности течения родов ______________________________________

_______________________________________ Амниотомия/вакуум-экстракция/

акушерские щипцы/окситоцин/простагландины/мед-сон отдых/магнезия/

токолиз (гинипрал/нифедипин/индометацин/магнезия)/антибактериальная

терапия в родах (ампициллин/эритромицин/цефазолин/пенициллин),

курс ____ дней, прочее ______________________________________________

Послед на гистологи ДА/НЕТ, изменения _______________________________

_____________________________________________________________________

     Профилактика РДС НЕТ/ДА, дексаметазон/бетаметазон, курс N _____,

доза _______________________________ Оценка по шкале Апгар __________

баллов. Первичная реанимация: санация дыхательных путей / тактильная

стимуляция/ИВЛ через маску/интубация/ИВЛ через интубационную трубку/

max FiO2_____%, /непрямой массаж сердца/адреналин/катетеризация

пупочной вены/физраствор/сода 4%. Спонтанное дыхание появилось на ___

минуте жизни. Сурфактант "____________" в родзале ДА/НЕТ, доза ______

мг. Вес при рождении __________ гр., длина ________ см, о. гол ______

см, о. гр _________ см.

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

     1. Общий анализ крови / мочи

     2. Кислотно-щелочное равновесие ________________________________

_____________________________________________________________________

     3. Биохимический анализ крови: сахар, электролиты, СРБ,

билирубин, о/белок, АСТ, АЛТ _________________

     4. Бактериологическое исследование материала из уха/ануса/

носоглот/мокроты/крови/кала/мочи

     5. Микроскопическое исследование материала из глаз/везикулы/

мокроты/желудка ______________________________

     6. Группа крови резус-фактор/проба Кумбса/кровь и молоко матери

на антитела.

     7. ПЦР крови/мокроты/отделяемого из глаз/из везикулы/ликвора ___

_____________________________________________________________________

     8. НСГ, УЗИ в/органов, ЭХО-КС, ЭКГ, ЭЭГ, R-графия ______________

_____________________________________________________________________

     9. Консультации специалистов: невролог, хирург, окулист,

кардиолог ___________________________________________________________

     10. Другие _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

     ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

     1. Охранительный режим, кувез/реанимационный стол/кроватка/ ____

_____________________________________________________________________

     2. Энтеральное питание: минимальное трофическое/в возрастной

норме _______________________________________________________________

     3. Оксигенотерапия через маску/назальные канюли/О2-палатку

с FiO2 ____ % и потоком ____ л/мин 4. Инфузионная терапия/

парентеральное питание ПОЛНОЕ/ЧАСТИЧНОЕ.

     5. Антибактериальная терапия ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     6. Гемостатическая терапия: викасол/дицинон/СЗП в дозе ______ мл

     7. Иммуноглобулин с целью ______________________________________

в дозе ________ мл/кг 8. Седация/обезболивание ______________________

_____________________________________________________________________

     9. Симптоматическая терапия ____________________________________

_____________________________________________________________________

     10. Фототерапия (лампа/светодиодная фототерапия/фиброоптическая

система) ____________________________________________________________

     11. Другое _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Врач ОПННД _____________________________________________________

     Заведующий отделением __________________________________________

Приложение 2

ГАРАНТ:

Графический объект не приводится

     Физическое развитие новорожденного на срок гестации ребенка при

рождении нед.: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение 3

Приложение
к приказу Минздрав-Соцразвития России
от 26 января 2009 г. N 19н

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

     1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

     несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего

    больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего

  в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией

                      в возрасте старше 16 лет)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего

       в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного

               наркоманией в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

     а) о том, что профилактическая прививка - это введение в

организм человека медицинского иммунобиологического препарата для

создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

     б) о необходимости проведения профилактической прививки,

возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

     в) о медицинской помощи при проведении профилактических

прививок, включающей обязательный медицинский осмотр

несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки

(а при необходимости - медицинское обследование), который входит в

Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской

Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в

государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения

бесплатно;

     г) о выполнении предписаний медицинских работников.

     2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с

пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ

"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (в ред. Федеральных

законов от 07.08.2000 N 122-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ,

от 22.08.2004 N 122-ФЗ, от 29.12.2004 N 199-ФЗ, от 30.06.2006 N 91-ФЗ,

от 18.10.2007 N 230-ФЗ, от 01.12.2007 N 309-ФЗ, от 23.07.2008 N 160-ФЗ,

от 25.12.2008 N 281-ФЗ, от 30.12.2008 N 313-ФЗ,от 24.07.2009 N 213-ФЗ,

от 08.12.2010 N 341-ФЗ, от 18.07.2011 N 242-ФЗ, от 25.12.2012 N 264-ФЗ,

от 07.05.2013 N 104-ФЗ,от 25.11.2013 N 317-ФЗ, от 21.12.2013 N 368-ФЗ)<1>

отсутствиепрофилактических прививок влечет: запрет для граждан на

выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными

медико-санитарными правилами либо международными договорами

Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные

учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний

или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на

работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано

с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Перечень работ,

выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными

болезнями и требует обязательного проведения профилактических

прививок, устанавливается уполномоченным Правительством Российской

Федерации федеральным органом исполнительной власти (в ред.

Федерального закона от 23.07.2008 N 160-ФЗ)

     Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы

получил исчерпывающие ответы.

     Получив полную информацию о необходимости проведения

профилактической прививки ___________________________________________

____________________________________________________________________,

                        (название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,

последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех

терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3>

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                        (название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________)

                         (название прививки)

несовершеннолетнему _________________________________________________

____________________________________________________________________.

        (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения

             несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/

    несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

     Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________

_____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

    несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего

    больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего

  в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией

                      в возрасте старше 16 лет)

     Дата ___________________________________________________________

___________________________________________________________ (подпись)

     Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с

проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал

ответы на все вопросы.

     Врач ___________________________________________________________

     Дата ___________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение 4

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

     Я ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество - полностью, год рождения)

     Доверяю моему законному представителю дать от моего имени

добровольное медицинское согласие на медицинское вмешательство: _____

_____________________________________________________________________

      (Ф.И.О.) (данный пункт заполняется для лиц старше 15 лет)

___________________________

        (подпись)

     Я ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество - полностью, год рождения)

_____________________________________________________________________

___________________________ года рождения, проживающий(ая) по адресу:

________________________________________ Паспорт ____________________

выдан _______________________________________________________ являюсь

законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

ребенка, ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

             (Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения)

госпитализированного в отделение ____________________________________

_____________________________________________________________________

                  (указать название отделения)

Даю добровольное согласие на медицинское вмешательство

     Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние разъяснения о

характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания моего

ребенка;

     Я ознакомлен (а) с распорядком и правилами лечебно-

охранительного режима, установленного в данном лечебно-

профилактическом учреждении, и обязуюсь при госпитализации по уходу

за ребенком их соблюдать;

     Добровольно даю свое согласие на проведение моему ребенку в

соответствии с назначениями врача:

     1. Необходимых методов исследования в том числе:

- лабораторных ______________________________________________________

- методов функциональной диагностики ________________________________

- рентгеновских _____________________________________________________

- магнитно-резонансная томография ___________________________________

- ультразвуковых ____________________________________________________

- эндоскопических исследований ______________________________________

- инвазивных методов диагностики ____________________________________

- диагностические пункции ___________________________________________

     2. Проведения лечебных мероприятий в том числе:

- медикаментозных, инъекций, внутривенных вливаний,

- лечебных пункций __________________________________________________

- оперативное лечение  ______________________________________________

- физиотерапевтическое

- ЛФК, массаж

     Необходимость других методов обследования и лечения будет мне

разъяснена дополнительно;

     1. Я информирован (а) о целях, характере и неблагоприятных

эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности

непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что

предстоит моему ребенку делать во время их проведения;

     2. Я извещен (а) о том, что моему ребенку необходимо регулярно

принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно

сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия;

     3. Я предупрежден (а) и осознаю, что отказ от лечения,

несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских

работников, режима приема препаратов, самовольное использование

медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное

самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться

на состоянии здоровья моего ребенка;

     4. Я поставил (а) в известность врача обо всех проблемах,

связанных со здоровьем моего ребенка, в том числе об аллергических

проявлениях и индивидуальной непереносимости лекарственных

препаратов, обо всех перенесенных и известных мне травмах, операциях,

заболеваниях, об экологических и производственных факторах

физической, химической или биологической природы, воздействующих на

ребенка во время жизнедеятельности, а также об употреблении алкоголя,

наркотических и токсических средств;

     5. Я согласен (на) на осмотр ребенка другими медицинскими

работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно

в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения

врачебной тайны;

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

               (указать, согласен или не согласен)

     Согласен (на) на переливание компонентов крови моему ребенку,

если возникнет такая необходимость. Я информирован (а) о связанном

с этой операцией риске передачи инфекции (вирусный гепатит, ВИЧ, и

др.) и развития осложнений вплоть до тяжелых. Я информирован (а) о

возможных последствиях в случае отказа от переливания компонентов

крови _______________________________________________ (подпись, дата)

     Я ознакомлен (а) и согласен (на) со всеми пунктами настоящего

документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и

добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в

предложенном объеме, за исключением: ________________________________

_____________________________________________________________________

 (указать виды медицинской помощи, против которых имеются возражения)

     Даю согласие на обработку и передачу персональных данных моего

ребенка.

     Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о

диагнозе моего ребенка, степени тяжести и характере моего заболевания

следующим лицам: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата "___" ____________ 20__ г.       _______________________________

                                      Подпись законного представителя

Расписался в моем присутствии:

Врач ________________________________________________ _______________

                    (Ф.И.О., должность)                  (подпись)

     При отсутствии законных представителей решение о необходимости

лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум-

непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением

руководителя _________________________________________, а в выходные,

праздничные дни, вечернее и ночное время -ответственного дежурного

врача и законных представителей.

     Консилиум удостоверяет, что состояние ребенка, отсутствие его

законного представителя не позволяет ему выразить свою волю, оказание

медицинского вмешательства является необходимым по жизненным

показаниям, и принимает решение об оказании ребенку следующего вида

медицинской помощи: _________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись _________________________________________

_____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись _________________________________________

_____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись _________________________________________

_____________________________________________________________________

"___" _________________ 20__ г.

Информированное добровольное согласие на оказание анестезиологического пособия

     Добровольно даю свое согласие на проведение моему ребенку: _____

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

             (название вида обезболивания, возможность

               изменения анестезиологической тактики)

     Я информирован (а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах

анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также

о том, что предстоит делать моему ребенку во время его проведения;

     Я предупрежден (а) о факторах риска и понимаю, что проведение

анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено

с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной,

дыхательной и других систем жизнедеятельности организма,

непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного

исхода;

     Мне разъяснено, и я осознаю, что во время анестезиологического

пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения.

В таком случае я согласен (на) на то, что вид и тактика

анестезиологического пособия могут быть изменены врачами по их

усмотрению;

     Я ознакомлен (а) и согласен (на) со всеми пунктами настоящего

документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и

добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического

обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.

Дата "___" ____________ 20__ г.       _______________________________

                                      Подпись законного представителя

Расписался в моем присутствии:

Врач ________________________________________________ _______________

                    (Ф.И.О., должность)                  (подпись)

     Консилиум удостоверяет, что состояние ребенка, отсутствие его

законного представителя не позволяет ему выразить свою волю, оказание

медицинского вмешательства является необходимым по жизненным

показаниям, и принимает решение об оказании ребенку следующего вида

анестезиологического пособия: _______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись _________________________________________

_____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись _________________________________________

_____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись _________________________________________

_____________________________________________________________________

"___" _________________ 20__ г.

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство

     Добровольно даю свое согласие на проведение моему ребенку

операции: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

               (название оперативного вмешательства)

     Мне разъяснено, и я осознаю, что во время операции могут

возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае

я согласен (а) на то, что ход операции может быть изменен врачами по

их усмотрению.

     Я предупрежден (а) о факторах риска и понимаю, что проведение

операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных

осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем

жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда

здоровью и даже неблагоприятного исхода. Я предупрежден (а), что в

ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т. ч. в связи

с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями

течения заболевания, и даю свое согласие на это.

     Я знаю, что во время операции возможна потеря крови, и даю

согласие на переливание донорской крови или и ее компонентов.

     Я согласен на запись хода операции на информационные носители и

демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в

медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения

врачебной тайны _____________________________________________________

                    (в случае на согласия указать "не согласен").

     Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени

риска и пользе оперативного вмешательства, в т. ч. переливания

донорской крови или ее компонентов, и врач дал мне понятные и

исчерпывающие ответы.

Дата "___" ____________ 20__ г.       _______________________________

                                      Подпись законного представителя

Расписался в моем присутствии:

Врач ________________________________________________ _______________

                    (Ф.И.О., должность)                  (подпись)

     Консилиум удостоверяет, что состояние ребенка, отсутствие его

законного представителя не позволяет ему выразить свою волю, оказание

медицинского вмешательства является необходимым по жизненным

показаниям, и принимает решение об оказании ребенку следующего вида

оперативного вмешательства: _________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись _________________________________________

_____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись _________________________________________

_____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись _________________________________________

_____________________________________________________________________

"___" _________________ 20__ г.

Приложение 5.

Относительное
соответствие между визуальной оценкой желтухи и концентрации билирубина

ГАРАНТ:

Графический объект не приводится

Кожные зоны	Билирубин, мкмоль/л
1	31,5 -136
2	93,5 -204
3	136 - 280
4	187 - 306
5	> 255

Приложение 6

Карта контроля температуры тела новорожденного в родильном зале

Показатель	Часы наблюдения
	Сразу после рождения	Через 30 минут после рождения	Через 60 минут после рождения	Через 90 минут после рождения	Через 120 минут после рождения
t тела, С
Контакт кожа к коже
Подпись акушерки

Карта наблюдения за новорожденным в первые сутки жизни

     Ф.И.О. матери ребенка __________________________________________

N истории развития __________________________________________________

     Дата наблюдения "___" _________________ 20__ г. часы

с ______.______ до ______.______

Показатель	Часы наблюдения
Крик (громкий, слабый)
Цвет кожи
t тела, С
ЧСС
ЧД
Sp O2 на правой руке
Sp O2 на левой руке
Sp O2 на правой ноге
Sp O2 на левой ноге
FiO2
Меконий
Мочеиспускание
Подпись медсестры

Приложение 7

Неврологический статус новорожденного

     Ф.И.О. ___________________________________________________ Дата,

время ____________________ Сутки жизни ___________ Сознание: да, нет.

Реакция на осмотр: адекватная, общее угнетение, повышенная

возбудимость, не реагирует. Крик: отсутствует, громкий, слабый,

средней силы, эмоциональный, раздраженный, пронзительный, монотонный,

гнусавый, "кошачий". Поза: флексии, полуфлексии, "лягушки",

запрокидывания головы, дугообразная. Общемозговые симптомы: рвота,

срыгивание. Вегетососудистая система: мраморность, симптом Арлекино.

Менингеальные симптомы: нет, гиперестезия, симптом подвешивания.

     Голова: окружность головы ______ см, окружность груди ______ см.

Форма черепа: обычная, микроцефальная, гидроцефальная, нависающий

затылок, долихоцефалия, брахицефалия, "башенный".

     Кости черепа: нормальные, плотные, податливые, деформация

родовой опухолью ____________________________________________________

____________________________________________________________________.

     Кефалогематома, одна/две, локализация (теменная кость справа/

слева/затылочная), размеры первой __________*_________ см, размеры

второй __________*__________ см.

     Швы: сомкнуты, расхождение ______ см, захождение ______ см.

Большой родничок ____*____ см, норма, выбухает, западает, напряжен,

не напряжен. Малый родничок ___*___ см. Перкуторный звук: обычный,

гидроцефальный.

     Лицо: спокойное, беспокойное, мимика живая, амимичное,

симметричное, асимметричное за счет _________________________________

____________________________________________________________ Глазная

щель: закрыта, открыта, D=S, D>S, D<S; реакция зрачка на свет да,

нет. разрез глаз: монголоидный, антимонголоидный, обычный,

анофтальмия, экзофтальм, катаракта, симптом Грефе, симптом

"заходящего солнца", анизокория. Косоглазие: сходящееся,

расходящееся, стойкое, нестойкое. Нистагм: горизонтальный,

вертикальный, ротаторно нестойкий, при смене положения.

     Зрительное сосредоточение: да, нет, фиксирует взор,

прослеживает. Слуховое сосредоточение: да, нет, кратковременно.

Сосание: да, нет. Глотание: да, нет. Голос: громкий, хриплый, афония,

поперхивание.

     Мягкое небо: асимметрия, провисает, норма. Кривошея: нет, да ___

____________________________________________ Двигательная активность:

удовлетворительная, D=S, избыточная, снижена, атетозоподобная,

асимметрия; тонус мышц: в ногах (D, S) норма, атония, гипотония,

гипертония; в руках (D, S) норма, атония, гипотония, гипертония;

в ПВМ(D, S) норма, атония, гипотония, гипертония; тремор:

(подбородка, рук, ног) спонтанный, кратковременный, мелкий, крупный,

рубральный; спонтанный р-с Моро, спонтанные вздрагивания, клонус стоп

(спонтанный, индуцированный).

     Судороги: клонические, тонические, клонико-тонические,

миоклонические, апноэ (с потерей сознания, без потери сознания,

сопровождающиеся мочеиспусканием), фокальные, генерализованные ______

_____________________________________________________________________

Патологические установки: кистей: "когтистая лапа", "ластовидная

кисть", "рука акушера" и др. стоп: варусная, вальгусная, "конская"

стопа.

     Сухожильные рефлексы:

коленные (D, S): снижение, повышение, асимметрия, расширение зоны;

ахилловы (D, S): снижение, повышение, асимметрия, расширение зоны;

с бицепса (D, S): снижение, повышение, асимметрия, расширение зоны;

брюшные рефлексы: верхние, средние, нижние;

подошвенные рефлексы: по нормальному типу, патологические ___________

_____________________________________________________________________

     Физиологические рефлексы: поисковый, сосательный, Бабкина,

Моро I и II фаза, хватательный, Галанта, Бабинского, Робинзона,

Переса, опоры, ходьбы, защитный, ползания.

     НСГ ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Врач невролог (неонатолог) _____________________________________

Осмотр невролога в динамике

     1. Осмотр ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     2. Осмотр ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     3. Осмотр ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     4. Осмотр ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     5. Осмотр ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение 8

Рабочая карта офтальмологического осмотра недоношенного ребенка

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Дата осмотра ___________________ Время _______ Дата рождения ________

_________________________________ Вес при рождении __________________

На кислород. терапии ________________________________________________

Гестационный возраст на момент родов ________________________________

нед. ПКВ _____________________________________________________ недель

Зрительные функции __________________________________________________

________________________ Передние отрезки глаз ______________________

___________________________________________________ Оптические среды:

Роговица ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Хрусталик ___________________________________________________________

Эмбриональная капсула хрусталика ____________________________________

_____________________________________________________________________

Стекловидное тело ___________________________________________________

Глазное дно: фон ____________________________________________________

ДЗН: цвет _________________________________________ границы _________

_____________________________________________________________________

Сосуды в центре: артерии _______________________________ вены _______

_____________________________________________________________________

Сосуды на периферии: артерии ___________________________ вены _______

_____________________________________________________________________

Ишемия (отек) сетчатки ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Аваскулярная зона ___________________________________________________

___________________________ Кровоизлияния ___________________________

Патологические очаги на гл. дне _____________________________________

Признаки ретинопатии:

- демаркационная линия _________________________ вал проминенции ____

_____________________________________________________________________

- сосудистые аркады _________________________________________________

неоваскуляризация ___________________________________________________

- участки пролиферации ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Фиброз стекловидного тела _________________________ отслойка сетчатки

_____________________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Рекомендации ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Врач офтальмолог ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Дата осмотра ____________________________ Время _____________________

Дата рождения _______________________ Вес при рождении ______________

На кислород. терапии _________________ Гестационный возраст на момент

родов _________________ нед. ПКВ _____________________________ недель

Зрительные функции __________________________________________________

________________________ Передние отрезки глаз ______________________

___________________________________________________ Оптические среды:

Роговица ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Хрусталик ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Эмбриональная капсула хрусталика ____________________________________

_____________________________________________________________________

Стекловидное тело ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

Глазное дно: фон ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

ДЗН: цвет _________________________________________ границы _________

_____________________________________________________________________

Сосуды в центре: артерии _______________________________ вены _______

_____________________________________________________________________

Сосуды на периферии: артерии ___________________________ вены _______

_____________________________________________________________________

Ишемия (отек) сетчатки ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Аваскулярная зона ___________________________________________________

___________________________ Кровоизлияния ___________________________

Патологические очаги на гл. дне _______________ Признаки ретинопатии:

- демаркационная линия ______________________________ вал проминенции

_____________________________________________________________________

- сосудистые аркады _______________________________ неоваскуляризация

_____________________________________________________________________

- участки пролиферации ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Фиброз стекловидного тела ___________________________________________

отслойка сетчатки ___________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Рекомендации ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Врач офтальмолог ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Дата осмотра ____________________________ Время _____________________

Дата рождения _______________________ Вес при рождении ______________

На кислород. терапии _________________ Гестационный возраст на момент

родов _________________ нед. ПКВ _____________________________ недель

Зрительные функции __________________________________________________

________________________ Передние отрезки глаз ______________________

___________________________________________________ Оптические среды:

Роговица ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Хрусталик ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Эмбриональная капсула хрусталика ____________________________________

_____________________________________________________________________

Стекловидное тело ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

Глазное дно: фон ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

ДЗН: цвет _________________________________________ границы _________

_____________________________________________________________________

Сосуды в центре: артерии _______________________________ вены _______

_____________________________________________________________________

Сосуды на периферии: артерии ___________________________ вены _______

_____________________________________________________________________

Ишемия (отек) сетчатки ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Аваскулярная зона ___________________________________________________

___________________________ Кровоизлияния ___________________________

Патологические очаги на гл. дне _______________ Признаки ретинопатии:

- демаркационная линия ______________________________ вал проминенции

_____________________________________________________________________

- сосудистые аркады _______________________________ неоваскуляризация

_____________________________________________________________________

- участки пролиферации ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Фиброз стекловидного тела ___________________________________________

отслойка сетчатки ___________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Рекомендации ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Врач офтальмолог ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Дата осмотра ____________________________ Время _____________________

Дата рождения _______________________ Вес при рождении ______________

На кислород. терапии _________________ Гестационный возраст на момент

родов _________________ нед. ПКВ _____________________________ недель

Зрительные функции __________________________________________________

________________________ Передние отрезки глаз ______________________

___________________________________________________ Оптические среды:

Роговица ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Хрусталик ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Эмбриональная капсула хрусталика ____________________________________

_____________________________________________________________________

Стекловидное тело ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

Глазное дно: фон ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

ДЗН: цвет _________________________________________ границы _________

_____________________________________________________________________

Сосуды в центре: артерии _______________________________ вены _______

_____________________________________________________________________

Сосуды на периферии: артерии ___________________________ вены _______

_____________________________________________________________________

Ишемия (отек) сетчатки ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Аваскулярная зона ___________________________________________________

___________________________ Кровоизлияния ___________________________

Патологические очаги на гл. дне _______________ Признаки ретинопатии:

- демаркационная линия ______________________________ вал проминенции

_____________________________________________________________________

- сосудистые аркады _______________________________ неоваскуляризация

_____________________________________________________________________

- участки пролиферации ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Фиброз стекловидного тела ___________________________________________

отслойка сетчатки ___________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Рекомендации ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Врач офтальмолог ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение 9

Ультразвуковое исследование головного мозга

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Дата "___" _________________ 20__ г.

Возраст на момент исследования _________________________ сутки жизни.

ПКВ _________________________________________________________________

Структуры головного мозга сформированы правильно ____________________

_____________________________________________________________________

Рисунок извилин неизменен, обеднен __________________________________

_____________________________________________________________________

Признаки незрелости _________________________________________________

_____________________________________________________________________

Межполушарная борозда (N=2 мм) ______________________________________

________________ мм По конвекситальной поверхности __________________

______________________________________ мм Боковые желудочки на уровне

передних рогов: справа _____________ мм, слева ____________ мм; тела:

справа _______________ мм, слева ______________ мм; затылочные рога:

справа ______________ мм, слева ____________ мм Субэпендимальные зоны

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сосудистые сплетения ________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Третий желудочек _________ мм. Четвертый желудочек ________ мм.

Большая цистерна (N=5 мм) ___________________________________________

Очаговые образования ________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Таламусы: эхогенность _______________________________________________

____________________ структура ______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Другие особенности __________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подпись врача _______________________________________________________

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Дата "___" ____________ 20__ г. Возраст на момент исследования ______

_________________ сутки жизни. ПКВ __________________________________

ПЕЧЕНЬ: контуры __________________________ зхогенность ______________

_____________________ структура __________________ сосудистый рисунок

_________________________________________ желчные протоки ___________

______________________________________________________________ Правая

доля: толщина ____________________ мм; левая доля: толщина __________

_______________ мм ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: состояние ________________________

расположен ____________________________ стенка ____________ утолщена.

Содержимое __________________________________________________________

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: форма ___________________ контуры _____________

четкие Структура _________________________________ Эхогенность ______

_____________________________________________________________________

Вирсунгов проток ____________________________________________________

____________________________________________________________ расширен

СЕЛЕЗЕНКА: ______________ мм. Контуры _____________________ Структура

_____________________________________________________________________

Эхогенность _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Свободная жидкость, объемные образования ____________________________

_____________________________________________________________________

Загазованность кишечника ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Другие особенности __________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подпись врача _______________________________________________________

Ультразвуковое исследование органов моче выводящей системы

Почки расположены ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

Контуры _____________________________________________________________

_________________ Размеры: правая _______________ мм; паренхима _____

________________________________________ левая __________________ мм;

паренхима ___________________________________________________________

ЧЛС: справа лоханка ________________ мм; чашечки ____________________

мм слева лоханка ________________ мм; чашечки ____________________ мм

Область надпочечников _______________________________________________

_____________________________________________________________________

Мочеточники _________________________________________________________

__________________ Мочевой пузырь: заполнение _______________ контуры

______________________________________ стенка _______________________

содержимое __________________________________________________________

Подвижность _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Другие особенности __________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подпись врача _______________________________________________________

Ультразвуковое исследование тимуса

Ф.И.О. ______________________________ Дата "___" ____________ 20__ г.

Возраст на момент исследования __________________________ сутки жизни

ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА расположена _______________________________________

_____________________________________________________________________

Эхогенность __________________________ Эхоструктура _________________

_____________________________________________________________________

Соотношение правой и левой доли составляет __________________________

_____________________________________________________________________

Размеры _________________________________ мм. Объем _________________

_________________________________________________________________ см3

Соотношение масса железы / масса тела _______________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Другие особенности __________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов

Ф.И.О. ______________________________ Дата "___" ____________ 20__ г.

Возраст на момент исследования __________________________ сутки жизни

ПРАВЫЙ ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ:

Головка бедренной кости ___________________ Угол альфа ______________

______________________________________________________________ градус

Суставная впадина ___________________________________________________

_____________ формы Лимбус _________________________________ утолщен.

Эркер _______________________________________________________ изменен

Окружающие мягкие ткани _____________________________________________

____________________________________________________________ изменены

Ядро окостенения ______________ мм __________________________________

_____________________________________________________________________

ЛЕВЫЙ ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ:

Головка бедренной кости ____________________ Угол альфа _____________

______________________________________________________________ градус

Суставная впадина ___________________________________________________

_____________________ формы Лимбус _________________________ утолщен.

Эркер _______________________________________________________ изменен

Окружающие мягкие ткани ____________________________________ изменены

Ядро окостенения _________________________________________________ мм

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Другие особенности __________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подпись врача _______________________________________________________

Эхокардиографическое исследование

Ф.И.О. _______________________________________ Сутки жизни __________

Масса тела _________________________ Дата ___________________________

Аускультативно шумы есть/нет систолический/систоло-диастолический ___

_____________________________________________________________________

Пульсация на бедренной артерии нормальная/ослабленная/отсутствует

Сердце расположено и сформировано правильно
Магистральные артерии отходят типично/транспонированы/от правого желудочка
ЛП/ПП = / (мм)		ООО _______ (мм), ток L       R
Межжелудочковая перегородка целостная
Трикуспидальный клапан (0,5 - 1,1 м/с)		Е/А / (м/с)		Регургитация (м/с)
Митральный клапан (0,8 - 1,3 м/с)		Е/А / (м/с)		Регургитация (м/с)
Аортальный клапан (1,2 - 1,8 м/с)		Vmax (м/с)		VTI		D аорты
Клапан легочной артерии (0,6 - 1,4 м/с)		Vmax (м/с)		VTI		D ЛА
АТ/ЕТ = расчетное среднее PЛА (мм Hg)
Коронарные артерии отходят от синусов Вальсальвы/не визуализируются/ЛКА от ЛА
ОАП нет/есть	D (мм) направление шунта L - R / R - L / двунаправленный
	Ток в нисходящей Ао однонаправленный/ретроградный
	LA/Ao (в норме 0,8-1,0)	Диастолический кровоток в левой легочной артерии (м/с)
	*IR средней мозговой артерии (в норме<0,8)				*IR мезентеральных артерий
ФВ %	КДР/КСР (мм)		ЗСЛЖ (мм)		МЖП (мм)		ПЖ (мм)
Дуга Ао без патологии/перерыв дуги аорта -тип А/B/C					Нисходящая Ао V (м/с)

     Заключение: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Рекомендации: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Врач: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Среднее давление в легочной артерии (мм рт. ст.) в зависимости от величины отношения AT/ET

АТ/ЕТ	СрДЛА	АТ/ЕТ	СрДЛА	АТ/ЕТ	СрДЛА
0,19	74	0,28	41	0,37	23
0,20	69	0,29	38	0,38	21
0,21	64	0,30	36	0,39	20
0,22	60	0,31	34	0,40	19
0,23	57	0,32	31	0,41	17
0,24	53	0,33	30	0,42	16
0,25	50	0,34	28	0,43	15
0,26	47	0,35	26	0,44	14
0,27	44	0,36	24	0,45	13

Приложение 10

Этапный эпикриз

Дата "___" _________________ 20__ г.
Возраст ребенка _______________ ПКВ _________________

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Дата рождения "___" ____________ 20__ г. Находится в ОПННД/ОРИТН

с ________________ поступал в возрасте ___________ из _______________

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной - __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сопутствующий - _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Осложнения - ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

АНАМНЕЗ (основные особенности) ______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Динамика клинической картины

ИВЛ (дата) с _____ по _____, (сутки жизни) с _____ по _____, общая

продолжительность __________________________________________________.

NCPAP (дата) с _____ по _____, (сутки жизни) с _____ по _____, общая

продолжительность __________________________________________________.

Зависимость от кислорода ___________________________________________.

Апноэ ______________________________________________________________.

Нарушения гемодинамики (возраст, терапия) ___________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наличие легочной гипертензии: ДА / НЕТ, возраст _____________________

_____________________________________________________________________

Терапия _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наличие гемодинамически значимого ОАП: ДА/НЕТ, возраст ______________

_____________________________ Терапия _______________________________

_____________________________________________________________________

Энтеральное питание начато с _____ суток, чем _______________________

______________________________________. Желтуха с ________ по _______

сутки жизни. Максимальная убыль массы на _________ сутки _________ %.

Пуповинный остаток отпал на ___________ сутки/не отпал, его состояние

_____________________________________________________________________

Пупочная ранка ___________________ периумбиликальная область ________

_____________________________________________________________________

Другие особенности __________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Обследование (основные особенности)

     - ОАК __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     - ОАМ __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     - САХАР ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     - Биохимия _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

     - СРБ __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     - Посевы, ПЦР __________________________________________________

_____________________________________________________________________

     - Микроскопия __________________________________________________

_____________________________________________________________________

     - НСГ __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     - УЗИ __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     - ЭХО-КС _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

     - ЭКГ __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     - Рентгенография _______________________________________________

_____________________________________________________________________

     - ОКУЛИСТ ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

     - НЕВРОЛОГ _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

     - Прочее _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Лечение

Препарат	Дата назначения	Дата отмены	Разовая доза	Кратность введения	Путь введения	Курсовая доза

РАСЧЕТ ПИТАНИЯ. Вскармливание грудное/смешанное/искусственное.

А/С _________________________________________________________________

Суточный объем питания (доношен. до 7 суток жизни) = 10 * на возраст

(сутки) = ______ мл

Суточный объем питания (доношен. после 7 суток жизни) = вес / 1/5 =

______ мл

Калорийный способ расчета энтерального питания для недоношенных

новорожденных: Объем питания (мл/сутки) = [Масса тела (кг) * 100 *

потребность в ккал на данный возраст] / ккал в 100 мл питания

Суточный объем питания (недоношен.) = 100 * ______ ккал * ________ кг

/ _______ = __________ мл

Объем питания на одно кормление = суточный объем / кратность

кормлений (8 раз) = ____________ мл

	Белки	Жиры	Углеводы	Ккал
В __________ мл
В 100 мл
На 1 кг
Потребность	3,0 / 3,5 / 4,0 / 4,5	4,8 -6,6	12 / 14	130 / 140 / 150 / 160
Коррекция

Прививка против гепатита В: НЕТ/ДА на _____ сутки жизни. БЦЖ-М:

НЕТ/ДА на ______ сутки жизни Неонатальный скрининг: НЕ ВЗЯТ / ВЗЯТ

"___" _______________ 20__ г.

Аудиоскрининг: НЕТ/ДА, ПРОШЕЛ/НЕ ПРОШЕЛ (справа/слева)

"___" _______________ 20__ г.

Состояние ребенка в настоящее время удовлетворительное/средней

тяжести/тяжелое/стабильное

Вскармливание грудное/смешанное/искусственное по ______________ мл за

кормление через _______ часа/в свободном режиме, адаптированная смесь

"____________________" по ______ мл по _____ раз за стуки Особенности

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ВЕДЕНИЯ ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

________________________________________

Врач _________________________ Заведующий отделением ________________

Приложение 11

Название лечебного учреждения

Телефон отделения

Переводной эпикриз

     Ф.И.О. матери _____________________________ возраст ____________

     Адрес: _________________________________________________________

__________ телефон: _________________________________________________

Дата родов: ___/___/____	Апгар:	___/___/____		Гепатит В: серия _______	___/___/____
Время: ______:_______	Вес:	_________ г.		БЦЖ-М: серия _________	___/___/____
Пол: муж / жен	Длина:	________ см.		Генетический скрининг:	___/___/____
Гр. крови матери: __(__)Rh___	Окр. головы:	________ см.		Аудиоскрининг:	___/___/____

Гр. крови ребенка: __(__)Rh__                 Окр. груди: ________ см. Анамнез: Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания	прошел / не прошел
Соматические заболевания:

ВИЧ _______________ RW _______________ HbsAg _____________ гепатит

С _____________ другие _____________ Гинекологические заболевания и

хроническая урогенитальная инфекция:

Предыдущие беременности: аборт __________, выкидыш ________, замершая

беременность _________, преждевременные роды, срочные роды.

Настоящая беременность: ___________  На учете в ж/к с _________ нед./

не наблюдалась.

Течение беременности:

Титр антител (при наличии)

Прием антибиотиков: препарат ________________________________________

срок беременности __________________________ нед.

Профилактика СДР: срок бер-ти _______ нед., дексаметазон/бетаметазон,

курс завершен/не завершен, доза ____ Профилактика ВИЧ: не проводилась

/проводилась ____________________________________________ УЗИ данные:

Роды _______ при сроке гестации ___________ нед. Предлежание головное

/ягодичное/ножное/поперечное. Кесарево сечение ДА/НЕТ, экстренное ДА

/НЕТ. Показания _____________________________________________________

I период: ______, II период ______, безводный промежуток: __________,

околоплодные воды: __________________________________________________

Особенности течения родов ___________________________________________

___________________________ Амниотомия/вакуум-экстракция/акушерские

щипцы/окситоцин/простагландины/мед-сон отдых/магнезия/токолиз

(гинипрал/нифедипин/индометацин/магнезия)/антибактериальная терапия

в родах (ампициллин/эритромицин/цефазолин/пенициллин), курс _________

дней, прочее ________________________________________________________

Послед на гистологи ДА/НЕТ, изменения _______________________________

____________________________ Оценка по шкале Апгар __________________

баллов. Первичная реанимация: санация ВДП/тактильная стимуляция/ИВЛ

маской/интубация/ИВЛ через ЭТТ/max FiO2 ____ %, PIP _____ PEEP _____/

непрямой массаж сердца/адреналин N ____ в дозе _____ мл/катетеризация

пупочной вены/физраствор N _____ в дозе ____ мл/сода 4% N ____ в дозе

____ мл. Спонтанное дыхание появилось на ____ минуте жизни. Сурфактан

"_____________________" в родзале ДА/НЕТ, на __________ минуте жизни,

доза ________ мг.

Динамика состояния ребенка __________________________________________

_____________________________________________________________________

Максимальная убыль массы на _____ сутки _____ %. Остаток пуповины не

отпал/отпал/отсечен на ____ сутки жизни. Желтуха с _____ суток жизни,

фототерапия: ДА / НЕТ, продолжительность ____________________________

Состояние на момент перевода удовлетворительное/средней тяжести/

тяжелое/стабильное/нестабильное

Температура тела ________ С, ЧД _______ ЧСС ________ Sat O2 ______ %,

АД ______/______ АД ср. ______

Параметры ИВЛ/СРАР: режим _______, PIP _____, PEEP _____, FiO2 ______

MAP ______ Fset _____, Tin _____, ДО _____ Особенности ______________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Стул ________________________________________________________________

Диурез ____________________________________________________ мл/кг/час

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Общий анализ крови

Дата

Эр.

Нв

Ht

Ретик.

Тромб

Лейк.

Миел.

Юн.

п/я

с/я

Лим.

Мон.

Эоз.

Общий анализ мочи

Дата	Белок	Сахар	Лейк.	Эритр.	Соли	Бактерии	Прочее

Билирубин и другие биохимические показатели

Дата

Общий

Прямой

О/белок

СРБ

Вен Ht

АЛТ

АСТ

pH

pCO2

pO2

HCO3

BE

- НСГ _______________________________________________________________

- Рентгенография ____________________________________________________

- Другие обследования и посевы ______________________________________

ЛЕЧЕНИЕ: Сосудистый доступ __________________________________________

Инфузионная терапия и питание

Дата
Сутки жизни	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Суточный объем, мл/кг/сутки
Глюкоза, %
Нагрузка глюкозы, мг/кг/минуту
Аминокислоты, г/кг "________________________"
Липиды, г/кг "________________________"
Энтеральное питание "________________________", мл
Сахар крови, ммоль/л
Динамика веса

Медикаментозная терапия

Препарат	Дата назначения	Дата отмены	Разовая доза	Кратность введения	Путь введения	Часы введения

ДИАГНОЗ _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Переводится в ЛПУ ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

К эпикризу прилагаются прививочный сертификат ребенка; справка о

рождении; согласие матери на перегоспитализацию ребенка; ксерокопии

документов матери: паспорта, страхового полиса, СНИЛС.

КАРАНТИН: НЕТ / ДА

Дата перевода "___" _____________ 20__ г. Врач ______________________

Зав. отделением _________________________                        М.П.

Переводной эпикриз
из отделения патологии новорожденных и недоношенных детей / ОРИТН

Ф.И.О. матери / ребенка _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата родов "___" _________________ 20__ г. час _______.________

Пол ребенка: МУЖ / ЖЕН

АДРЕС _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Возраст матери ______________________ национальность ________________

_____________________________________________________________________

ГРУППА КРОВИ матери ____________________________ отца _______________

_____________________________________________________________________

Титр антител (при наличии) __________________________________________

_____________________________________________________________________

Профессия __________________________ место работы ___________________

_____________________________________________________________________

Проф. вредности _______________________ вредные привычки ____________

_____________________________________________________________________

ВИЧ __________________ RW __________________ HbsAg __________________

гепатит С ___________________________________________________________

Наследственность матери / отца ______________________________________

_____________________________________________________________________

Экстрагенитальные заболевания матери ________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Беременность ________, предыдущие ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Особенности беременности ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________ Роды _______ при сроке гестации

___________ недель в предлежании головном/ягодичном/ножном/поперечном

положении. Кесарево сечение ДА / НЕТ, экстренное ДА / НЕТ.

Показания ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

1 период родов ______ 2 период _______ безводный промежуток _________

воды ________________________________________________________________

Особенности течения родов ___________________________________________

______________________ Амниотомия/вакуум-экстракция/акушерские щипцы/

окситоцин/простагландины/мед-сон отдых/магнезия/токолиз (гинипрал/

нифедипин/индометацин/магнезия)/антибактериальная терапия в родах

(ампициллин/эритромицин/цефазолин/пенициллин), курс ____ дней, прочее

_____________________________________________________________________

Профилактика РДС НЕТ/ДА, дексаметазон/бетаметазон, курс N _____, доза

_____________________________________________________________________

Послед на гистологи ДА/НЕТ, изменения _______________________________

_____________________ Оценка по шкале Апгар _________________ баллов.

Первичная реанимация: санация дыхательных путей/тактильная стимуляция

/ИВЛ через маску/интубация/ИВЛ через интубационную трубку/

max FiO2 ______ %, PIP _____ PEEP _____/непрямой массаж сердца/

адреналин N ____ в дозе _____ мл/катетеризация пупочной вены/

физраствор в дозе N ____ в дозе ____ мл/сода 4% N ___ в дозе ____ мл.

Спонтанное дыхание появилось на ____ минуте жизни.

Сурфактан "____________________________" в родзале ДА/НЕТ, на _______

минуте жизни, доза ________ мг.

Масса при рождении ________________ Длина ___________ О. гол. _______

______ О. гр. ____________.

Динамика состояния ребенка __________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Максимальная убыль массы на ______ сутки _____ %. Остаток пуповины не

отпал/отпал на ______ сутки жизни

Желтуха с _______ суток жизни, фототерапия: ДА/НЕТ, продолжительность

______________________ Зрелость по шкале _____ баллов _____, на _____

недель. Физическое развитие _________________________________________

Состояние на момент перевода удовлетворительное/средней тяжести/

тяжелое/стабильное

Температура тела ____________ ЧД ____________ ЧСС _____________ SatO2

_____________ АД _____________

Особенности _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________ _______________________________

________________________________________________________ Стул _______

______________________________________________ Диурез _______________

мл/кг/час Динамика веса _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Прививка против гепатита В: НЕТ/ДА на _____ сутки жизни, в/м; 0,5 мл,

серия _______ с. г. _____ г. _____ БЦЖ-М: НЕТ/ДА на ____ сутки жизни,

в/к, 0,025 мл, серия ________ с. г. __________ г. ___________________

Неонатальный скрининг: НЕ ВЗЯТ/ВЗЯТ "___" ___________________ 20__ г.

Аудиоскрининг: НЕТ/ДА, ПРОШЕЛ/НЕ ПРОШЕЛ (справа/слева)

"___" ___________________ 20__ г.

ОБСЛЕДОВАНИЕ: группа крови ___________(_____) Rh (_____)_____________

Общий анализ крови

Дата

Эр

Нв

Ретик

Тромб

Лейк

Миел

юн

п/я

с/я

лим

мон

эоз

Вр. свер

Общий анализ мочи

Дата	Белок	Сахар	Лейк	Эритр	Соли	Бактерии	Прочее

Билирубин и другие биохимические показатели

Дата	Общий	Прямой	О/белок	СРБ	АСТ	АЛТ	Са++	К+	Na	Мочев.	Вен Ht

НСГ _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Рентгенография ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Гликемический профиль

Дата	Сутки жизни	Инфузия мл/кг	% глюкозы	Нагр. глюк. мг/кг/мин	САХАР (ммоль/л)

ЛЕЧЕНИЕ: вскармливание ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Препарат	Дата назначения	Дата отмены	Разовая доза	Кратность введения	Путь введения	Часы введения

ДИАГНОЗ _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

МАТЬ НА ПЕРЕВОД, НЕОБХОДИМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА СОГЛАСНА.

Подпись матери ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Переводится в _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата перевода "___" _________________ 20__ г. Врач __________________

Зав. отделением _____________________________________________________

Приложение 12

Консилиум
по поводу назначения пациенту лекарственного препарата по жизненным показаниям при наличии расхождения с инструкцией по применению

г. __________

"___" _____________ 20__

Учреждение:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. Пациента: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата рождения: "___" ________________ 20__ г.

История болезни: N _________________________________

ДИАГНОЗ: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Проводимые методы лечения:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Обоснование назначения препарата с оценкой ранее проводимого лечения:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Учитывая изложенное, Консилиум принимает решение о введении в терапию

по жизненным показаниям следующего препарата:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Главный врач                                    (___________________)

Заведующий отделением                           (___________________)

Лечащий врач                                    (___________________)

См. оборотную сторону

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 года N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" рекомендация Консилиума обсуждена на заседании врачебной комиссии.

СОГЛАСИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ПОЛУЧЕНО.

Протокол заседания врачебной комиссии

от "___" ____________ 20__ года N _______.

Информированное согласие законного представителя пациента*

Я, ______________________________________________________, являющийся

         (Ф.И.О. законного представителя пациента)

законным представителем Пациента: ___________________________________

____________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. пациента)

получил от лечащего врача ___________________________________________

_____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О лечащего врача)

сведения о препарате ________________________________________________

___________________, а также подробную информацию о противопоказаниях

к применению и возможных побочных эффектах, выражающихся в следующем:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Я в доступной для понимания форме проинформирован о том, что данный

препарат, несмотря на отсутствие в инструкции к препарату показаний

к применению, рекомендован отечественными и зарубежными специалистами

для проведения лечения заболевания __________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Я согласен с тем, что в случае моего отсутствия решение о применении

препарата Пациенту по жизненным показаниям может принимать Консилиум

или дежурный врач в соответствии с их профессиональными суждениями.

Я, __________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. законного представителя пациента)

с применением в схеме терапии препарата _____________________________

_____________________________________________________________________

                      (наименование препарата)

(написать прописью "СОГЛАСЕН" или "НЕ СОГЛАСЕН") ____________________

Подпись законного представителя Пациента ____________________________

паспорт ___________________ кем выдан _______________________________

дата выдачи ____________________ Дата: "___" ________________ 20__ г.

*Законные представители: мать, отец, усыновитель, опекун и

попечитель.

Подпись врача, проводившего беседу __________________________________

Приложение 13

Операция заменного переливания крови (ОЗПК)/
частичной обменной трансфузии (ЧОТ)

Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________

Дата рождения "___" ________________ 20__г. N истории _______________

Дата выполнения процедуры "___" _______________ 20__ г. Врач ________

___________________________________ М/с _____________________________

Показания к проведению ОЗПК/ЧОТ _____________________________________

_____________________________________________________________________

Согласие матери на проведение ОЗПК/ЧОТ получено.

Порядок проведения ОЗПК/ЧОТ:

1. Венозный доступ -ПУПОЧНЫЙ КАТЕТЕР/Другой _________________________

2. Расчет объема ОЗПК / ЧОТ:

- Общий объем ОЗПК = 2 ОЦК (1 ОЦК = 80-90 мл/кг)

Расчет для ребенка = (80-90 * вес ребенка * 2) Расчет = ____ мл* ____

гр. * 2 = _____ мл.

- Объем ЧОТ = ОЦК (80-90 мл/кг)  масса тела в кг х (Нtребенка -

Ht желаемый) : Ht ребенка.

Расчет для ребенка = _____ мл * ____________ гр. * (______ - ______):

_____________ = _____________ мл

3. Среда для проведения ОЗПК/ЧОТ:

- Для ОЗПК решено использовать эритроцитарную массу _____(__) группы,

Rh (___)_______ и свежезамороженную плазму _______ (___) группы,

Rh (___)_______ в соотношении 2 : 1, для ребенка взято количество

эритроцитарной массы ____________________ мл, СЗП ________________ мл

- Для ЧОТ решено использовать физиологический раствор.

4. В _______ часов после проверки группы крови и резус-фактора

больного и донора двумя сериями стандартных сывороток, после

проведения пробы на совместимость крови донора и больного по группе

АВО и резус-фактору, после проведения биологической пробы сделан

вывод о том, что КРОВЬ СОВМЕСТИМА.

5. Способ введения и выведения сред: внутривенно, дробно, медленно

путем выведения 10 мл крови ребенка и выведения 10 мл эрмассы/СЗП/

физраствора.

6. ОЗПК/ЧОТ начато в _________ час _________ мин, закончено

в _________ час _________ минут

7. Всего перелито:

- Эритроцитарной массы _________(___), Rh (___)_________

в количестве ______________ мл

N флакона __________ дата изготовления "___" ________________ 20__ г.

Донор ________________________________

- Эритроцитарной массы _____________(___), Rh (___)_____________

в количестве _____________ мл

N флакона __________ дата изготовления "___" ________________ 20__ г.

Донор __________________

- Свежезамороженная плазма _____________(___), Rh _____________(___)

в количестве _____________ мл

N флакона __________ дата изготовления "___" ________________ 20__ г.

Донор __________________

- Физиологического раствора ___________________ мл

8. Всего выведено крови ребенка ____________________ мл

9. Патологических реакций во время проведения ОЗПК/ЧОТ не отмечено/

отмечено ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

10. Поведение ребенка адекватное/с нарушениями ______________________

_____________________________________________________________________

11. Цвет мочи обычный/измененный ____________________________________

_____________________________________________________________________

12. Диурез после проведения ОЗПК/ЧОТ ______________________ мл/кг/час

Подпись врача, проводившего ОЗПК/ЧОТ ________________________________

Подпись ассистента (врач, медсестра) ________________________________

Протокол операции заменного переливания крови

Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________

Дата рождения "___" _______________ 20__ г. N истории _______________

Дата выполнения процедуры "___" __________________ 20__ г.

Время начала _______ час ______ минут

N		ВВЕДЕНО			ВЫВЕДЕНО
		Эритроцитарная масса		Плазма
1		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0			10,0
		Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
2			10,0	10,0		10,0	10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0	10,0		10,0
		Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
3				10,0			10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
4		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0
		Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
5			10,0	10,0		10,0	10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0	10,0		10,0	10,0
		Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
6				10,0			10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
7		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0	10,0	10,0	10,0	10,0	10,0
		10,0			10,0
		Sol. Calcii gluconatis 10% - 1,0 на 4,0 мл физиологического раствора
ВСЕГО:

Время окончания процедуры _____________ час ___________________ минут

Подпись врача _______________________________________________________

Приложение 14

Протокол инвазивных манипуляций у новорожденных

Манипуляция _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата ____________________________ Время _____________________________

Врач ____________________________ Медсестра _________________________

Показания ___________________________________________________________

__________________________________ Анестезия ________________________

_____________________________________________________________________

Обработка операционного поля: средство ___________________ экспозиция

_____________________________________________________________________

Техника манипуляции _________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Динамика состояния пациента _________________________________________

_____________________________________________________________________

Рентгенологический контроль (дренажи) _______________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Осложнения __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г.         Подпись врача __________________

Протокол инвазивных манипуляций у новорожденных

Манипуляция _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата ____________________________ Время _____________________________

Врач ____________________________ Медсестра _________________________

Показания ___________________________________________________________

__________________________________ Анестезия ________________________

_____________________________________________________________________

Обработка операционного поля: средство ___________________ экспозиция

_____________________________________________________________________

Техника манипуляции _________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Динамика состояния пациента _________________________________________

_____________________________________________________________________

Рентгенологический контроль (дренажи) _______________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Осложнения __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г.         Подпись врача __________________

Поступил с ___________________________________ Отток ________________________________________ Рентген ______________________________________ Удален да ____ нет ____ Посев да ____ нет ____ Подпись врача ________________________________

Центральный венозный доступ Фамилия ____________________________________ N истории болезни ___________________________ Дата и время постановки ______________________

ГАРАНТ: Графический объект не приводится

Глубокая линия/прочее _______________________ Место введения _____________________________ Общая длина катетера _________ см Длинна внутри_ __ см. Длинна снаружи ___ см Местонахождения конца катетера ____________________________________________ Отток ДА/НЕТ Кем поставлен ВРАЧ / МЕДСЕСТРА Подпись ______________________________ Rg контрольное исследование ДА / НЕТ Дата и время снимка ____________________ Подпись врача _________________________ ---------------------------------------------------------- Глубокая линия/прочее __________________ Место введения _________________________ Общая длина катетера _________ см Длинна внутри ___ см. Длинна снаружи ___ см Место нахождения конца катетера __________________ Отток ДА/НЕТ Кем поставлен ВРАЧ / МЕДСЕСТРА Подпись ______________________________ Rg контрольное исследование ДА / НЕТ Дата и время снимка ____________________ Подпись врача _________________________ ---------------------------------------------------------- Глубокая линия/прочее __________________ Место введения _________________________ Общая длина катетера _________ см Длинна внутри ___ см. Длинна снаружи ___ см Место нахождения конца катетера ____________________________________________ Отток ДА/НЕТ Кем поставлен ВРАЧ / МЕДСЕСТРА Подпись ______________________________ Rg контрольное исследование ДА / НЕТ Дата и время снимка ____________________ Подпись врача _________________________

Подтягивание линии

Дата _____ На ___ см Причина ________ Длина снаружи ___ см Отток ____

Подпись ______

Дата _____ На ___ см Причина ________ Длина снаружи ___ см Отток ____

Подпись ______

Дата _____ На ___ см Причина ________ Длина снаружи ___ см Отток ____

Подпись ______

Удаление

Дата ______________ Причина ______________________ Посев ____________

Подпись ______________

Дата ______________ Причина ______________________ Посев ____________

Подпись ______________

Дата ______________ Причина ______________________ Посев ____________

Подпись ______________

Катетеризация пупочной вены

Дата "___" _______________ 20__ г. Кем поставлен (подпись) __________

_____________________________________________________________________

Глубина стояния ______________ см. Отток ДА / НЕТ. Рентгенологический

контроль ДА / НЕТ.

Удален (дата) "___" _______________ 20__ г. Подпись _________________

Катетеризация периферической вены

Место постановки _______________________	Дата и время постановки _________________
Кем поставлен (подпись) _________________	Удален _________ Причина ________________

Катетеризация периферической вены

Место постановки _______________________	Дата и время постановки _________________
Кем поставлен (подпись) _________________	Удален _________ Причина ________________

Катетеризация периферической вены

Место постановки _______________________	Дата и время постановки _________________
Кем поставлен (подпись) _________________	Удален _________ Причина ________________

Артериальный доступ

Дата "___" ____________ 20__ г. Время _______________________________

Место введения ______________________________________________________

Подпись установившего катетер _______________________________________

Дата удаления "___" ____________ 20__ г. Время ______________________

Причина _____________________________________________________________

Приложение 15

Протокол расчета инфузионной терапии и парентерального питания

Ф.И.О. ______________________________________________________________

возраст _________________ сутки "___" ______________________ 20__ год

1. Расчет общего количества жидкости

Суточная потребность (СПЖ) = Физиологическая потребность (мл/кг)*

массу тела (гр.) - болюсы (мл) СПЖ = ______________ мл/кг*

______________ кг - __________ мл = _______________ мл

2. Расчет энтерального питания

Грудное молоко / ад. смесь __________________________________________

Калорийный метод: Объем питания долженствующий (мл/сутки) = [Масса

тела (кг) * 100 * потребность в ккал на данный возраст] / ккал в 100

мл питания

V (мл/кг/сутки) = [_____ кг * 100 * _____ ккал/кг] / ______ ккал

в 100 мл питания = _____ мл

V (мл/разово) = V (мл/кг/сутки) / количество кормлений

V (мл/разово) = _______________ / ______________ = __________ мл либо

Объем питания фактический (мл) = Vразового кормления фактический (мл)

*число кормлений

Объем питания фактический (мл) = _______ мл * ________ кормлений

= ________ мл

Объем питания фактический (мл/кг/сутки) = Vсуточный фактический (мл)

/вес в кг = ___ мл/кг/сутки

Объем питания фактический (мл/кг/сутки) = _________ мл / _________ кг

= _______ мл/кг/сутки

Углеводов энтерально = ________ мл * ________ / 100 = ________ гр.

Белка энтерально = _____ мл * ______ / 100 = ______ гр. / ______ кг

(вес)= ______ г/кг/сутки

Жиров энтерально = _____ мл * ______ / 100 = ______ гр. / ______ кг

(вес)=______ г/кг/сутки

Калорий энтерально = __________ мл * __________ /100 = _________ ккал

3. Расчет необходимого объема электролитов

Расчет дозы натрия:

Vфиз. раствор = вес * потребность в Na (ммоль/л) / 0,15

Vфиз. раствор = ________ ммоль * ________ кг / 0,15 = ________ мл

Расчет дозы калия:

V (мл 4% КCl) = потребность в К + (ммоль) * m тела * 2

V(мл 4% КCl) = ________ ммоль * ________ кг * 2 = ________ мл

Расчет дозы кальция:

V (мл 10% Са глюконат) = потребность в кальции (ммоль) * m тела

*3,3 Коэффициент 1,1 для 10% СаCl, для 10% глюконата Са - 3,3

V(мл 10% Са глюконат) = __________ ммоль * __________ кг * 3,3

= __________ мл Расчет дозы магния:

V (мл 25% MgSO4) = потребность в магнии (ммоль) * m тела / 2

V (мл 25% MgSO4) = _________ ммоль * _________ кг/ 2 = _________ мл

4. Расчет дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации

Доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы

(мг/кг/мин) * m * 1,44

Доза глюкозы (г/сут) = __________ (мг/кг/мин) * __________ кг * 1,44

= ____________ г

5. Расчет объема жировой эмульсии

Vжировой эмульсии (мл) = [масса тела * доза жиров (г/кг/сутки) * 100]

/концентрация жировой эмульсии (%)

Vжировой эмульсии (мл) = [___________ кг * ___________ (г/кг/сутки)

*100] / 20% = ___________ мл

6. Расчет необходимой дозы аминокислот

Vаминокислот (мл) = [масса тела * доза аминокислот (г/кг/сутки)

*100] / концентрация аминокислот (%)

Vаминокислот (мл) = [____________ кг * ____________ (г/кг/сутки)

*100] / 10% = ____________ мл

7. Определение объема, приходящегося на глюкозу

Vглюкозы = общее количество жидкости - V энтерально - Vэлектролитов

- V жировой эмульсии - Vаминокислот

Vглюкозы = _____ мл - _____ мл - (_____ + _____ + _____ + _____ мл)

- _____ мл - _____ мл = _____ мл

Определение дозы внутривенное глюкозы:

Глюкоза в/в (г) = доза глюкозы (г/сут) - углеводов энтерально (г)

Глюкоза в/в (г) = __________ (г/сут) - __________ (г) = __________ г

8. Подбор необходимого объема глюкозы различных концентраций

V2 = [доза * 100 - С1 * V] / C2 - C1 V1 = V - V2

V2 (объем 40% глюкозы) = [(_______ гр. * 100) - (10% * _______ мл)]

/(40% - 10%) = _______ мл 40% гл.

V1 (объем 10% глюкозы) = V - V2 = _________ - _________ = _________

мл 10% глюкозы

9. Инфузионная программа

10% глюкоза - _____________________________ мл

40% глюкоза - _____________________________ мл

Аминовен инфант 10% - _____________________ мл

NaCl 0,9% - _______________________________ мл

KCl 4% - __________________________________ мл

Ca (Cl, глюконат) 10% - ___________________ мл

Магния сульфат 25% - ____________ мл Гепарин (0,5 ЕД на 1 мл инфузии)

- ____________ ЕД Скорость инфузии составит:

Общий объем инфузии ______________ мл / 24 ч = ______________ мл/час

Параллельно в другом шприце пойдет инфузия ______________ мл жировой

эмульсии + Виталипид

Н ________ мл + Солувит Н ________ мл = со скоростью ________ мл/час

Концентрация глюкозы в инфуз. растворе (С1%) = Доза в/в глюкозы (гр.)

*100 / Vинфузии (мл) С1% = _______________ * 100 / ________________

= _______________ % раствор глюкозы

10. Расчет суточного калоража

Энтеральных - ____________________________________ ккал

Углеводы - _______________ * 4 = _________________ ккал

Белки - ___________________* 4 = _________________ ккал

Жиры - ___________________ * 9 = _________________ ккал

Вес - ______________________________________________ кг

Всего ккал / кг = [ ______ + ______ + ______ + ______] / ______ кг

= ______ ккал/кг

Подпись врача _______________________________________________________

Приложение 16

Выписной эпикриз (и акушерского стационара)

Ребенок матери (Ф.И.О.) _____________________________________________

возраст ______________________ доношенный, недоношенный, переношенный

//мальчик, девочка Роды "___" __________________ 20__ г. ____________

час. __________ минут

Мать: Группа крови _______ Rh-фактор _________ Экстрагенитальная патология матери ___________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Акушерско-гинекологический анамнез __________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Беременность _____ Предыдущие _____________ ____________________________________________ Особенности ________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Роды ______, срок гестации ______ нед. ____ дней Предлежание: головное, тазовое _______________ I период _____ II период _____ без. промеж. _____ Воды ______________________________________ Особенности течения родов ___________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Осложнения в родах __________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Послед _____________________________________ ____________________________________________

Ребенок: Группа крови _______ Rh-фактор _______ Масса _______ Длина _____ Окр. гол. _____ Окр. груди _____ Оценка по шкале АПГАР ________________ баллов Состояние ребенка при рождении _______________ ____________________________________________ Мероприятия в род. зале ______________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Приложен к груди в родильном зале: ДА, НЕТ Вскармливание: грудное, сцеженным молоком, а/смесью ___________________________________ Лактация у матери ___________________________ Максимальная убыль массы __ %, на __ день жизн. Пуповинный остаток сухой, отпал на ___ день жизн. Пупочная ранка сухая, чистая _________________ Особенности периода адаптации: ______________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Желтуха с ___ суток жизни, степень выраженности на момент выписки ___________________________ Выписывается на __________________ день жизни С массой тела _______________________________ В удовлетворительном состоянии

БЦЖ-М "___" _________ 20__ г., в/к, 0,025 мл, сер. _____ N _____ с. г ._________ г. _________ Вакцинация против гепатита В "___" ___________ 20__ г., в/м, 0,5 мл сер. ________ срок годности ______________ г. _________________ Неонатальный скрининг "___" _____________ 20__ г. Аудиоскрининг: ПРОШЕЛ / НЕ ПРОШЕЛ (справа, слева) "___" ____________ 20__ г. м/с ____________

Общий анализ крови "___" ______________ 20__ г. эр ____ Нв ____ Нт ____ ретик ____ тромб ___ лейк ___ п/я ____ с/я _____ лим ____ мон ____ эоз ____ САХАР ____________________ СРБ ____________ БИЛИРУБИН ________________________________ НСГ, УЗИ, ЭХО-КС (результат прилагается) ______ ____________________________________________ Лечение: ___________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

Диагноз: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Рекомендации: грудное вскармливание в свободном режиме, гулять,

купать ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Консультации: невропатолога, ортопеда, хирурга, ЛОР, окулиста в

декретированные сроки _______________________________________________

_____________________________________________________________________

"___" _________________ 20__ г.     Врач неонатолог _________________

Форма N _____ утверждена приказом руководителя ______________________

от "___" _______________ 20__ г. N ________

Выписной эпикриз
(отделение патологии новорожденных и недоношенных детей)

Ф.И.О. матери / ребенка _____________________________________________

Дата рождения "___" ___________________ 20__ г. Пол ребенка: МУЖ/ЖЕН.

В ОПН находился (лась) С "___" ___________________ 20__ г.

по "___" ___________________ 20__ г.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной - __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сопутствующий - _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Заболевания матери __________________________________________________

_____________________________________________________________________

Беременность ________, предыдущие ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Особенности беременности ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________ Роды _______ при сроке гестации

__________ недель в предлежании головном/ягодичном/ножном/ поперечном

положении. Кесарево сечение ДА/НЕТ. 1 период родов _________ 2 период

_________ безводный промежуток _________ воды ______________________.

Особенности течения родов ___________________________________________

Амниотомия/вакуум-экстракция/акушерские щипцы/окситоцин/

простагландины/мед-сон отдых/ магнезия/токолиз (гинипрал/нифедипин

/индометацин/магнезия)/антибактериальная терапия в родах (ампициллин/

эритромицин/цефазолин/пенициллин).

Оценка по шкале Апгар _______________________________________ баллов.

Первичная реанимация:

санация дыхательных путей/тактильная стимуляция/ИВЛ через маску/

интубация/ИВЛ через интубационную трубку/max FiO2 __________ % / СРАР

через маску/непрямой массаж сердца/адреналин/катетеризация пупочной

вены/физраствор/сода.

Масса при рождении ___________ Длина ___________ О. гол. ____________

О. гр. ____________

В ОПН ОПЦ поступил из __________________ в возрасте _________________

суток жизни.

Динамика состояния ребенка __________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Максимальная убыль массы на __ сутки __ %. Остаток пуповины не отпал/

отпал на __ сутки жизни

Желтуха с __ до __ суток жизни, фототерапия: ДА / НЕТ,

продолжительность ___________________________________________________

Состояние на момент выписки удовлетворительное/средней тяжести/

тяжелое/стабильное

Вскармливание грудное/смешанное/искусственное по ________ мл за

кормление через _________ часа/в свободном режиме, адаптированная

смесь "______________" по __________ мл по __________ раз за стуки

Особенности _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Антропометрические данные:

Возраст	Вес	Длина	Окружность головы	Окружность груди
При поступлении
В 1 месяц
В 2 месяца
При выписке

Прививка против гепатита В: НЕТ/ДА на _____ сутки жизни, в/м; 0,5 мл,

серия _____ с. г. _____ г. _____ БЦЖ-М: НЕТ/ДА на _____ сутки жизни,

в/к, 0,025 мл, серия __________ с. г. __________ г. __________

Неонатальный скрининг: НЕ ВЗЯТ / ВЗЯТ "___" _________________ 20__ г.

Аудиоскрининг: НЕТ/ДА, ПРОШЕЛ/НЕ ПРОШЕЛ (справа/слева)

"___" _________________ 20__ г.

ФЛГ родителей _______________________________________________________

ОБСЛЕДОВАНИЕ: группа крови __________(____) Rh (____)________________

Общий анализ крови

Дата

Эр

Нв

Ретик

Тромб

Лейк

Миел

юн

п/я

с/я

лим

мон

эоз

Вр. свер

Общий анализ мочи

Дата	Белок	Сахар	Лейк	Эритр	Соли	Бактерии	Прочее

Билирубин и другие биохимические показатели

Дата	Общий	Прямой	О/белок	СРБ	АСТ	АЛТ	Са++	К+	Na	Мочев.	Вен Ht

НСГ _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

УЗИ _________________________________________________________________

ЭХО-КС ______________________________________________________________

ЭКГ _________________________________________________________________

Рентгенография ______________________________________________________

ОКУЛИСТ _____________________________________________________________

НЕВРОЛОГ ____________________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ: вскармливание ______________________________________________

Препарат	Дата назначения	Дата отмены	Разовая доза	Кратность введения	Путь введения	Курсовая доза

РЕКОМЕНДАЦИИ:

Вскармливание _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прогулки, купание ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наблюдение участкового педиатра, контроль общего анализа крови ______

_____________________________________________________________________

Наблюдение невропатолога, осмотр через ______________________________

_____________________________________________________________________

Другие специалисты __________________________________________________

_____________________________________________________________________

Обследование ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Профилактика рахита _________________________________________________

_____________________________________________________________________

Лечение _____________________________________________________________

_____________ Дата выписки "___" _________________ 20__ г.

Врач _______________________ Зав. отделением ________________________

Приложение 18

Шкала Finnegan

Система	Признак	Оценка	Дата и возраст
ЦНС	Плач на яркий свет Плач на продолжительный яркий свет	2 3
	Сон менее 1 часа после еды Сон менее 2 часов после еды Сон менее 3 часов после еды	3 2 1
	Гиперактивный рефлекс Моро Значительно гиперактивный рефлекс Моро	2 3
	Легкий тремор при беспокойстве Средней тяжести или тяжелый тремор при беспокойстве	1 2
	Легкий тремор в покое Средней тяжести или тяжелый тремор в покое	3 4
	Высокий мышечный тонус	2
	Экскориации	1
	Миоколонические подергивания	3
	Генерализованные судороги	5
Метаболические, вазомоторные, дыхательные нарушения	Потливость (влажная кожа)	1
	Лихорадка 37,2 - 38,2 С Лихорадка 38, 4 С и выше	1 2
	Частая зевота	1
	Гримасничанье	1
	Сопение носом	1
	Чихание	1
	Раздувание крыльев носа	1
	ЧД более 60 в минуту	1
	ЧД более 60 + участие вспомогательной мускулатуры	2
ЖКТ	Чрезмерное сосание	1
	Плохое сосание	2
	Регургитация Рвота "фонтаном" Разжиженный стул Водянистый стул	2 3 2 3
ВСЕГО БАЛЛОВ

Приложение 19

Памятка
для родильниц, которые оформляют заявление о согласии на усыновление (удочерение)

При оформлении заявления о согласии на усыновление (удочерение) Вы предупреждены о том, что:

Согласно п. 2 ст. 69 СК РФ родители (один из них) могут быть лишены родительских прав, если они отказываются без уважительной причины взять своего ребенка из родильного дома (отделения) либо из иного лечебного учреждения, воспитательного учреждения, учреждения социальной защиты населения или из других аналогичных учреждений

Согласно п. 1 ст. 71 СК РФ родители, лишенные родительских прав, теряют все права, основанные на факте родства с ребенком, в отношении которого они были лишены родительских прав, в том числе право на получение, а также право на льготы и государственные пособия, установленные для граждан, имеющих детей

Согласно п. 2 ст. 71 СК РФ лишение родительских прав не освобождает родителей от обязанностей содержать своего ребенка

Согласно п. 1 ст. 81 СК РФ при отсутствии соглашения об уплате алиментов на несовершеннолетних детей взыскиваются с их родителей ежемесячно в размере: на одного ребенка -одной четверти, на двух -одной трети, на трех и более детей

- половины заработка и (или) иного дохода родителей

Согласно п. 1 ст. 123 СК РФ дети, оставшиеся без попечения родителей. Подлежат передаче на воспитание в семью (на усыновление / удочерение), под опеку (попечительство) или в приемную семью, а при отсутствии такой возможности в учреждения для детей-сирот или детей, оставшихся без попечения родителей, всех типов (воспитательные учреждения, в том числе детские дома семейного типа, лечебные учреждения, учреждения социальной защиты населения и другие аналогичные учреждения).

"___" ________________ 20__ г.

ОЗНАКОМЛЕНА _______________________________ ПОДПИСЬ _________________

                  (Ф.И.О. полностью)

Врач-неонатолог ___________________________ Подпись _________________

                    (Ф.И.О. полностью)

Приложение 20

Постановление Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека"

Форма протокола установления смерти человека

Протокол установления смерти человека

Я, _________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                     (должность, место работы)

констатирую смерть __________________________________________________

_____________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. или не установлено)

дата рождения _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

              (число, месяц, год или не установлено)

пол _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          (при наличии документов умершего сведения из них)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (номер и серия паспорта, номер служебного удостоверения,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                   (номер истории болезни (родов),

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

         номер и серия свидетельства о рождении ребенка),

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    а также номер подстанции и наряда скорой медицинской помощи,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          номер карты вызова скорой медицинской помощи,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

             номер протокола органов дознания и др.)

Реанимационные мероприятия прекращены по причине (отметить необходимое): констатация смерти человека на основания смерти головного мозга;

неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут; отсутствие у новорожденного при рождении сердечной деятельности по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственная вентиляция легких, массаж сердца, введение лекарственных препаратов).

Реанимационные мероприятия не проводились по причине (отметить необходимое): наличия признаков биологической смерти; состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

Дата ________________________________________________________________

                         (день, месяц, год)

Время _______________________________________________________________

Подпись _____________ Ф.И.О. ________________________________________

Приложение 21

Приложение N 5 Методических рекомендаций МЗ РФ N 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям"

Вкладыш-карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Ф.И.О. родильницы ___________________________________________________

Дата родов _________________ час. ______ мин. ______

Характер амниотических вод (нужное подчеркнуть)

мекониальные мутные зловонные с примесью крови светлые

Состояние новорожденного

30

60

2

3

4

5

6

7

8

9

10

12

14

15

20

30

Пульсация пуповины

Произвольные движения

Д Ы Х А Н И Е

Отсутствует

Нерегулярное, типа "гаспинг"

Регулярное с втяжением уступчивых мест грудины, стонущее

Регулярное, без дыхательных нарушений

Ч С С

0 - 60

60 -100

более 100

Ц В Е Т

Очень бледный

Разлитой цианоз

Акроцианоз

Розовый

SpO2 (%)

Проводимые мероприятия

Лучистое тепло

Теплосберегающий пакет / пленка

Санация ВДП

Интубация трахеи

Санация трахеи

С Р А Р

маска

назальные канюли

назофарингеальная трубка

И В Л

маска

интубационная трубка

П А Р А М Е Т Р Ы

PIP

PEEP

Частота

Tin

FiO2

Непрямой массаж сердца

Адреналин 1: 10000, указать в мл

эндотрахеально

внутривенно

Физиологический р-р NaCl, мл

Гидрокарбонат натрия 4%, мл

Сурфактант, мг

ЗАКЛЮЧЕНИЕ __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата _________________________________ Подпись ______________________

Осмотр новорожденного ребенка в родильном зале

Родился доношенный/недоношенный ребенок в головном/ягодичном/ножном

/поперечном предлежании/положении ___________________________________

_____________________________________________________________________

Обвитие пуповиной НЕТ / ДА __________________________________________

_____________________________________________________________________

ВОДЫ светлые / зеленые ______________________________________________

_____________________________________________________________________

Закричал сразу / после тактильной стимуляции / не кричал ____________

_____________________________________________________________________

Комплекс первичных реанимационных мероприятий указан в карте-вкладыше

Видимые врожденные пороки развития нет / есть _______________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

АНУС сформирован / отсутствует / др. особенности ____________________

_____________________________________________________________________

ПОСЛЕД без особенностей / особенности _______________________________

_____________________________________________________________________

Послед отправлен на гистологию /не отправлен на гистологию

К груди приложен в родильном зале через ________ минут / не приложен,

причина _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Викасол в родильном зале в правое/левое бедро внутримышечно

в дозе _______ мл однократно.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ ИЗ АНАМНЕЗА _________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подпись врача неонатолога, присутствовавшего на родах __________________

Приложение 22

Акт

Учитывая срок гестации

______________________________________________________ по первой явке

______________________________________________________ по менструации

______________________________________________________ по данным УЗИ

Несмотря на антропометрические показатели, считать роды

преждевременными, а ребенка недоношенным.

"___" ______________ 20__ г.

Врач акушер-гинеколог _______________________________________________

Врач неонатолог _____________________________________________________

Приложение 23

Шкала Сильвермана

Клинические признаки	Оценка в баллах
	0	1	2
Движение грудной клетки	Грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания	Аритмичное, неравномерное дыхание	Парадоксальное дыхание
Втяжение межреберий	Нет	Не резко выражено	Резко выражено
Втяжение грудины	Нет	Не резко выражено	Резко выражено
Положение нижней челюсти	Рот закрыт, нижняя челюсть не западает	Рот закрыт, нижняя челюсть западает	Рот открыт, челюсть западает
Дыхание	Спокойное, ровное	При аускультации слышен затрудненный выдох	Стонущее, слышно на расстоянии

Клинические признаки

Дата осмотра _____________________ Время осмотра

Дата осмотра ________________ Время осмотра

Движение грудной клетки

Втяжение межреберий

Втяжение грудины

Положение нижней челюсти

Дыхание

Движение грудной клетки

ВСЕГО баллов

Подпись врача неонатолога ___________________________________________

Приложение 24

Сведения о новорожденном

Ф.И.О. матери _______________________________________________________

Дата и час родов ____________________________________________________

Пол МУЖ/ЖЕН _________________________________________________________

Роды произошли в (лечебное учреждение) ______________________________

_____________________________________________________________________

Возраст (дата рождения) матери ______________________________________

Образование _________________________________________________________

Национальность ______________________________________________________

Брак зарегистрирован (да, нет)

Адрес _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Место работы ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Группа крови матери _________________________________________________

отца ________________________________________________________________

Титр антител (при наличии) __________________________________________

_____________________________________________________________________

ВИЧ ____________________ RW __________________ HbsAg ________________

гепатит С ____________________ Наследственность матери ______________

_____________________________________________________________________

отца ________________________________________________________________

Экстрагенитальные заболевания матери ________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Беременность ________, предыдущие ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Особенности беременности ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Роды _______ при сроке гестации _______ недель в предлежании головном

/ягодичном/ножном/поперечном положении

Кесарево сечение ДА / НЕТ, экстренное ДА / НЕТ.

Показания ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

1 период родов ________ 2 период _______ безводный промежуток _______

воды ________________________________________________________________

Особенности течения родов ___________________________________________

_____________________________________________________________________

Амниотомия/вакуум-экстракция/акушерские щипцы/окситоцин/

простагландины/мед-сон отдых/магнезия/токолиз (гинипрал/нифедипин/

индометацин/магнезия)/антибактериальная терапия в родах (ампициллин/

эритромицин/цефазолин/пенициллин), курс ____ дней, прочее ___________

_____________________________________________________________________

Послед на гистологи ДА/НЕТ, изменения _______________________________

_____________________________________________________________________

Профилактика РДС НЕТ/ДА, дексаметазон/бетаметазон, курс N __________,

доза ________________________ Оценка по шкале Апгар _________ баллов.

Первичная реанимация: санация дыхательных путей/тактильная стимуляция

/ИВЛ через маску/интубация/ИВЛ через интубационную трубку/max FiO2

______________ %, PIP _____ PEEP _____ / нСРАР _____ минут / непрямой

массаж сердца / адреналин N _____ в дозе ______ мл / катетеризация

пупочной вены / физраствор в дозе N _____ в дозе _____ мл/ сода 4%

N ______ в дозе ______ мл.

Спонтанное дыхание появилось на ____________ минуте жизни.

Сурфактант "_____________________" в родзале ДА/НЕТ, на ______ минуте

жизни, доза ________ мг.

Масса при рождении _______________________ Длина ____________________

О. гол. _____________ О. гр. _____________ Динамика состояния ребенка

в родильном доме ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Желтуха с _____ суток жизни, фототерапия: ДА / НЕТ, продолжительность

_____________________________________________________________________

Остаток пуповины не отпал / отпал на _______ сутки жизни ____________

_____________________________________________________________________

Группа крови ребенка ____________________________ Rh-фактор _________

_____________________________________________________________________

Результаты обследования в роддоме ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Лечение в роддоме ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Возраст при поступлении в ОРИТН / ОПН _______________________________

_____________________________________________________________________

Состояние ребенка при поступлении удовлетворительное/средней тяжести/

тяжелое/очень тяжелое/крайне тяжелое/критическое

Прививка против гепатита В: НЕТ / ДА на ___ сутки жизни, в/м; 0,5 мл,

серия ________ с. г. _________ г. _______ БЦЖ-М: НЕТ / ДА на ________

сутки жизни, в/к, 0,025 мл, серия ________ с. г. ________ г. ________

Неонатальный скрининг: НЕ ВЗЯТ / ВЗЯТ "___" _________________ 20__ г.

Аудиоскрининг: НЕТ/ДА, ПРОШЕЛ/НЕ ПРОШЕЛ (справа/слева)

"___" _________________ 20__ г.

Приложение 25

Осмотр новорожденного в ПИТН/ОРИТН

Дата осмотра "___" _____________ 20__ г. Время ___ Возраст ___ сутки.

День в отделении ___ сутки. N истории болезни _______________________

Масса ___________ (______)	Состояние удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое / очень тяжелое / крайне тяжелое / критическое Стабильное / нестабильное _______________________________________________________________
t тела __________________ С	Неврологический статус. Сознание есть / нет / кома / медикаментозная седация. Зрачки: D ____ мм, S ____ мм, фотореакция есть / вялая / отсутствует. С-м Грефе, с-м "заходящего солнца", анизокория. Реакция на осмотр
ЧД ______________ в минуту	адекватная / общее угнетение / повышенная возбудимость / не реагирует. Крик громкий / отсутствует / слабый
ЧСС _____________ в минуту	средней силы / раздраженный / пронзительный / монотонный. Мраморность, с-м Арлекино, гиперестезия.
АД __________ / __________	Большой родничок ______ х _____ см, на уровне костей черепа / запавший / выбухает / закрытый / пульсирует
Среднее АД ______________	не пульсирует / напряжен / не напряжен / Малый родничок ___ х ___ см. Швы: сомкнуты, захождение / расхождение по _______________________________ на ______ мм, по _____________________ на __________ мм
SpO2 _________________ %	Сосание: да / нет. Глотание: да / нет. Судороги есть / нет, клонические / тонические / генерализованные /
О2 маска/палат/канюл	фокальные _____________. Апноэ нет / есть, частота _____ в час, глубокие / короткие / требуют стимуляции /нет
Flow O2 ____________ л/мин ИВЛ/ВЧИВЛ / NCPAP	Рефлексы новорожденного вызываются / не вызываются / ослаблены / усилены / нормальной длительности / затухающие ________________________________________________________________
Аппарат _________________ _________________________	Мышечный тонус повышен / в норме / снижен / отсутствует. Парез / паралич есть / нет ____________________ Кожа розовая / бледная / серая / цианотичная / акроцианоз / гиперемированная / субиктеричная ______ степени / иктеричная _________ степени / сыпь есть / нет _______________________________________________________
A/C, SIMV, IPPV, IMV, CPAP, trCPAP PIP ______________ смН2О	На ощупь кожа влажная / сухая / горячая / теплая / холодная. Тургор нормальный / снижен (слабо / умеренно / выраженно). Конечности горячие / теплые / холодные. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно / достаточно / слабо / на животе есть / отсутствует. Глаза чистые/гнойное отделяемое/серозное отделяемое
PEEP ____________ смН2О	Периферические отеки нет / есть / пастозность (лица / туловища / конечностей / брюшной стенки / всего тела) / склерема / позиционные _______________________________________. Отечность век, гиперемия конъюнктив.
Flow ______________ л/мин	Дыхание: спонтанное есть / нет / свободное / затруднено: через нос / рот; эффективное / неэффективное
Tin _________________ сек.	Участие вспомогательной мускулатуры нет / есть (умеренное / выраженное). Западение уступчивых мест грудной клетки нет / есть (умеренное / выраженное). Одышка нет / экспираторная /инспираторная /смешанная
FiO2 __________________ %	Стон нет / есть (слабый / умеренный / выраженный). Ритм дыхания ритмичное/неритмичное. ЭТТ N _____, глубина стояния ______ см. Перкуторно звук легочный / тупой / коробочный.
Частота _________ в мин / Гц	Аускультативно дыхание проводится / не проводится / пуэрильное / жесткое / ослабленное справа / слева _____________________________________
MEAN __________________	________________________________________________________________. Хрипы нет / есть: влажные / сухие / проводные / крепитирующие, единичные / в большом количестве, справа / слева. Мокрота (отделяемое из ЭТТ) нет / есть: слизистое / гнойное / геморрагическое / с примесью мекония, в малом / умеренном / большом объеме.
DO ________________ мл/кг	Система органов кровообращения: Тоны сердца ясные / приглушены / глухие / не выслушиваются. Пульс на a.radialis ритмичный / аритмичный; наполнение (удовлетворительное / сниженное / плохое / нитевидный / не пальпируется) / напряжение (удовлетворительное / сниженное / плохое / нитевидный / не пальпируется).
Delta P _________________	Шум выслушивается / не выслушивается, систолический / диастолический / систоло-диастолический / интенсивный / неинтенсивный. Локализация ______ межреберье справа / слева, pun. max. ___________________. Время наполнения капилляров __________ сек. на грудине; ____________ сек. на конечностях.
Анализ лабораторных данных: КЩР ____________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ Общий анализ крови _____ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ САХАР _________________ ________________________ ________________________ БИОХИМИЯ _____________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ Общий анализ мочи ______ ________________________ ________________________ Прочее _________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________	Система органов пищеварения: Язык сухой / влажный / обложен налетом ____________________________. Задняя стенка глотки гиперемирована / нет / налет ____________________________________________________ Энтеральное кормление нет / да по ___ мл каждые ___ часа микроструйно / болюсно, грудное молоко / адап. молочная смесь "______________". Кормление через желудочный зонд / соску. Срыгивания да / нет. Остаточный объем (отделяемое из желудка) слизистое / непереваренная пища ___________ мл / с примесью крови (алая / "кофейная гуща") ____________ мл / с примесью желчи (светлая / зеленая) в объеме ____________ мл Живот мягкий / напряжен, не вздут / вздут (слабо / умеренно / сильно), пальпации доступен / недоступен, болезненный / безболезненный, петли контурируются / нет. Перистальтика обычной звучности / ослаблена / усилена / отсутствует. Отечность передней брюшной стенки есть / нет, гиперемия есть / нет ________________ Перитонеальные симптомы есть / нет. Печень не увеличена / увеличена + _____ см из под края реберной дуги. Край эластичный / плотный / острый / закругленный / бугристый. Селезенка не увеличена / увеличена + _____ см из под края реберной дуги. Край эластичный / плотный _______________________________________ Стул нет / не осмотрен / есть, частота _____ раз, характер жидкий / кашицеобразный / плотный, цвет: меконеальный / желтый / зеленый / коричневый / черный / кровянистый / ахоличный. Примеси нет / есть: слизь / кровь (алая / прожилки) / непереваренные комочки __________________________________________________ Остаток пуповины сухой / отслаивается / отпал. Пупочная ранка сухая / влажная / чистая / подкравливает (скудно / умеренно / обильно) ______________________________________________ Система органов мочевыделения: Мочеиспускание: произвольное / свободное / непроизвольное / по мочевому катетеру. Моча не окрашена / светло-желтая / интенсивно-желтая / темно-коричневая / окрашена кровью. Диурез: нормальный / повышен / снижен / отсутствует / не учтен, почасовой диурез ________ мл/кг/час. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Ведущие синдромы ________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Диагноз ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ План ведения на сутки ____________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Подпись врача _______________________________________________________

Заведующий отделением _______________________________________________

Приложение 26

Дневники в ОРИТН

Дата ____________________	Состояние средней тяжести / тяжелое / крайне тяжелое / терминальное
Время ___________________	Стабильное / нестабильное / с ухудшением /с улучшением / без изменений
Вес ___________ (________)	Сознание есть / нет / кома / медикаментозная седация _________________
t тела = __________________	Судороги НЕТ/ДА _________________________________________________
ЧД = ____________________	Апноэ НЕТ/ДА, частота за 1 час _____________________________________
ЧСС = ___________________	Параметры ИВЛ/ВЧИВЛ/нСРАР _____________________________________
АД = ____________________	Энтеральное питание не усваивает / усваивает по _________ мл через _________ часа
ср. АД = ________________	Кожа ___________________________________________________________
SрO2 = __________________	В легких проводится ______________________________________________
ИВЛ	Хрипы __________________________________________________________
ВЧИВЛ	Тоны сердца ясные / приглушены / глухие, ритмичные / аритмия ________________________________________________________________
нСРАР	Шум ____________________________________________________________
	Живот __________________________________________________________
	Стул ___________________________________________________________
	Мочеиспускание ______________________________ Диурез ______________________________ мл/кг/час
	Обследование и назначения: _______________________________________
	Подпись врача ___________________________________________________
Дата ____________________	Состояние средней тяжести / тяжелое / крайне тяжелое / терминальное
Время __________________	Стабильное / нестабильное / с ухудшением /с улучшением / без изменений
Вес ___________ (________)	Сознание есть / нет / кома / медикаментозная седация _________________
t тела = __________________	Судороги НЕТ/ДА _________________________________________________
ЧД = ____________________	Апноэ НЕТ/ДА, частота за 1 час _____________________________________
ЧСС = __________________	Параметры ИВЛ/ВЧИВЛ/нСРАР _____________________________________
АД = ____________________	Энтеральное питание не усваивает/усваивает по ________ мл через _________ часа
ср. АД = _________________	Кожа ___________________________________________________________
SрO2 = __________________	В легких проводится ______________________________________________
ИВЛ	Хрипы _________________________________________________________
ВЧИВЛ	Тоны сердца ясные / приглушены / глухие, ритмичные / аритмия ________________________________________________________________
нСРАР	Шум ___________________________________________________________
	Живот __________________________________________________________
	Стул ___________________________________________________________
	Мочеиспускание _________________________________________________ Диурез ________________ мл/кг/час
	Обследование и назначения: ______________________________________
	Подпись врача __________________________________________________
Дата ____________________	Состояние средней тяжести / тяжелое / крайне тяжелое / терминальное
Время __________________	Стабильное / нестабильное / с ухудшением / с улучшением / без изменений
Вес ___________ (________)	Сознание есть / нет / кома / медикаментозная седация _________________
t тела = __________________	Судороги НЕТ/ДА _________________________________________________
ЧД = ____________________	Апноэ НЕТ/ДА, частота за 1 час _____________________________________
ЧСС = __________________	Параметры ИВЛ/ВЧИВЛ/нСРАР _____________________________________
АД = ____________________	Энтеральное питание не усваивает / усваивает по ________ мл через _________ часа
ср. АД = _________________	Кожа ___________________________________________________________
SрO2 = __________________	В легких проводится ______________________________________________
ИВЛ	Хрипы _________________________________________________________
ВЧИВЛ	Тоны сердца ясные / приглушены / глухие, ритмичные / аритмия _________________________
нСРАР	Шум ___________________________________________________________
	Живот __________________________________________________________
	Стул ___________________________________________________________
	Введено жидкости за сутки всего _____ мл. Выделено всего _____ мл. Диурез _____ мл/кг/час
	Обследование и назначения: ______________________________________
	Подпись врача __________________________________________________

Приложение 27

Ежедневный осмотр врача неонатолога ОПННД

Дата ___________/___________/20__ г. Время _______:_______

ГАРАНТ:

Приложение не приводится