Постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12 июля 2021 г. N 15АП-10378/21 по делу N А32-20378/2020

город Ростов-на-Дону

12 июля 2021 г.

дело N А32-20378/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 05 июля 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 12 июля 2021 года.

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Долговой М.Ю.

судей Емельянова Д.В., Николаева Д.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Булатовой К.В.

при участии:

от ООО "Клиника Екатерининская Сочи": представитель Климан Ю.А. по доверенности от 17.09.2020,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 23.04.2021 по делу N А32-20378/2020 по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Клиника Екатерининская Сочи" (ОГРН 1172375107893, ИНН 2311251297) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 102786865481, ИНН 7813171100) третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Клиника Екатерининская Сочи" (далее - истец, клиника) обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - ответчик, страховая компания) о взыскании 739 247 руб. 11 коп. задолженности, 17 785 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 23.04.2021 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Ответчик обжаловал решение суда первой инстанции в порядке, определенном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), просил решение отменить, принять новый судебный акт. Доводы апелляционной жалобы сводятся к следующему. Ответчик ссылается на то, что нарушены условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке. Несоблюдение медицинской организацией сроков ожидания пациентом (застрахованным лицом) оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, является нарушением медицинской организацией положений территориальной программой обязательного медицинского страхования, требований части 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ, пункта 2 части 2 статьи 79 Федерального закона N 323-ФЗ и условий договора. Также, в действиях истца имеется односторонний отказ от исполнения обязательств по договору - оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а именно в пределах сроков её оказания, установленных Территориальной программой ОМС на 2019 год, что в соответствии со статьёй 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускается. Доказательств того, что истцом медицинская помощь оказывалась в экстренном порядке, материалы дела не содержат. В рассматриваемых по настоящему делу случаях оказания медицинской помощи в апреле, мае и июле 2019 года истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объёмов с учётом соблюдения сроков ожидания, установленных Территориальной программой ОМС на 2019 год, а именно проводить обследования КТ и МРТ в следующем месяце, что подтверждается следующими обстоятельствами оказания медицинской помощи. Неисполнение истцом обязательств по срокам направления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также иной информации, предусмотренной договором, направление реестров счетов и счетов за 2019 год спустя более шести месяце отчётного периода и одного месяца после окончания расчётного 2019 года, является недобросовестным поведением истца, злоупотреблением правом с его стороны. Медицинская организация, оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх объёмов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в одностороннем порядке изменила существенные условия договора в части объёма выполняемого задания, тем самым нарушила условия договора, в связи с чем, не имеет правовых оснований требовать от страховой медицинской организации оплаты таких услуг.

От ООО "Клиника Екатерининская Сочи" через канцелярию суда поступил отзыв на апелляционную жалобу.

От Территориального фонда обязательного медицинского страхования через канцелярию суда поступил отзыв на апелляционную жалобу с ходатайством о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие его представителя.

Представитель ООО "Клиника Екатерининская Сочи" поддержал доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Ответчик и третье лицо, извещенные о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку представителей в судебное заседание не обеспечили.

Апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статьи 156 АПК РФ.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ООО "Клиника Екатерининская Сочи" и ООО "Капитал МС" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 08-18 от 16.07.2018.

В соответствии с условиями заключенного договора (п. 4.1) ООО "Капитал МС" обязано оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет ООО "Клиника Екатерининская Сочи" на основании предъявленных ООО "Клиника Екатерининская Сочи" счетов и реестров счетов.

Решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (Протокол N 13 от 25.12.2018), определены объемы предоставления медицинской помощи медицинским организациям на 2019 год, в том числе ООО "Клиника Екатерининская Сочи" - оказание медицинской помощи застрахованным в амбулаторных условиях на общую сумму 8 000 000 руб., в количестве 2 678 посещений с профилактическими и иными целями.

Истец указывает на то, что в связи с возросшей потребностью проведения диагностики застрахованных с подозрениями на злокачественные образования и оказания медицинской помощи онкологическим больным, связанной с реализацией федерального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями", а также длительным процессом разработки ТФОМС расчетов и обоснований по объемам медицинской помощи, начиная с марта 2019 года ООО "Клиника Екатерининская Сочи" допущены превышения объемов предоставления медицинской помощи застрахованным, поэтому в адрес ответчика, не были направлены в установленный договором срок счета и реестры счетов на общую сумму 261 233 руб. 19 коп., в том числе за оказанную в амбулаторных условиях медицинскую помощь застрахованным лицам в:

- апреле 2019 года- 43 счета на общую сумму 237 665 руб. 88 коп.;

- мае 2019 года - 3 счета на общую сумму 22 903 руб. 05 коп.;

- июле 2019 года - 1 счет на общую сумму 664 руб. 26 коп.

Также, в декабре 2019 года специалистами ООО "Клиника Екатерининская Сочи" оказана специализированная медицинская помощь онкологическим больным в условиях дневного стационара на общую сумму 941 907 руб. 32 коп., из них застрахованным в ООО "Капитал МС" на общую сумму 478 013 руб. 92 коп. Счета и реестры на указанную выше сумму за оказанную медицинскую помощь застрахованным в декабре 2019 года на основании акта приема-передачи представлены ответчику в установленный срок, но не были приняты к медико-экономическому контролю в связи с превышением объемов медицинской помощи, так как представлены к оплате в 2020 году.

Истец пояснил, что в соответствии со сложившейся практикой выставление счетов в полном объеме оказанной медицинской помощи в случае превышения запланированного объема невозможно, поскольку такие счета информационной системой отклоняются.

На сумму превышения стоимости оказанных медицинских услуг (739 247 руб. 11 коп.) истец направил ответчику дополнительные счета и реестры счетов за оказанные медицинские услуги в период с марта 2019 года по июль 2019 года в январе 2020 года. Спорные счета были возвращены по причине превышения объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС и нарушения сроков предоставления счетов и не были оплачены.

На основании указанных обстоятельств ООО "Клиника Екатерининская Сочи" обратилась в суд с иском по настоящему делу.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37 - 39 Закона N 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К иным нормативно-правовым актам, в том числе, относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту - Правила ОМС N 108н), Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту _ Правила ОМС N 158н), действовавший до издания приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок).

В статье 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 122 Правил ОМС N 108н (п. 122 Правил ОМС 158н) медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно установленному Правилами ОМС порядку оплаты медицинской помощи по ОМС Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (пункт 141 Правил ОМС N 108н, п. 126 Правил ОМС N 158н).

С учетом представленных реестров счетов ответчик осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 1 статьи 40 Закон N 326-ФЗ.

На основании п.7 раздела II Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 и Положением о порядке информационного обмена в сфере ОМС на территории Краснодарского края, утвержденным ТФОМС КК, установлен порядок формирования и передачи реестров счетов по ОМС.

Сформулированные в рамках указанного приказа N 79 требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационное взаимодействие (обмен).

Положением о порядке информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края разделом 13 устанавливается Порядок предоставления реестров счетов МО для осуществления МЭК, МЭЭ, ЭКМП:

1) Медицинские организации в обязательном порядке предоставляют в ТФОМС КК файлы счетов для проведения идентификации страховой принадлежности;

2) По результатам идентификации страховой принадлежности медицинские организации ежемесячно передают в страховые медицинские организации реестры счетов. Медицинская организация формирует персональные счета, соответствующие страховым случаям в разрезе отчетных месяцев;

3) СМО проводит первичную обработку, регистрацию, медико-экономический контроль реестров.

При этом, как следует из пояснений участвующих в деле лиц, медицинская организация действительно может представить в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи только в пределах объемов медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится в соответствии с действующими нормативными документами согласно перечню контролей, приведенному в справочнике SPR15 "Причины возврата счетов". В случае наличия ошибок препятствующих проведению регистрации, установленных справочником SPR15 "Причины возврата счетов" (Приложение А) реестр счетов в полном объеме отправляется на доработку в медицинскую организацию.

Согласно Приложению A-SPR15 "Причины возврата счетов" причина возврата счета "Превышение объемов МП, установленных комиссией по разработке ТП ОМС" имеет код 195.

По результатам проверки страховая медицинская организация передает медицинской организации акт приема-передачи реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по ОМС, в котором отражены коды причин возврата реестра счетов.

Медицинская организация, анализируя возвратный реестр счетов, может исправить счета, не прошедшие медико-экономический контроль, и представить их на оплату повторно не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта и возвратного реестра (п. 150 Правил ОМС 108н, п. 128 Правил ОМС 158н).

В рассматриваемом случае спорные счета за апрель, май, июль, декабрь 2019 года, направленные истцом в установленном порядке информационного взаимодействия в январе 2020 года, получили коды ошибок 190 - "срок подачи реестра истек" и 195 "превышение объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке ТП ОМС".

В соответствии со сложившейся судебной практикой законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. Оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Как верно указано судом первой инстанции, из материалов дела усматривается, что истец направил спорные дополнительные счета за апрель, май, июль, декабрь 2019 года на сумму превышения выделенных объемов медицинской помощи в размере 739 247 руб. 11 коп. с нарушением установленного срока только в январе 2020 года.

Однако, судом первой инстанции на основании сложившейся судебной практики, исходя из системного толкования положений Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, сделан верный вывод о том, что данные нормы права не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг (правовая позиция Арбитражного суда Московского округа, изложенная в постановлении от 27.07.2017 по делу N А40-174345/2016).

Установленные сроки подачи счетов и реестров в системе взаимодействия участников сферы ОМС не могут считаться пресекательными.

Поскольку действующее законодательство не предусматривает механизма рассмотрения счетов и реестров оказания медицинской помощи в случае, если медицинская организация представила такие документы с превышением установленных лимитов стоимости и с нарушением установленных сроков, которое бы обеспечивало разумный баланс интересов медицинской организации, ТФОМС и страховой организации, Арбитражный суд Краснодарского края, используя дискреционные полномочия суда и исходя из общих принципов гарантий судебной защиты прав и интересов участников гражданского оборота, принципа добросовестности, разумности и справедливости, предложил истцу представить первичную документацию по оказанию медицинской помощи сверх установленных лимитов в спорных периодах, а страховой организации предложил рассмотреть вопрос организации контрольных мероприятий данной первичной документации, вплоть до организации судебной экспертизы.

Несмотря на предложение суда о проведении судебной экспертизы первичных документов, а также пояснений истца о возможности организовать доступ представителей ответчика к электронным реестрам, имеющимся у истца, ответчик не изъявил намерений проводить контрольные мероприятия.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу пункта 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В пункте 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действующей в спорный период) предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказами Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н и Министерства здравоохранения России от 28.02.2011 N 108н, действовавших в спорный период.

Из статьи 38 Закона N 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, последняя должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Приведенные в апелляционных жалобах аргументы с учетом правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации не могут повлиять на обязанность по оплате спорных услуг. Суд не установил обстоятельств, указанных высшей судебной инстанцией и позволяющих освободить СМО от оплаты оказанных услуг. Само по себе нарушение клиникой процедуры выставления счетов не является достаточным основанием для отказа во взыскании спорной суммы. Доводы о неподтвержденности материалами дела факта оказания медицинских услуг на заявленную сумму, а также невозможности проверки и контроля объема спорных услуг сделаны без учета того, что по запросу суда первой инстанции истец представил первичную документацию по этим услугам, однако ответчик от проверки документов или проведения судебной экспертизы отказался.

Аналогичная правовая позиция содержится в постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 27.02.2021 по делу N А32-20379/2020.

Доводы, приведенные в апелляционной жалобе, не могут служить основанием для отмены обжалованного судебного акта, поскольку не опровергают сделанных судом выводов и направлены по существу на переоценку доказательств и обстоятельств, установленных судом первой инстанций. Оснований для переоценки фактических обстоятельств дела или иного применения норм материального права у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом не допущено.

Руководствуясь статьями 258, 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Краснодарского края от 23.04.2021 по делу N А32-20378/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в порядке, определенном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу настоящего постановления.

Председательствующий

М.Ю. Долгова

Судьи

Д.В. Емельянов Д.В. Николаев