Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 12 января 2023 г. N 09АП-83665/22 по делу N А40-154806/2022

г. Москва

12 января 2023 г.

Дело N А40-154806/22

Резолютивная часть постановления объявлена 09 января 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 12 января 2023 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Проценко А.И.,

судей Левиной Т.Ю., Яремчук Л.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем Вальковым А.Д.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации на решение Арбитражного суда г. Москвы от 17.10.2022 по делу N А40-154806/22 по иску ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН 7713003222, ОГРН 1037739007998) к ООО "Капитал медицинское страхование" (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) третьи лица: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования о взыскании задолженности на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

при участии в судебном заседании представителей:

от истца: не явился, извещен;

от ответчика: не явился, извещен;

от третьего лица 1: Катунина Ю.А. по доверенности от 28.12.2022;

от третьего лица 2: не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к ООО "Капитал медицинское страхование" о взыскании задолженности в сумме 1 022 934, 56 руб. по договору от 31.12.2019 N 322-02/2020 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 17 октября 2022 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, поскольку выводы суда не соответствуют материалам дела, кроме того, судом нарушены нормы материального права и процессуального права при принятии решения по делу.

Представитель Московского городского фонда обязательного медицинского страхования в судебном заседании против доводов жалобы возражал, направил отзыв на жалобу.

Иные лица, участвующие в деле, уведомленные судом о времени и месте слушания дела, в том числе публично, посредством размещения информации на официальном сайте суда в сети Интернет о принятии апелляционной жалобы к производству и назначению к слушанию, в судебное заседание не явились, в связи с чем, апелляционная жалоба рассматривается в их отсутствие, исходя из норм ст. 156 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело по правилам статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы жалобы, исследовав и оценив представленные доказательства, не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда города Москвы от 17 октября 2022 года на основании следующего.

Как следует из материалов дела, между ООО "Капитал МС" (страховая медицинская организация) и ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова" Минздрава России (медицинская организация) был заключен договор от 31.12.2019 N 322-02/2020 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 10 договора действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В соответствии с соглашением от 28.12.2020 заключенный между страховой медицинской организацией и медицинской организацией договор прекратил свое действие 31.12.2020, однако согласно п. 2 соглашения прекращение действия договора не освобождает стороны от исполнения обязательств по нему в полном объеме.

Согласно актам медико-экономического контроля:

1) Акт от 16.12.2020 N 110 за ноябрь 2020 года, медицинская помощь была оказана на общую сумму 1 987 827, 35 руб. Итоговая сумма, принятая к оплате страховой медицинской организацией, составила 1 878 018, 13 руб. Сумма, не принятая к оплате страховой медицинской организацией, составила - 109 809, 22 руб.

2) Акт от 25.01.2021 N 120 за декабрь 2020 года, медицинская помощь была оказана на общую сумму 2 993 633, 27 руб. Итоговая сумма, принятая к оплате страховой медицинской организацией, составила 2 080 507, 93 руб. Сумма, не принятая к оплате страховой медицинской организацией, составила - 913 125, 34 руб.

Согласно вышеперечисленным актам, причиной, по которой сумма исключена из оплаты по результатам проведения медико-экономического контроля, является превышение согласованных объемов медицинских услуг.

Однако, данное заключение неверно, поскольку причиной является превышение нормативов финансового обеспечения установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Истец с данными актами МЭК не согласился и обжаловал их в установленном договором порядке.

В соответствии с п. 3.2. договора истец (медицинская организация) вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Акт медико-экономического контроля за ноябрь 2020 года был получен, принят и обработан в системе ПУМП АИС ОМС (подсистема персонифицированного учета медицинской помощи автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования) 16.12.2020.

Акт медико-экономического контроля за декабрь 2020 года был получен, принят и обработан в системе ПУМП АИС ОМС (подсистема персонифицированного учета медицинской помощи автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования) 25.01.2021.

Истец направил свои возражения на данные акты 24.06.2021, что подтверждается письмом от 24.06.2021 N 1200/01.

Таким образом, акты МЭК за ноябрь и декабрь 2020 года были обжалованы истцом в установленном порядке.

Расчет задолженности:

Медицинской организацией была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, за период с января по декабрь 2020 года на общую сумму - 31 366 413, 49 руб.

Оплачено страховой медицинской организацией за период с января по декабрь 2020 года - 29 764 866 руб.

В 2020 году страховой медицинской организацией было выявлено дефектов и нарушений оказания медицинской помощи медицинской организацией на общую сумму - 578 612, 93 руб., что подтверждается реестрами актов плановой тематической медико-экономической экспертизы и актами сверки расчетов.

Итого, сумма средств, не подлежащих оплате составляет - 578 612, 93 руб.

Таким образом, сумма долга составляет: 31 366 413, 49 руб. (объем медицинской помощи, оказанной в 2020 г.) - 29 764 866 руб. (сумма, оплаченная страховой медицинской организацией за оказанную медицинскую помощь) = 1 601 547, 49 руб.

1 601 547, 49 руб. - 578 612, 93 руб. (не подлежит оплате) = 1 022 934, 56 руб.

Согласно п. 4.1. договора срок перечисления средств по счетам производится не позднее 28 числа каждого месяца включительно.

Истцом в адрес ответчика направлено требование от 11.11.2021 N 01/02257 об оплате образовавшейся задолженности по договору, однако ответ на данное требование от ответчика не поступил.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Отношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Статьёй 9 Федерального закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из части 7 статьи 14, части 5 статьи 15, статей 37, 38, 39 Федерального закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период 2020 года), права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность медицинских организаций, страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании: договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования; договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В 2020 году взаимоотношения между ФГБУ "НМИЦ ТО им Н.Н. Приорова" (истец), ООО "Капитал МС" в лице филиала в Москве (ответчик) осуществлялись на основании заключённого договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2019 N 322-02/2020, типовая форма которого была утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н (зарегистрирован в Минюсте России 29.12.2012 за номером 26421).

В соответствии с пунктом 3.1 договора, медицинская организация (ФГБУ "НМИЦ ТО им Н.Н. Приорова") вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора, в пределах объёмов медицинской помощи, в том числе по видам и профилям медицинской помощи/медицинских услуг, объёма финансового обеспечения медицинской помощи, а также иных показателей, установленных приложением N 1 к договора, в соответствии с тарифами, установленными тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы (далее тарифы) и способам оплаты медицинской помощи, утверждёнными территориальной программой обязательного медицинского страхования.

По условиям пункта 4.1 договора ООО "Капитал МС" приняло на себя обязательства оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в период формирования истцом спорных по делу счетов), медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулируется правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

Согласно пункту 121 правил ОМС (в редакции, действовавшей в период проведения ответчиком медико-экономического контроля спорных по делу счетов), в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими правилами.

Положениями пункта 122 правил ОМС установлено, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределённых медицинской организации комиссией.

Решением Верховного суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19- 568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного суда Российской Федерации от 24.12.2019 N АПЛ19-477, пункт 122 Правил ОМС признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределённых медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Из приведённых правовых норм Федерального закона N 326-ФЗ, положений подзаконного нормативного правового акта (правила ОМС) и условий договора прямо следует, что истец имеет право получать средства за медицинскую помощь, оказанную только в пределах объёмов медицинской помощи, объёмов их финансового обеспечения, установленных в приложении N 1 к договору, и оказанную по тарифам, установленным тарифным соглашением, а ответчик обязан оплатить медицинскую помощь с учётом этих критериев.

Согласно представленному расчёту задолженности истец считает, что задолженность образовалась за период с января по декабрь 2020 года.

Рассмотрев заявленные исковые требования, суд первой инстанции указал, что в настоящем иске истец просит взыскать с ответчика оплату по фактической стоимости (по себестоимости) оказанной медицинской помощи, а не по тарифам, которые установлены тарифным соглашением.

Между тем, законодательство в сфере ОМС не предоставляет медицинской организации право выставлять на оплату счета за медицинскую помощь, оказанную за пределами объёмов медицинской помощи, объёмов их финансового обеспечения, установленных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и отражённых в приложении N 1 к договору, и не по тарифам, установленным тарифным соглашением.

Следовательно, у истца отсутствует, как право выставлять счета на оплату за оказанную медицинскую помощь за рамками объёмов медицинской помощи, объёмов их финансового обеспечения, распределённых истцу комиссией, и не по тарифам, установленным тарифным соглашением, так и право требовать от ответчика оплаты таких счетов.

В рассматриваемых по настоящему делу случаях истцом указанные требование Федерального закона N 326-ФЗ, положений правил ОМС и условия договора были нарушены, поскольку ответчику на оплату были представлены счета за рамками объёмов финансового обеспечения медицинской помощи, распределённых истцу комиссией и установленных в приложении N 1 к договору "Объёмы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год".

Таким образом, из представленных суду доказательств следует, что на протяжении 2020 года комиссия реагировала на обращения истца и корректировала ранее выделенные объёмы финансового обеспечения медицинской помощи.

При этом истец выделенные комиссией объёмы финансового обеспечения медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2020 год не оспорил в судебном порядке, следовательно, с ними согласился.

Истец подписал все приложения N 1 к договору и дополнительные соглашения к договору без возражений и замечаний.

Учитывая изложенное, и на основании ст. 15, п. 1 ч. 1 ст. 20, ч. 2 ст. 30, ч. 9, 10 ст. 36, ст. 37, 39, ч. 2 ст. 40, ч. 1 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ, ч. 3 ст. 21 Федерального закона N 323-ФЗ, Правил ОМС, территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2020 год, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 24.12.2019 N 1822-ПП, условий договора, суд первой инстанции пришел к выводу, что в удовлетворении исковых требований следует отказать.

Суд апелляционной инстанции, рассмотрев дело повторно, проверив правильность выводов суда первой инстанции и обоснованность доводов апелляционной жалобы, полагает, что она не подлежит удовлетворению, а решение арбитражного суда отмене, по следующим основаниям.

Приведённые истцом доводы о том, что превышение фактических расходов медицинской организацией над запланированными не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медучреждения, что ответственность за недостатки планирования территориальной программы ОМС не может быть возложена на медицинскую организацию, фактически являлись правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, отражённой в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218 по делу N А15-6379/2016 и пункте 28 Обзора судебной практики N 4 (2018), утверждённого Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Однако, пункт 28 из Обзора судебной практики N 4 (2018) исключён (Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утверждённый Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06. 2022).

Также, истец, по сути, считает, что суд первой инстанции не применил правовую норму статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" согласно которой отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за её оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (часть 1).

При разрешении настоящего спора указанные правовые нормы не подлежали применению, по следующим основаниям.

Правовые нормы Федерального закона N 326-ФЗ имеют большую юридическую силу по отношению к Федеральному закону от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья в Российской Федерации", так как Федеральный закон N 326-ФЗ является специальным по регулированию отношений, возникающих в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе и с оплатой оказанной медицинской помощи.

Конституционный Суд Российской Федерации в постановлении от 29.06.2004 N 13-П "По делу о проверке конституционности отдельных положений статей 7, 15, 107, 234 и 450 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с запросом группы депутатов Государственной Думы" подчеркнул, что в случае коллизии федеральных законов как актов одинаковой юридической силы независимо от времени принятия приоритетными признаются нормы того закона, который специально предназначен для регулирования соответствующих отношений.

Согласно Определению Конституционного Суда Российской Федерации от 02.03.2006 N 54-0, в случае коллизии между различными законами равной юридической силы приоритетными признаются последующий закон и закон, который специально предназначен для регулирования соответствующих отношений.

Следовательно, поскольку отношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются специальным Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (часть 1), а правила оплаты оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования детализированы в подзаконном нормативном правовом акте - Правила обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, постольку именно правовые нормы указанного закона, а также положения Правил обязательного медицинского страхования и должны применяться для разрешения возникающих споров между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями по данной категории дел.

Довод заявителя жалобы о том, что материалы дела не содержат доказательств того, что медицинская помощь не оказана или оказана по видам услуг, не предусмотренных территориальной программой ОМС, некачественно или не в полном объёме, не может быть принят судом апелляционной инстанции во внимание, по следующим основаниям.

Согласно статьям 2, 14, 20, 22, 36.2, 47, 48 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", информация о любых видах медицинской помощи должна быть занесена в медицинскую документацию. Следовательно, единственным доказательством факта оказания медицинской помощи, является медицинская документация, которая в материалах дела отсутствует.

Таким образом, формальное установление наличия представленного медицинской организацией ответчику счетов на оплату в отсутствие первичных данных (медицинской документации с информацией об оказании медицинской помощи), является недопустимой формой установления факта оказания соответствующих медицинских услуг.

Истец не доказал сам факт оказания медицинской помощи, счета за которую были отклонены на этапе медико-экономического контроля на спорную сумму.

Кроме того превышение истцом объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения её оказания, а именно, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты (часть 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, условия пунктов 1, 4.1. договора, пункт 5.3.2 приложения N 8 к порядку организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.20219 N 36).

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, пункт 5.3.2 приложения N 8 к порядку организации контроля признан не противоречащим действующему законодательству.

Довод заявителя жалобы о том, что ответчик мог обратиться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и получить целевые средства из нормированного запаса территориального фонда на оплату медицинской помощи, оказанной истцом в объёме, превышающем размер финансового обеспечения, установленный Комиссией, опровергается следующим.

Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования определён частью 6 статьи 38 Федерального закона, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.03.2019 N 54 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования" (действовал в период возникших спорных правоотношений) и содержит исчерпывающий перечень оснований, по которым страховой медицинской организации выделяются недостающие для оплаты медицинской помощи средства из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В случае превышения для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи дополнительные средства могут выделяться исключительно в следующих случаях:

-в связи с повышенной заболеваемостью;

-увеличением тарифов на оплату медицинской помощи;

-увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

При этом, такого основания, как выделение средств страховой медицинской организации из страхового нормированного запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организации сверх установленных объёмов финансового обеспечения, законодательством не предусмотрено.

Ссылка заявителя на судебный акт по другому делу несостоятельна, поскольку в нём не исследовались и не устанавливались какие-либо преюдициальные обстоятельства, имеющие существенное значение для правильного рассмотрение настоящего дела.

Судебные акты принимались по результатам рассмотрения конкретного дела с учётом установленных судами фактических обстоятельств, имеющихся в материалах дела доказательств и их оценки применительно к рассмотренным спорам.

Кроме того, истец, по сути, считает, что его обращения в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с просьбами (письма от 13.11.2020 N 1748/01, от 13.11.2020 N 1749/1, от 25.01.2021 N 95/01) о корректировке плановых объёмов и финансового обеспечения на 2020 год, так как финансовые затраты медицинской организации по себестоимости превышали базовое финансирование, что, по мнению истца, свидетельствует о том, что истцом были приняты все меры, необходимые для удовлетворения требований об оплате оказанных медицинских услуг, превышающих установленного комиссией норматива финансового обеспечения.

Однако, в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период - 2020 год), для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создаётся комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с требованиями части 9 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ, распоряжением Правительства Москвы от 10.07.2012 N 364-РП была создана Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы.

В силу части 10 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период - 2020 год) объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объёмы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Правила обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, содержат приложение N 1 "Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования".

В своей деятельности Комиссия, в силу правовой нормы части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, обязана руководствоваться положением о комиссии.

Условия распределения и перераспределения объёмов медицинской помощи и её финансового обеспечения, а также критерии, подлежащие учёту комиссией при распределении объёмов медицинской помощи между медицинскими организациями, приведены в пунктах 8, 8.1, 9 и 11 положения о комиссии из которых не следует, что основанием для увеличения комиссией объёмов медицинской помощи и их финансового обеспечения является фактическое оказание медицинской организацией медицинской помощи сверх установленных Комиссией объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Также в указанных пунктах не содержится положений, обязывающих комиссию распределять объёмы предоставления медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями/заявками медицинских организаций.

Более того, положением о комиссии не установлена обязанность комиссии распределять и перераспределять объёмы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС с целью обеспечения рентабельности организаций, исходя из их потребностей, производственных мощностей и имеющихся других возможностей.

Следовательно, в силу положений действующего законодательства Российской Федерации комиссия непосредственно наделена полномочиями по распределению и перераспределению объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями в сфере ОМС на основе законодательно установленных критериев.

Вместе с тем нельзя не учитывать и императивную правовую норму части 11 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ, которой установлено, что стоимость утверждённой территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

В отсутствие возможности выделения дополнительных объёмов, сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение возможно только за счёт сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой.

Вместе с тем, такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечёт за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым комиссией выделены необходимые объёмы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС.

В настоящем случае комиссией все обращения истца были рассмотрены (что истец не оспаривает) и на протяжении всего 2020 года осуществлялась корректировка первоначально выделенных объёмов финансового обеспечения медицинской помощи, на основе законодательно установленных критериев.

Сам по себе факт неудовлетворения комиссией всех просьб истца не является свидетельством того, что комиссия действовала безосновательно. Доказательств обратного истец не представил.

Вместе с тем истец не указал нормы права, согласно которым комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объёмами медицинской помощи и/или финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Довод заявителя жалобы о возможности страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх установленных комиссией объемов, за счет средств нормированного страхового запаса несостоятелен и противоречит действующему законодательству Российской Федерации.

В ч. 6 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено в качестве основания для обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС за средствами из нормированного страхового запаса превышение объема средств на оплату медицинской помощи, установленного в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации.

В то время как в рассматриваемом случае основанием для отклонения счетов медицинской организации от оплаты является превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации.

Из пункта 127 правил ОМС также следует, что основанием для обращения за средствами НСЗ является превышение для страховой медицинской организации в отчетном месяце фактическою объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств лля оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов, и при этом отсутствие остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При этом в абз. 3 пункта 127 правил ОМС указано, что "страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона".

Таким образом, в силу абз. 3 пункта 127 правил ОМС для оплаты счетов. предъявленных медицинской организацией с превышением установленных комиссией объемов медицинской помощи, с учетом результатов медико-экономического контроля у страховой медицинской организации не имеется оснований для обращения за средствами из НСЗ территориального фонда ОМС и производства за счет них оплаты в спорных случаях.

Действующее законодательство и п. 5.16.1 договора предусматривают иной порядок урегулирования - обращение медицинской организации с ходатайством о корректировке объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС (абз. 3 п. 151 правил ОМС).

В соответствии с пунктом 151 правил ОМС страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при повышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением комиссии на квартал, обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В настоящем споре реестры счетов медицинской организации не были приняты к оплате страховой медицинской организации по причине превышения объемов медицинской помощи медицинской организацией, установленных комиссией и предусмотренных в приложении N 1 к договору.

Выявленные нарушения в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 3 к договору) относятся к нарушениям с кодом 5.3.2 и по условиям договора и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты.

Таким образом, страховая медицинская организация не обязана в силу действующего законодательства обращаться в комиссию.

Более того, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Учитывая изложенное, страховая медицинская организация не нарушала порядок обращения в комиссию и порядок оплаты по обязательному медицинскому страхованию.

Довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не может быть принят во внимание, поскольку решением комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении N 1 к договору.

В соответствии с п. 2.21 территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 24.12.2019 N 1822-ПП, в рамках территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

Согласно, п. 2.12 территориальной программы медицинская организация вправе либо включить пациента в "лист ожидания" оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь.

Таким образом, под причинами невозможности оказания медицинской помощи понимаются все причины невозможности оказания медицинской помощи в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи.

Бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи установлены территориальной программой, действующей в спорной период.

В соответствии с п. 2.12 территориальной программы оказание первичной медико-санитарной помощи в плановой форме осуществляется по предварительной записи пациентов, в том числе в электронной форме.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, медицинская организация должна информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в г. Москве.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Таким образом, истец был вправе осуществлять маршрутизацию пациентов, обратившихся в медицинскую организацию истца, в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи.

Статья 81 Федерального закона N 323-ФЗ устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В рамках программы ОМС, органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объем медицинской помощи, оказываемый в рамках программы ОМС, объем медицинской помощи на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др.

Кроме того, при формировании программы ОМС учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, то есть, реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного программой ОМС, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС сверх объемов, установленных комиссией для этой медицинской организации, ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России в одностороннем порядке изменило условия договора в части объема выполняемого задания, тем самым нарушило условия договора.

Принимая во внимание требования вышеназванных норм материального и процессуального права, а также учитывая конкретные обстоятельства по делу, суд апелляционной инстанции считает, что истец не доказал обоснованность доводов апелляционной жалобы.

При совокупности изложенных обстоятельств суд апелляционной инстанции находит доводы апелляционной жалобы несостоятельными, оснований для отмены либо изменения решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

Руководствуясь статьями 176, 266-268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 04.05.2022 по делу N А40-66522/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

А.И. Проценко

Судьи

Т.Ю. Левина Л.А. Яремчук