Методические указания МУ 3.2.2601-10 "Профилактика описторхоза" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 15 декабря 2009 г.)

3.2. Профилактика паразитарных болезней

Методические указания МУ 3.2.2601-10
"Профилактика описторхоза"
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 15 декабря 2009 г.)

Дата введения: 1 марта 2010 г.

Введены впервые

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания (МУ) предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющих надзор за инфекционными и паразитарными заболеваниями, и могут быть использованы в учреждениях здравоохранения, а также организациями независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.

1.2. В методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления эпидемиологического надзора за описторхозом с целью предупреждения заражения населения возбудителем описторхоза.

2. Нормативные и методические ссылки

2.1. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

2.2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-I (в ред. федеральных законов от 02.03.1998 N 30-ФЗ, от 20.12.1999 N 214-ФЗ, от 02.12.2000 N 139-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ, от 27.02.2003 N 29-ФЗ, от 30.06.2003 N 86-ФЗ, от 29.06.2004 N 58-ФЗ, от 22.08.2004 N 122-ФЗ (ред. 29.12.2004), от 01.12.2004 N 151-ФЗ, от 07.03.2005 N 15-ФЗ, от 21.12.2005 N 170-ФЗ, от 31.12.2005 N 199-ФЗ, от 02.02.2006 N 23-ФЗ, от 29.12.2006 N 258-ФЗ, с изм., внесенным Указом Президента РФ от 24.12.1993 N 2288).

2.3. СанПиН 3.2.1333-03 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации".

2.4. СП 3.1/3.2.1379-03 "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней".

2.5. СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами 3-4 групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней" с дополнениями и изменениями СП 1.3.2518-09.

2.6. МУК 4.2.796-99 "Методы санитарно-паразитологических исследований".

2.7. МУК 3.2.988-00 "Методы санитарно-паразитологической экспертизы рыбы, моллюсков, ракообразных, земноводных, пресмыкающихся и продуктов их переработки".

2.8. МУК 4.2.735-99 "Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов".

2.9. МУ 3.2.1022-01 "Мероприятия по снижению риска заражения возбудителями паразитозов".

2.10. МУ 3.2.1756-03 "Эпиднадзор за паразитарными болезнями".

2.11. МУ 3.2.1173-02 "Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний".

2.12. MP 3.2-11-3/254-09 "Санитарно-эпидемиологический надзор в сочетанных очагах гельминтозов".

2.13. Постановление Главного государственного санитарного врача от 25.12.2007 N 94 "Об усилении мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний и элиминации малярии в Российской Федерации".

3. Общие сведения

Эпидемиологическая обстановка по описторхозу в Российской Федерации остается напряженной. Ежегодно регистрируется от 40 до 50 тыс. случаев описторхоза.

Описторхоз отрицательно воздействует на здоровье населения, наносит значительный медико-социальный ущерб. Этот биогельминтоз, поражающий преимущественно гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, является патогенетическим фактором в формировании брюшнотифозного носительства, которое в 12,8 раза чаще отмечается в этой группе больных. У инвазированных описторхисами в 10 раз увеличивается риск возникновения первичного рака печени (холангиокарциномы); в 3 раза чаще встречается тяжелое течение бронхиальной астмы, в 4 раза - сахарного диабета. У женщин, больных описторхозом, в 2 раза увеличивается частота патологии беременности и родовой деятельности. У детей отмечается снижение питания, отставание в физическом и умственном развитии. Особенно велика роль описторхоза в патологии населения Сибири и Урала.

Описторхоз наиболее часто регистрируется на территориях Ханты-Мансийского, Ямало-Ненецкого автономных округов, Томской, Тюменской, Курганской, Кемеровской, Новосибирской, Омской, Свердловской, Челябинской областей; Пермского края (в т. ч. Коми-Пермяцкого округа), Республики Коми, Алтайского и Красноярского краев.

Большое значение в диссеминации возбудителя описторхоза приобрели массовые миграции населения, отток людей, занятых на вахтовой и экспедиционно-вахтовой работе на эндемичных по описторхозу территориях. В результате происходит вывоз на другие территории инвазии и "северных" способов приготовления рыбных блюд (кулинарной обработки).

3.1. Характеристика возбудителя

Возбудителем описторхоза на территории России является трематода Opisthorchis felineus (синонимы: двуустка кошачья, двуустка сибирская). Тело двуустки плоское, суженное спереди. Длина 8-14 мм, ширина 1,2-3,5 мм, гермафродит.

Яйца семечковидной сильно варьирующей формы, асимметричные бледно-желтого цвета, слегка сужены на одном из полюсов. На суженом полюсе находится крышечка, на другом конце яйца имеется бугорок (прилож. 2). Размер яйца 0,021-0,035 х 0,012-0,019 мм.

3.2. Жизненный цикл

Развитие Opisthorchis felineus происходит с тройной сменой хозяев: первого промежуточного (моллюски), второго промежуточного (рыбы) и окончательного (млекопитающие).

К числу окончательных хозяев паразита относятся человек, кошка, собака, свинья и более 25 видов диких млекопитающих, в рацион которых входит рыба (лисица, песец, соболь, хорек, выдра, норка, водяная полевка, ондатра и др.).

Из кишечника окончательных хозяев зрелые яйца описторхисов выделяются в окружающую среду. Яйца паразитов, попавшие в водоем, могут сохранять жизнеспособность 5-6 месяцев. В воде яйцо заглатывается моллюском рода Codiella или Opisthorchophorus. В кишечнике моллюска из яйца выходит мирацидий, проникает в полость тела и, претерпевая метаморфоз, превращается в половозрелую фазу развития - материнскую спороцисту. Размножаясь партеногенетическим путем (без оплодотворения), спороциста дает начало особям следующего, тоже партеногенетического поколения - редиям. В редиях 2-го поколения развиваются подвижные церкарии - личинки гермафродитного поколения. Время развития паразитов в моллюске в зависимости от температуры воды может составлять от 2 до 10-12 месяцев. Церкарии, покинув тело родительской особи, выходят из моллюска в воду и при помощи секрета особых желез прикрепляются к коже рыб семейства карповых (язь, елец, линь, плотва, лещ и др.). Затем они активно внедряются в подкожную клетчатку и мускулатуру, теряют хвост и спустя сутки инцистируются, превращаясь в метацеркарии, размеры которых составляют 0,21-0,33х0,17-0,25 мм. Через 6 недель метацеркарии становятся инвазионными, и содержащая их рыба может служить источником заражения окончательных хозяев. Метацеркарии в живой рыбе сохраняют свою жизнеспособность и инвазионность 5-8 лет. Весьма устойчивы они к воздействию низких температур. В замороженной рыбе личинки утрачивают жизнеспособность при -40°С до 7 ч, при -35°С до 14 ч, при -28°С - 32 ч. Замораживание рыбы при более высокой температуре не гарантирует ее полного обеззараживания. Метацеркарии чувствительны к высоким температурам. После выделения из рыбы они погибают при 55°С в течение 5 мин. При засолке, если доля соли в рыбе равна 14%, а плотность тузлука составляет 1,2, метацеркарии выживают в мелкой рыбе от 10 до 21 суток (в зависимости от вида рыбы), а в крупной, длиной свыше 25 см (язи, лещи, лини), - до 40 суток.

Высокая устойчивость метацеркарий к воздействию факторов окружающей среды требует соблюдения режимов обеззараживания материала и объектов внешней среды (поверхностей, лабораторной посуды и пр.) в испытательных лабораториях, проводящих исследование рыбы и готовой рыбной продукции на паразитарную чистоту. Режимы обеззараживания изложены в СП 1.3.2322-08 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней" с дополнениями и изменениями СП 1.3.2518-09.

В кишечнике дефинитивного хозяина под воздействием дуоденального сока личинки освобождаются от оболочек цист и по общему желчному протоку мигрируют в желчный пузырь и в желчные протоки печени. Иногда они могут попадать также в поджелудочную железу. Через 3-4 недели после заражения окончательных хозяев паразиты достигают половой зрелости и после оплодотворения начинают откладывать яйца. Выделяющиеся с фекалиями животных и человека зрелые яйца содержат личинку-мирацидий, не способную заразить дефинитивного хозяина без прохождения ее дальнейшего развития в промежуточном и дополнительном хозяине. Таким образом, выделения больного, а также загрязненные ими объекты внешней среды непосредственной эпидемической опасности для окружающих не представляют. Продолжительность жизни кошачьей двуустки может достигать 20-25 лет.

3.3. Эпидемиология описторхоза

Источником инвазии являются зараженные описторхисами млекопитающие (домашние и дикие плотоядные, человек). Дикие плотоядные являются основным источником инвазии на большей части ареала, где человек не включен в циркуляцию возбудителя.

Основные факторы передачи: не обеззараженная рыба только семейства карповых (вяленая, соленая, холодного копчения, строганина, сырая), содержащая жизнеспособных метацеркарий описторхиса. Заражение человека происходит при употреблении необеззараженной рыбы семейства карповых, содержащей жизнеспособных личинок описторхиса.

Естественная восприимчивость людей к заражению описторхисами высокая. Наибольшие показатели заболеваемости регистрируются в возрастной группе от 15 до 50 лет. Несколько чаще болеют мужчины. Заражение, как правило, происходит в летне-осенние месяцы. Часто наблюдаются повторные случаи заражения после излечения. Иммунитет нестойкий.

Описторхоз - пероральный биогельминтоз. Ареал возбудителя простирается от бассейна р. Енисей до западных границ Европы, но распространение заболевания у человека носит очаговый характер. Уровень пораженности населения описторхисами определяют социально-бытовые факторы: образ жизни (традиции, привычки), степень развития рыбного промысла, удельный вес рыбы в пищевом рационе, методы кулинарной обработки рыбы, санитарное состояние местности.

В связи с тем что промежуточный и второй промежуточный хозяева обитают в водоемах, очаги описторхоза концентрируются вблизи рек. Крупнейший в мире очаг этого заболевания сформировался в Обь-Иртышском речном бассейне. Инвазированность сельского населения в нижнем течении р. Иртыш и среднем течении р. Обь достигает 90-95%, причем нередко инвазированны и дети дошкольного возраста.

Здесь регистрируются наиболее высокие показатели заболеваемости населения (до 1 000 на 100 тыс.). Причина такого исключительного значения данной территории в эпидемиологии описторхоза заключается в наличии чрезвычайно развитой речной поймы, обеспечивающей условия для циркуляции возбудителя болезни. Территории, с приведенными выше количественными показателями пораженности населения, относятся к гиперэндемичным.

К мезоэндемичным территориям (с общей пораженностью населения от 10 до 40%, а детей до 14 лет - до 25%) относятся верхнее и верхне-среднее течение p.p. Обь и Иртыш, верхне-среднее течение их притоков. Встречаются такие районы в бассейне р. Кама и на р. Бирюса в Иркутской области.

К гипоэндемичным территориям (с общей пораженностью населения от 1 до 10%) относятся: в Обь-Иртышском бассейне - самое верхнее течение притоков и магистральных рек; среднее течение р. Енисей и отдельные участки р. Бирюса; в Волго-Камском бассейне - большинство прибрежных поселков Пермской и Кировской областей, некоторые районы Татарии и Башкирии; на Северной Двине - верхне-среднее её течение; есть такие территории на р. Дон и ее притоках.

Районы с выявленной пораженностью населения до 1%, а также вся остальная территория в пределах ареала возбудителя относятся к территориям со спорадической инвазированностъю населения. Случаи описторхоза человека описаны практически во всех Европейских странах, но они носят единичный характер.

4. Мероприятия по профилактике описторхоза

Общие принципы профилактики описторхоза направлены на разрыв эпидемических и эпизоотических звеньев в круговороте инвазии. Учитывая эпизоотический характер (с участием домашних и диких животных) циркуляции гельминта на большей части ареала возбудителя описторхоза, главное внимание уделяется снижению риска заражения населения. Для этого проводят оценку состояния рыбохозяйственных водоемов по паразитологическим показателям, паразитологический контроль сырья и рыбной продукции, обеззараживание рыбы от личинок описторхисов, санитарное просвещение. На территориях, где регистрируется заболеваемость человека описторхозом, наряду с вышеперечисленными, проводят медицинские мероприятия, включающие обследование населения с целью раннего активного выявления инвазированных, их учет и дегельминтизацию, диспансерное наблюдение. В очагах описторхоза человека дополнительно к остальным проводят мероприятия по охране окружающей среды от обсеменения яйцами описторхисов.

4.1. Санитарно-гигиенические мероприятия

4.1.1. Оценку состояния рыбохозяйственных водоемов по паразитологическим показателям проводят на территориях, где существует риск заражения описторхисами, 1 раз в 5 лет или по эпидемиологическим показаниям.

Места отлова, сроки и видовой состав рыб определяют управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации по плану-графику, согласованному с руководством рыбодобывающих организаций.

При оценке паразитологического состояния водоема в первую очередь исследуют виды рыб, наиболее подверженные заражению. Наилучшими индикаторами неблагополучия водоема в отношении инвазии личинками описторхиса являются язь, далее по убывающей - елец, линь, красноперка, плотва, лещ, голавль, синец, белоглазка, подуст, чехонь, жерех, пескарь, уклейка, густера, гольян, верховка, шиповка.

В аккредитованных испытательных лабораториях исследуют по 20 особей промыслового размера дополнительных хозяев описторхиса (рыб семейства карповые), распространенных на этой территории. При отрицательном результате число исследуемых экземпляров рыб доводится до 40. Если отрицательный результат подтверждается, водоем считается благополучным. Рыба, выловленная в таких водоемах, допускается на реализацию без ограничений.

При обнаружении в водоеме рыб, зараженных личинками описторхиса, всю рыбу данного вида и остальных видов, способных играть роль дополнительных хозяев описторхисов, а также рыбную продукцию подвергают обеззараживанию от личинок описторхисов перед реализацией.

Вся рыбопродукция из водоема допускается к сертификации и реализации только после ее обеззараживания.

4.1.2. Управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации осуществляют надзор за проведением санитарно-паразитологического контроля в рыбоперерабатывающих и торговых организациях, предприятиях общепита.

Проведение производственного санитарно-паразитологического контроля обеспечивают руководители рыбохозяйств, рыбодобывающих, рыбообрабатывающих организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, осуществляющих рыбодобычу, разведение и переработку, хранение и реализацию рыбы и продуктов ее переработки. В организациях, которые не имеют производственных лабораторий, производственный контроль осуществляют по договорам в аккредитованных, лицензированных испытательных лабораторных центрах.

При паразитологическом контроле сырья (свежей, охлажденной и мороженой рыбы) проводят микроскопическое исследование мышечных тканей и подкожной клетчатки рыбы на наличие метацеркарий описторхиса (прилож. 2). Не допускается в реализацию и подлежит обеззараживанию сырье, в пробе которого обнаружена хотя бы одна жизнеспособная личинка описторхиса.

Проводят обязательный паразитологический контроль каждой партии готовой рыбной продукции холодного копчения, пресервов, соленой, пряной, маринованной (бочковой), вяленой рыбы. Готовая продукция не должна содержать жизнеспособных личинок описторхиса.

Рыбу язь для приготовления вяленой продукции холодного копчения допускают после замораживания.

Санитарно-паразитологический контроль рыбы и рыбной продукции на рынках обеспечивает руководитель рынка.

Отбор проб, подготовку проб к анализу, исследование рыбы проводят в соответствии с МУ 3.2.1756-03 "Эпиднадзор за паразитарными болезнями" и МУК 3.2.988-00 "Методы санитарно-паразитологической экспертизы рыбы, моллюсков, ракообразных, земноводных, пресмыкающихся и продуктов их переработки".

4.1.3. Рыба, содержащая жизнеспособные личинки описторхиса, подлежит обеззараживанию. Руководители организаций, выявивших в рыбной продукции личинок описторхисов, сообщают об этом владельцу продукции и информируют управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации в установленном порядке.

Обеззараживание рыбы и рыбной продукции осуществляется замораживанием, посолом и тепловой обработкой.

Рыба обеззараживается от личинок описторхиса при соблюдении следующих режимов замораживания (табл. 1).

Таблица 1

Температура в теле рыбы	Время, необходимое для обеззараживания
-40°С	7ч
-35°С	14 ч
-28°С	32 ч

Учитывая высокую устойчивость метацеркарий описторхисов к низким температурам, замораживание рыбы при более высокой температуре не гарантирует ее обеззараживания.

Обеззараживание рыбы от личинок описторхиса обеспечивается применением смешанного крепкого и среднего посола (плотность тузлука с первого дня посола 1,20 при температуре 1-2°С) при достижении массовой доли соли в мясе рыбы 14%. При этом продолжительность посола должна быть:

а) пескаря, уклейки, гольяна, верховки - 10 суток;

б) плотвы, ельца, красноперки, голавля, синца, белоглазки, подуста, чехони, жереха, шиповки, мелких (до 25 см) язей, лещей, линей - 21 сутки;

в) крупных (свыше 25 см) язей, лещей, линей - 40 суток.

Допускается более слабый или менее длительный посол "условно годной" рыбы только после предварительного ее замораживания в режимах, указанных выше.

При невозможности обеспечить режимы замораживания, гарантирующие обеззараживание рыбной продукции, ее следует использовать для пищевых целей только после горячей термической обработки или стерилизации (консервы) в соответствии с действующими технологическими инструкциями.

Варить рыбу следует порционными кусками не менее 20 мин с момента закипания, рыбные пельмени - не менее 5 мин с момента закипания.

Рыбу (рыбные котлеты) необходимо жарить порционными кусками в жире 15 мин. Крупные куски рыбы весом до 100 г жарить в распластанном виде не менее 20 мин. Мелкую рыбу можно жарить полностью в течение 15-20 мин.

4.2. Лечебно-профилактические мероприятия

4.2.1. Выявление инвазированных осуществляют лечебно-профилактические организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой, при обращении и оказании медицинской помощи, а также при профилактических, плановых, предварительных при поступлении на работу и периодических обследованиях и осмотрах в установленном порядке.

Обследованию на описторхоз подлежат:

- первично обратившиеся в текущем году;

- дети всех возрастов, проживающие в эндемичных районах;

- дети и подростки, оформляющиеся в дошкольные и другие образовательные учреждения (организации), приюты, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, на санаторно-курортное лечение, в оздоровительные лагеря, в детские отделения больниц;

- декретированный и приравненный к ним контингент при диспансеризации и профилактических осмотрах.

По эпидемиологическим показаниям:

- группы повышенного риска - лица, занимающиеся профессиональным или любительским рыбным ловом и члены их семей; работники водного транспорта; лесосплавщики; работники рыбоперерабатывающих предприятий; члены семей, в которых есть больные описторхозом; контингент работающих в условиях экспедиционно-вахтовой организации труда.

По клиническим показаниям:

- больные с признаками поражения органов гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта, с явлениями аллергии;

- жители неэндемичных районов, обратившиеся за медицинской помощью, побывавшие кратковременно (командировка, поездка в гости, туризм) в эндемичных по описторхозу районах.

Для выявления инвазированных применяют методы клинического и эпидемиологического обследования, в т.ч. в микроочаге.

4.2.2. Учет и оздоровление иивазированных.

О каждом случае острого и хронического описторхоза медицинский работник лечебно-профилактического учреждения вне зависимости от форм собственности обязан в течение 12 ч направить экстренное извещение по утвержденной форме (N 058/у) в органы и учреждения Роспотребнадзора, обеспечивающие учет и регистрацию инфекционных и паразитарных болезней на данной территории по месту выявления инвазированного.

Специалисты учреждения Роспотребнадзора проводят эпидемиологическое расследование каждого случая заболевания острым и хроническим описторхозом и заполняют "Карту эпидемиологического обследования случая паразитарного заболевания" (прилож. 1). Все выявленные больные подлежат специфическому лечению, данные о них включаются в статистическую отчетную форму "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (форма N 2).

4.2.3. Контрольные обследования.

Выявленные инвазированные берутся на учет в кабинетах инфекционных заболеваний или участковыми терапевтами (педиатрами) с заполнением контрольной карты диспансерного наблюдения (форма N 030/У-04). Контроль эффективности лечения проводят через 3 месяца после дегельминтизации. Критерии эффективности лечения - три отрицательных результата копроовоскопических исследований или однократного отрицательного результата дуоденального содержимого.

4.3. Охрана окружающей среды от обсеменения яйцами описторхисов

Санитарно-эпидемиологический надзор за состоянием населенных мест, коммунальное благоустройство играют существенную роль в защите окружающей среды. Для охраны почвы и поверхностных водоемов от загрязнения яйцами описторхисов проводят следующие мероприятия:

- организацию и проведение планово-регулярной очистки населенных мест с последующим обеззараживанием бытового мусора посредством компостирования, сжигания, применения биотермальных камер;

- предотвращение сброса неочищенных сточных вод населенных мест, водного транспорта, стоков животноводческих хозяйств;

- предотвращение вывоза и складирования на поверхности ледяного покрова водных объектов осадков сточных вод, твердых бытовых отходов, твердой фракции стоков животноводческих хозяйств;

- строительство благоустроенных уборных и поддержание их в должном санитарном состоянии в населенных пунктах и зонах временного пребывания людей (зоны отдыха, временные поселения лесозаготовителей, геологов, работников нефтяной и газовой промышленности, полевые станы и т.д.);

- регулирование и отвод паводкового и ливневого стока с территории населенных мест, ферм и животноводческих комплексов в пруды-накопители или биологические пруды;

- дегельминтизация домашних собак и кошек, уничтожение бродячих животных.

Не допускается сбрасывать в водоемы и на мусорные свалки отходы переработки рыбной продукции, а также скармливать животным без предварительного обеззараживания.

Обеззараживание сточных вод и их осадков достигается:

- пастеризацией при температуре 70°С в течение 20 мин;

- методом аэробной стабилизации с предварительным прогревом смеси сырого осадка с активным илом при температуре 60-65°С в течение 1,5 ч, что обеспечивает полную гибель патогенной микрофлоры и яиц гельминтов в течение 5-6 суток;

- применением овицидных препаратов биологического-ингибитора - стимулятора.

Обеззараживание осадков сточных вод и их осадков от возбудителей паразитарных болезней проводится в соответствии с МУ 3.2.1022-01 "Мероприятия по снижению риска заражения населения возбудителями паразитозов".

4.4. Санитарное просвещение

Санитарное просвещение населения - важнейший элемент в комплексе мероприятий по борьбе и профилактике гельминтозов. Пропаганда мер профилактики должна предшествовать всем элементам системы борьбы.

Основной задачей санитарно-просветительной работы является повышение уровня знаний населения об описторхозе. Она направлена на:

- профилактику первичных и повторных заражений;

- своевременную обращаемость населения для обследования;

- подготовку общественного мнения к проведению лечебно-оздоровительных мероприятий;

- мобилизацию населения и специалистов других служб на усиление мер общественной профилактики.

4.4.1. Планирование и принципы организации санитарно-просветительной работы.

Планы санитарно-просветительной работы, направленной на борьбу с описторхозом, должны быть разделом гигиенического обучения в программе всеобщей диспансеризации населения.

Санитарно-просветительные мероприятия включаются в комплексный план борьбы с описторхозом, который представляет собой составную часть плана социально-экономического развития административных территорий (населенного пункта, района, области).

Планы гигиенического воспитания разрабатываются с учетом особенностей производственной и социальной структуры обслуживаемых групп населения. Это обусловливает направленность санитарно-просветительных мероприятий на определенные производственные контингенты (работники речного флота, рыбодобывающих и рыбообрабатывающих предприятий, рыбаки-любители, охотники) и группы повышенного риска заражения.

Санитарно-просветительная работа по профилактике описторхоза организуется в соответствии с общими принципами санитарного просвещения, однако имеет и свои конкретные особенности. При этом главная задача - это обеспечение распространения информации о правилах кулинарной обработки рыбы (вяление, соление, холодное копчение, замораживание) (см. соотв. раздел указаний).

Организации Роспотребнадзора разрабатывают основные направления и обеспечивают методическое руководство санитарно-просветительной работой учреждений здравоохранения в зоне обслуживания. Только в этом случае может быть достигнут противоэпидемический эффект гигиенического воспитания, осуществляемого в низовых звеньях медицинской сети.

В методическом отношении санитарно-просветительная работа должна быть основана на следующих принципах:

- унификация рекомендаций по личной и общественной профилактике и учет специфики контингентов;

- непрерывность пропаганды и ее активация в периоды усиления эндемического процесса;

- охват всего населения и первостепенное внимание многодетным семьям, детским контингентам и новоселам;

- многократность использования испытанных форм и обязательная смена их после трех-четырехкратного применения.

Организация работы среди местного населения осуществляется в условиях различной пораженности отдельных групп и противоречивой осведомленности об описторхозе как болезни и мерах профилактики. В отдельных районах и этнических группах исторически сложились местные способы хранения и различные методы обработки рыбы. В гиперэндемичных местностях в большинстве семей рыбные продукты занимают высокий удельный вес в рационе. Нередко проявляется негативное отношение части жителей к лечебно-оздоровительной работе и рекомендуемым методам профилактики описторхоза. В этих условиях задачей учреждений здравоохранения является использование всего арсенала методов и форм гигиенического воспитания, формирование правильного понимания актуальности борьбы с описторхозом, закрепление знаний о методах профилактики, вовлечение населения в эту работу.

Высокий потенциальный риск заражения описторхозом сохраняется в районах проживания народностей Севера. Этому способствуют некоторые национальные обычаи и традиции, широко развитое рыболовство и значительный удельный вес рыбных блюд в рационе указанных контингентов.

Планирование и осуществление санитарно-просветительных мероприятий на этих территориях должно опираться на возрастающую общую и санитарную культуру населения, поскольку в большинстве своем оно ведет соответствующий современному уровню образ жизни, все дети учатся в школах, многие из них в период учебы проживают в интернатах. Формы и методы санитарно-просветительной работы среди этой части народностей Севера существенно не отличаются от общепринятых. Вместе с тем организация оздоровительной работы среди хантов и манси, сохранивших в большей степени традиционный образ жизни, вызывает необходимость (при условии тактичного и уважительного отношения к национальным обычаям) более четко организованной и настойчивой разъяснительной работы с целью прочного закрепления рекомендуемых методов профилактики описторхоза. Необходимо издавать санитарно-просветительную литературу на языках народностей Севера.

Новоселы с первых же дней проживания в эндемичных районах должны быть информированы о риске заражения описторхозом и способах профилактики, ибо прибывшие в новые природно-климатические и социальные условия люди более обостренно воспринимают информацию профилактического характера. Из этого вытекает важное требование к организации санитарно-просветительной работы - опередить получение "знаний" об описторхозе от местных жителей.

Организованные коллективы перед их направлением в эндемичные районы должны быть информированы о профилактике описторхоза отборочными медицинскими комиссиями. Прибывшие в эндемичную местность неорганизованные мигранты должны быть ознакомлены с мерами профилактики описторхоза медицинскими работниками соответствующих медицинских учреждений. В случаях приезда людей из других эндемичных районов им разъясняется необходимость обследования, а при выявлении инвазии - незамедлительного лечения.

Контингенты, работающие в условиях экспедиционно-вахтовой организации труда, относятся к группе повышенного риска. Профилактическая работа с ними возлагается на медицинские комиссии оргнабора. Территориальные медицинские учреждения, в зоне обслуживания которых трудятся такие бригады и группы, осуществляют весь комплекс мероприятий с целью полного охвата их санитарно-гигиенической пропагандой. Вахтовые поселки обеспечиваются листовками, плакатами или санитарными бюллетенями. Создаются подвижные группы специалистов для устной пропаганды.

В учебных заведениях работа по профилактике описторхоза включается в программу гигиенического воспитания учащихся. В связи с тем что педагоги не имеют достаточных знаний по этому вопросу и не располагают методической литературой, необходимо включать в программу повышения квалификации учителей специальные лекции. Медработники должны проводить специальные занятия с учителями, административно-хозяйственным персоналом школ и работниками школьных пищеблоков; включать целевые лекции и беседы в планы внеклассной работы; контролировать состояние санитарно-просветительной работы по профилактике описторхоза; обеспечивать учебные заведения методической литературой и наглядными пособиями. Работу с учащимися можно использовать как действенный прием воздействия на старших членов семьи.

4.4.2. Формы пропаганды знаний по профилактике описторхоза.

Для достижения эффекта санитарного просвещения используют все доступные средства и формы информации: научно-популярные фильмы, лекции по радио и телевидению, статьи в местной печати с изложением в популярной форме цикла развития описторхиса, основных факторов передачи инвазии, вреда здоровью, наносимого гельминтом, основных, доступных мер профилактики; издание достаточным тиражом плакатов, брошюр, листовок; выпуск бюллетеней. Одной из самых эффективных форм просвещения являются индивидуальные беседы и беседы в семьях, а также работа с детьми в организованных коллективах.

Беседа (индивидуальная, групповая) состоит из выступления, наводящих вопросов слушателей, анализа ошибок и правильных ответов. Заключать ее следует выводом и конкретными рекомендациями. При обсуждении любого аспекта проблемы дополнительно сообщаются методы личной профилактики. Вопросы общественных мер профилактики освещаются в том случае, если их выполнение зависит от присутствующих:

- в семьях разъясняется необходимость термической обработки рыбы для кошек, свиней, собак (в т.ч. и привязного содержания); обследования и лечения животных; санитарного благоустройства усадеб; перенесения туалетов из прибрежной зоны; не допущения сброса мусора и навоза, содержимого туалетов и выгребных ям в затопляемые в паводок места;

- работникам водного транспорта сообщается о последствиях сброса в водоемы с судов и дебаркадеров содержимого туалетов и бытовых отходов;

- бригадам, работающим на выезде, освещаются вопросы о благоустройстве временных поселений и последствиях фекального загрязнения водоемов;

- работникам предприятий общественного питания - о необходимости соблюдения правил термической обработки рыбы (п. 4.1.3) и маркировки разделочных досок для готового и сырого продукта;

- работникам рыбообрабатывающих предприятий - о строгом соблюдении технологии обработки условно годной рыбы;

- рыболовецким бригадам следует в доступной форме разъяснить, что длительное и незащищенное от доступа грызунов и хищников хранение рыбы, несвоевременное извлечение рыбы из снастей и приспособлений способствует заражению животных и распространению глистной инвазии.

Лекция имеет свои преимущества, но не заменяет других форм пропаганды. Она носит установочный характер, поднимает вопрос до уровня общественного значения. При этом требуется подготовка, опыт и лекторское искусство, чтобы привлечь внимание слушателя, раскрыть тему и достичь цели.

Во вступительной части лекции кратко рассматривается состояние вопроса, излагается цель выступления перед данной аудиторией. В зависимости от темы сообщаются сведения об эпидемической ситуации (уровне распространения описторхоза, риске заражения, итогах осуществленных лечебных или профилактических мероприятий к данному моменту и др.), клинике описторхоза и значении мероприятий по общественной профилактике. Заключая лекцию, следует остановиться на значении выполнения высказанных рекомендаций. Лекция должна носить дискуссионный характер, а лектор - быть готовым к ответам на вопросы и комментарию к мнению слушателей о путях решения поднятого вопроса.

Санитарный бюллетень - наиболее оперативная форма наглядной информации. Название его должно быть кратким, задерживающим внимание. Текстовая часть излагается лаконично. Следует избегать подробных описаний, устрашающего перечня осложнений и пр. Бюллетень немыслим без иллюстраций. Обязательна периодическая смена темы и формы бюллетеня.

Демонстрация препаратов паразита является весьма эффективным способом воздействия на слушателей, позволяющим закрепить негативное отношение к болезни даже у тех больных, которые отказываются от лечения или соблюдения мер профилактики. Централизованного обеспечения этими наглядными материалами пока нет. Медицинские работники при содействии патологоанатомов могут сами их приготовить. Гельминтов извлекают из желчного пузыря во время вскрытия трупов больных описторхозом, помещают после отмывания водой в пенициллиновые флаконы. Хранят в 70° спирте или жидкости Барбогалло (смесь формалина с физиологическим раствором).

В санитарно-просветительной работе можно использовать и другие формы: народные университеты здоровья, художественную самодеятельность, вечера вопросов и ответов и т.д. Следует широко использовать средства массовой информации (выступления по радио, публикации в газетах).

4.4.3. Методы оценки санитарно-просветительной работы.

Оценка уровня знаний о мерах профилактики описторхоза проводится на основе анализа результатов анкетирования по специальной форме (прилож. 5). Дома санитарного просвещения осуществляют методическое руководство и анализ полученной информации при анкетировании. Непосредственными исполнителями являются медицинские работники территориальных учреждений здравоохранения.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "прилож. 7"

При анкетировании соблюдаются правила выбора репрезентативных групп населения. В группах (или поселках) с численностью более 500 человек опрашивается не менее 20% методом случайной выборки, в коллективах с меньшей численностью - максимально важное количество. Анкетирование среди учащихся проводится с 14-летнего возраста.

Для совершенствования организации санитарно-просветительной работы и контроля ее эффективности по результатам анкетирования следует выделять следующие группы опрошенных: соблюдающих правила обработки условно годной рыбы (правильные ответы по п.п. анкеты 6-13), нарушающих рекомендации (с выделением подгрупп по допускаемым ошибкам) и негативно настроенных к лечебно-оздоровительным мероприятиям (пункты 11, 12, 13, 15). Ответы на 5-й вопрос анкеты позволяют выявить наиболее эффективные в данном коллективе, населенном пункте формы санпросветработы.

Эффективность профилактической работы может быть оценена по конечному результату: сопоставлением уровней пораженности детей по годам в возрастных группах 3-6 и 7-14 лет, по числу случаев острой фазы описторхоза среди населения и числу повторных заражений в группе леченных.

Рекомендуемые методы позволяют оценить противоэпидемическое значение санитарно-просветительной работы и ее экономическую эффективность. Она выводится из числа предотвращенных случаев первичного и повторного заражения, а следовательно, сокращения затрат на медицинское обслуживание, социальное страхование (оплата больничных листов) и стоимости недопроизведенной продукции из-за временной нетрудоспособности.

4.5. Стратегия и тактика борьбы с описторхозом

Стратегия и тактика борьбы с описторхозом и его профилактика определяются в соответствии со сложившейся структурой пораженности населения и базируется на данных эпидемиологического районирования конкретной административной территории. На разных по уровню эндемии зонах рекомендованы следующие мероприятия.

4.5.1. Территории, где описторхоз у населения не встречается, но имеется риск заражения в связи с инвазированностью рыбы.

Проводят работу по снижению риска заражения населения описторхисами (п. 4.1).

Специальных лечебно-профилактических мероприятий не требуется.

4.5.2. Территории со спорадической инвазированностью населения описторхисами (пораженность до 1%). Проводят лечение всех обратившихся с описторхозом лиц и их диспансеризацию; обследование на описторхоз лиц с патологией органов пищеварения с последующим лечением выявленных, их диспансеризацию и реабилитацию по показаниям; санитарное просвещение среди населения; мероприятия по снижению риска заражения (п. 4.1).

4.5.3. Гипоэндемичные территории (пораженность населения от 1 до 10%). Проводят лечение всех обратившихся с описторхозом лиц и их диспансеризацию; обследование на описторхоз лиц с патологией органов пищеварения с последующим лечением, диспансеризацией и реабилитацией больных описторхозом; обследование на описторхоз групп лиц повышенного риска заболевания (рыбаки, работники речного транспорта, рыбообрабатывающих предприятий и члены их семей). Лечение выявленных больных и их диспансеризация; санитарное просвещение всего населения, обращая особое внимание на школьников, больных с патологией органов пищеварения, контингенты повышенного риска заражения; мероприятия по снижению риска заражения (п. 4.1).

4.5.4. Мезоэндемичные территории (пораженность населения от 10 до 40%). Лечение всех обратившихся с описторхозом лиц, их диспансеризация, при необходимости реабилитация; обследование на описторхоз всего населения; лечение выявленных инвазированных, прежде всего детей, лиц с патологией органов пищеварения и больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями; санитарное просвещение всего населения, обращая особое внимание на школьников и новоселов; мероприятия по снижению риска заражения (п. 4.1), мероприятия по охране окружающей среды от обсеменения яйцами описторхисов.

4.5.5. Гиперэндемичные территории (пораженность населения свыше 40%). Набор мероприятий тот же, что и на мезоэндемичных территориях.