Приложение 3. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

Приложение 3
к Положению о порядке
выдачи сертификатов формы СТ-1
для целей осуществления закупок
для обеспечения государственных
и муниципальных нужд (для
лекарственных препаратов)

Форма заявления

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N ______ _____________________

(исх. номер, дата)

______________________________

     (место заполнения)

                        _________________________________________________

                                (руководителю уполномоченной ТПП)

Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

Наименование участника закупок___________________________________________

________________________________________________________________________.

(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц - ФИО,

                 место жительства, телефон/факс)

Регистрационный номер   в Едином  государственном реестре юридических лиц

или индивидуальных предпринимателей_____________________________________.

ИНН / КПП_______________________________________________________________.

Просим выдать сертификат   о происхождении   товара формы СТ-1  для целей

осуществления  закупки для  обеспечения государственных   и муниципальных

нужд, проводимой в форме

_________________________________________________________________________

  (конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., идентификационный код

                        (номер) закупки)

________________________________________________________________________.

         (наименование заказчика и уполномоченного органа)

Наименование товара,     номер регистрационного удостоверения,  выданного

Минздравом России, и количество товара - объекта(ов) закупки_____________

________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОК 034-2014

(КПЕС 2008)___________, производимого___________________________________.

                                         (наименование производителя)

________________________________________________________________________.

          (сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)

     Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в  настоящем

заявлении, и приложенных к нему документах.

     Настоящим подтверждаем, что в случае, если _________________________

                                                (наименование заявителя -

                                                    участника закупок)

будет   определен     в   качестве      поставщика    объекта    закупки,

_________________________________________ обязуемся письменно уведомить о

   (наименование уполномоченной ТПП)

заключении такого контракта (договора) в течение пятнадцати   календарных

дней с момента его заключения.

     Контактное лицо: Ф.И.О._________________, номер контактного телефона

_____________; адрес электронной почты_____________________.

     Корреспонденцию просим направлять по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ранее представленные в___________________________________ документы:

                             (наименование уполномоченной ТПП)

     Настоящим подтверждаем,      что в ранее  представленные   документы

изменения и дополнения не вносились.

     Дополнительная информация__________________________________________.

     К     настоящему  заявлению   прилагаются документы согласно   описи

документов на ____ страницах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

____________________ ________________________ __________________________

     (подпись)       (фамилия, имя, отчество)            (дата)

Опись документов к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
от "_____"________________20__ г. N _____

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

____________________ ________________________ __________________________

     (подпись)       (фамилия, имя, отчество)            (дата)