Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 4. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 сроком действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

Информация об изменениях:

Приказом ТПП РФ от 19 сентября 2016 г. N 110 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Положению о порядке
выдачи сертификатов формы СТ-1
для целей осуществления закупок
для обеспечения государственных
и муниципальных нужд (для
лекарственных препаратов)
(с изменениями от 19 сентября 2016 г.)

 

Форма заявления

 

На бланке организации
или индивидуального предпринимателя
N ____ _________________
   (исх. номер, дата)
________________________
  (место заполнения)
                                    _____________________________________
                                        (руководителю уполномоченной ТПП)

 

Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 сроком действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

 

     Наименование производителя__________________________________________
________________________________________________________________________.
  (почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических лиц -
              ФИО, место жительства, телефон/факс)
     Регистрационный   номер в Едином государственном реестре юридических
лиц или индивидуальных предпринимателей_________________________________.
ИНН / КПП_______________________________________________________________.
     Просим     выдать     на  основании    Годового   акта    экспертизы
______________________сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком
(номер и дата выдачи)
_________________________ для целей осуществления закупки для обеспечения
 (указывается срок не
  более одного года)
государственных и муниципальных нужд.
     Наименование товара, номер регистрационного удостоверения  выданного
Минздравом России и количество товара - объекта(ов) закупки______________
________________________________________________________________________.
Код(ы) классификации      товара -   объекта(ов) закупки по   ОК 034-2014
(КПЕС 2008)
_________________, производимого________________________________________.
                                  (наименование производителя)
     Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в  настоящем
заявлении, и приложенных к нему документах.
     Настоящим гарантируем, что в течение   срока действия  сертификата о
происхождении товара формы СТ-1 не будет изменена технология производства
указанного в нем товара(ов), а также поставщики и/или стоимостные условия
поставки иностранных материалов (сырья) и комплектующих,   используемых в
его   производстве.   Если в течение срока   действия сертификата   такие
изменения произойдут, обязуемся незамедлительно письменно уведомить    об
этом ___________________________________________________________________.
                     (наименование уполномоченной ТПП)
     Настоящим обязуемся  по окончании срока действия   сертификата формы
СТ-1 предоставить в_____________________сведения о количественных объемах
                       (наименование
                    уполномоченной ТПП)
товара, поставленного      для   государственных и муниципальных нужд  по
контрактам, заключенным в период срока действия полученного  сертификата,
а также по контрактам (если  такая  информация  имеется),  заключенным  с
лицами,   которым были   предоставлены заверенные копии сертификата.

 

     Контактное лицо: Ф.И.О.__________________ номер контактного телефона
___________________; адрес электронной почты_____________________.
     Корреспонденцию просим направлять по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Ранее представленные в_________________________________ документы:
                           (наименование уполномоченной ТПП)

 

     Настоящим   подтверждаем,   что в ранее   представленные   документы
изменения и дополнения не вносились.

 

     Дополнительная информация__________________________________________.

 

     К   настоящему   заявлению   прилагаются документы  согласно   описи
документов на _____ страницах.

 

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
____________________ ________________________ __________________________
     (подпись)       (фамилия, имя, отчество)            (дата)

 

Опись документов к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
от "___"______________20__ г. N ______

 

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
____________________ ________________________ __________________________
     (подпись)       (фамилия, имя, отчество)            (дата)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.