Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 3. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

Приложение 3
к Положению о порядке
выдачи сертификатов формы СТ-1
для целей осуществления закупок
для обеспечения государственных
и муниципальных нужд (для
лекарственных препаратов)

 

Форма заявления

 

На бланке организации
или индивидуального предпринимателя

 

N ______ _____________________
(исх. номер, дата)
______________________________
     (место заполнения)

 

                        _________________________________________________
                                (руководителю уполномоченной ТПП)

 

Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

 

Наименование участника закупок___________________________________________
________________________________________________________________________.
(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц - ФИО,
                 место жительства, телефон/факс)
Регистрационный номер   в Едином  государственном реестре юридических лиц
или индивидуальных предпринимателей_____________________________________.
ИНН / КПП_______________________________________________________________.
Просим выдать сертификат   о происхождении   товара формы СТ-1  для целей
осуществления  закупки для  обеспечения государственных   и муниципальных
нужд, проводимой в форме
_________________________________________________________________________
  (конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., идентификационный код
                        (номер) закупки)
________________________________________________________________________.
         (наименование заказчика и уполномоченного органа)
Наименование товара,     номер регистрационного удостоверения,  выданного
Минздравом России, и количество товара - объекта(ов) закупки_____________
________________________________________________________________________.
Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОК 034-2014
(КПЕС 2008)___________, производимого___________________________________.
                                         (наименование производителя)
________________________________________________________________________.
          (сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)
     Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в  настоящем
заявлении, и приложенных к нему документах.
     Настоящим подтверждаем, что в случае, если _________________________
                                                (наименование заявителя -
                                                    участника закупок)
будет   определен     в   качестве      поставщика    объекта    закупки,
_________________________________________ обязуемся письменно уведомить о
   (наименование уполномоченной ТПП)
заключении такого контракта (договора) в течение пятнадцати   календарных
дней с момента его заключения.
     Контактное лицо: Ф.И.О._________________, номер контактного телефона
_____________; адрес электронной почты_____________________.
     Корреспонденцию просим направлять по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Ранее представленные в___________________________________ документы:
                             (наименование уполномоченной ТПП)

 

     Настоящим подтверждаем,      что в ранее  представленные   документы
изменения и дополнения не вносились.

 

     Дополнительная информация__________________________________________.

 

     К     настоящему  заявлению   прилагаются документы согласно   описи
документов на ____ страницах.

 

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

 

____________________ ________________________ __________________________
     (подпись)       (фамилия, имя, отчество)            (дата)

 

Опись документов к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
от "_____"________________20__ г. N _____

 

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

 

____________________ ________________________ __________________________
     (подпись)       (фамилия, имя, отчество)            (дата)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.