Приложение N 5. Уведомление о наличии у гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемого уполномоченным представителем законного представителя гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности (форма)

Приложение N 5
к приказу МВД России
от 03.05.2018 N 267

 

ФОРМА

 

Лицевая сторона

 

                                  В ____________________________________________ | Отрывная часть  уведомления о наличии у

                                       (наименование территориального органа     |   гражданина Российской Федерации, не

                                  ______________________________________________ |   достигшего возраста восемнадцати лет

                                  МВД России на региональном или районном уровне)|   либо ограниченного в дееспособности,

                                                                                 |      иного гражданства либо вида на

                                   УВЕДОМЛЕНИЕ                                   |   жительство или иного действительного

 о наличии у гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати| документа, подтверждающего право на его

     лет либо ограниченного в дееспособности, иного гражданства либо вида на     |   постоянное проживание в иностранном

   жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его  | государстве, подаваемого уполномоченным

   постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемого уполномоченным   | представителем законного представителя

    представителем законного представителя гражданина Российской Федерации, не   |          гражданина Российской

     достигшего возраста восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности    |    Федерации, не достигшего возраста

                                                                                 |  восемнадцати лет либо ограниченного в

                                                                                 |              дееспособности

 Я,_____________________________________________________________________________ |________________________________________

      (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения,      | (фамилия, имя (имена), отчество (при

 _______________________________________________________________________________ |________________________________________

    серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт гражданина Российской    | наличии), серия и номер, дата выдачи и

    Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской   |________________________________________

    Федерации на территории Российской Федерации, либо серия, номер документа,   |    орган, выдавший паспорт гражданина

    удостоверяющего личность иностранного гражданина на территории Российской    |________________________________________

  Федерации и признаваемого Российской Федерации в этом качестве, дата выдачи и  | Российской Федерации или иной документ,

                                  кем выдан,                                     |   удостоверяющий личность гражданина

                                                                                 |           Российской Федерации

 _______________________________________________________________________________,|

    адрес места жительства, при отсутствии - адрес места пребывания, в случае    |________________________________________

      отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания - адрес      |на территории Российской Федерации, либо

                 фактического нахождения в Российской Федерации)                 |серия, номер документа, удостоверяющего

 будучи уполномоченным представителем законного представителя___________________ |    личность иностранного гражданина

                                                                 сведения о      |

 _______________________________________________________________________________ |________________________________________

 законном представителе (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и    |   на территории Российской Федерации

 _______________________________________________________________________________,|_______________________________________,

        место рождения серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт       |и признаваемого Российской Федерацией в

 _______________________________________________________________________________ |этом качестве, дата выдачи и кем выдан)

    гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность   |будучи уполномоченным представителем

 гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, либо серия, |законного представителя________________

 номер документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина на территории |                          (фамилия,

 Российской Федерации и признаваемого Российской Федерации в этом качестве, дата |

                               выдачи и кем выдан)                               |_______________________________________

 сообщаю о гражданине Российской Федерации, не  достигшем  возраста восемнадцати |  имя (имена), отчество (при наличии)

 лет либо ограниченном в дееспособности,________________________________________ |        законного представителя)

 _______________________________________________________________________________ |лица,    не     достигшего     возраста

 (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения гражданина |восемнадцати     лет     либо     лица,

     Российской Федерации, не достигшего возраста восемнадцати лет либо лица,    |ограниченного в дееспособности,

                         ограниченного в дееспособности)                         |_______________________________________,

                                                                                 |  (фамилия, имя (имена), отчество (при

 следующие сведения:                                                             |                наличии)

 1) адрес места жительства______________________________________________________ |подал (а) в_____________________________

            (почтовый индекс, адрес места жительства, при отсутствии -           |   (наименование территориального органа

 _______________________________________________________________________________;|МВД России на региональном или районном

 адрес регистрации по месту пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту |                уровне)

    жительства и месту пребывания - адрес фактического нахождения в Российской   |уведомление   о  наличии   у  гражданина

                                    Федерации)                                   |Российской   Федерации,  не   достигшего

 2) паспорт гражданина Российской  Федерации  или иной документ,  удостоверяющий |возраста     восемнадцати    лет    либо

 наличие гражданства Российской  Федерации  гражданина  Российской Федерации, не |ограниченного    дееспособности,   иного

 достигшего  возраста    четырнадцати  лет,  предусмотренный  Указом  Президента |гражданства  либо вида на жительство или

 Российской  Федерации  от  13 апреля 2011 г.  N 444  "О дополнительных мерах по |иного      действительного    документа,

 обеспечению  прав и  защиты  интересов  несовершеннолетних  граждан  Российской |подтверждающего право на его  постоянное

 Федерации",____________________________________________________________________ |проживание   в  иностранном  государстве

                  (вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан)         |(нужное подчеркнуть).

 _______________________________________________________________________________;|

 3) наименование  имеющегося  иного  гражданства,  серия,  номер  и  дата выдачи |Уведомление принял______________________

 паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие |                  (должность, фамилия,

 иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на|________________________________________

 право постоянного проживания в иностранном государстве(1)______________________ |  инициалы уполномоченного должностного

  ______________________________________________________________________________;|________________________________________

 4) дата и основание приобретения иного гражданства  или получения  документа на |лица территориального органа МВД России,

 право постоянного проживания в иностранном государстве_________________________ |_______________________________________.

 _______________________________________________________________________________;|  на региональном или районном уровне,

 5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания|   работника организации федеральной

 в    иностранном   государстве    или   получении    нового    соответствующего |              почтовой связи)

 документа______________________________________________________________________ |

 _______________________________________________________________________________;|"__"__________20_г. ____________________

 6) сведения об обращении в полномочный  орган иностранного государства о выходе |(отметка органа,           (подпись

 из гражданства данного  государства или  об  отказе  от имеющегося документа на |организации,          должностного лица,

 право постоянного  проживания  в  иностранном государстве (в случае направления |принявшего(ей)     работника, принявшего

 такого обращения)______________________________________________________________ |уведомление)            уведомление)

 _______________________________________________________________________________.|

                                                                                 |

------------------------------                                                   |

(1) В  случае   утраты  либо  истечения  срока  действия  паспорта  иностранного |

государства  либо  иного  документа,  подтверждающего  наличие иного гражданства,|

указываются соответствующие сведения.                                            |

 

                             Примечание. Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.

 

Оборотная сторона

 

                      |К   уведомлению   прилагаю   копии   документа,   удостоверяющего   мою   личность,   доверенности,

                      |удостоверенной   в   соответствии   с   законодательством   Российской   Федерации   о   нотариате,

                      |документа,   удостоверяющего   личность   законного   представителя,   документа,   подтверждающего

                      |права  законного  представителя(1), а  также  документов,  указанных  в  пунктах  2 и 3  настоящего

                      |уведомления, на ____л.

                      |

                      |Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

                      |_______________________________________   _________________________________________________________

                      |(подпись уполномоченного представителя)      (инициалы, фамилия (при наличии), уполномоченного

                      |                                                                представителя)

                      |

                      |Уведомление принял ________________________________________________________________________________

                      |                               (должность, фамилия, инициалы уполномоченного

                      |___________________________________________________________________________________________________

                      |     должностного лица территориального органа МВД России на региональном или районном уровне

                      |                     либо работника организации федеральной почтовой связи)

                      |

                      |"____"__________________ 20___ г.     _____________________________________________________

                      |(отметка органа, организации,                (подпись должностного лица, работника,

                      |принявшего(ей) уведомление)                          принявшего уведомление)

                      |

                      |Отрывную  часть  уведомления  о  наличии  у  гражданина  Российской  Федерации  иного   гражданства

                      |либо вида  на  жительство  или  иного  действительного  документа,  подтверждающего  право  на  его

                      |постоянное проживание в иностранном государстве, получил

                      |

                      |____________________________________            ___________________________________________________

                      |(фамилия, имя (имена), отчество                       (подпись уполномоченного представителя)

                      |(при наличии)

                      |(уполномоченного представителя)

                      |"_____"____________________ 20____г.

                      |

                      |-----------------------------

                      |(1) Свидетельство  о  рождении  ребенка  либо  акт  органа  опеки  и  попечительства  о  назначении

                      |    опекуна или попечителя

                      |

 

                             Примечание. Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.