Приказ Комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности от 15 октября 2008 г. N 45-о/д "Об утверждении Положения о едином порядке осуществления контроля соблюдения лицензиатами (соискателями лицензий) лицензионных требований и условий на территории Ставропольского края" (утратил силу)

Приказ Комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию
отдельных видов деятельности от 15 октября 2008 г. N 45-о/д
"Об утверждении Положения о едином порядке осуществления контроля
соблюдения лицензиатами (соискателями лицензий) лицензионных требований
и условий на территории Ставропольского края"

ГАРАНТ:

Приказом комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности от 18 декабря 2009 г. N 120-о/д настоящий приказ признан утратившим силу с 1 января 2010 г.

1. Утвердить прилагаемое Положение о едином порядке осуществления контроля соблюдения лицензиатами (соискателями лицензий) лицензионных требований и условий на территории Ставропольского края.

2. Утвердить прилагаемые:

2.1. Форму Акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении розничной продажи алкогольной продукции.

2.2. Форму Акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по заготовке, переработке и реализации лома черных металлов.

2.3. Форму Акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов.

2.4. Форму Акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности.

2.5. Форму Акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности.

2.6. Форму Акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I.

2.7. Форму Акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II.

2.8. Форму Акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III.

2.9. Форму Акта проверки выполнения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении розничной продажи алкогольной продукции, при осуществлении деятельности по заготовке, переработке и реализации лома черных металлов, при осуществлении деятельности по заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов.

2.10. Форму Акта проверки выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности.

2.11. Форму Акта проверки выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности.

2.12. Форму Акта проверки выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I.

2.13. Форму Акта проверки выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II.

2.14. Форму Акта проверки выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III.

2.15. Форму Предписания.

2.16. Форму Предупреждения об ответственности за нарушение лицензионных требований и условий при осуществлении розничной продажи алкогольной продукции.

2.17. Форму Предупреждения об ответственности за нарушение лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, деятельности по заготовке, переработке и реализации лома цветных/черных металлов.

2.18. Форму распоряжения на проверку.

2.19. Форму приказа об осуществлении проверки.

3. Признать утратившим силу приказ комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности от 05 августа 2008 г. N 1-о/д "Об утверждении положения о едином порядке осуществления контроля (надзора) над соблюдением лицензиатами (соискателями лицензий) лицензионных требований и условий на территории Ставропольского края".

4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя комитета Видиневу И.И.

5. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Председатель комитета

И.В. Журавлев

Утверждено

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

Положение
о едином порядке осуществления контроля соблюдения лицензиатами
(соискателями лицензий) лицензионных требований и условий на территории
Ставропольского края

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение устанавливает общую процедуру осуществления контроля соблюдения лицензиатами лицензионных требований и условий, проверки возможности выполнения соискателем лицензионных требований и условий, осуществляемых комитетом Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности (далее - Комитет).

1.2. Действие настоящего Положения распространяется на следующие виды деятельности, подлежащие лицензированию (далее - лицензируемые виды деятельности):

- розничная продажа алкогольной продукции;

- заготовка, переработка, реализация лома черных металлов;

- заготовка, переработка, реализация лома цветных металлов;

- медицинская деятельность организаций муниципальной и частной систем здравоохранения (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);

- фармацевтическая деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения);

- деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения).

ГАРАНТ:

См. Справку о Правилах лицензирования отдельных видов деятельности

1.3. Комитет в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, Уставом (Основным Законом) Ставропольского края, законами Ставропольского края и иными нормативными правовыми актами Ставропольского края, Положением о комитете Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности.

2. Цели осуществления контроля

Целями осуществления контроля являются:

2.1. Обеспечение соблюдения юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями при осуществлении лицензируемых видов деятельности соответствующих лицензионных требований и условий.

2.2. Выявление фактов нарушений лицензиатами лицензионных требований и условий с целью их дальнейшего устранения.

2.3. Установление возможности выполнения соискателями лицензии лицензионных требований и условий.

3. Функции комитета

3.1. В пределах своей компетенции Комитет:

3.1.1. Проводит проверку возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий.

3.1.2. Проводит проверку деятельности лицензиата на предмет соблюдения им лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности.

3.1.3. Направляет запросы и требует необходимые объяснения и документы по вопросам, возникающим при осуществлении проверок.

3.1.4. Составляет по результатам проверки акты, отражающие наличие нарушений или отсутствие таковых.

3.1.5. Выносит:

- предупреждения лицензиатам об ответственности за нарушение лицензионных требований и условий;

- решения о продлении сроков устранения нарушений лицензионных требований и условий;

- решения о приостановлении действия лицензии.

3.1.6. Дает обязательные к исполнению предписания об устранении выявленных нарушений.

3.1.7. Составляет протоколы об административных правонарушениях.

3.1.8. Приостанавливает действие лицензии в установленном порядке.

3.1.9. Направляет в суд заявления об аннулировании лицензий.

3.1.10. Направляет материалы проверок государственным контрольным и надзорным органам для принятия соответствующих мер согласно действующему законодательству Российской Федерации.

ГАРАНТ:

См. справку об административных регламентах исполнения государственных функций Комитетом Ставропольского края по лицензированию отдельных видов деятельности

4. Основания, виды, формы и способы осуществления контроля

4.1. Проверки осуществляются по следующим основаниям:

- по инициативе Комитета;

- по заявлениям (жалобам) юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, граждан, органов государственной власти и органов местного самоуправления, поступающим в Комитет (в т.ч. на телефон доверия);

- по опубликованным в средствах массовой информации сведениям о нарушениях лицензионных требований и условий;

- по представлениям правоохранительных, контрольных и надзорных органов;

- по другим установленным законодательством основаниям. Обращения, не позволяющие установить лицо, обратившееся в Комитет, не могут служить основанием для проведения мероприятия по контролю.

4.2. Контроль осуществляется путем проведения проверок с выездом на объекты, где лицензиат (соискатель лицензии) осуществляет (намерен осуществлять) лицензируемый вид деятельности.

4.3. Формы осуществления контроля

Контроль подразделяется на:

- плановый;

- внеплановый.

Проверки проводятся одним или несколькими специалистами Комитета. В случае необходимости - совместно с другими органами надзора и контроля, независимыми экспертами по согласованию.

4.4. Ограничения при проведении мероприятий по контролю

При проведении мероприятий по контролю работники Комитета не вправе:

- проверять выполнение требований, не относящихся к компетенции Комитета;

- осуществлять плановые проверки в случае отсутствия при проведении мероприятий по контролю должностных лиц или работников проверяемых юридических лиц или индивидуальных предпринимателей либо их представителей;

- требовать представления документов, информации, образцов продукции, если они не являются объектами мероприятий по контролю и не относятся к предмету проверки, а также изымать оригиналы документов, относящихся к предмету проверки;

- нарушать установленные в распоряжении (приказе) сроки проведения мероприятий по контролю.

4.5. Работники Комитета при проведении мероприятий по контролю обязаны:

своевременно и в полной мере исполнять предоставленные в соответствии с законодательством Российской Федерации полномочия по предупреждению, выявлению и пресечению нарушений лицензионных требований и условий;

соблюдать законодательство Российской Федерации, права и законные интересы юридических лиц и индивидуальных предпринимателей;

проводить мероприятия по контролю на основании и в строгом соответствии с распоряжением (приказом) на проведение проверки в порядке, установленном настоящим Положением;

посещать объекты (территории и помещения) юридических лиц и индивидуальных предпринимателей в целях проведения мероприятия по контролю только во время исполнения служебных обязанностей при предъявлении служебного удостоверения и распоряжения (приказа) на проведение проверки;

не препятствовать представителям юридического лица или индивидуального предпринимателя присутствовать при проведении проверки, давать разъяснения по вопросам, относящимся к предмету проверки;

представлять должностным лицам юридического лица или индивидуальным предпринимателям либо их представителям, присутствующим при проведении проверки, относящуюся к ее предмету необходимую информацию;

знакомить должностных лиц юридического лица или индивидуального предпринимателя либо их представителей с результатами мероприятий по контролю;

при определении мер, принимаемых по фактам выявленных нарушений, учитывать соответствие указанных мер тяжести нарушений, их потенциальной опасности для жизни, здоровья людей, окружающей среды и имущества, а также не допускать необоснованных ограничений прав и законных интересов граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

4.6. Не допускается осуществление контроля за счет средств проверяемых организаций.

5. Плановый и внеплановый контроль

5.1. Плановый контроль осуществляется согласно плану, утвержденному председателем Комитета (его заместителем). Планы составляются сектором по контролю за соблюдением лицензионных требований лицензионного отдела и утверждаются председателем комитета.

В отношении одного юридического лица или индивидуального предпринимателя плановое мероприятие по контролю может быть проведено не более чем один раз в два года.

5.2. Внеплановый контроль осуществляется по распоряжению председателя Комитета (его заместителя). Внеплановой проверке, предметом которой является контроль исполнения предписаний об устранении выявленных нарушений, подлежит деятельность юридического лица или индивидуального предпринимателя при выявлении в результате планового мероприятия по контролю нарушений обязательных лицензионных требований и условий.

Внеплановые мероприятия по контролю проводятся также в случаях:

получения информации от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, граждан, органов государственной власти и органов местного самоуправления о возникновении аварийных ситуаций, об изменениях или о нарушениях технологических процессов, а также о выходе из строя сооружений, оборудования, которые могут непосредственно причинить вред жизни, здоровью людей, окружающей среде и имуществу граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей;

возникновения угрозы здоровью и жизни граждан, загрязнения окружающей среды, повреждения имущества, в том числе в отношении однородных товаров (работ, услуг) других юридических лиц и (или) индивидуальных предпринимателей;

обращения граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей с жалобами на нарушения их прав и законных интересов действиями (бездействием) иных юридических лиц и (или) индивидуальных предпринимателей, связанные с невыполнением ими обязательных требований, а также получения иной информации, подтверждаемой документами и иными доказательствами, свидетельствующими о наличии признаков таких нарушений.

5.3. В распоряжении (приказе) о проведении проверки указываются: регистрационный номер и дата составления, наименование лицензиата (соискателя лицензии), в отношении которых проводится мероприятие по контролю, конкретный объект проверки, его местонахождение, вид деятельности, подлежащий проверке, дата начала и окончания проведения проверки, цели, задачи и предмет проводимого мероприятия по контролю, правовые основания проведения мероприятий по контролю, в том числе нормативные правовые акты, обязательные требования которых подлежат проверке, а также список лиц, уполномоченных осуществлять проверку, с указанием их фамилии, имени, отчества и должностей.

5.4. Порядок осуществления проверки

Специалист(ы) Комитета, осуществляющий(ие) проверку, обязан(ы) предъявить руководителю или иному должностному лицу юридического лица либо индивидуальному предпринимателю служебное удостоверение и распоряжение (приказ) на проверку, сообщить цель прибытия, вопросы, подлежащие проверке.

Мероприятия по контролю может проводиться только тем должностным лицом (лицами), которое указано в распоряжении (приказе) о проведении мероприятия по контролю.

Продолжительность мероприятия по контролю не должна превышать один месяц.

5.5. По результатам проверки составляется акт, предписание, акт-предписание, протокол об административном правонарушении.

5.6. Специалист(ы), осуществивший(ие) проверку, обязан(ы) сделать соответствующую запись в журнале учета мероприятий по контролю, имеющемся у проверяемого субъекта.

Указанная запись должна содержать сведения о наименовании органа контроля, дате, времени проведения мероприятия по контролю, о составленных актах и выданных предписаниях, а также указываются фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), осуществившего мероприятие по контролю, номер служебного удостоверения и его (их) подпись.

При отсутствии журнала учета мероприятий по контролю в акте, составляемом по результатам проведенного мероприятия по контролю, делается соответствующая запись.

6. Составление акта

6.1. Акт проверки (далее - Акт) содержит регистрационный номер. Акт составляется специалистом Комитета в 2-х экземплярах по завершении проверки, подписывается лицами, осуществлявшими проверку, а также проверяемым.

6.2. В Акте указываются:

дата, время и место составления Акта;

наименование органа контроля;

дата и номер распоряжения (приказа), на основании которого проведено мероприятие по контролю;

фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), уполномоченных на проведение мероприятий по контролю;

наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического лица или представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятия по контролю;

дата, время и место проведения мероприятия по контролю;

сведения о результатах мероприятия по контролю, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений;

сведения об ознакомлении или об отказе в ознакомлении с Актом представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, а также лиц, присутствовавших при проведении мероприятия по контролю, их подписи или отказ от подписи;

подпись должностного лица (лиц), осуществившего мероприятие по контролю.

6.3. Записи в Акт заносятся шариковой ручкой (синего или черного цвета). Формулировки в акте должны быть четкими и лаконичными. Текст Акта должен содержать исчерпывающую информацию, не допускающую двойного толкования, с указанием нормативного акта, положения которого нарушил проверяемый. Сокращения слов (кроме общепринятых) не допускаются. Оставшиеся свободными от заполнения места в Акте прочеркиваются.

В случае обнаружения в ходе проведения проверки нарушений составляется предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий, которое должно содержать срок устранения выявленных нарушений, необходимость представления в установленный срок документов, подтверждающих устранение нарушений лицензионных требований и условий.

6.4. Акт подписывается всеми проверяющими лицами.

В случае особого мнения одного из проверяющих по содержанию акта делается соответствующая запись в графе "Примечание" и к Акту прилагается "Особое мнение" проверяющего.

Лицензиат или его представитель может представить во время проверки свои объяснения по поводу допущенного нарушения, о чем делается соответствующая запись в акте.

6.5. К Акту могут быть приложены копии документов, относящиеся к предмету проведения проверки.

6.6. Один экземпляр Акта с копиями приложений вручается руководителю юридического лица или его заместителю и индивидуальному предпринимателю или их представителям под расписку либо направляется посредством почтовой связи с уведомлением о вручении, которое приобщается к экземпляру акта, остающемуся в деле Комитета.

6.7. В случае выявления в результате мероприятия по контролю административного правонарушения должностным лицом комитета составляется протокол в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях, и даются предписания об устранении выявленных нарушений.

6.8. Акты, объяснения лицензиата и приобщенные к Акту документы хранятся в секторе по контролю за соблюдением лицензионных требований лицензионного отдела в лицензионном деле.

6.9. В случае нарушения правил составления Акт признается недействительным. Сотрудник, допустивший нарушения правил составления Акта, несет персональную ответственность.

7. Проведение проверок возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий (далее - предлицензионная проверка)

7.1. Предлицензионная проверка проводится при подаче соискателем лицензии заявления о предоставлении лицензии.

7.2. Предлицензионная проверка осуществляется по письменному распоряжению (приказу) председателя комитета (его заместителя).

7.3. По результатам проверки составляется Акт, который подшивается в соответствующее лицензионное дело и рассматривается при принятии решения о выдаче (отказе в выдаче) лицензии.

7.4. При необходимости, в том числе для уточнения информации, содержащейся в документах, представленных заявителем, комитетом могут быть направлены запросы в соответствующие государственные органы и органы местного самоуправления.

8. Меры реагирования, принимаемые по результатам контрольных проверок

8.1. По результатам контрольных проверок при выявлении нарушений Комитет в установленном порядке:

- выносит предупреждение лицензиатам об ответственности за нарушение лицензионных требований и условий;

- определяет срок для устранения выявленных нарушений;

- приостанавливает действие лицензии (розничная продажа алкогольной продукции);

- возобновляет действие лицензии;

- передает в суд протоколы об административной ответственности;

- обращается в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением об аннулировании лицензии;

- направляет в контрольные и надзорные органы материалы о выявленных нарушениях.

8.2. Меры реагирования применяются в зависимости от характера и вида выявленных нарушений, в соответствии с законодательством Российской Федерации и Ставропольского края.

8.3. Не позднее чем в 10-дневный срок с даты составления Акта он направляется секретарю комиссии по рассмотрению нарушений лицензионных требований и условий для рассмотрения на комиссии.

8.4. По результатам рассмотрения выносятся следующие решения:

- о вынесении предупреждения;

- о вынесении предписаний об устранении нарушений;

- о продлении срока для устранения нарушений;

- о приостановлении действия лицензии на срок не более 6 месяцев;

- о перенесении рассмотрения материалов на другую дату;

- рекомендует отдельные случаи совершения нарушений к взятию комитетом на контроль;

- о возобновлении действия лицензии;

- об отказе в возобновлении действия лицензии;

- о направлении в суд заявления об аннулировании лицензии.

Вышеуказанные решения подписываются председателем Комитета (его заместителем) и доводятся до сведения лицензиата не позднее чем через 3 дня с момента их принятия.

Основаниями вынесения предупреждения могут являться:

- обнаружение незначительных нарушений;

- устранение выявленных нарушений до момента рассмотрения акта проверки на комиссии.

8.5. Основания вынесения предписания об устранении нарушений лицензионных требований и условий.

Основанием вынесения предписаний, обязывающих лицензиата устранить нарушения лицензионных требований и условий, является выявление лицензирующими органами, а также иными органами контроля и надзора нарушений лицензионных требований и условий.

Предписание, обязывающее лицензиата устранить нарушения лицензионных требований и условий, доводится до сведения лицензиата путем его направления (вручения) лицензиату. Предписание подписывается председателем Комитета.

Предписание, обязывающее лицензиата устранить выявленные нарушения, должно содержать срок устранения таких нарушений.

Лицензиат обязан в срок, указанный в предписании, представить документальное подтверждение устранения выявленных нарушений.

9. Приостановление и возобновление действия лицензии,
аннулирование лицензии

9.1. Основанием для приостановления действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции являются:

- выявление нарушений лицензиатом лицензионных требований и условий;

- иные основания, предусмотренные статьей 20 Федерального закона "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции".

9.2. Приказ о приостановлении действия лицензии, с мотивированным обоснованием его принятия, в 3-дневный срок с момента его принятия доводится до сведения лицензиата путем вручения или направления (заказным письмом с уведомлением), а также (при необходимости) до сведения заинтересованных государственных органов.

9.3 Лицензиат обязан приостановить деятельность (в части лицензируемого вида деятельности) с момента получения указанного приказа. На период приостановления действия лицензии лицензиат обязан сдать в сектор по контролю за соблюдением лицензионных требований и условий лицензионного отдела лицензию и ее копии (при осуществлении деятельности на нескольких территориально-обособленных объектах).

9.4. Комитет обязан установить срок устранения нарушений, повлекших за собой приостановление действия лицензии. Указанный срок не может превышать 6 месяцев. В случае если в установленный срок указанные нарушения не были устранены, Комитет обязан обратиться в суд с заявлением об аннулировании лицензии.

Для возобновления действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции лицензиат обязан в установленный срок уведомить в письменной форме Комитет об устранении им нарушений, повлекших за собой приостановление действия лицензии. Комитет в течение 10 дней выносит решение о возобновлении ее действия (либо от# отказе в возобновлении) и сообщает об этом в письменной форме лицензиату.

9.5. Приостановление действия лицензии по иным видам деятельности осуществляется лицензирующим органом в случае привлечения лицензиата за нарушение лицензионных требований и условий к административной ответственности в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

9.6. В случае вынесения судьей решения об административном приостановлении деятельности лицензиата за нарушение лицензионных требований и условий лицензирующий орган в течение суток со дня вступления данного решения в законную силу приостанавливает действие лицензии на срок административного приостановления деятельности лицензиата.

9.7. Лицензиат обязан уведомить в письменной форме лицензирующий орган об устранении им нарушения лицензионных требований и условий, повлекшего за собой административное приостановление деятельности лицензиата.

9.8. Действие лицензии на иные виды деятельности возобновляется лицензирующим органом со дня, следующего за днем истечения срока административного приостановления деятельности лицензиата, или со дня, следующего за днем досрочного прекращения исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата.

Срок действия лицензии на время приостановления ее действия не продлевается.

9.9. Лицензия на розничную продажу алкогольной продукции может быть аннулирована решением суда на основании заявления Комитета.

Основанием для аннулирования лицензии на розничную продажу алкогольной продукции являются основания, установленные ст. 20 Федерального закона "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции":

обнаружение недостоверных данных в документах, представленных организацией для получения такой лицензии;

розничная продажа алкогольной продукции без сертификатов соответствия, без маркировки акцизными марками, федеральными специальными марками или с поддельными марками;

невыполнение решения лицензирующего органа о приостановлении действия лицензии;

повторное в течение одного года сообщение недостоверных сведений в декларациях об объеме производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции или повторное в течение одного года несвоевременное представление указанных деклараций в лицензирующий орган;

повторное приостановление действия лицензии за совершение одного и того же нарушения в течение одного года;

непредставление лицензирующему органу возможности провести обследование организации на соответствие лицензионным требованиям;

неустранение в установленный срок обстоятельств, повлекших за собой приостановление действия лицензии.

9.10. Основание для аннулирования лицензии на иные виды деятельности. В случае если в установленный судьей срок лицензиат не устранил нарушение лицензионных требований и условий, повлекшее за собой административное приостановление деятельности лицензиата, Комитет обязан обратиться в суд с заявлением об аннулировании лицензии.

10. Порядок учета и регистрации проведенных проверок

10.1. Все проверки, осуществленные Комитетом, регистрируются лицензионным отделом Комитета.

10.2. Акты регистрируются в журнале регистрации выданных актов. Акты проведения предлицензионных проверок регистрируются в журнале регистрации выданных актов проведения предлицензионных проверок. После окончания проверки в сектор по контролю за соблюдением лицензионных требований лицензионного отдела Комитета Акты передаются не позднее следующего дня с момента их составления, Акты проведения предлицензионных проверок - в трехдневный срок со дня окончания проверки. Журналы регистрации должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью Комитета.

Исправления в журналах заверяются подписью ответственного специалиста с указанием даты внесенных исправлений и дополнений.

10.3. Ежемесячно, не позднее 20 числа следующего за отчетным периодом месяца, сектором по контролю за соблюдением лицензионных требований лицензионного отдела Комитета составляется отчет о количестве проведенных проверок.

Лицензионным отделом ведется учет выявленных нарушений, выданных предписаний, приостановленных и аннулированных лицензий.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Утверждено

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                        Комитет Ставропольского края

          по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий при осуществлении розничной продажи
алкогольной продукции N

"___"__________200___ г.                    _____________________________

                                               место проведения проверки

Нами,____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

специалистами  комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию

отдельных  видов  деятельности,  на  основании  положения  о     комитете

Ставропольского  края  по  торговле  и  лицензированию  отдельных   видов

деятельности,  утвержденного  постановлением  Губернатора Ставропольского

края  от 26.06.2008 N 505,  приказа  председателя  комитета на проведение

проверки от "___"_____________200___ г. N ___________________ совместно с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О., должность представителя и др. контролирующего органа

в присутствии____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           Ф.И.О., должность представителя проверяемого лицензиата

проведено  обследование организации на предмет соответствия установленным

лицензионным требованиям и условиям

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес________________________________________________________

Место осуществления деятельности ________________________________________

Вид деятельности: розничная продажа алкогольной продукции

В ходе обследования установлено:

N п/п	Характеристики объекта обследования
1.	Вид объекта (стационарное строение, нестационарное). Расположение объекта (самостоятельное строение, встроенное, пристроенное). Назначение объекта (магазин, павильон, ресторан, кафе, бар, закусочная, буфет, бистро и т.п.).
2.	Соответствие фактического адреса объекта обследования заявленному.
3.	Наличие мест массового скопления граждан и нахождения источников повышенной опасности в зоне 100 метров (вокзалы, станции, аэропорты, объекты военного назначения, оптовые продовольственные рынки, если есть - указать какие). Нахождение объекта на территории детской, образовательной, медицинской организации, организации культуры, в физкультурно-оздоровительных и спортивных сооружениях.
4.	Наличие и соответствие вывески Правилам продажи отдельных видов товаров, утвержденным постановлением Правительства РФ от 19.01.1998 N 55.
5.	Торговые помещения (площадь, кв. м)*.
5.1.	Основания законного права пользования помещением (наличие свидетельства о праве собственности, наличие соответствующего установленным требованиям договора аренды (субаренды), акта ввода здания в эксплуатацию, акта приема-передачи, технический паспорт).
6.	Складские помещения (площадь, кв. м)*.
6.1.	Документы, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования помещений (свидетельство о регистрации права хозяйственного ведения недвижимым имуществом, свидетельство о регистрации права оперативного управления недвижимым имуществом, договор аренды, заключенный с собственником помещения, договор субаренды, договор безвозмездного пользования недвижимым имуществом).
7.	Наличие контрольно-кассовой техники.
8.	Наличие охранной сигнализации*.
9.	Наличие сейфа*.
10.	Наличие Правил продажи отдельных видов товаров, санитарных правил.
11.	Наличие системы пожарной безопасности.
12.	Дополнительные сведения (для лицензиатов - наличие информации о лицензии, наличие сертифицированных мерных емкостей, соблюдение Правил продажи отдельных видов товаров, санитарных правил, ценников, прейскурантов).

* - указывается для организации, осуществляющих розничную продажу алкоголя в городах.

Вывод о соответствии/несоответствии объекта лицензионным требованиям

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

__________________________________/_____________________________________/

__________________________________/_____________________________________/

__________________________________/_____________________________________/

__________________________________/_____________________________________/

Копию акта получил: ______________/_____________________________________/

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                       Комитет Ставропольского края

         по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий при осуществлении деятельности по заготовке,
переработке и реализации лома черных металлов, N

     "___"__________200___ г.                   _________________________

                                                место проведения проверки

     Нами,_______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

специалистами комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности, на основании положения о комитете Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности, утвержденного постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 июня 2008 N 505, приказа председателя комитета на проведение проверки от "___"__________200___ г. N ________________________ совместно с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О., должность представителя и др. контролирующего органа

в присутствии____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О., должность представителя проверяемого лицензиата

проведено обследование организации на предмет соответствия установленным лицензионным требованиям и условиям

Наименование организации __________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________________

Место осуществления деятельности __________________________________________

В ходе обследования установлено:

N п/п	Характеристики объекта обследования
1	Наличие технологии заготовки, переработки и реализации лома черных металлов
2	Документы, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования земельного участка, здания, сооружения (свидетельство о регистрации права хозяйственного ведения недвижимым имуществом, свидетельство о регистрации права оперативного управления недвижимым имуществом, договор аренды, заключенный с собственником помещения, договор субаренды, договор безвозмездного пользования недвижимым имуществом)
3	Документы, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования оборудования, инвентаря, указанного в технологии заготовки, переработки и реализации лома черных металлов, а также документы о проведении их поверок и испытаний
4	Наличие инструкции о порядке проведения радиационного контроля лома и отходов черных металлов и проверки их на взрывобезопасность
5	Наличие инструкции о порядке действий при обнаружении радиоактивных лома и отходов черных металлов
6	Наличие инструкции о порядке действий при обнаружении взрывоопасных предметов
7	Наличие приемосдаточных актов, книги учета приемосдаточных актов
8	Наличие журнала регистрации отгруженных лома и отходов черных металлов
9	Наличие весового оборудования
10	Наличие прибора радиационного контроля
11	Наличие пресса для пакетирования лома черных металлов, либо пресс-ножниц, либо установки для дробления и сортировки лома
12	Наличие оборудования для сортировки или измельчения стружки
13	Наличие оборудования для погрузки лома
14	Наличие оборудования для огневой резки лома
15	Наличие баллонов и емкостей с кислородом и газообразным топливом, редукторов, манометров, рукавов
16	Наличие контрольно-кассового аппарата
17	Места для раздельного хранения лома
18	Площадка резчика лома с твердым покрытием
19	Наличие работников, имеющих необходимую квалификацию для заготовки, переработки и реализации лома черных металлов:
	пиротехник-дозиметрист
	приемщик лома
	резчик
	прессовщик
20	Наличие нотариально заверенной копии свидетельства о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя, осуществляющего прием лома и отходов черных металлов
21	Наличие в доступном для обозрения месте информации о: а) наименовании юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, номера их телефонов; б) для юридических лиц - данные о лице, ответственном за прием лома и отходов черных металлов; в) распорядке работы; г) условиях приема и ценах на лом и отходы черных металлов

Дополнительные замечания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вывод  о  соответствии/несоответствии  объекта  лицензионным  требованиям

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

________________________________/_______________________________________/

________________________________/_______________________________________/

________________________________/_______________________________________/

________________________________/_______________________________________/

Копию акта получил: ____________/_______________________________________/

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                       Комитет Ставропольского края

          по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий при осуществлении деятельности по заготовке,
переработке и реализации лома цветных металлов, N

"___"__________200___ г.                   ______________________________

                                              место проведения проверки

     Нами,_______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

специалистами комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности, на основании положения о комитете Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности, утвержденного постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 июня 2008 N 505, приказа председателя комитета на проведение проверки от "___"__________200___ г. N ________________________ совместно с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О., должность представителя и др. контролирующего органа

в присутствии____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           Ф.И.О., должность представителя проверяемого лицензиата

проведено  обследование организации на предмет соответствия установленным

лицензионным требованиям и условиям

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес________________________________________________________

Место осуществления деятельности ________________________________________

В ходе обследования установлено:

N п/п	Характеристики объекта обследования
1	Наличие технологии заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов
2	Документы, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования земельного участка, здания, сооружения (свидетельство о регистрации права хозяйственного ведения недвижимым имуществом, свидетельство о регистрации права оперативного управления недвижимым имуществом, договор аренды, заключенный с собственником помещения, договор субаренды, договор безвозмездного пользования недвижимым имуществом)
3	Документы, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования оборудования, инвентаря, указанного в технологии заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов, а также документы о проведении их поверок и испытаний
4	Наличие инструкции о порядке проведения радиационного контроля лома и отходов цветных металлов и проверки их на взрывобезопасность
5	Наличие инструкции о порядке действий при обнаружении радиоактивных лома и отходов цветных металлов
6	Наличие инструкции о порядке действий при обнаружении взрывоопасных предметов
7	Наличие приемосдаточных актов, книги учета приемосдаточных актов
8	Наличие журнала регистрации отгруженных лома и отходов цветных металлов
9	Наличие весового оборудования
10	Наличие прибора радиационного контроля
11	Наличие пресса для пакетирования лома цветных металлов
12	Наличие лаборатории для определения химического состава лома цветных металлов
13	Наличие оборудования для погрузки лома
14	Наличие оборудования для огневой резки лома
15	Наличие баллонов и емкостей с кислородом и газообразным топливом, редукторов, манометров, рукавов
16	Наличие контрольно-кассового аппарата
17	Места для раздельного хранения лома
18	Площадка резчика лома с твердым покрытием
19	Наличие работников, имеющих необходимую квалификацию для заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов:
	пиротехник-дозиметрист
	приемщик лома
	резчик
	прессовщик
20	Наличие нотариально заверенной копии свидетельства о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя, осуществляющего прием лома и отходов черных металлов
21	Наличие в доступном для обозрения месте информации о: а) наименовании юридического лица или фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя, номера их телефонов; б) для юридических лиц - данные о лице, ответственном за прием лома и отходов черных металлов; в) распорядке работы; г) условиях приема и ценах на лом и отходы черных металлов; д) перечне разрешенных для приема от физических лиц лома и отходов черных металлов

Дополнительные замечания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вывод  о  соответствии/несоответствии  объекта  лицензионным  требованиям

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

________________________________/_______________________________________/

________________________________/_______________________________________/

________________________________/_______________________________________/

________________________________/_______________________________________/

Копию акта получил: ____________/_______________________________________/

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                       Комитет Ставропольского края

       по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

     г. Ставрополь, ул. К. Хетагурова, 8, тел. 26-55-92, факс 26-55-31

Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий при осуществлении медицинской деятельности

г.____________________________                 с "___"__________200___ г.

                                                    ___ч. __________ мин.

                                              по "___"__________200___ г.

                                                    ___ч. __________ мин.

Специалистами комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании Положения о комитете Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности, утвержденного постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 июня 2008 г. N 505, приказа председателя комитета на проведение проверки от "___"__________200___ г. N __________, осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

                (полное название соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

юридический адрес:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон:______________________________________________________

по адресам мест осуществления деятельности: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При проверке со стороны _________________________________________________

                                (полное название соискателя лицензии)

присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах, представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии соответственно.

В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате проверки установлено:

1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведениям из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, документы о постановке на учет в налоговом органе)

ОГРН (ГРН)_____________________

ИНН ___________________________

Учредительные документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных подразделениях, плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного персонала во время пожара (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующие установленным к ним требованиям и обеспечивающие использование медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра Ростехрегулирования (проверка пп. а, к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также индивидуального предпринимателя - высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. б, в п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. г п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при условии невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий лицензиатом (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии, соблюдение санитарных правил для осуществления медицинской деятельности, соблюдение соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп. ж п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам (проверка пп. з п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание платных работ и услуг и его соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности, наличие специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального управления или вышестоящей организации. Наличие договора на предоставление платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. и п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Наличие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (проверка пп. к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Наличие и ведение соискателем лицензии при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной документации (проверка пп. л п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек, посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи и др. (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных требований и условий с выездом на место установлено:

соискателем лицензии представлены полные и достоверные сведения/представлены неполные и недостоверные сведения

Выводы:

установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием пунктов настоящего акта и конкретных видов работ и услуг):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объяснения проверяемого

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности осуществлена:

______________________________________________   ________________________

              (должность, Ф.И.О.)                        (подпись)

______________________________________________  _________________________

              (должность, Ф.И.О.)                        (подпись)

______________________________________________  _________________________

              (должность, Ф.И.О.)                        (подпись)

С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

со стороны ______________________________________________________________

                           (название соискателя лицензии)

______________________________________________  _________________________

              (должность, Ф.И.О.)                       (подпись)

______________________________________________  _________________________

              (должность, Ф.И.О.)                       (подпись)

Копию акта получил

______________________________________________  _________________________

              (должность, Ф.И.О.)                       (подпись)

                                 Приложение:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                        Комитет Ставропольского края

        по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

     г. Ставрополь, ул. К. Хетагурова, 8, тел. 26-55-92, факс 26-55-31

Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности
(аптечное учреждение) N

____________________________                   с "___"__________200___ г.

  (место составления акта)                          ___ч. __________ мин.

Специалистами комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на основании Положения о комитете Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности, утвержденного постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 июня 2008 г. N 505, приказа председателя комитета на проведение проверки от __________________200___ г. N __________, осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных Постановлением Правительства Российской Федерации от 06 июля 2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (организационно-правовая форма и полное наименование

           юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

местонахождение   юридического  лица/место   жительства   индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес аптечного учреждения: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При проверке со стороны лицензиата присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон/факс: офис ______________________объект _________________________

Основной государственный регистрационный номер___________________________

ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя)__________________

_________________________________________________________________________

ИФНС_____________________________________________________________________

                     (наименование, адрес, код)

Уведомление   из   ИФНС  (для  обособленных  структурных   подразделений)

_________________________________________________________________________

Лицензия  на  осуществление  фармацевтической  деятельности предоставлена

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (лицензирующий орган)

от "___"_______________г. Срок действия лицензии до "___"______________г.

N________________________________________________________________________

     1. Договор аренды/субаренды от "___"______________N ________________

сроком с "___"__________________________г. по "___"____________________г.

арендодатель_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

свидетельство о праве собственности _____________________________________

на площадь ______________, площадь аптечного учреждения ________________,

площадь административно-бытовых помещений _______________________________

2. Соответствие помещений аптечного учреждения установленным требованиям:

- обеспечение защиты поступающих лекарственных средств от атмосферных осадков при проведении погрузочно-разгрузочных работ ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- наличие вывески аптечного учреждения ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (с указанием организационно-правовой формы, наименования,

                  юридического адреса, режима работы)

- наличие помещений основного назначения:

торговый зал _______________________________________________________________

материальные комнаты ______________________________________________________

помещения для хранения лекарственных средств, требующих особых условий хранения

_________________________________________________________________________

производственные помещения ________________________________________________

- наличие систем электроснабжения, водоснабжения, канализации, отопления _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Наличие оборудования:

- шкафов для хранения отдельных групп лекарственных средств и документации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- стеллажей __________________________________________________________________

- кондиционеров _____________________________________________________________

                          (акт приемки основных средств на баланс

                                  или др. документы)

- холодильного оборудования __________________________________________________

                              (акт приемки основных средств на баланс

                                         или др. документы)

_________________________________________________________________________

- приборов для регистрации параметров воздуха, поверенных органами метрологического контроля в установленном порядке

_________________________________________________________________________

- наличие и обеспечение исправности, точности, регулярности поверки измерительных приборов и оборудования в соответствии с требованиями нормативных документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (для производственных аптек)

4. Организация ежедневного учета показателей температуры и влажности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Температура и влажность на момент проверки в каждой комнате, температура в холодильниках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы

_________________________________________________________________________

                            (N, дата выдачи)

7. Санитарное состояние помещений и оборудования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- возможность проведения влажной уборки помещений и оборудования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- наличие промаркированного уборочного инвентаря, моющих, дезинфицирующих средств и выделенного места для их хранения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- наличие спецодежды и шкафов для раздельного хранения спецодежды и верхней одежды

_________________________________________________________________________

8. Заключение государственной противопожарной службы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (N, дата выдачи)

9. Организация охраны аптечного учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Возможность выполнения условий хранения:

- лекарственных средств, требующих защиты от света

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- термолабильных лекарственных средств

_________________________________________________________________________

- пахучих и красящих лекарственных средств

_________________________________________________________________________

- лекарственного растительного сырья

_________________________________________________________________________

- дезинфицирующих средств

_________________________________________________________________________

- легковоспламеняющихся веществ

_________________________________________________________________________

- лекарственных препаратов списков "А" и "Б"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

изделий медицинского назначения

_________________________________________________________________________

других ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- наличие журнала учета лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету

_________________________________________________________________________

11. Возможность соблюдения систематизации хранения лекарственных средств:

- по фармакологическим группам _______________________________________________

- по способу применения ______________________________________________________

- хранение по компьютерной технологии или в алфавитном порядке __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (номер, дата разрешения)

12. Наличие информации для населения:

- копия лицензии на фармацевтическую деятельность _____________________________

- информация о телефонах и адресах органов управления здравоохранением и фармацевтической деятельностью __________________________________________________

- книга отзывов и предложений ________________________________________________

- о группах населения, имеющих право на бесплатное и льготное обеспечение, внеочередное обслуживание ________________________________________________________

- о лице, ответственном за льготное лекарственное обеспечение ___________________

_________________________________________________________________________

         (для аптечных организаций, осуществляющих льготный отпуск

                       лекарственных препаратов)

- о номерах телефонов и режиме работы справочной фармацевтической службы

_________________________________________________________________________

- о наименованиях отделов или зон отпуска соответствующих групп товаров

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- о сроках хранения лекарственных препаратов, изготовленных в аптеке (аптечном пункте) _________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________

- таблички/бейджи с указанием Ф.И.О. и должности у сотрудников, обслуживающих население ________________________________________________________________________

- о дежурном администраторе (Ф.И.О., должность) и нахождении кнопки сигнального вызова дежурного администратора (за исключением аптечного киоска)

_________________________________________________________________________

- о перечне предметов, выдаваемых напрокат (при наличии пункта проката)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- копия или выписка из Федерального закона "О защите прав потребителей"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- копия или выписка из Постановления Правительства Российской Федерации от 19 января 1998 N 55

_________________________________________________________________________

- перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Организация контроля качества лекарственных средств, изготовленных в производственных аптеках (приказ Министерства здравоохранения РФ от 16 июля 1997 N 214):

13.1. Наличие выделенного и оборудованного рабочего места для проведения химического контроля

_________________________________________________________________________

13.2. Наличие журналов:

- регистрации результатов органолептического, физического и химического контроля внутриаптечной заготовки, лекарственных форм, изготовленных по индивидуальным рецептам концентратов, полуфабрикатов, тритураций, спирта этилового и фасовки

_________________________________________________________________________

- регистрации результатов контроля "воды очищенной", "воды для инъекций"

_________________________________________________________________________

- регистрации результатов контроля лекарственных средств на подлинность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- регистрации результатов контроля отдельных стадий изготовления растворов для инъекций и инфузий

_________________________________________________________________________

- регистрации режима стерилизации исходных лекарственных веществ, изготовленных лекарственных средств, вспомогательных материалов, посуды и прочее

_________________________________________________________________________

13.3. Правильность оформления этикеток

_________________________________________________________________________

13.4. Наличие на сборнике воды бирки с указанием даты ее получения, номера анализа и подписи проверившего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13.5. Правильность оформления штанглазов в помещениях хранения и ассистентской

_________________________________________________________________________

13.6. Указание срока годности на внутриаптечной заготовке

_________________________________________________________________________

13.7. Правильность оформления паспорта письменного контроля

_________________________________________________________________________

13.8. Наличие записей в книгах учета лабораторных и фасовочных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Организация контроля за соблюдением сроков годности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (в том числе на бумажном носителе)

15. Соблюдение требований о запрещении продажи лекарственных средств, пришедших в негодность, с истекшим сроком годности, фальсифицированных и являющихся незаконными копиями лекарственных средств, зарегистрированных в Российской Федерации, а также об их уничтожении в соответствии со статьей 31 Федерального закона "О лекарственных средствах":

- организация получения информации о запрещении продажи лекарственных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- наличие и организация хранения лекарственных средств с истекшим сроком годности, фальсифицированных, пришедших в негодность, и лекарственных средств, являющихся незаконными копиями

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- наличие договоров на уничтожение лекарственных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Ф.И.О. уполномоченного по качеству и номер приказа о его назначении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Наличие нормативной документации, регламентирующей фармацевтическую деятельность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Организация занятий по нормативно-методической документации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Организация внутренних проверок (наличие протоколов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Наличие договоров на закупку продукции и копий лицензий поставщиков

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Наличие и правильность оформления товарно-сопроводительных документов:

- приказ о назначении комиссии по приемке лекарственных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- уровень торговой наценки на лекарственные средства, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(название,  N и дата нормативного акта субъекта РФ, регулирующего уровень

торговой наценки на лекарственные средства) _____________________________

22. Руководитель аптечного учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- приказ о назначении ________________________________________________________

- оформление трудовых отношений, наличие необходимого стажа работы по специальности

_________________________________________________________________________

- регистрационный номер и дата выдачи диплома

_________________________________________________________________________

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Наличие документов, подтверждающих фармацевтическое образование специалистов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Наличие сертификатов специалистов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Штатное расписание ___________________________________________________

26. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями трудового законодательства РФ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

27. Правила внутреннего трудового распорядка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

28. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов __________________________________________________________

на вспомогательный персонал _______________________________________________

29. Индивидуальный предприниматель ________________________________________

                                                  (Ф.И.О)

- регистрационный номер и дата выдачи диплома

_________________________________________________________________________

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста

_________________________________________________________________________

30. Последнее обследование

_________________________________________________________________________

                      (лицензирующий орган, дата проверки)

_________________________________________________________________________

Какие предложения и замечания не выполнены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объяснения проверяемого

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При проверке со стороны лицензиата присутствовали, с актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О.)                  _____________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                                            _____________________________

                                                        (подпись)

                                                                     М.П.

Проверка соблюдения лицензионных требований и условий осуществлена:

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О.)                  _____________________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О.)                  _____________________________

                                                          (подпись)

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю лицензиата

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О.)                  _____________________________

                                                          (подпись)

В соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)" в журнале учета мероприятий по контролю сделана запись

от _______________________N __________________________

Акт составлен:___________________________          "___"__________2008 г.

               (место составления акта)              ___ч. __________мин.

ГАРАНТ:

См. Федеральный закон от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                       Комитет Ставропольского края

        по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

355006, г. Ставрополь, ул. К. Хетагурова, 8, тел. 26-55-92, факс 26-55-31

Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах"

г.______________________                       с "___"__________200___ г.

                                                    ___ч. __________ мин.

Специалистами комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________, действующими на основании

приказа председателя комитета от "___"__________200___ г. N _____________

в   присутствии   должностных   лиц   со   стороны   соискателя  лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

была осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 07.04.2008 N 249 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)

на объекте/местах осуществления деятельности, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон/факс: Директора _____________________________________________________

Ответственного за хранение и учет ПВ __________________________________________

Основной государственный регистрационный номер: ______________________________

ИНН юридического лица ______________________________________________________

ИФНС ______________________________________________________________________

                           (наименование, адрес, код)

_________________________________________________________________________

Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)

_________________________________________________________________________

Лицензия на вид деятельности _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выдана

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (лицензирующий орган)

N _________________________от "___"__________г. Срок действия лицензии до

"___"____________г.

Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:

Культивирования растений		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления				Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Последнее обследование проведено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий установлено:

I. Выполнение общих требований и условий при осуществлении деятельности,
связанной с оборотом психотропных веществ:

1. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

1.1. Договор аренды/свидетельство о регистрации права собственности на земельный участок _________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________

сроком с "___"________________________г. по "___"______________________г.

N _______________________________________________________________________

1.2. Договор аренды/свидетельство о регистрации права собственности здания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком с "___"_______________________г. по "___"_______________________г.

N _______________________________________________________________________

1.3. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (N, дата выдачи, срок действия заключения)

- санитарное состояние помещений

_________________________________________________________________________

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте

_________________________________________________________________________

1.4. Наличие оборудования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (перечислить оборудование и указать акты приемки

                основных средств на баланс и др. документы)

2. Соблюдение требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления лицензируемой деятельности

2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ

_________________________________________________________________________

                             (указать дату и N)

_________________________________________________________________________

          (перечислить помещения, на которые выдано заключение)

_________________________________________________________________________

2.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, N комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения психотропных веществ:

- месячного запаса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

трех - пятидневного запаса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

однодневного запаса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Соблюдение требований, предусмотренных Правилами допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. N 892

3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности

_________________________________________________________________________

                     (указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать количество сотрудников)

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с психотропными веществами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать дату и N, количество допущенных сотрудников)

4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и (или) специальную подготовку в сфере лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы

4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:

Провизоры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/

        регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

фармацевты

_________________________________________________________________________

             (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/

       регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

медицинские работники

_________________________________________________________________________

другие специалисты

_________________________________________________________________________

4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с психотропными веществами, специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Наличие штатного расписания

_________________________________________________________________________

4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового кодекса РФ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.5. Правила внутреннего трудового распорядка

_________________________________________________________________________

             (наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

4.6. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов ________________________________ на вспомогательный персонал

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Соблюдение лицензиатом требований, предусмотренных Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и требований к предоставлению юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 04 ноября 2006. г. N 644 "О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ":

5.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом психотропных веществ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать соответствие/несоответствие требованиям законодательства,

     предъявляемым к ведению Журнала, наличие оригиналов или заверенных

                    копий документов, отмеченных в журнале,

                      подшитых в хронологическом порядке)

5.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (ФИО, дата и N приказа)

5.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и хранением журнала регистрации операций

_________________________________________________________________________

                         (ФИО, дата и N приказа)

5.4. Наличие сейфов для хранения учетной документации

_________________________________________________________________________

5.5. Приказ о назначении ответственного за хранение ключей, пломбира после опечатки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Выполнение дополнительных лицензионных требований и условий лицензиатом при осуществлении конкретных видов работ в рамках осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ (соблюдение правил и порядка разработки, переработки, производства, хранения, учета, изготовления, отпуска, реализации, распределения, приобретения, перевозки, уничтожения и использования наркотических средств и психотропных веществ):

1. Разработка, переработка:

1.1. Наличие государственного заказа на разработку психотропных веществ

_________________________________________________________________________

                            (указать основание)

1.2. Указать перечень психотропных веществ, разрешенных для разработки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Наличие плана распределения психотропных веществ

_________________________________________________________________________

1.4. Наличие у лицензиатов, разрабатывающих новые технологии производства, переработки и уничтожения психотропных веществ, в том числе путем трансформации и ресинтеза, согласованных с Министерством промышленности, науки и технологий Российской Федерации планов научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ

_________________________________________________________________________

2. Производство, изготовление (промышленное), реализация

2.1. Наличие заключения (или решения о выпуске) о соответствии организации производства требованиям Федерального закона N 86-ФЗ от 22.06.98

_________________________________________________________________________

2.2. Указать перечень разрешенных для производства (изготовления) психотропных веществ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать дату выдачи и N регистрационного удостоверения,

                      наличие и N ФС или ФСП)

2.3. Виды производственных операций:

- производство активных фармацевтических субстанций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- производство/изготовление готовых лекарственных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- производство промежуточных или нерасфасованных лекарственных средств

_________________________________________________________________________

- фасовка и упаковка

_________________________________________________________________________

- производство/изготовление по контракту

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- другое ____________________________________________________________________

2.4. Инспектируемые производственные линии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Управление качеством ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.6. Персонал ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.7. Помещения и оборудование ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.8. Документация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.9. Контроль качества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.10. Производство и проведение анализов по контракту

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.11. Рекламация и отзыв продуктов с рынка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.12. Самоинспекция

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.13. Конкретные разделы, связанные с производственными операциями:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.14. Наличие плана распределения психотропных веществ

_________________________________________________________________________

2.15. Соблюдение Правил разработки, производства, изготовления, хранения, перевозки, пересылки, отпуска, реализации, распределения, приобретения, использования, ввоза на таможенную территорию Российской Федерации, вывоза с таможенной территории Российской Федерации, уничтожения инструментов и оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для производства и изготовления наркотических средств, психотропных веществ, утвержденных постановлением Правительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Отпуск

3.1. Соблюдение требований приказа Минздрава России N 328 от 23.08.99 (# "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями" (приложение N 3 к приказу Минздрава России от 09.01.01):

- соблюдение норм отпуска________________________________________________

- оформление требований _________________________________________________

- оформление рецептов ___________________________________________________

- наличие  прикрепительных  распоряжений от руководителя ЛПУ на больных и

их регистрация___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Хранение

4.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и влажность на момент проверки)

_________________________________________________________________________

4.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов

_________________________________________________________________________

4.3. Наличие на местах хранения (в аптечных учреждениях и ЛПУ) психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении ими

_________________________________________________________________________

4.4. Соблюдение норматива запаса психотропных веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета препаратов с ограниченными сроками годности или компьютерный учет с распечаткой на бумажном носителе)

_________________________________________________________________________

4.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности

_________________________________________________________________________

                     (указать место их хранения)

4.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования):

_________________________________________________________________________

4.8. Наличие Договоров на уничтожение психотропных веществ с организациями, имеющими соответствующую лицензию

_________________________________________________________________________

4.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие сертификатов соответствия, удостоверяющих качество лекарственных средств (указать выборочно)

_________________________________________________________________________

5. Перевозка

5.1. Договор на охрану и сопровождение груза

_________________________________________________________________________

5.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки

_________________________________________________________________________

5.3. Наличие приказа о перевозке психотропных веществ

_________________________________________________________________________

5.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки психотропных веществ

_________________________________________________________________________

5.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки психотропных веществ

_________________________________________________________________________

6. Уничтожение

6.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения психотропных веществ

_________________________________________________________________________

6.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению психотропных веществ

_________________________________________________________________________

7. Использование

7.1. Использование психотропных веществ в научных, учебных целях и экспертной работе

7.1.1. Наличие утвержденного списка лиц, проводящих эти работы

_________________________________________________________________________

7.1.2. Количество используемых психотропных веществ

_________________________________________________________________________

        (указать наличие основания и обоснования их использования)

7.1.3. Наличие инструкции, определяющей порядок работы с психотропными веществами (включая порядок использования их остатков)

_________________________________________________________________________

7.1.4. Организация учета психотропных веществ в научно-исследовательских институтах, лабораториях и учебных заведениях

_________________________________________________________________________

                   (перечислить формы учетных документов)

7.1.5. Приказ о назначении ответственного лица за учет и хранение психотропных веществ

_________________________________________________________________________

7.2. Использование психотропных веществ в медицинских целях

7.2.1. Порядок учета использованных ампул из-под психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул

_________________________________________________________________________

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул

_________________________________________________________________________

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул

_________________________________________________________________________

7.2.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:

- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение, хранение, учет и отпуск специальных рецептурных бланков

_________________________________________________________________________

- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков

_________________________________________________________________________

- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков

_________________________________________________________________________

- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков

_________________________________________________________________________

- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков

_________________________________________________________________________

- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачом

_________________________________________________________________________

                (указать в соответствии с каким документом)

Результаты проверки возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При  проверке со стороны соискателя лицензии присутствовали, с актом

ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О (подпись)#

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И. О. (подпись)#

                                                                       МП

_________________________________________________________________________

     Проверка  возможности  выполнения  лицензионных требований и условий

осуществлена:

                                        _________________________________

                                                     (ФИО)

                                                       __________________

                                                            (подпись)

                                        _________________________________

                                                     (ФИО)

                                                       __________________

                                                            (подпись)

                                        _________________________________

                                                     (ФИО)

                                                       __________________

                                                            (подпись)

     Акт  составлен  в   двух   экземплярах,  один  вручен  представителю

соискателя лицензии_____________________________________________________,

                             (Ф.И.О. (подпись)#

     В соответствии  с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц

и  индивидуальных  предпринимателей   при   проведении   государственного

контроля  (надзора)"  в  журнале  учета  мероприятий  по контролю сделана

запись N __________________________________от __________________________.

Акт составлен: г.__________________________      "___"__________200___ г.

ГАРАНТ:

См. Федеральный закон от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                      Комитет Ставропольского края

       по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

      г. Ставрополь, ул. К. Хетагурова, 8, тел. 26-55-92, факс 26-55-31

Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах"

г.____________________________                 с "___"__________200___ г.

                                                    ___ч. __________ мин.

Специалистами комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________, действующими на основании приказа

председателя комитета от "___"__________200___ г. N _____________________

в присутствии должностных лиц со стороны соискателя лицензии ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

была осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)

на объекте/местах осуществления деятельности, расположенных по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон/факс: Директора ______________________ Ответственного за хранение и учет

НС и ПВ __________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер: ___________________________

ИНН юридического лица ____________________________________________________

ИФНС ____________________________________________________________________

                      (наименование, адрес, код)

_______________________________________________________________________

Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)

_______________________________________________________________________

Лицензия на вид деятельности______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

выдана

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (лицензирующий орган)

N __________________от "___"_______________ г. Срок действия лицензии до

"___"_______________г.

Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:

разработка		хранение		распределение
производство		перевозка		приобретение
изготовление		отпуск		использование
переработка		реализация		уничтожение

Последнее обследование проведено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий установлено:

I. Выполнение общих требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ:

1. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

1.1. Договор аренды/свидетельство о праве собственности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком с "___"_______________________г. по "___"_______________________г.

1.2. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (N, дата выдачи, срок действия заключения)

- санитарное состояние помещений

_________________________________________________________________________

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Наличие оборудования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (перечислить оборудование и указать акты приемки основных средств

                     на баланс и др. документы)

2. Соблюдение требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления лицензируемой деятельности

2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать дату и N)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (перечислить помещения, на которые выдано заключение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, N комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения наркотических средств и психотропных веществ:

- месячного запаса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

трех - пятидневного запаса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

однодневного запаса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Соблюдение требований, предусмотренных Правилами допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. N 892

3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности ___________________________________________________________

                             (указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать количество сотрудников)

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать дату и N, количество допущенных сотрудников)

4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и (или) специальную подготовку в сфере лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы

4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:

Провизоры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/

        регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

фармацевты

_________________________________________________________________________

               (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/

        регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

медицинские работники

_________________________________________________________________________

другие специалисты

_________________________________________________________________________

4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Наличие штатного расписания

_________________________________________________________________________

4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового кодекса РФ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.5. Правила внутреннего трудового распорядка

_________________________________________________________________________

             (наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

4.6. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов ___________________на вспомогательный персонал

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Соблюдение соискателем лицензии требований, предусмотренных Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и требований к предоставлению юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 04 ноября 2006 г. N 644 "О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ":

5.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать соответствие/несоответствие требованиям законодательства,

              предъявляемым к ведению Журнала, наличие оригиналов

             или заверенных копий документов, отмеченных в журнале,

                      подшитых в хронологическом порядке)

_________________________________________________________________________

5.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (ФИО, дата и N приказа)

5.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и хранением журнала регистрации операций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (ФИО, дата и N приказа)

5.4. Наличие сейфов для хранения учетной документации

_________________________________________________________________________

5.5. Приказ о назначении ответственного за хранение ключей, пломбира после опечатки сейфов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Выполнение дополнительных лицензионных требований и условий лицензиатом при осуществлении конкретных видов работ в рамках осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (соблюдение правил и порядка разработки, переработки, производства, хранения, учета, изготовления, отпуска, реализации, распределения, приобретения, перевозки, уничтожения и использования наркотических средств и психотропных веществ):

1. Разработка, переработка:

1.1. Наличие государственного заказа на разработку наркотических средств и психотропных веществ

_________________________________________________________________________

                              (указать основание)

1.2. Указать перечень наркотических средств и психотропных веществ, разрешенных для разработки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Наличие плана распределения наркотических средств и психотропных веществ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Производство, изготовление (промышленное), реализация

2.1. Наличие заключения (или решения о выпуске) о соответствии организации производства требованиям Федерального закона N 86-ФЗ от 22.06.98

_________________________________________________________________________

2.2. Указать перечень разрешенных для производства (изготовления) наркотических средств и психотропных веществ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать дату выдачи и N регистрационного удостоверения,

                      наличие и N ФС или ФСП и др.)

2.3. Виды производственных операций:

- производство активных фармацевтических субстанций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- производство/изготовление готовых лекарственных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- производство промежуточных или нерасфасованных лекарственных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- фасовка и упаковка

_________________________________________________________________________

- производство/изготовление по контракту

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

другое ______________________________________________________________________

2.4. Инспектируемые производственные линии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Управление качеством

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.6. Персонал

_________________________________________________________________________

2.7. Помещения и оборудование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.8. Документация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.9. Контроль качества

_________________________________________________________________________

2.10. Производство и проведение анализов по контракту

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.11. Рекламация и отзыв продуктов с рынка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.12. Самоинспекция

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.13. Конкретные разделы, связанные с производственными операциями:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.14. Наличие плана распределения наркотических средств и психотропных веществ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.15. Соблюдение Правил разработки, производства, изготовления, хранения, перевозки, пересылки, отпуска, реализации, распределения, приобретения, использования, ввоза на таможенную территорию Российской Федерации, вывоза с таможенной территории Российской Федерации, уничтожения инструментов и оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для производства и изготовления наркотических средств, психотропных веществ, утвержденных постановлением Правительства

3. Изготовление в аптечных организациях

3.1. Перечислить лекарственные формы и указать перечень наркотических средств и психотропных веществ, используемых в прописях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.2. Соблюдение правил изготовления лекарственных препаратов в аптечной организации:

3.2.1. Наличие оборудования и средств малой механизации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.2.2. Наличие поверенных весоизмерительных приборов, используемых для изготовления, фасовки наркотических средств и психотропных веществ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.2.3. Соблюдение норм естественной убыли при изготовлении и фасовке наркотических средств, психотропных веществ

_________________________________________________________________________

(согласно приказу Минздрава России N 284 от 20.07.01 "Об утверждении норм

естественной убыли лекарственных средств и изделий медицинского назначения

в  аптечных  организациях  независимо  от организационно-правовой формы и

формы собственности)

3.2.4. Соблюдение правил оформления лекарств, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, изготовленных в аптеке

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наличие предупредительных этикеток и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3. Соблюдение требований по организации и, проведению контроля качества лекарственных препаратов, изготовленных в аптеке: (приказ МЗ РФ N 214 от 16.07.1997)

3.3.1. Наличие выделенного и оборудованного рабочего места для проведения химического контроля

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3.2. Наличие журналов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3.3. Наличие уполномоченного по качеству, наличие сертификата провизора-аналитика

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Отпуск

4.1. Соблюдение требований приказа Минздрава России N 328 от 23.08.99 (# "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями" (приложение N 3 к приказу Минздрава России от 09.01.01):

- соблюдение норм отпуска

____________________________________________________________________

- оформление требований

____________________________________________________________________

- оформление рецептов

____________________________________________________________________

- наличие прикрепительных распоряжений от руководителя ЛПУ на больных и их регистрация

____________________________________________________________________ _

5. Хранение

5.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и влажность на момент проверки)

____________________________________________________________________ ____

5.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов

____________________________________________________________________ ____

5.3. Наличие на местах хранения (в аптечных учреждениях и ЛПУ) наркотических средств и психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении ими _________________________________________________________________________ _

5.4. Соблюдение норматива запаса наркотических средств и психотропных веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

5.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета препаратов с ограниченными сроками годности или компьютерный учет с распечаткой на бумажном носителе)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности

____________________________________________________________________

                      (указать место их хранения)

5.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования):

____________________________________________________________________

5.8. Наличие Договоров на уничтожение наркотических средств и психотропных веществ с организациями, имеющими соответствующую лицензию

____________________________________________________________________

5.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие сертификатов соответствия удостоверяющих качество лекарственных средств (указать выборочно)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

5.10. Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов качества

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

6. Перевозка

6.1. Договор на охрану и сопровождение груза

____________________________________________________________________ ____

6.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки

____________________________________________________________________ ____

6.3. Наличие приказа о перевозке наркотических средств и психотропных веществ

6.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

6.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

7. Уничтожение

7.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения наркотических средств и психотропных веществ __________________________________________________________

7.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ __________________________________________________________

8. Использование

8.1. Использование наркотических средств и психотропных веществ в научных, учебных целях и экспертной работе

8.1.1. Наличие утвержденного списка лиц, проводящих эти работы

____________________________________________________________________ _____

8.1.2. Количество используемых наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

          (указать наличие основания и обоснования их использования)

8.1.3. Наличие инструкции, определяющей порядок работы с наркотическими средствами и психотропными веществами (включая порядок использования их остатков) _________________________________________________________________________ _______

8.1.4. Организация учета наркотических средств и психотропных веществ в научно-исследовательских институтах, лабораториях и учебных заведениях

____________________________________________________________________ ______

                   (перечислить формы учетных документов)

8.1.5. Приказ о назначении ответственного лица за учет и хранение наркотических средств и психотропных веществ ___________________________________________________

8.2. Использование наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях

8.2.1. Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

8.2.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:

- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение, хранение, учет и отпуск специальных рецептурных бланков ___________________________________________

- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _____

- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _____

- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ ______

- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ ______

- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачом

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                 (указать в соответствии с каким документом)

8.3. Использование наркотических средств и психотропных веществ в ветеринарных целях

8.3.1. Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

8.3.2. Наименование используемых препаратов

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____

Результаты проверки возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Объяснения проверяемого

____________________________________________________________________ _____

При проверке со стороны соискателя лицензии присутствовали, с актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О.)                  _____________________________

                                                       (подпись)

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О.)                  _____________________________

                                                        (подпись)

                                                                     М.П.

     Проверка  возможности  выполнения  лицензионных требований и условий

осуществлена:

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О.)                  _____________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О.)                  _____________________________

                                                         (подпись)

     Акт   составлен  в  двух  экземплярах,   один  вручен  представителю

соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. подпись)

     По  результатам  проверки  составлен  протокол  об  административном

правонарушении от __________N ___________, даны предписания об устранении

выявленных нарушений ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц

и  индивидуальных  предпринимателей  при   проведении    государственного

контроля  (надзора),  в  журнале  учета  мероприятий  по контролю сделана

запись N _______________от _____________________________________________.

Акт составлен: г.__________________              "___"__________200___ г.

                                                    ___ч. __________ мин.

ГАРАНТ:

См. Федеральный закон от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                         Комитет Ставропольского края

         по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

     г. Ставрополь, ул. К. Хетагурова, 8; тел. 26-55-92, факс 26-55-31

Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III, в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

г.____________________________                 с "___"__________200___ г.

                                                    ___ч. __________ мин.

Специалистами комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________, действующими

на основании приказа председателя комитета от "__"______200 г. N_________

в присутствии должностных лиц со стороны соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

была осуществлена проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)

на объекте/местах осуществления деятельности, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон/факс: Директора _______________ Ответственного за хранение и учет

ПВ ______________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер: _________________________

ИНН юридического лица ___________________________________________________

ИФНС ____________________________________________________________________

                        (наименование, адрес, код)

_________________________________________________________________________

Наличие  Уведомления из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)

_________________________________________________________________________

Лицензия на вид деятельности_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выдана

_________________________________________________________________________

                         (лицензирующий орган)

N _________от "___"_________ г. Срок действия лицензии до "___"_______ г.

Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:

разработка		хранение		распределение
производство		перевозка		приобретение
изготовление		отпуск		использование
переработка		реализация		уничтожение

Последнее обследование проведено ________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий установлено:

I. Выполнение общих требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ:

1. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования, для осуществления лицензируемой деятельности

1.1. Договор аренды/свидетельство о праве собственности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком с "___"__________г. по "___"__________г.

1.2. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (N, дата выдачи, срок действия заключения)

- санитарное состояние помещений_________________________________________

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте

_________________________________________________________________________

1.3. Наличие оборудования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (перечислить оборудование и указать акты приемки

               основных средств на баланс и др. документы)

2. Соблюдение требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления лицензируемой деятельности

2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ

_________________________________________________________________________

                             (указать дату и N)

_________________________________________________________________________

            (перечислить помещения, на которые выдано заключение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, N комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения психотропных веществ:

- месячного запаса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

трех - пятидневного запаса: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

однодневного запаса: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Соблюдение требований, предусмотренных Правилами допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. N 892

3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности

_________________________________________________________________________

                       (указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать количество сотрудников)

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с психотропными веществами

_________________________________________________________________________

            (указать дату и N, количество допущенных сотрудников)

4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и (или) специальную подготовку в сфере лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы

4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:

Провизоры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/

        регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

фармацевты

_________________________________________________________________________

                (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/

        регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

медицинские работники

_________________________________________________________________________

другие специалисты

_________________________________________________________________________

4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с психотропными веществами, специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Наличие штатного расписания

_________________________________________________________________________

4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового кодекса РФ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.5. Правила внутреннего трудового распорядка

_________________________________________________________________________

               (наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

4.6. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов______________________________ на вспомогательный персонал

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Соблюдение соискателем лицензии требований, предусмотренных Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и требований к предоставлению юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 04 ноября 2006 г. N 644 "О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ":

5.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом психотропных веществ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать соответствие/несоответствие требованиям законодательства,

              предъявляемым к ведению Журнала, наличие оригиналов

             или заверенных копий документов, отмеченных в журнале,

                      подшитых в хронологическом порядке)

_________________________________________________________________________

5.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (ФИО, дата и N приказа)

5.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и хранением журнала регистрации операций

_________________________________________________________________________

                         (ФИО, дата и N приказа)

5.4. Наличие сейфов для хранения учетной документации

_________________________________________________________________________

5.5. Приказ о назначении ответственного за хранение ключей, пломбира после опечатки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Выполнение дополнительных лицензионных требований и условий лицензиатом при осуществлении конкретных видов работ в рамках осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ (соблюдение правил и порядка разработки, переработки, производства, хранения, учета, изготовления, отпуска, реализации, распределения, приобретения, перевозки, уничтожения и использования наркотических средств и психотропных веществ):

1. Разработка, переработка:

1.1. Наличие государственного заказа на разработку психотропных веществ

_________________________________________________________________________

                               (указать основание)

1.2. Указать перечень психотропных веществ, разрешенных для разработки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Наличие плана распределения психотропных веществ

_________________________________________________________________________

1.4. Наличие у лицензиатов, разрабатывающих новые технологии производства, переработки и уничтожения психотропных веществ, в том числе путем трансформации и ресинтеза, согласованных с Министерством промышленности, науки и технологий Российской Федерации планов научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ

_________________________________________________________________________

2. Производство, изготовление (промышленное), реализация

2.1. Наличие заключения (или решения о выпуске) о соответствии организации производства требованиям Федерального закона N 86-ФЗ от 22.06.98

_________________________________________________________________________

2.2. Указать перечень разрешенных для производства (изготовления) психотропных веществ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать дату выдачи и N регистрационного удостоверения,

                           наличие и N ФС или ФСП)

2.3 Виды производственных операций:

- производство активных фармацевтических субстанций

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- производство/изготовление готовых лекарственных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- производство промежуточных или нерасфасованных лекарственных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- фасовка и упаковка_____________________________________________________

- производство/изготовление по контракту ________________________________

_________________________________________________________________________

- другое_________________________________________________________________

2.4. Инспектируемые производственные линии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Управление качеством

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.6. Персонал

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.7. Помещения и оборудование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.8. Документация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.9. Контроль качества

_________________________________________________________________________

2.10. Производство и проведение анализов по контракту

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.11. Рекламация и отзыв продуктов с рынка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.12. Самоинспекция

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.13. Конкретные разделы, связанные с производственными операциями:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.14. Наличие плана распределения психотропных веществ

_________________________________________________________________________

2.15. Соблюдение Правил разработки, производства, изготовления, хранения, перевозки, пересылки, отпуска, реализации, распределения, приобретения, использования, ввоза на таможенную территорию Российской Федерации, вывоза с таможенной территории Российской Федерации, уничтожения инструментов и оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для производства и изготовления наркотических средств, психотропных веществ, утвержденных постановлением Правительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Отпуск

3.1. Соблюдение требований приказа Минздрава России N 328 от 23.08.99 (# "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями" (приложение N 3 к приказу Минздрава России от 09.01.01):

- соблюдение норм отпуска________________________________________________

- оформление требований _________________________________________________

- оформление рецептов ___________________________________________________

- наличие  прикрепительных  распоряжений от руководителя ЛПУ на больных и

их регистрация___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Хранение

4.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и влажность на момент проверки)

____________________________________________________________________ ______

4.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов

____________________________________________________________________ ______

4.3. Наличие на местах хранения (в аптечных учреждениях и ЛПУ) психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении ими

____________________________________________________________________ ______

4.4. Соблюдение норматива запаса психотропных веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета препаратов с ограниченными сроками годности или компьютерный учет с распечаткой на бумажном носителе)

____________________________________________________________________ ______

4.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности

____________________________________________________________________ ______

(указать место их хранения)

4.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования):

____________________________________________________________________ ______

4.8. Наличие Договоров на уничтожение психотропных веществ с организациями, имеющими соответствующую лицензию

____________________________________________________________________ ______

4.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие сертификатов соответствия, удостоверяющих качество лекарственных средств (указать выборочно)

____________________________________________________________________ ______

4.10. Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов качества

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5. Перевозка

5.1. Договор на охрану и сопровождение груза

____________________________________________________________________ ______

5.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки

____________________________________________________________________ ______

5.3. Наличие приказа о перевозке психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

5.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

5.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

6. Уничтожение

6.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

6.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

7. Использование

7.1. Использование психотропных веществ в научных, учебных целях и экспертной работе

7.1.1. Наличие утвержденного списка лиц, проводящих эти работы

____________________________________________________________________ _____

7.1.2. Количество используемых психотропных веществ

____________________________________________________________________ _____

         (указать наличие основания и обоснования их использования)

7.1.3. Наличие инструкции, определяющей порядок работы с психотропными веществами (включая порядок использования их остатков)

____________________________________________________________________ _____

7.1.4. Организация учета психотропных веществ в научно-исследовательских институтах, лабораториях и учебных заведениях

____________________________________________________________________ _____

                 (перечислить формы учетных документов)

7.1.5. Приказ о назначении ответственного лица за учет и хранение психотропных веществ

____________________________________________________________________ _____

7.2. Использование психотропных веществ в медицинских целях

7.2.1. Порядок учета использованных ампул из-под психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул

____________________________________________________________________ _____

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул

____________________________________________________________________ _____

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул

____________________________________________________________________ _____

7.2.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:

- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение, хранение, учет и отпуск специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _____

- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _____

- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _____

- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _____

- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _____

- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачом

____________________________________________________________________ _____

               (указать в соответствии с каким документом)

8. Реализация, приобретение

8.1. Номенклатура и ассортимент наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ _____

       (указать основной перечень и количество используемых веществ)

Результаты проверки возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

При проверке со стороны соискателя лицензии присутствовали, с актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О)                                   (подпись)

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О)                                   (подпись)

                                                                       МП

Проверка  возможности  выполнения   лицензионных  требований  и   условий

осуществлена:

                                        _________________________________

                                                        (ФИО)

                                                           ______________

                                                              (подпись)

                                        _________________________________

                                                        (ФИО)

                                                           ______________

                                                              (подпись)

                                        _________________________________

                                                        (ФИО)

                                                           ______________

                                                               (подпись)

Акт  составлен  в  двух экземплярах, один вручен представителю соискателя

лицензии ________________________________________________________________

                               (Ф.И.О., подпись)

В  соответствии  с  Федеральным законом  "О защите прав юридических лиц и

 индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля

(надзора)" в журнале учета мероприятий по контролю сделана запись N _____

от _____________________________________________________________________.

Акт составлен: г.______________________          "___"__________200___ г.

                                                    ___ч. __________ мин.

ГАРАНТ:

См. Федеральный закон от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                      Комитет Ставропольского края

        по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

Акт
проверки соблюдения лицензиатами лицензионных требований и условий

"___"_______________          г. Ставрополь           N__________________

                                                    ___ч. __________ мин.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           Место проведения проверки

Нами,____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   Ф.И.О., должность сотрудников комитета

специалистами комитета Ставропольского края по торговле и, лицензированию отдельных видов деятельности с участием

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О., должность сотрудников иных органов

в присутствии____________________________________________________________

              Ф.И.О., должность представителя проверяемого

на  основании  Положения  о  комитете Ставропольского края по торговле  и

лицензированию отдельных видов деятельности, утвержденного постановлением

Губернатора  Ставропольского  края  от 26.06.2008  N  505,   распоряжения

председателя комитета на проверку от "___"__________200___ г. N__________

проведена _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Вид проверки (плановая, внеплановая, по жалобе и др. основаниям)

проверка  соблюдения лицензионных требований и условий, законодательства,

регулирующего лицензируемую деятельность, законодательства, регулирующего

проведение региональных лотерей, ________________________________________

_________________________________________________________________________

                Наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя,

                     местонахождение (юридический адрес)

осуществляющего деятельность ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              Вид деятельности

на основании лицензии (разрешения) N _________________, р/н ____________,

выданной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на срок с "___"_______________________ до "___"_________________________.

В ходе проверки выявлено_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По факту выявленных нарушений дано следующее объяснение: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт  составлен  в 2-х экземплярах, один из которых передан  представителю

лицензиата.

Подписи:                              ______________/____________________

                                         (подпись)         Ф.И.О.

                                      ______________/____________________

                                         (подпись)         Ф.И.О.

                                      ______________/____________________

                                         (подпись)         Ф.И.О.

С настоящим актом ознакомлен, копию получил

                                      ______________/____________________

                                         (подпись)         Ф.И.О.

Отметка об отказе в ознакомлении с актом и отказе от подписи в акте______

_________________________________________________________________________

Акт составлен:

__________________________________               "___"__________200___ г.

Место составления акта-предписания                   ___ч. __________мин.

Заведующий  сектором  по  контролю за соблюдением лицензионных требований

лицензионного отдела

(виза проставляется после ознакомления с результатами проверки)

                                      ______________/____________________

                                         (подпись)          Ф.И.О.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                        Комитет Ставропольского края

         по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

      г. Ставрополь, ул. К. Хетагурова, 8, тел. 26-55-92, факс 26-55-31

Акт
проверки выполнения лицензиатом лицензионных требований и условий
при осуществлении медицинской деятельности

г.___________________________                  с "___"__________200___ г.

                                                      ___ч __________мин.

                                              по "___"__________200___ г.

                                                      ___ч __________мин.

Специалистами комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

на основании Положения о комитете Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности, утвержденного постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 июня 2008 г. N 505, приказа председателя комитета на проведение проверки от "___"__________200___ г. N__________ осуществлена проверка выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности:

____________________________________________________________________ ____

                        (полное название лицензиата)

____________________________________________________________________ ____

юридический адрес: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

контактный телефон:

____________________________________________________________________ ____

по адресам мест осуществления деятельности: ______________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

При проверке со стороны __________________________________________________

(полное название лицензиата)

____________________________________________________________________ ____

присутствовали:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

В результате проверки установлено:

1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями Федерального закона "О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенных работ (услуг), прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

2. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений и замечаний лицензирующих органов

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

3. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведениям из единого государственного реестра юридических лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, документов о постановке на учет в налоговом органе)

ОГРН (ГРН) ______________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Учредительные документы: _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных подразделениях, наличие действующего заключения органа государственного противопожарного надзора о соблюдении на объектах лицензиата, плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного персонала на случай пожара (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего лицензиату на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра Ростехрегулирования (проверка пп. а, к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

7. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя юридического лица, либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. б, в п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

8. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. г п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

9. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

10. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при условии невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий (медицинских услуг) лицензиатом (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

____________________________________________________________________ ______

11. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности лицензиата, соблюдение им санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности, наличие личных медицинских книжек, а также своевременности прохождения и соответствие объема предварительных и периодических медицинских осмотров медицинского персонала, соблюдение лицензиатом правил профилактики внутрибольничных инфекций (проверка пп. ж п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

12. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам (проверка пп. з п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

13. Проверка выполнения лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание платных работ (услуг) и его соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности, наличие специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального управления или вышестоящей организации. Наличие договора на предоставление платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. и п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

14. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (проверка пп. к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

15. Наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп. л п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

____________________________________________________________________ ______

16. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек, посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи и др. (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

17. Лица, ответственные за несоблюдение лицензионных требований и условий, выявленных при проведении проверки:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Выводы:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Объяснения проверяемого:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Проверка выполнения лицензионных требований и условий осуществлена:

________________________________                   ______________________

       (должность, Ф.И.О.)                               (подпись)

_________________________________                  ______________________

       (должность, Ф.И.О.)                               (подпись)

_________________________________                  ______________________

      (должность, Ф.И.О.)                                (подпись)

По результатам проверки составлен протокол об административном правонарушении от ________ N _____________, дано предписание об устранении выявленных нарушений.

В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись N _______________от ____________________________/журнал учета мероприятий по контролю отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями требований, предусмотренных Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)".

С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

со стороны

________________________________________________________________________:

                           (название лицензиата)

______________________________                     ______________________

      (должность, Ф.И.О.)                              (подпись)

______________________________                     ______________________

      (должность, Ф.И.О.)                              (подпись)

                                Приложение:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                      Комитет Ставропольского края

       по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

    г. Ставрополь, ул. К. Хетагурова, 8, тел. 26-55-92, факс 26-55-31

Акт
проверки выполнения лицензиатом лицензионных требований и
условий при осуществлении фармацевтической деятельности
(аптечное учреждение) N

___________________________                      "___"__________200___ г.

(место составления акта)                              ___ч __________мин.

Специалистами комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

на основании Положения о комитете Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности, утвержденного постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 июня 2008 г. N 505 "Об утверждении Положения о комитете Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности", приказа председателя комитета на проведение (плановой, внеплановой) проверки от __________________200___ г. N __________, осуществлена проверка выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных Постановлением Правительства Российской Федерации от 06 июля 2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности"

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

           (организационно-правовая форма и полное наименование

          юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

местонахождениеы# юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

адрес аптечного учреждения:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

При проверке со стороны лицензиата присутствовали:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Телефон/факс: Офис________________________ Объект:_______________________

Основной государственный регистрационный номер

____________________________________________________________________ _____

ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

ИФНС________________________________________________________________ ____

                       (наименование, адрес, код)

____________________________________________________________________ _____

Уведомление из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)

____________________________________________________________________ _____

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

                        (лицензирующий орган)

от "___"___________ г. Срок действия лицензии до "___"______________________ г.

N___________________________________________________________________ _____

1. Договор аренды/субаренды от "___"_________________________N _____________

сроком с "___"_________________________ г. по "___"_________________________г.

арендодатель _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

свидетельство о праве собственности _______________________________________

на площадь __________, площадь аптечного учреждения _______________________,

площадь административно-бытовых помещений _______________________________

____________________________________________________________________ _____

2. Соответствие помещений аптечного учреждения установленным требованиям:

- обеспечение защиты поступающих лекарственных средств от атмосферных осадков при проведении погрузочно-разгрузочных работ

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

- наличие вывески аптечного учреждения

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

          (с указанием организационно-правовой формы, наименования,

                    юридического адреса, режима работы)

наличие помещений основного назначения:

- торговый зал ____________________________________________________________

- материальные комнаты ___________________________________________________

- помещения для хранения лекарственных средств, требующих особых условий хранения

____________________________________________________________________ _____

- производственные помещения _____________________________________________

- наличие систем электроснабжения, водоснабжения, канализации, отопления

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

3. Наличие оборудования:

- шкафов для хранения отдельных групп лекарственных средств и документации

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

- стеллажей

____________________________________________________________________ _____

- кондиционеров

____________________________________________________________________ _____

        (акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

- холодильного оборудования

____________________________________________________________________ _____

         (акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

- приборов для регистрации параметров воздуха, поверенных органами метрологического контроля в установленном порядке

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

- наличие и обеспечение исправности, точности, регулярности поверки измерительных приборов и оборудования в соответствии с требованиями нормативных документов

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

                      (для производственных аптек)

4. Организация ежедневного учета показателей температуры и влажности

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

5. Температура и влажность на момент проверки в каждой комнате, температура в холодильниках

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

6. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы

____________________________________________________________________ ______

                            (N, дата выдачи)

7. Санитарное состояние помещений и оборудования

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

- возможность проведения влажной уборки помещений и оборудования

____________________________________________________________________ ______

- наличие промаркированного уборочного инвентаря, моющих, дезинфицирующих средств и выделенного места для их хранения

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

- наличие спецодежды и шкафов для раздельного хранения спецодежды и верхней одежды

____________________________________________________________________ ______

8. Заключение государственной противопожарной службы

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                               (N, дата выдачи)

9. Организация охраны аптечного учреждения

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

10. Соблюдение условий хранения:

- лекарственных средств, требующих защиты от света

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- термолабильных лекарственных средств

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- пахучих и красящих лекарственных средств

____________________________________________________________________ _______

- лекарственного растительного сырья

____________________________________________________________________ _______

- дезинфицирующих средств

____________________________________________________________________ _______

- легковоспламеняющихся веществ

____________________________________________________________________ _______

- лекарственных препаратов списков "А" и "Б"

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- изделий медицинского назначения

____________________________________________________________________ _______

- других

____________________________________________________________________ _______

- наличие журнала учета лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету

____________________________________________________________________ _______

- результаты сверки книжного и фактического остатков учетных лекарственных препаратов

N	Наименование препарата	Ед. учета	Фактический остаток	Книжный остаток	Излишки	Недостача
1
2
3

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

11. Соблюдение систематизации хранения лекарственных средств:

- по фармакологическим группам

____________________________________________________________________ ______

- по способу применения

____________________________________________________________________ ______

- хранение по компьютерной технологии или в алфавитном порядке

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                        (номер, дата разрешения)

12. Оформление витрин

____________________________________________________________________ ______

          (по способу применения, по фармакотерапевтическим группам)

13. Наличие информации для населения:

- копия лицензии на фармацевтическую деятельность

____________________________________________________________________ _______

- информация о телефонах и адресах органов управления здравоохранением и фармацевтической деятельностью

____________________________________________________________________ _______

- книга отзывов и предложений

____________________________________________________________________ _______

- о группах населения, имеющих право на бесплатное и льготное обеспечение, внеочередное обслуживание

____________________________________________________________________ _______

- о лице, ответственном за льготное лекарственное обеспечение

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

           (для аптечных организаций, осуществляющих льготный отпуск

                         лекарственных препаратов)

- о номерах телефонов и режиме работы справочной фармацевтической службы

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- о наименованиях отделов или зон отпуска соответствующих групп товаров

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- о сроках хранения лекарственных препаратов, изготовленных в аптеке (аптечном пункте)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- таблички/бейджи с указанием ФИО и должности у сотрудников, обслуживающих население

____________________________________________________________________ _______

- о дежурном администраторе (ФИО, должность) и нахождении кнопки сигнального вызова дежурного администратора (за исключением аптечного киоска)

____________________________________________________________________ _______

- о перечне предметов, выдаваемых напрокат (при наличии пункта проката)

____________________________________________________________________ _______

- копия или выписка из Федерального закона "О защите прав потребителей"

____________________________________________________________________ _______

- копия или выписка из Постановления Правительства Российской Федерации от 19 января 1998 N 55

____________________________________________________________________ _______

- перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

14. Оформление ценников

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

                (с указанием наименования лс, цены, даты,

                       подписи ответственного лица)

15. Соблюдение правил отпуска, сроков действия рецептов на лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету; сроков хранения рецептов; наличие актов на уничтожение

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

16. Наличие минимального ассортимента лекарственных средств

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

17. Организация контроля качества лекарственных средств, изготовленных в производственных аптеках (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16 июля 1997 N 214):

17.1. Наличие выделенного и оборудованного рабочего места для проведения химического контроля

____________________________________________________________________ _______

17.2. Наличие журналов:

- регистрации результатов органолептического, физического и химического контроля внутриаптечной заготовки, лекарственных форм, изготовленных по индивидуальным рецептам концентратов, полуфабрикатов, тритураций, спирта этилового и фасовки

____________________________________________________________________ _______

- регистрации результатов контроля "воды очищенной", "воды для инъекций"

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- регистрации результатов контроля лекарственных средств на подлинность

____________________________________________________________________ _______

- регистрации результатов контроля отдельных стадий изготовления растворов для инъекций и инфузий

____________________________________________________________________ _______

- регистрации режима стерилизации исходных лекарственных веществ, изготовленных лекарственных средств, вспомогательных материалов, посуды и прочее

____________________________________________________________________ _______

17.3. Правильность оформления этикеток

____________________________________________________________________ _______

17.4. Наличие на сборнике воды бирки с указанием даты ее получения, номера анализа и подписи проверившего

____________________________________________________________________ _______

17.5. Правильность оформления штанглазов в помещениях хранения и ассистентской

____________________________________________________________________ _______

17.6. Указание срока годности на внутриаптечной заготовке

____________________________________________________________________ _______

17.7. Правильность оформления паспорта письменного контроля

____________________________________________________________________ _______

17.8. Наличие записей в книгах учета лабораторных и фасовочных работ

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

18. Наличие сертификатов соответствия/информации в товарно-сопроводительных документах о сертификатах соответствия на лекарственные средства

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

19. Организация контроля за соблюдением сроков годности

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

                     (в том числе на бумажном носителе)

20. Соблюдение требований о запрещении продажи лекарственных средств, пришедших в негодность, с истекшим сроком годности, фальсифицированных и являющихся незаконными копиями лекарственных средств, зарегистрированных в Российской Федерации, а также об их уничтожении в соответствии со статьей 31 Федерального закона "О лекарственных средствах":

- организация получения информации о запрещении продажи лекарственных средств

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- наличие и организация хранения лекарственных средств с истекшим сроком годности, фальсифицированных, пришедших в негодность, и лекарственных средств, являющихся незаконными копиями

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

- наличие актов по списанию лекарственных средств

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

- наличие договоров на уничтожение лекарственных средств

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

21. Ф.И.О. уполномоченного по качеству и номер приказа о его назначении

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

22. Наличие нормативной документации, регламентирующей фармацевтическую деятельность

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

23. Организация занятий по нормативно-методической документации

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

24. Организация внутренних проверок (наличие протоколов)

____________________________________________________________________ _______

25. Наличие договоров на закупку продукции и копий лицензий поставщиков

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

26. Наличие и правильность оформления товарно-сопроводительных документов:

- приказ о назначении комиссии по приемке лекарственных средств

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- журнал учета полученных от продавцов оригиналов счетов-фактур (Постановление Правительства РФ от 02 декабря 2000 г. N 914)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- журнал учета выставленных покупателям счетов-фактур (Постановление Правительства РФ от 02 декабря 2000 г. N 914)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

товарные отчеты

____________________________________________________________________ _______

- карточки складского учета (посерийный учет)

____________________________________________________________________ _______

- уровень торговой наценки на лекарственные средства, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

              (название, N и дата нормативного акта субъекта РФ,

      регулирующего уровень торговой наценки на лекарственные средства)

____________________________________________________________________ _______

27. Руководитель аптечного учреждения

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- приказ о назначении

____________________________________________________________________ _______

- оформление трудовых отношений, наличие необходимого стажа работы по специальности

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- регистрационный номер и дата выдачи диплома

____________________________________________________________________ _______

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

28. Наличие документов, подтверждающих фармацевтическое образование специалистов

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

29. Наличие сертификатов специалистов

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

30. Штатное расписание

____________________________________________________________________ _______

31. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии требованиями трудового законодательства РФ

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

32. Правила внутреннего трудового распорядка

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

               (наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

33. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов

____________________________________________________________________ _______

на вспомогательный персонал

____________________________________________________________________ _______

34. Индивидуальный предприниматель

____________________________________________________________________ _______

                                (Ф.И.О)

- регистрационный номер и дата выдачи диплома

____________________________________________________________________ _______

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

35. Последнее обследование

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

                      (лицензирующий орган, дата проверки)

____________________________________________________________________ _______

Какие предложения и замечания не выполнены

____________________________________________________________________ _______

Результаты проверки выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Объяснения проверяемого

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

При проверке со стороны лицензиата присутствовали, с актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

            (ФИО)                            ____________________________

                                                      (подпись)

_________________________________________________________________________

            (ФИО)                            ____________________________

                                                      (подпись)

                                                                     М.П.

Проверка выполнения лицензионных требований и условий осуществлена:

_________________________________________________________________________

            (ФИО)                            ____________________________

                                                      (подпись)

_________________________________________________________________________

            (ФИО)                            ____________________________

                                                      (подпись)

_________________________________________________________________________

            (ФИО)                            ____________________________

                                                      (подпись)

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю лицензиата

_________________________________________________________________________

            (ФИО)                            ____________________________

                                                      (подпись)

В соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)" в журнале учета мероприятий по контролю сделана запись от ___________________N ______________________

Акт составлен:____________________                 "___"__________2008 г.

            (место составления акта)                 ___ч. __________мин.

ГАРАНТ:

См. Федеральный закон от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                       Комитет Ставропольского края

        по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

355006, г. Ставрополь, ул. К. Хетагурова, 8, тел. 26-55-92, факс 26-55-31

Акт проверки выполнения лицензиатом лицензионных требований
и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I,
в соответствии с Федеральным законом " О наркотических средствах
и психотропных веществах"

г.____________________________                 с "___"__________200___ г.

                                                    ___ч. __________ мин.

Специалистами комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

________________________________, действующими на основании приказа председателя комитета от "___"__________200___ г. N________________ в присутствии должностных лиц со стороны лицензиата

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

была осуществлена проверка выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 07.04.2008 N 249 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

                        (организационно-правовая форма

                  и полное наименование юридического лица)

на объекте/местах осуществления деятельности, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Местонахождение юридического лица:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Телефон/факс: Директора __________________________________________________

Ответственного за хранение и учет ПВ _______________________________________

Основной государственный регистрационный номер:

____________________________________________________________________ _____

ИНН юридического лица

____________________________________________________________________ _____

ИФНС ___________________________________________________________________

                        (наименование, адрес, код)

____________________________________________________________________ _____

Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Лицензия на вид деятельности

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

выдана

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

                           (лицензирующий орган)

N __________от "___"__________ г. Срок действия лицензии до "___"___________ г.

Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:

Культивирования растений		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления				Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Последнее обследование проведено

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

              (наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

В ходе проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий установлено:

I. Выполнение общих требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ:

1. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования, для осуществления лицензируемой деятельности

1.1. Договор аренды/свидетельство о регистрации права собственности на земельный участок

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

сроком с "___"___________________________ г. по "___"______________________ г.

N _______________________________________________________________________

1.2. Договор аренды/свидетельство о регистрации права собственности здания

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

сроком с "___"_____________________________ г. по "___"____________________ г.

N _______________________________________________________________________

1.3. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

                (N, дата выдачи, срок действия заключения)

- санитарное состояние помещений

____________________________________________________________________ _____

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте

____________________________________________________________________ _____

1.4. Наличие оборудования:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

                (перечислить оборудование и указать акты приемки

                   основных средств на баланс и др. документы)

2. Соблюдение требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления лицензируемой деятельности

2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ

____________________________________________________________________ ____

                             (указать дату и N)

____________________________________________________________________ ____

            (перечислить помещения, на которые выдано заключение)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, N комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения психотропных веществ:

- месячного запаса

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

трех - пятидневного запаса:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

однодневного запаса:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

3. Соблюдение требований, предусмотренных Правилами допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. N 892

3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности

____________________________________________________________________ _____

                    (указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

                   (указать количество сотрудников)

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с психотропными веществами

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

           (указать дату и N, количество допущенных сотрудников)

4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и (или) специальную подготовку в сфере лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы

4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:

Провизоры

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/

          регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия)

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

фармацевты

____________________________________________________________________ ______

              (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/

         регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия)

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

медицинские работники

____________________________________________________________________ ______

другие специалисты

____________________________________________________________________ ______

4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с психотропными веществами, специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4.3. Наличие штатного расписания

____________________________________________________________________ ______

4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового кодекса РФ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4.5. Правила внутреннего трудового распорядка

____________________________________________________________________ ______

              (наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

4.6. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов ________________________________ на вспомогательный персонал

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5. Выполнение лицензиатом требований, предусмотренных Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и требований к предоставлению юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 04 ноября 2006 г. N 644 "О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ":

5.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

     (указать соответствие/несоответствие требованиям законодательства,

            предъявляемым к ведению Журнала, наличие оригиналов

          или заверенных копий документов, отмеченных в журнале,

                    подшитых в хронологическом порядке)

5.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                         (ФИО, дата и N приказа)

5.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и хранением журнала регистрации операций

____________________________________________________________________ ______

                         (ФИО, дата и N приказа)

5.4. Соблюдение порядка представления отчетов о деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации"

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5.5. Наличие сейфов для хранения учетной документации

____________________________________________________________________ ______

5.6. Приказ о назначении ответственного за хранение ключей, пломбира после опечатки

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5.7. Проведение ежемесячных инвентаризаций психотропных веществ с составлением баланса товарно-материальных ценностей:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                    (указать периодичность проведения)

5.8. Отразить результаты сверки книжного остатка и фактического наличия

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

II. Выполнение дополнительных лицензионных требований и условий лицензиатом при осуществлении конкретных видов работ в рамках осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ (соблюдение правил и порядка разработки, переработки, производства, хранения, учета, изготовления, отпуска, реализации, распределения, приобретения, перевозки, уничтожения и использования наркотических средств и психотропных веществ):

1. Разработка, переработка:

1.1. Наличие государственного заказа на разработку психотропных веществ

____________________________________________________________________ ____

                               (указать основание)

1.2. Указать перечень психотропных веществ, разрешенных для разработки

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

1.3. Наличие плана распределения психотропных веществ

____________________________________________________________________ ____

1.4. Наличие у лицензиатов, разрабатывающих новые технологии производства, переработки и уничтожения психотропных веществ, в том числе путем трансформации и ресинтеза, согласованных с Министерством промышленности, науки и технологий Российской Федерации планов научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ

____________________________________________________________________ ____

2. Производство, изготовление (промышленное), реализация

2.1. Наличие заключения (или решения о выпуске) о соответствии организации производства требованиям Федерального закона N 86-ФЗ от 22.06.98

____________________________________________________________________ ____

2.2. Указать перечень разрешенных для производства (изготовления) психотропных веществ

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

         (указать дату выдачи и N регистрационного удостоверения,

                           наличие и N ФС или ФСП)

2.3 Виды производственных операций:

- производство активных фармацевтических субстанций

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

- производство/изготовление готовых лекарственных средств

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

- производство промежуточных или нерасфасованных лекарственных средств

____________________________________________________________________ ____

- фасовка и упаковка

____________________________________________________________________ ____

- производство/изготовление по контракту

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

- другое

____________________________________________________________________ ____

2.4. Инспектируемые производственные линии

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2.5. Управление качеством

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2.6. Персонал

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2.7. Помещения и оборудование

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2.8. Документация

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2.9. Контроль качества

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2.10. Производство и проведение анализов по контракту

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2.11. Рекламация и отзыв продуктов с рынка

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2.12. Самоинспекция

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2.13. Конкретные разделы, связанные с производственными операциями:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2.14. Наличие плана распределения психотропных веществ

____________________________________________________________________ ____

2.15. Соблюдение Правил разработки, производства, изготовления, хранения перевозки, пересылки, отпуска, реализации, распределения, приобретения, использования, ввоза на таможенную территорию Российской Федерации, вывоза с таможенной территории Российской Федерации, уничтожения инструментов и оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для производства и изготовления наркотических средств, психотропных веществ, утвержденных постановлением Правительства

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

3. Отпуск

3.1. Соблюдение требований приказа Минздрава России N 328 от 23.08.99 (# "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями" (приложение N 3 к приказу Минздрава России от 09.01.01):

- соблюдение норм отпуска

____________________________________________________________________ _____

- оформление требований

____________________________________________________________________ _____

- оформление рецептов

____________________________________________________________________ _____

- наличие прикрепительных распоряжений от руководителя ЛПУ на больных и их регистрация

____________________________________________________________________ ______

4. Хранение

4.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и влажность на момент проверки)

____________________________________________________________________ ______

4.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов

____________________________________________________________________ ______

4.3. Наличие на местах хранения (в аптечных учреждениях и ЛПУ) психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении ими

____________________________________________________________________ ______

4.4. Соблюдение норматива запаса психотропных веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета препаратов с ограниченными сроками годности или компьютерный учет с распечаткой на бумажном носителе)

____________________________________________________________________ ______

4.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности

____________________________________________________________________ ______

                       (указать место их хранения)

4.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования):

____________________________________________________________________ ______

4.8. Наличие Договоров на уничтожение Психотропных веществ с организациями, имеющими соответствующую лицензию

____________________________________________________________________ ______

4.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие сертификатов соответствия, удостоверяющих качество лекарственных средств (указать выборочно)

____________________________________________________________________ ______

4.10. Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов качества

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5. Перевозка

5.1. Договор на охрану и сопровождение груза

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки

____________________________________________________________________ ______

5.3. Наличие приказа о перевозке психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

5.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

5.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

6. Уничтожение

6.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

6.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

7. Использование

7.1. Использование психотропных веществ в научных, учебных целях и экспертной работе

7.1.1. Наличие утвержденного списка лиц, проводящих эти работы

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

7.1.2. Количество используемых психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

          (указать наличие основания и обоснования их использования)

7.1.3. Наличие инструкции, определяющей порядок работы с психотропными веществами (включая порядок использования их остатков)

____________________________________________________________________ ______

7.1.4. Организация учета психотропных веществ в научно-исследовательских институтах, лабораториях и учебных заведениях

____________________________________________________________________ ______

                   (перечислить формы учетных документов)

7.1.5. Приказ о назначении ответственного лица за учет и хранение психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

7.2. Использование психотропных веществ в медицинских целях

7.2.1. Порядок учета использованных ампул из-под психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

7.2.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:

- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение, хранение,

учет и отпуск специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _______

- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _______

- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _______

- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _______

- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _______

- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачом

____________________________________________________________________ _______

                 (указать в соответствии с каким документом)

8. Реализация, приобретение

8.1. Наличие договоров, контрактов на закупку продукции

____________________________________________________________________ _______

         (указать наличие лицензии у поставщика на деятельность,

                   связанную с оборотом псих. веществ)

____________________________________________________________________ _______

8.2. Наличие договоров на поставку продукции потребителям

____________________________________________________________________ _______

         (указать наличие лицензии у покупателя на деятельность,

               связанную с оборотом наркотических средств)

8.3. Номенклатура и ассортимент наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ _______

        (указать основной перечень и количество используемых веществ)

Результаты проверки выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список I

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

При проверке со стороны лицензиата присутствовали, с актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О (подпись)#

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И. О. (подпись)#

                                                                       МП

Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий осуществлена:

                                  _______________________________________

                                                 (ФИО)

                                                   ______________________

                                                          (подпись)

                                  _______________________________________

                                                 (ФИО)

                                                   ______________________

                                                          (подпись)

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю лицензиата

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., подпись)

По результатам проверки составлен протокол об административном правонарушении от ____________ N __________________________, даны предписания об устранении выявленных нарушений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)" в журнале учета мероприятий по контролю сделана запись N __________от _______________________________.

Акт составлен: г._______________________         "___"__________200___ г.

ГАРАНТ:

См. Федеральный закон от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                      Комитет Ставропольского края

      по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

     г. Ставрополь, ул. К. Хетагурова, 8, тел. 26-55-92, факс 26-55-31

Акт проверки выполнения лицензиатом лицензионных требований и условий
при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II, соответствии
с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

г.____________________________                 с "___"__________200___ г.

                                                    ___ч. __________ мин.

Специалистами комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________, действующими на основании приказа председателя комитета от "___"___________200___ г. N ___________ в присутствии должностных лиц со стороны лицензиата

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

была осуществлена проверка выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

                 (организационно-правовая форма и полное

                      наименование юридического лица)

на объекте/местах осуществления деятельности, расположенных по адресу:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Местонахождение юридического лица

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Телефон/факс: Директора __________________________________________________

Ответственного за хранение и учет НС и ПВ __________________________________

Основной государственный регистрационный номер:

____________________________________________________________________ ____

ИНН юридического лица

____________________________________________________________________ ____

ИФНС

____________________________________________________________________ ____

                         (наименование, адрес, код)

____________________________________________________________________ ____

Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Лицензия на вид деятельности

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

выдана

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

                          (лицензирующий орган)

N ________от "___"___________ г. Срок действия лицензии до "___"___________ г.

Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:

разработка		хранение		распределение
производство		перевозка		приобретение
изготовление		отпуск		использование
переработка		реализация		уничтожение

Последнее обследование проведено

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

              (наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

В ходе проверки выполнения лицензиатом лицензионных требовании и условий установлено:

I. Выполнение общих требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ:

1. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования, для осуществления лицензируемой деятельности

1.1. Договор аренды/свидетельство о праве собственности

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

сроком с "___"_________________ г. по "___"_________________________________ г.

1.2. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                (N, дата выдачи, срок действия заключения)

- санитарное состояние помещений

____________________________________________________________________ ______

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

1.3. Наличие оборудования:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

          (перечислить оборудование и указать акты приемки основных

                     средств на баланс и др. документы)

2. Соблюдение требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления лицензируемой деятельности

2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

                             (указать дату и N)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

          (перечислить помещения, на которые выдано заключение)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

2.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, N комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения наркотических средств и психотропных веществ:

- месячного запаса

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

трех - пятидневного запаса:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

однодневного запаса:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

3. Соблюдение требований, предусмотренных Правилами допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. N 892

3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности

____________________________________________________________________ _______

                     (указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

                     (указать количество сотрудников)

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

             (указать дату и N, количество допущенных сотрудников)

4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и (или) специальную подготовку в сфере лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы

4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:

Провизоры

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

               (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/

          регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия)

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

фармацевты

____________________________________________________________________ _______

               (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/

          регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия)

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

медицинские работники

____________________________________________________________________ _______

другие специалисты

____________________________________________________________________ _______

4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

4.3. Наличие штатного расписания

____________________________________________________________________ _______

4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового кодекса РФ

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

4.5. Правила внутреннего трудового распорядка

____________________________________________________________________ _______

                   (наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

4.6. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов ____________________на вспомогательный персонал

____________________________________________________________________ _______

5. Выполнение лицензиатом требований, предусмотренных Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и требований к предоставлению юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 04 ноября 2006 г. N 644 "О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ":

5.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

      (указать соответствие/несоответствие требованиям законодательства,

              предъявляемым к ведению Журнала, наличие оригиналов

            или заверенных копий документов, отмеченных в журнале,

                    подшитых в хронологическом порядке)

__________________________________________________________________

5.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                        (ФИО, дата и N приказа)

5.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и хранением журнала регистрации операций

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                        (ФИО, дата и N приказа)

5.4. Соблюдение порядка представления отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации"

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5.5. Наличие сейфов для хранения учетной документации

____________________________________________________________________ ______

5.6. Приказ о назначении ответственного за хранение ключей, пломбира после опечатки сейфов

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5.7. Проведение ежемесячных инвентаризаций наркотических средств и психотропных веществ с составлением баланса товарно-материальных ценностей:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                   (указать периодичность проведения)

5.8. Отразить результаты сверки книжного остатка и фактического наличия

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

II. Выполнение дополнительных лицензионных требований и условий лицензиатом при осуществлении конкретных видов работ в рамках осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (соблюдение правил и порядка разработки, переработки, производства, хранения, учета, изготовления, отпуска, реализации, распределения, приобретения, перевозки, уничтожения и использования наркотических средств и психотропных веществ):

1. Разработка, переработка:

1.1. Наличие государственного заказа на разработку наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ ____

                              (указать основание)

1.2. Указать перечень наркотических средств и психотропных веществ, разрешенных для разработки

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

1.3. Наличие плана распределения наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ ____

2. Производство, изготовление (промышленное), реализация

2.1. Наличие заключения (или решения о выпуске) о соответствии организации производства требованиям Федерального закона N 86-ФЗ от 22.06.98

____________________________________________________________________ _____

2.2. Указать перечень разрешенных для производства (изготовления) наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

          (указать дату, выдачи и N регистрационного удостоверения,

                        наличие и N ФС или ФСП и др.)

2.3. Виды производственных операций:

- производство активных фармацевтических субстанций

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

- производство/изготовление готовых лекарственных средств

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

- производство промежуточных или нерасфасованных лекарственных средств

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

- фасовка и упаковка

____________________________________________________________________ _____

- производство/изготовление по контракту

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

другое

____________________________________________________________________ _____

2.4. Инспектируемые производственные линии

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.5. Управление качеством

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.6. Персонал

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.7. Помещения и оборудование

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.8. Документация

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.9. Контроль качества

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.10. Производство и проведение анализов по контракту

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.11. Рекламация и отзыв продуктов с рынка

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.12. Самоинспекция

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.13. Конкретные разделы, связанные с производственными операциями:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.14. Наличие плана распределения наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.15. Соблюдение Правил разработки, производства, изготовления, хранения, перевозки, пересылки, отпуска, реализации, распределения, приобретения, использования, ввоза на таможенную территорию Российской Федерации, вывоза с таможенной территории Российской Федерации, уничтожения инструментов и оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для производства и изготовления наркотических средств, психотропных веществ, утвержденных постановлением Правительства

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

3. Изготовление в аптечных организациях

3.1. Перечислить лекарственные формы и указать перечень наркотических средств и психотропных веществ, используемых в прописях

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

3.2. Соблюдение правил изготовления лекарственных препаратов в аптечной организации:

3.2.1. Наличие оборудования и средств малой механизации

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

3.2.2. Наличие поверенных весоизмерительных приборов, используемых для изготовления, фасовки наркотических средств и психотропных веществ:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

3.2.3. Соблюдение норм естественной убыли при изготовлении и фасовке наркотических средств, психотропных веществ___________________________ (согласно приказу Минздрава России N 284 от 20.07.01 "Об утверждении норм естественной убыли лекарственных средств и изделий медицинского назначения в аптечных организациях независимо от организационно-правовой формы и формы собственности)

3.2.4. Соблюдение правил оформления лекарств, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, изготовленных в аптеке

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

               (наличие предупредительных этикеток и др.)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

3.3. Соблюдение требований по организации и проведению контроля качества лекарственных препаратов, изготовленных в аптеке:

(приказ МЗ РФ N 214 от 16.07.1997)

3.3.1 Наличие выделенного и оборудованного рабочего места для проведения химического контроля

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

3.3.2. Наличие журналов

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

3.3.3. Наличие уполномоченного по качеству, наличие сертификата провизора-аналитика

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4. Отпуск

4.1. Соблюдение требований приказа Минздрава России N 328 от 23.08.99 (# "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями" (приложение N 3 к приказу Минздрава России от 09.01.01):

- соблюдение норм отпуска

____________________________________________________________________ ______

- оформление требований

____________________________________________________________________ ______

- оформление рецептов

____________________________________________________________________ ______

- наличие прикрепительных распоряжений от руководителя ЛПУ на больных и их регистрация

____________________________________________________________________ ______

5. Хранение

5.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и влажность на момент проверки)

____________________________________________________________________ ______

5.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов

____________________________________________________________________ ______

5.3. Наличие на местах хранения (в аптечных учреждениях и ЛПУ) наркотических средств и психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении ими

____________________________________________________________________ ______

5.4. Соблюдение норматива запаса наркотических средств и психотропных веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета препаратов с ограниченными сроками годности или компьютерный учет с распечаткой на бумажном носителе)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности

____________________________________________________________________ ______

                          (указать место их хранения)

5.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования):

____________________________________________________________________ ______

5.8. Наличие Договоров на уничтожение наркотических средств и психотропных веществ с организациями, имеющими соответствующую лицензию

____________________________________________________________________ ______

5.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие сертификатов соответствия, удостоверяющих качество лекарственных средств (указать выборочно)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5.10. Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов качества

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

6. Перевозка

6.1. Договор на охрану и сопровождение груза

____________________________________________________________________ ______

6.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки

____________________________________________________________________ ______

6.3. Наличие приказа о перевозке наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

6.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

6.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

7. Уничтожение

7.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

7.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

8. Использование

8.1. Использование наркотических средств и психотропных веществ в научных, учебных целях и экспертной работе

8.1.1. Наличие утвержденного списка лиц, проводящих эти работы

____________________________________________________________________ ______

8.1.2. Количество используемых наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

          (указать наличие основания и обоснования их использования)

8.1.3. Наличие инструкции, определяющей порядок работы с наркотическими средствами и психотропными веществами (включая порядок использования их остатков)

____________________________________________________________________ ______

8.1.4. Организация учета наркотических средств и психотропных веществ в научно-исследовательских институтах, лабораториях и учебных заведениях

____________________________________________________________________ ______

                     (перечислить формы учетных документов)

8.1.5. Приказ о назначении ответственного лица за учет и хранение наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

8.2. Использование наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях

8.2.1. Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

8.2.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:

- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение, хранение, учет и отпуск специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ ______

- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ ______

- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ ______

- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ ______

- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ ______

- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачом

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

              (указать в соответствии с каким документом)

8.3. Использование наркотических средств и психотропных веществ в ветеринарных целях

8.3.1. Порядок учета использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул

____________________________________________________________________ ______

8.3.2. Наименование используемых препаратов

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

9. Реализация, приобретение

9.1. Наличие договоров, контрактов на закупку продукции

____________________________________________________________________ ______

          (указать наличие лицензии у поставщика на деятельность,

        связанную с оборотом наркотических средств и псих. веществ)

9.2. Наличие договоров на поставку продукции потребителям

____________________________________________________________________ ______

           (указать наличие лицензии у покупателя на деятельность,

                связанную с оборотом наркотических средств)

9.3. Номенклатура и ассортимент наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ _______

       (указать основной перечень и количество используемых веществ)

Результаты проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Объяснения проверяемого

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

При проверке со стороны лицензиата присутствовали, с актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

                     (ФИО)                   ____________________________

                                                       (подпись)

_________________________________________________________________________

                     (ФИО)                   ____________________________

                                                       (подпись)

                                                                     М.П.

Проверка выполнения лицензионных требований и условий осуществлена:

_________________________________________________________________________

                     (ФИО)                   ____________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                     (ФИО)                   ____________________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                     (ФИО)                   ____________________________

                                                         (подпись)

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю лицензиата

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись)

По результатам проверки составлен протокол об административном правонарушении от ____________ N ___________, даны предписания об устранении выявленных нарушений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)" в журнале учета мероприятий по контролю сделана запись N _____________от ____________________________.

Акт составлен: г. ____________________           "___"__________200___ г.

                                                     ___ч. __________мин.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                      Комитет Ставропольского края

       по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

    г. Ставрополь, ул. К. Хетагурова, 8; тел. 26-55-92, факс 26-55-31

Акт проверки выполнения лицензиатом лицензионных требований и условий
при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ, внесенных в Список III, в соответствии с Федеральным законом
"О наркотических средствах и психотропных веществах"

г.____________________________                 с "___"__________200___ г.

                                                    ___ч. __________ мин.

Специалистами комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

__________________________, действующими на основании приказа председателя комитета от "___"__________200___ г. N ____________в присутствии должностных лиц со стороны лицензиата

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

была осуществлена проверка выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ___,

                       (организационно-правовая форма

                  и полное наименование юридического лица)

на объекте/местах осуществления деятельности, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________ ____

Местонахождение юридического лица:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Телефон/факс: Директора _________________________________________________

Ответственного за хранение и учет ПВ ______________________________________

Основной государственный регистрационный номер:

____________________________________________________________________ ____

ИНН юридического лица

____________________________________________________________________ ____

ИФНС __________________________________________________________________

                     (наименование, адрес, код)

____________________________________________________________________ ____

Наличие Уведомления из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)

____________________________________________________________________ ____

Лицензия на вид деятельности

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

выдана

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

                          (лицензирующий орган)

N ___________________________от "___"__________ г. Срок действия лицензии до "___"__________ г.

Заявленная деятельность на обследуемом объекте в части:

разработка		хранение		распределение
производство		перевозка		приобретение
изготовление		отпуск		использование
переработка		реализация		уничтожение

Последнее обследование проведено

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

             (наименование контролирующей организации, дата)

Какие предложения и замечания не выполнены

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

В ходе проверки выполнения лицензиатом лицензионных требований и условий установлено:

I. Выполнение общих требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ:

1. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования, для осуществления лицензируемой деятельности

1.1. Договор аренды/свидетельство о регистрации права собственности

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

сроком с "___"_________________________г. по "___"________________г._________

1.2. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

              (N, дата выдачи, срок действия заключения)

- санитарное состояние помещений

____________________________________________________________________ _____

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

1.2. Наличие оборудования:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

          (перечислить оборудование и указать акты приемки основных

                   средств на баланс и др. документы)

2. Соблюдение требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления лицензируемой деятельности

2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ

____________________________________________________________________ _____

                           (указать дату и N)

____________________________________________________________________ _____

            (перечислить помещения, на которые выдано заключение)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

2.2. Характеристика помещений (место расположения в здании, N комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения психотропных веществ:

- месячного запаса

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

трех - пятидневного запаса:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

однодневного запаса:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

3. Соблюдение требований, предусмотренных Правилами допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. N 892

3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности

 ________________________________________________________________________

                      (указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

                     (указать количество сотрудников)

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с психотропными веществами

____________________________________________________________________ _____

            (указать дату и N, количество допущенных сотрудников)

4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и (или) специальную подготовку в сфере лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы

4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:

Провизоры

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

               (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/

           регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

фармацевты

____________________________________________________________________ ______

               (ФИО, регистрационный N диплома, дата выдачи/

          регистрационный N сертификата, дата выдачи, срок действия)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

медицинские работники

____________________________________________________________________ ______

другие специалисты

____________________________________________________________________ ______

4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с психотропными веществами, специальной подготовки в сфере лицензируемой деятельности

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4.3. Наличие штатного расписания

____________________________________________________________________ ______

4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового кодекса РФ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4.5. Правила внутреннего трудового распорядка

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                (наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

4.6. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об ознакомлении):

на специалистов ______________________на вспомогательный персонал

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5. Соблюдение лицензиатом требований, предусмотренных Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и требований к предоставлению юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 04 ноября 2006 г. N 644 "О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ":

5.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

     (указать соответствие/несоответствие требованиям законодательства,

             предъявляемым к ведению Журнала, наличие оригиналов

            или заверенных копий документов, отмеченных в журнале,

                    подшитых в хронологическом порядке)

____________________________________________________________________ ______

5.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                         (ФИО, дата и N приказа)

5.3. Ответственное лицо, на которое возложен контроль за ведением и хранением журнала регистрации операций

____________________________________________________________________ ______

                        (ФИО, дата и N приказа)

5.4. Соблюдение порядка представления отчетов о деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации"

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5.5. Наличие сейфов для хранения учетной документации

____________________________________________________________________ ______

5.6 Приказ о назначении ответственного за хранение ключей, пломбира после опечатки

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

5.7. Проведение ежемесячных инвентаризаций психотропных веществ с составлением баланса товарно-материальных ценностей:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                    (указать периодичность проведения)

5.8. Отразить результаты сверки книжного остатка и фактического наличия

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

II. Выполнение дополнительных лицензионных требований и условии лицензиатом при осуществлении конкретных видов работ в рамках осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ (соблюдение правил и порядка разработки, переработки, производства, хранения, учета, изготовления, отпуска, реализации, распределения, приобретения, перевозки, уничтожения и использования наркотических средств и психотропных веществ):

1. Разработка, переработка:

1.1. Наличие государственного заказа на разработку психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

                              (указать основание)

1.2. Указать перечень психотропных веществ, разрешенных для разработки

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

1.3. Наличие плана распределения психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

1.4. Наличие у лицензиатов, разрабатывающих новые технологии производства, переработки и уничтожения психотропных веществ, в том числе путем трансформации и ресинтеза, согласованных с Министерством промышленности, науки и технологий Российской Федерации планов научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ

____________________________________________________________________ ______

2. Производство, изготовление (промышленное), реализация

2.1. Наличие заключения (или решения о выпуске) о соответствии организации производства требованиям Федерального закона N 86-ФЗ от 22.06.98

____________________________________________________________________ ______

2.2. Указать перечень разрешенных для производства (изготовления) психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

           (указать дату выдачи и N регистрационного удостоверения,

                         наличие и N ФС или ФСП)

2.3 Виды производственных операций:

- производство активных фармацевтических субстанций

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

- производство/изготовление готовых лекарственных средств

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

- производство промежуточных или нерасфасованных лекарственных средств

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

- фасовка и упаковка

____________________________________________________________________ ______

- производство/изготовление по контракту

____________________________________________________________________ ______

- другое

____________________________________________________________________ ______

2.4. Инспектируемые производственные линии

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.5. Управление качеством

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.6. Персонал

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.7. Помещения и оборудование

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.8. Документация

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.9. Контроль качества

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.10. Производство и проведение анализов по контракту

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.11. Рекламация и отзыв продуктов с рынка

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.12. Самоинспекция

____________________________________________________________________ ______

2.13. Конкретные разделы, связанные с производственными операциями:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.14. Наличие плана распределения психотропных веществ

____________________________________________________________________ ______

2.15. Соблюдение Правил разработки, производства, изготовления, хранения, перевозки, пересылки, отпуска, реализации, распределения, приобретения, использования, ввоза на таможенную территорию Российской Федерации, вывоза с таможенной территории Российской Федерации, уничтожения инструментов и оборудования, находящихся под специальным контролем и используемых для производства и изготовления наркотических средств, психотропных веществ, утвержденных постановлением Правительства

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

3. Отпуск

3.1. Соблюдение требований приказа Минздрава России N 328 от 23.08.99 (# "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями" (приложение N 3 к приказу Минздрава России от 09.01.01):

- соблюдение норм отпуска

____________________________________________________________________ ______

- оформление требований

____________________________________________________________________ ______

- оформление рецептов

____________________________________________________________________ ______

- наличие прикрепительных распоряжений от руководителя ЛПУ на больных и их регистрация

____________________________________________________________________ ______

4. Хранение

4.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и влажность на момент проверки)

____________________________________________________________________ ______

4.2. Соблюдение условий хранения термолабильных препаратов

____________________________________________________________________ ______

4.3. Наличие на местах хранения (в аптечных учреждениях и ЛПУ) психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении ими

____________________________________________________________________ ______

4.4. Соблюдение норматива запаса психотропных веществ с учетом технической укрепленности помещений хранения

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4.5. Соблюдение срока годности, организация контроля (журнал учета препаратов с ограниченными сроками годности или компьютерный учет с распечаткой на бумажном носителе)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4.6. Наличие препаратов с истекшим сроком годности

____________________________________________________________________ ______

                          (указать место их хранения)

4.7. Наличие приказов о списании (с указанием обоснования):

____________________________________________________________________ ______

4.8. Наличие Договоров на уничтожение психотропных веществ с организациями, имеющими соответствующую лицензию

____________________________________________________________________ _______

4.9. Организация контроля качества лекарственных препаратов, наличие сертификатов соответствия, удостоверяющих качество лекарственных средств (указать выборочно)

____________________________________________________________________ _______

4.10. Соответствие серий лекарственных препаратов сериям сертификатов качества

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

5. Перевозка

5.1. Договор на охрану и сопровождение груза

____________________________________________________________________ _______

5.2. Отметка (справка) о согласовании маршрута перевозки

____________________________________________________________________ _______

5.3. Наличие приказа о перевозке психотропных веществ

____________________________________________________________________ _______

5.4. Наличие инструкции, утверждающей порядок перевозки психотропных веществ

____________________________________________________________________ _______

5.5. Наличие транспортных средств, используемых для перевозки психотропных веществ

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

6. Уничтожение

6.1. Наличие инструкции, утверждающей порядок уничтожения психотропных веществ

____________________________________________________________________ _______

6.2. Наличие приказа о создании комиссии по уничтожению психотропных веществ

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

7. Использование

7.1. Использование психотропных веществ в научных, учебных целях и экспертной работе

7.1.1. Наличие утвержденного списка лиц, проводящих эти работы

____________________________________________________________________ _______

7.1.2. Количество используемых психотропных веществ

____________________________________________________________________ _______

           (указать наличие основания и обоснования их использования)

7.1.3. Наличие инструкции, определяющей порядок работы с психотропными веществами (включая порядок использования их остатков)

____________________________________________________________________ _______

7.1.4. Организация учета психотропных веществ в научно-исследовательских институтах, лабораториях и учебных заведениях

____________________________________________________________________ _______

                       (перечислить формы учетных документов)

7.1.5. Приказ о назначении ответственного лица за учет и хранение психотропных веществ

7.2. Использование психотропных веществ в медицинских целях

7.2.1. Порядок учета использованных ампул из-под психотропных веществ:

- наличие приказа о комиссии по уничтожению использованных ампул

____________________________________________________________________ _______

- наличие и оформление актов на уничтожение использованных ампул

____________________________________________________________________ _______

- наличие инструкции о порядке уничтожения использованных ампул

____________________________________________________________________ _______

7.2.2. Порядок учета специальных рецептурных бланков:

- наличие приказа о назначении ответственного лица за получение, хранение, учет и отпуск специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _______

- наличие комиссии по приемке специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _______

- соблюдение условий хранения специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _______

- наличие журнала по учету специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _______

- соблюдение нормативов запаса специальных рецептурных бланков

____________________________________________________________________ _______

- порядок выдачи специальных рецептурных бланков лечащим врачом

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

                (указать в соответствии с каким документом)

8. Реализация, приобретение

8.1. Наличие договоров, контрактов на закупку продукции

____________________________________________________________________ _______

            (указать наличие лицензии у поставщика на деятельность,

                    связанную с оборотом псих. веществ)

___________________________________________________________________

8.2. Наличие договоров на поставку продукции потребителям

____________________________________________________________________ ________

           (указать наличие лицензии у покупателя на деятельность,

               связанную с оборотом наркотических средств)

8.3. Номенклатура и ассортимент наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________ ________

        (указать основной перечень и количество используемых веществ)

Результаты проверки выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

При проверке со стороны лицензиата присутствовали, с актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О)                                  (подпись)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О.)                                 (подпись)

                                                                       МП

Проверка выполнения лицензионных требований и условий осуществлена:

                                  _______________________________________

                                                 (ФИО)

                                                   ______________________

                                                          (подпись)

                                  _______________________________________

                                                 (ФИО)

                                                   ______________________

                                                           (подпись)

                                  _______________________________________

                                                 (ФИО)

                                                   ______________________

                                                           (подпись)

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю лицензиата

____________________________________________________________________ _____

                            (Ф.И.О., подпись)

По результатам проверки составлен протокол об административном правонарушении от ____________ N _________________, даны предписания об устранении выявленных нарушений

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

В соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)" в журнале учета мероприятий по контролю сделана запись N ____________________________от __________________________________.

Акт составлен: г._____________________            "___"_________200___ г.

                                                     ___ч. __________мин.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                        Комитет Ставропольского края

         по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

Предписание

_________________________      г. Ставрополь      N______________________

По результатам проверки объекта:

_________________________________________________________________________

                               наименование

_________________________________________________________________________

                           юридический адрес

_________________________________________________________________________

                           фактический адрес

_________________________________________________________________________

                                   ИНН

установлены нарушения лицензионных требований и условий при осуществлении

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________,

                            вид деятельности

отраженные в ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________.

                   вид документа (акт проверки, протокол

                   об административном правонарушении)

Учитывая результаты проверки, в соответствии с Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)", Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности", положением о комитете Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности, утвержденным постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 июня 2008 г. N 505, ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

     нормативно-правовые акты, обязательные требования которых нарушены

____________________________________________________________________ ______

             наименование организации, ФИО должностного лица,

                     индивидуального предпринимателя

Предписываю:

1. Для устранения нарушений, выявленных и зафиксированных в акте проверки и протоколе об административном правонарушении, необходимо в срок до "___"__________20___ г.:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указываются требования о совершении действий, направленных на устранение и/или недопущение нарушений законодательства, регулирующего лицензируемый вид деятельности

2. Информацию и документы, подтверждающие устранение нарушений, предоставить в комитет Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности в срок до "___"__________20___ г.

3. В случае неисполнения настоящего предписания в установленный срок к вам будут применены меры административного воздействия в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Председатель комитета       _________________________              Ф.И.О.

                                      (подпись)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                      Комитет Ставропольского края

      по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

Предупреждение N__________________
об ответственности за нарушение лицензионных требований и условий

     "___"__________200___ г.

Руководителю юридического лица (индивидуальному предпринимателю)

_________________________________________________________________________

                             наименование

Адрес местонахождения _______________________________________________________

N лицензии _____________рег. N _______________, дата выдачи ____________________

Вид деятельности: розничная продажа алкогольной продукции

Руководствуясь Положением о лицензировании розничной продажи алкогольной продукции на территории Ставропольского края, утвержденным постановлением Правительства Ставропольского края от 18 февраля 2004 г. N 26-п, Положением о комитете Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности, утвержденным постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 июня 2008 г. N 505, Положением о едином порядке осуществления контроля соблюдения лицензиатами (соискателями лицензий) лицензионных требований и условий на территории Ставропольского края, утвержденным приказом комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности от "___"__________ г. N ______, учитывая факт устранения нарушений, зафиксированных актом от "___"__________ г. N ______

Предупреждаю,

что в случае повторного нарушения лицензионных требований и условий действие вашей лицензии может быть приостановлено с последующим аннулированием лицензии по решению суда.

Председатель комитета        __________________________            Ф.И.О.

                                    (подпись)

Получил                      __________________________            Ф.И.О.

                                    (подпись)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                       Комитет Ставропольского края

       по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

Предупреждение N_______________
об ответственности за нарушение лицензионных требований и условий

      "___"__________200___ г.

Руководителю юридического лица (индивидуальному предпринимателю)

_________________________________________________________________________

                              наименование

Адрес местонахождения ______________________________________________________

N лицензии _____________ рег. N _______________, дата выдачи ___________________

Вид деятельности:

____________________________________________________________________ ________

На основании акта от "___"__________ г. N ______, руководствуясь Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности", положением о комитете Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности, утвержденным постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 июня 2008 г. N 505, Положением о едином порядке осуществления контроля соблюдения лицензиатами (соискателями лицензий) лицензионных требований и условий на территории Ставропольского края, утвержденным приказом комитета Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности от "___"__________ г. N _____

Предупреждаю,

что в соответствии со ст. 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях осуществление предпринимательской деятельности с нарушением условий, предусмотренных лицензией, влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи пятисот до двух тысяч рублей; на должностных лиц - от трех до четырех тысяч рублей; на юридических лиц - от тридцати до сорока тысяч рублей.

Осуществление предпринимательской деятельности с грубым нарушением условий, предусмотренных лицензией, влечет наложение административного штрафа на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, в размере от четырех до пяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на должностных лиц - от четырех до пяти тысяч рублей; на юридических лиц - от сорока до пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Председатель комитета        __________________________            Ф.И.О.

                                     (подпись)

Получил                      __________________________            Ф.И.О.

                                     (подпись)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                       Комитет Ставропольского края

        по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

Распоряжение на проверку

"___"__________20___ г.    г. Ставрополь       N_________________________

На основании положения о комитете Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности, утвержденного постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 июня 2008 г. N 505, специалист (ы) комитета

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность проверяющего специалиста)

направлен(ы) на проверку

_________________________________________________________________________

   (название юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в отношении которого проводится плановое (внеплановое) мероприятие по контролю:

_________________________________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес) _________________________________________

Место осуществления деятельности ____________________________________________

Вид деятельности ___________________________________________________________

Срок проверки с "___"__________20___ г. по "___"__________20___ г.

Цели, задачи и предмет проводимого мероприятия:

1. Проведение проверки деятельности лицензиата на предмет соответствия осуществляемой лицензиатом деятельности, лицензионным требованиям и условиям.

Нормативные правовые акты, обязательные требования которых подлежат проверке:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комитета      _______________________                 Ф.И.О.

                                 (подпись)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Форма

Утверждена

приказом комитета Ставропольского края

по торговле и лицензированию

отдельных видов деятельности

от 15 октября 2008 г. N 45-о/д

                         Комитет Ставропольского края

       по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности

Приказ

"___"__________20___ г.        г. Ставрополь    N________________________

О проведении
предлицензионной проверки

В соответствии с ___________________________________________________________,

                      (дата, номер, название нормативно-правового акта)

Положением о комитете Ставропольского края по торговле и лицензированию отдельных видов деятельности, утвержденным постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 июня 2008 г. N 505 приказываю:

1. Провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении ________________________________________________________ деятельности

                         (указать вид деятельности)

(далее - проверка) _____________________________________________________,

  (наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

    (юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя,

         адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

2. Установить срок проведения проверки:

________________________________________________________________________.

                                (дата)

3. Уполномочить ___________________________________________________________ на

              (Ф.И.О., должность сотрудника, уполномоченного на проверку,

                                проведение проверки.)

4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя комитета.

5. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.

Председатель комитета

И.В. Журавлев