Методические рекомендации от 16 декабря 2011 г. "О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля" (Красноярск, Министерство здравоохранения Красноярского края, 2011 год)

Методические рекомендации от 16 декабря 2011 г.
"О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля" (Красноярск, Министерство здравоохранения Красноярского края, 2011 год)

Методические рекомендации выполнены в рамках реализации Проекта "Создание единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края"

При подготовке методических рекомендаций использованы материалы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в рамках Соглашения (между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, министерством здравоохранения Красноярского края, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края) "О взаимодействии и сотрудничестве по вопросам организации системы управления качеством и контроля качества медицинских услуг, оказываемых в соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи".

Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского края.

Введение

Вопрос доступности и качества медицинской помощи является основным в здравоохранении Красноярского края.

Прогресс медицинских технологий, появление новых организационно-распорядительных документов, таких как Федеральный Закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и приказ ФОМС N 230 от 01.12.2010 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" привели к необходимости пересмотра и обновления системы управления качеством и технологии экспертизы качества медицинской помощи в крае.

Новый подход к организации работы заключается в создании единой системы управлением качеством медицинской помощи во всех структурах - участниках системы ОМС на территории Красноярского края(1), объединяющей не только организаторов здравоохранения и экспертов, но и всех врачей и медицинских сестер, принимающих непосредственное участие в процессе лечения пациента.

В рамках решения поставленной задачи в апреле 2011 года между Министерством здравоохранения Красноярского края, ТФОМС Красноярского края и ТФОМС Санкт-Петербурга заключено Соглашение "О взаимодействии и сотрудничестве по вопросам организации системы управления качеством и контроля качества медицинских услуг, оказываемых в соответствии с Программой государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи". В соответствии с Планом мероприятий(2) начал работу Проект "Создание единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края".

Настоящие Методические рекомендации устанавливают единые методические принципы контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в медицинских организациях независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Красноярского края; регулируют отношения, возникающие в процессе организации, проведения экспертизы КМП и использования ее результатов в целях непрерывного улучшения КМП в медицинских организациях.

1. Общие положения

При разработке Методических рекомендаций "О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по обязательному медицинскому страховании и внутреннего контроля" (далее - Методические рекомендации), использованы следующие нормативные документы:

- Федеральный Закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Федеральный Закон N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

- Приказ Минздравсоцразвития РФ N 158н от 28.02.2011 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования".

- Приказ ФОМС N 230 от 01.12.2010 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

- Методические указания "О порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС", утвержденные председателем ФОМС 17.02.2011.

- письмо председателя ФОМС от 15.03.2011 N 1257/30-4/и "О реализации приказа ФОМС ОТ 01.12.2010 N 230"

- Постановление Правительства Красноярского края от 28.12.2010 669-п "Об утверждении программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи на 2011 год" (в ред. Постановления Правительства Красноярского края от 09.08.2011 N 461-п)

- Приказ управления здравоохранения администрации Красноярского края от 09.02.2001 N 99-орг "Об утверждении Временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края" (вместе с "Типовым положением о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края").

- письмо министерства здравоохранения Красноярского края от 29.07.2011 N 02-12/11505 "Об организации работы развития служб качества медицинской помощи" и методических рекомендаций "О порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских организациях Красноярского края"

- письмо ТФОМС Красноярского края от 01.08.2011 N 2186 "О методической помощи в формировании служб КМП в СМО".

2. Основные термины, определения, используемые сокращения

Медицинская помощь - деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения, с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской и лекарственной помощью.

Медицинская помощь надлежащего качества - это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют дефекты, способствовавшие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Медицинская помощь ненадлежащего качества - это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются дефекты, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и созданию объективных условий для неудовлетворенности потребителей медицинской помощью.

Качество медицинской помощи (далее - КМП) - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Индикаторы качества - показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество ее основных составляющих: структуры, процесса и результата. Индикаторы качества медицинской помощи позволяют оценить, насколько правильно выполнен клинический протокол ведения больного

Стандарт медицинской помощи - нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи, при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества.

Система качества - сочетание ресурсов, организационной структуры и методик, которые необходимы для достижения качества.

Управление качеством - часть функций управления в целом, которые определяют и осуществляют политику в области качества. Управление основано на оценке потребностей и степени их удовлетворенности.

Улучшение качества - достижение или процесс достижения нового уровня качества медицинской помощи, который превосходит предыдущие уровни качества.

Дефект оказания медицинской помощи (далее - дефект) - это предотвратимое, объективно неправильное действие (бездействие) врача при выполнении лечебно-диагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Негативные следствия дефектов - группы непосредственных негативных следствий дефектов для состояния основных компонентов КМП: правильности выполнения медицинских технологий (процесс и оценка процесса оказания помощи); дополнительного риска для пациента (состояние пациента и социальные ресурсы); оптимальности использования ресурсов (ресурсы и планирование потребности в ресурсах).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) - мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи - это оценивание соответствия медицинской помощи профессиональным требованиям в процессах ее организации, оказания и финансирования.

Контроль качества организации медицинской помощи - это оценивание скоординированности действий участников процесса медицинской помощи, направленных на обеспечение ее надлежащего качества.

Контроль качества оказания медицинской помощи - это оценивание лечебно-диагностического процесса на различных уровнях: уровне случая оказания медицинской помощи пациенту, уровне совокупности случаев (деятельность структурного подразделения медицинской организации, медицинской организации) и т.д.

Экспертиза качества медицинской помощи - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входит выявление дефектов в оказании медицинской помощи, в том числе, оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин их возникновения составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению дефектов в оказании медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - деятельность по проверке счетов-реестров на оплату услуг медицинской организации в части правильности и полноты оформления документов установленным требованиям.

Медико-экономическая экспертиза - экспертиза страховых случаев, выполняемая специалистами-экспертами с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, предъявленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организацией.

Очная экспертиза - экспертиза качества медицинской помощи, которая проводится в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя

Реэкспертиза - повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее - КМП), проводимая тем же методом, но другим экспертом КМП.

Перечень используемых сокращений

АТЭ КМП - автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи

ВБИ - внутрибольничная инфекция

ВК - врачебная комиссия

Единый реестр - сводный реестр экспертов качества медицинской помощи всех территориальных реестров

ИМН - изделия медицинского назначения

ИСО - серия международных стандартов, разработанных Международной организацией по стандартизации

КИЛИ - комиссия по исследованию летальных исходов

КМП - качество медицинской помощи

ЛП - лекарственные препараты

Минздрав края - министерство здравоохранения Красноярского края

Минздравсоцразвития РФ - министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МО - медицинская организация

МЭК - медико-экономический контроль

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза

СМК - система менеджмента качества

ОМС - обязательное медицинское страхование

СМО - страховая медицинская организация

Территориальный реестр - реестр экспертов качества медицинской помощи Красноярского края

ТФОМС Красноярского края - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края

ФЗ - федеральный закон

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи

3. Организация и проведение контроля условий

предоставления медицинской помощи

3.1. Доступность амбулаторно-поликлинической, стационарозамещающей, стационарной помощи

Порядок и условия оказания медицинской помощи(3) (Приложение 1) в рамках территориальной программы устанавливаются нормативными правовыми актами органа государственной власти в сфере здравоохранения Красноярского края в соответствии с законодательством Российской Федерации и территориальной программой.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях(4):

1. вне медицинской организации - по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации;

2. амбулаторно - в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3. в дневном стационаре - в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, предоставляется по клиническим показаниям, не требующим круглосуточного наблюдения и лечения за состоянием пациента; при ухудшении состояния больного переводят в стационар круглосуточного пребывания;

4. стационарно - в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение. Оказание медицинской помощи в круглосуточном стационаре предоставляется гражданам в случаях плановой и экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения, и включает:

- лечение острых заболеваний и обострений хронических болезней, а также травм, отравлений и других состояний; обследование и (или) изоляцию в связи с наличием инфекционного заболевания, представляющего опасность для окружающих, либо подозрением на наличие такого заболевания, в том числе по эпидемиологическим показаниям;

- госпитализацию при патологии беременности, родах и абортах;

- госпитализацию в период новорожденности.

3.2. Принципы управления качеством медицинской помощи

В области здравоохранения с 1 января 2010 действует ГОСТ Р 53092-2008 "Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения", утвержденный приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18.12.2008 N 495-ст. Данный стандарт идентичен Соглашению международной экспертной группы ИСО IWA1:2005 "Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения" (IWA 1:2005 "Quality management systems - Guidelines for process improvements in health service organizations")(5).

В ГОСТ Р ИСО 9000:2005 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь" описаны восемь принципов менеджмента качества: 1) ориентация на потребителя; 2) лидерство руководителя; 3) вовлечение работников; 4) процессный подход; 5) системный подход; 6) постоянное улучшение; 7) принятие решений, основанное на фактах; 8) взаимовыгодные отношения с поставщиками. Принципы управления качеством носят универсальный характер и применимы практически ко всем аспектам оказания медицинской помощи. Системно анализируя лечебно-диагностический процесс, всегда можно найти его слабые стороны и разработать конкретные предложения по их устранению.(6)

Руководители здравоохранения должны обеспечивать высокое КМП, определять приоритеты подлежащих мониторингу функций и направлений деятельности по повышению качества медицинской помощи и безопасности пациентов. Для этого необходимо сформировать внутреннюю среду организации, в которой работники активно вовлечены в решение указанной задачи. Необходимо разработать соответствующую политику и план действий, определить стратегию и тактику, основные цели и задачи в области повышения культуры и качества медпомощи, сформировать соответствующие идеологию и социально-психологический микроклимат в трудовом коллективе.

Стандарты системы менеджмента качества (СМК) используются руководителями здравоохранения для:

- популяризации политики и целей в области КМП во всей организации для повышения осознания, мотивации и вовлечения персонала;

- ориентации на потребителей во всей организации;

- внедрения процессов, позволяющих выполнять требования потребителей и других заинтересованных сторон и достигать целей в области качества;

- разработки, внедрения и поддержания в рабочем состоянии эффективной СМК для достижения целей в области качества.

- принятия решений в отношении политики и целей в области качества;

- принятия решений по мерам улучшения СМК.

Неотъемлемой часть общего повышения качества является постоянное снижение риска пациентов и персонала. Риск может быть связан с клиническим процессом или с физическими факторами окружения. Этот подход охватывает следующие элементы:

- разработка новых клинических и управленческих процессов;

- контроль за выполнением процессов путем измерения индикаторов;

- анализ данных;

- разработка и внедрение изменений, нацеленных на повышение качества.

И программы повышения качества, и программы безопасности пациентов:

- исходят от руководства;

- предусматривают изменение культуры работы в учреждении;

- активно выявляют и снижают риск и отклонения;

- используют объективные данные для определения первостепенных проблем;

- призваны продемонстрировать устойчивое повышение качества.

Для достижения максимального эффекта мониторинг, анализ и совершенствование клинических и административных процессов должны быть хорошо организованы и иметь четкое руководство. Этот подход учитывает, что большинство клинических процессов охватывает более одного подразделения и множество специалистов, и предполагает, что большинство вопросов качества медицинской помощи и управления взаимосвязаны. Поэтому усилия по совершенствованию процессов должны быть инкорпорированы в общую систему управления качеством. Международные стандарты по аккредитации охватывают полный спектр клинических и административных функций медицинского учреждения, включая работу по совершенствованию этих функций и снижению риска, вызванного отклонениями в процессах.

Таким образом, отраженная система применима и для разного рода структурированным программам повышения качества и безопасности, и для менее формального подхода к управлению качеством. Эта система совместима также с традиционными принципами управления, такими как менеджмент риска (risk management) или управление ресурсами (utilization management).

Со временем, учреждение, внедрившее данную систему, сможет:

- развить участие руководства в общей программе качества;

- обучить и вовлечь в ее осуществление большее число сотрудников;

- установить более четкие приоритеты подлежащих контролю параметров;

- основывать решения на анализе данных по индикаторам;

- основывать меры по повышению качества на сравнении с деятельностью других организаций, как в стране, так и за рубежом.

Важным фактором развертывания и поддержания деятельности по повышению качества и снижению риска для пациентов является руководство и планирование. Участие руководителей высшего звена так же важно, как и клинических руководителей. Каждый руководитель вносит свой вклад в осуществлении программы повышения качества и безопасности, в ее разработку, управление и контроль над исполнением. Их поддержка и подход к вопросам качества формируют культуру в учреждении. Программы повышения качества и безопасности оказываются максимально эффективными, когда они планируются в масштабах всей организации.(7)

3.3. Организация работы МО, направленная, в том числе,

на безопасность медицинской деятельности

Медицинская организация должна рассматривать свою работу как часть интегрированной системы ресурсов здравоохранения, сообщества медиков и разных уровней оказания медицинских услуг, что в целом составляет континуум (непрерывность) медико-социальной помощи. Задачей лечебного учреждения является правильное соотношение потребностей пациента с имеющимися ресурсами, координация оказываемой пациенту медицинской помощи, своевременное планирование выписки и планомерное последующее наблюдение. Осуществление этих задач приводит к улучшению клинических исходов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов.

Безопасность пациентов является основополагающим принципом медицинской помощи. Любое медицинское вмешательство связано с определенным риском развития нежелательных последствий (осложнений) для больного. Неблагоприятные реакции могут наступать в результате каких-либо проблем, связанных с практикой, продуктами, процедурами или системами. Для улучшения безопасности пациентов необходимы комплексные усилия в рамках всей системы, включая широкий ряд мероприятий по улучшению результатов деятельности, в том числе инфекционный контроль, безопасное использование лекарственных средств, безопасность оборудования, безопасную клиническую практику и безопасные условия для оказания помощи.

Безопасность пациента - это максимально возможное соответствие клинических исходов ожиданиям врача и больного при минимальном риске отрицательных последствий лечения и диагностики.

Основными направлениями, которые позволяют обеспечить предельно высокую безопасность пациента, являются следующие.

1. Использование медицинских вмешательств с доказанной клинической и экономической эффективностью.

2. Внедрение индустриальных технологий управления лечебно-диагностическим процессом.

3. Обучение пациента.(8)

Сотрудники учреждения информируют и обучают пациента и его близких в подходящий момент клинического процесса. Обучение является частью процедуры получения информированного согласия при лечении (например, операции или анестезии) и документируется в медицинской карте. Обучение составляет основу для принятия других решений пациентом и его близкими. Кроме того, если пациент или его близкие непосредственно участвуют в клиническом процессе (меняют повязки, кормят больного, дают лекарства или проводят лечение), их необходимо этому обучить. При обучении учитываются образовательный уровень и привычки пациента и его близких, с целью достаточного взаимодействия обучающего персонала, пациента и его близких для обеспечения обратной связи, позволяющей определить степень усвоения информации, ее полезность и адекватность.

Значительное увеличение общего количества эксплуатируемой медицинской техники, а также внедрение в медицинскую практику многофункциональных комплексов и автоматизированных систем требуют обеспечения безопасности применения изделий медицинской техники. Усложнение медицинской техники требует высокого уровня подготовки обслуживающего персонала. Персонал обязан знать и выполнять требования эксплуатационной документации, стандартов, инструкций, а также обладать необходимыми навыками эксплуатации медицинской техники для обеспечения безопасности пациента, персонала и окружающей среды.

При правильном использовании аппаратуры и ее периодичной проверке персонал может не только постоянно поддерживать высокую степень безопасности, но и помочь обнаружить потенциально опасные дефекты прежде, чем они нанесут вред пациенту, персоналу.

Правила техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в МО (Приложение 2) устанавливают общие требования по обеспечению безопасности медицинского персонала, обслуживающего медицинские аппараты, приборы, оборудование и состоящие из них комплексы (системы) и инструменты.

В целях эффективной работы по разбору дефектов медицинской помощи, случаев расхождения диагнозов, в соответствии с принятыми международными стандартами, в которых большое внимание уделяется безопасности пациентов, в каждой МО необходима организация качественной работы лечебно-контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях.

Врачебная комиссия(9)

- создается целью совершенствования организации медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам диагностики, лечения, реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, иным медико-социальным вопросам, а также осуществления оценки качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценки обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств.

Примерное положение об организации деятельности врачебной комиссии (ВК) медицинской организации (Приложение 3)

Организация лечебного питания в МО - питания, обеспечивающего удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи(10).

Организация лечебного питания в МО является неотъемлемой частью лечебного процесса и является одним из методов комплексной терапии(11), и для эффективного его применения требуется ряд организационных мероприятий. Назначение диеты производится дифференцированно, с разъяснением пациенту его сущности и значения точного ее соблюдения. Больному и его родственникам обязательно должны быть даны соответствующие указания в отношении пищевых продуктов, которые могут быть переданы из дому.

Общее руководство диетпитанием в МО осуществляет главный врач, а в его отсутствие - заместитель по лечебной работе. Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в МО отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая. На пищеблоке МО контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд - врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.

Нормы питания для больных в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях) на одного ребенка в день определены приказом Министерства здравоохранения СССР от 10.03.1986 N 333 "Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)"

Основные принципы организации лечебного питания в МО (Приложение 4)

Профилактика пролежней

С целью обеспечения КМП пациентам с риском развития пролежней утвержден Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (Приложение 5).(12) Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.

Проведение безопасной гемотрансфузионной терапии

Выполнение основных правил подготовки и проведения гемотрансфузионной терапии позволит обеспечить не только должный высокий уровень организации, но и максимальную эффективность и безопасность проведения трансфузионной терапии.

Основные правила подготовки и проведения гемотрансфузионной терапии в МО отражены в приказе Минздравсоцразвития РФ от 25.11.2002 N 363 "Об утверждении инструкции по применению компонентов крови".

В предупреждении посттрансфузионных осложнений и повышении безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания врачей и медсестер. В связи с этим в медицинской организации необходимо наладить ежегодное проведение подготовки, переподготовки и проверки знаний и умений всего медицинского персонала лиц, занимающихся переливанием компонентов крови. При оценке качества медицинской помощи в медицинской организации необходимо учитывать отношение числа осложнений, зарегистрированных в нем, и числа переливаний компонентов крови.

Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови (Приложение 6)

Комиссия по профилактике ВБИ

Для обеспечения безопасности пациентов и персонала, предупреждения распространения внутрибольничной инфекции необходимо выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

С сентября 2010 года начали действовать новые санитарные правила СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", которые объединили в своем составе в виде отдельных разделов ряд существовавших ранее нормативных документов. Третий раздел СанПиНа посвящен профилактике внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля. В целях предупреждения возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в медицинских организациях должны своевременно и в полном объеме проводиться профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия.

Санитарные правила "Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий"(13) определяют порядок организации и проведения производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и предусматривают обязанности юридических лиц (в том числе МО) по выполнению их требований.

Целью производственного контроля является обеспечение безопасности и (или) безвредности для человека и среды обитания вредного влияния объектов производственного контроля путем должного выполнения санитарных правил, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, организации и осуществления контроля за их соблюдением.

Программа (план) производственного контроля составляется юридическим лицом, до начала осуществления деятельности, без ограничения срока действия. Разработанная программа (план) производственного контроля утверждается руководителем МО (в ред. Изменений и дополнений N 1, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 27.03.2007 N 13).

О результатах производственного контроля по запросам органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, МО обязаны предоставить информацию.

Анализ эпидемиологической ситуации. Проведение микробиологического мониторинга

Среди мероприятий по эпидемиологическому надзору за ВБИ особое место занимает микробиологический мониторинг за возбудителями ВБИ. На клинический микробиологический мониторинг делается упор и в санитарных правилах.

Для своевременного и адекватного лечения пациентов в послеоперационном периоде производится взятие материала на бактериологический посев во время операций по поводу гнойных процессов, (взятие материала следует проводить непосредственно из патологического очага до начала санации раны и антибактериальной терапии!), а также при повторных операциях по поводу постоперационных осложнений любого генеза (ревизия операционных ран/полостей) (п.10.4.8 раздела I и п. 2.13-2.15 раздела III санитарных правил).

Цель микробиологического мониторинга - предотвратить селекцию и распространение антибиотикоустойчивых штаммов.

В санитарных правилах приводятся конкретные показания к взятию материала на микробиологические исследования (пп. 2.13-2.15 раздела III санитарных правил):

- повторное вскрытие операционной раны;

- подозрение на послеоперационное осложнение любого генеза:

- гнойно-септическое,

- кровотечение (т.к. возможен лизис сосудов в результате гнойного поражения),

- несостоятельность швов,

- парез кишечника в послеоперационном периоде;

- во время операций по поводу гнойных процессов.

Комиссия по профилактике ВБИ призвана неустанно следить за динамикой эпидемического процесса возникновения гнойно-септических осложнений. Для этих целей микробиологическая служба представляет лечащему врачу и эпидемиологу информацию для дальнейшего анализа:

- количество клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения;

- количество выделенных и идентифицированных до вида микроорганизмов, отдельно по каждому подразделению;

- количество выделенных микробных ассоциаций;

- чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антимикробным средствам отдельно по каждому отделению.

При расследовании вспышек инфекции с целью выявления ее источников, путей и факторов передачи проводят внутривидовое типирование микроорганизмов, выделенных от больных, медицинского персонала, объектов окружающей среды.

Для успешной профилактики гнойно-септических осложнений и выполнения положений санитарных правил ответственному за санитарно-эпидемиологическую работу необходимо обучить персонал методике взятия материала в соответствии с методическими указаниями МУ 4.2.2039-05 "Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории" и совместно с госпитальным эпидемиологом и клиническим фармакологом информировать хирургов о результатах микробиологического мониторинга пациентов и окружающей среды, о циркуляции госпитальных штаммов, антибиотикоустойчивости наиболее часто встречаемой микрофлоры.

Не реже 1 раза в квартал клинический фармаколог проводит анализ результатов микробиологического мониторинга и рекомендует своевременную смену лекарственных средств, используемых для антибиотикотерапии, доводит эту информацию до оперирующих хирургов.

Необходимо обращать особое внимание на метициллин (оксациллин)-резистентные стафилококки, ванкомицинрезистентные энтерококки, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, в частности граммикробы, содержащие ген металло-бета-лактамазы, для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Проведение эпидемиологического анализа в зависимости от типа оперативного вмешательства

В санитарных правилах даны определения типов оперативных вмешательств по степени микробной обсемененности операционной раны (п.2.34 раздела III санитарных правил):

- к чистым относят те операции, при которых нет контакта с просветом полого органа и не нарушается асептика;

- условно чистые операции предусматривают вскрытие полого органа, чаще всего желудочно-кишечного тракта или просвета дыхательных путей;

- под загрязненными операциями подразумевают те, при которых неминуема значительная обсемененность операционных ран;

- грязные - группа оперативных вмешательств по поводу гнойных процессов.

Эпидемиолога (заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологической работе) в ходе проведения проспективного эпидемиологического анализа в первую очередь должен беспокоить рост осложнений после чистых и условно чистых операций, что может свидетельствовать о нарушениях противоэпидемического режима, приведших к этим осложнениям. Эти вопросы обсуждаются комиссией по профилактике ВБИ, устанавливаются причины и незамедлительно принимаются меры.

Также в санитарных правилах обозначены числовые значения рисков развития гнойно-септических осложнений в зависимости от типа оперативных вмешательств. Это было сделано для того, чтобы показать, что риск возникновения данных осложнений правомерен и может измеряться вполне обоснованными цифровыми значениями. Риск развития ВБИ составляет (п.2.35 раздела III санитарных правил):

- для чистых ран - 1-5%;

- условно чистых - 3-11%;

- загрязненных - 10-17%;

- грязных - более 25-27%.

Учет послеоперационных гнойно-септических осложнений

Специалист, выявивший случай ВБИ:

- формулирует диагноз в соответствии с международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10);

- регистрирует его в журнале учета инфекционных заболеваний (форма N 60/у);

- доводит информацию до заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологической работе для своевременного проведения противоэпидемических или профилактических мероприятий;

- информирует Роспотребнадзор по Красноярскому краю о каждом случае ВБИ в установленном порядке, согласно п.2.9. главы III СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность".

Дефектом является отсутствие информации о каждом пациенте с выявленной ВБИ: дата заболевания; дата регистрации (выявления) ВБИ; тип чистоты операции (класс раны); оценка тяжести состояния пациента по шкале ASA; данные микробиологических исследований; диагноз в соответствии с МКБ-10; наличие инфекции иной локализации.

Порядок организации работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций в многопрофильном стационаре (Приложение 7)

Разбор запущенных случаев, неправильной тактики ведения пациентов со злокачественными образованиями в МО Красноярского края.

Для обеспечения консультативной, диагностической помощью больных с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями, своевременного направления больных в онкологическое учреждение для определения тактики ведения, диспансерного наблюдения онкологических больных, мониторинга за состоянием здоровья пациентов групп риска приказом Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009 N 944н утвержден порядок оказания медицинской помощи онкологическим больным.

С целью совершенствования в Красноярском крае системы контроля организации медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями приказом министерства здравоохранения Красноярского края N 208-орг от 26.04.2010 создана рабочая группа по разбору запущенных случаев, неправильной тактики ведения пациентов со злокачественными новообразованиями в МО Красноярского края.

В целях(14) повышения квалификации врачей в вопросах ранней диагностики рака и своевременного его лечения, а также повышения онкологической настороженности врачей общей лечебной сети, необходимо осуществлять систематический контроль и изучение всех случаев позднего выявления злокачественных опухолей в сети лечебных учреждений.

Порядок деятельности рабочей группы по разбору запущенных случаев и неправильной тактики ведения больных со злокачественными новообразованиями в МО Красноярского края (Приложение 8)

Комиссия по изучению летальных исходов

- коллегиальный орган контроля КМП на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов.

Рассмотрению на КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после проведенных патологоанатомических или судебно-медицинских исследований, так и случаи, где вскрытие не производилось.

Ответственным за организацию работы КИЛИ является главный врач, приказом которого определяется постоянный состав и порядок работы комиссии.

Состав комиссии определяется приказом главного врача. В работе комиссии принимают участие приглашенные лица (лечащий врач, заведующий отделением, патологоанатом, эксперты КМП, независимые эксперты и т.д.), определяемые председателем комиссии. Участие в работе комиссии всех приглашенных на заседание строго обязательно.

Примерное положение комиссии по изучению летальных исходов в медицинской организации (Приложение 9)

Работа патологоанатомической службы

В настоящее время создано единое экспертное пространство. В этом не могли быть не заинтересованы и патологоанатомы, наряду с судебно-медицинскими экспертами и анестезиологами-реаниматологами.

Ошибки в деятельности патологоанатомической службы также могут быть предметом применения финансовых санкций в отношении МО, в состав которого включена такая служба. И эти санкции уже применяются, к примеру, в тех случаях, когда патологоанатом "забывает" в своем заключении указать фразу о наличии или отсутствии совпадения (расхождения) диагнозов.

К дефектам оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, могут быть отнесены нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления

Дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы (нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления) (Приложение 10)

Отмена вскрытия не допускается в случаях(15):

1. подозрения на насильственную смерть;

2. невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребываний больного в стационаре.

3. оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;

4. подозрения на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов.

5. смерти:

- связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;

- от инфекционного заболевания или подозрений на него;

- от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

- от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;

- беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;

6. рождения мертвого ребенка;

7. необходимости судебно-медицинского исследования.

Приказом МЗ СССР от 04.04.1983 N 375 введена обязанность установления расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов в следующих случаях:

1) при несовпадении диагнозов по этиологическому признаку;

2) при несовпадении по нозологическому принципу;

3) при несовпадении основной локализации патологического процесса;

4) при гипердиагностике заболевания;

5) при неправильном определении характера патологического процесса;

6) в случаях поздней (несвоевременной) диагностики;

7) в связи с неправильной формулировкой заключительного клинического диагноза:

Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов - одна из форм контроля качества диагностической и лечебной работы, важный способ воздействия на организацию медицинской помощи, возможность постоянного повышения квалификации врачей.

Примерное положение о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагноза (Приложение 11).

Клинико-патологоанатомическая конференция учреждения здравоохранения обязана установить категорию расхождения клинического и анатомического диагнозов, руководствуясь при этом следующими положениями:

I категория расхождения - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.

II категория расхождения - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;

III категория расхождения - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций в медицинских организациях (Приложение 12)

Рекомендации по рецензированию историй болезни и протоколов патологоанатомического вскрытия (Приложение 13)

3.4. Работа с медицинской документацией

Основным юридическим документом, отражающим состояние пациента является медицинская карта (ф. NN -003/у; 025/у-04; 112/у-80 и т.д.), которая, служит документальным доказательством проведенного лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания.

Медицинская карта:

- хранится 25 лет;

- оформляется на каждого, кто осматривается или лечится как в стационарных условиях, так и амбулаторно;

- служит основой для планирования помощи больному, оценки состояния больного и его лечения;

- обеспечивает документальные доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного;

- содержит достаточную информацию о конкретном больном, обосновании диагноза, лечения и о выполненных медицинских вмешательствах и должна отражать результаты лечения;

- служит для защиты законных прав пациента;

- изымается из архива за пределы МО по официальному запросу правоохранительных органов, вышестоящей организации управления здравоохранения, ТФОМС Красноярского края и СМО. Выдача медицинских документов за пределы медицинской организации для проведения экспертизы КМП внештатными экспертами КМП производится в соответствии с правилами работы ведомственных архивов, установленными действующими нормативными документами(16).

Для обеспечения максимально возможной информации о любом конкретном больном для профессионалов, оказывающих помощь, должна быть использована единая система записей.

- Записи должны быть читабельными, четкими;

- Все записи медицинского персонала должны быть ими подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента или медицинского вмешательства;

- Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

Содержимое медицинской карты должно быть достаточно детализировано и организовано для того, чтобы обеспечить:

1. лечащему врачу - возможность оказания эффективной помощи больному, возможность оценки состояния больного в определенный момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение;

2. консультанту - возможность ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра;

3. другому врачу - возможность ознакомиться с лечением больного в любое время;

4. всем допущенным и заинтересованным лицам (в том числе пациенту) - предоставление существенной информации, необходимой для оценки лечения и качества предоставленных услуг;

5. возможность извлечения информации для административных, статистических целей, для оценки качества медицинской помощи, поэтому возможно создавать стандартизованный формат записей, но это не исключает любых нововведений для улучшения ведения медицинских карт, которые бы упрощали время заполнения, знакомство или копирование информации без ущерба для ее содержания;

6. символы и аббревиатура в медицинских картах могут использоваться только общепринятые.

За несоблюдение требований, предъявляемых к ведению медицинских документов (Приложение 14), врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (Приложение 15), являются основанием для неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи или отказа в оплате медицинской помощи.

4. Организация и проведение контроля качества

и безопасности медицинской деятельности

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности(17) осуществляется в формах:

1) государственного контроля;

2) ведомственного контроля;

3) внутреннего контроля.

путем:

1) соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;

2) определения показателей качества деятельности медицинских организаций;

3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;

5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

4.1. Службы качества медицинской помощи

С целью формирования необходимых условий для проведения планомерных работ по непрерывному улучшению КМП в МО и СМО создаются службы КМП

4.1.1. Служба КМП в МО

Организация работы развития служб КМП в МО проводится в соответствии с письмом министра здравоохранения Красноярского края от 29.07.2011 N 02-12/11505.

Основными задачами службы КМП в медицинской организации являются:

- организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинской организации;

- организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП;

- формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации;

- ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по непрерывному улучшению КМП.

Функциями службы КМП в медицинской организации являются:

- внедрение в медицинской организации единой технологии экспертизы и управления КМП;

- организация обучения врачей и руководителей медицинской организации по вопросам экспертизы и управления КМП, формирование реестра экспертов КМП медицинской организации;

- разработка локальных нормативных актов, регламентов, инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации;

- организация и осуществление деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи, критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях, видах помощи;

- организация и проведение экспертизы КМП в отдельных случаях оказания медицинской помощи (целевой) и тематических экспертиз КМП в совокупности случаев;

- подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП;

- подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП;

- представление результатов экспертизы КМП на заседаниях ВК, КИЛИ;

- информирование врачей и руководителей медицинской организации о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения;

- анализ и обобщение информации о состоянии КМП в клинических подразделениях медицинской организации, по разным профилям заболеваний, формирование банка данных о состоянии КМП;

- подготовка предложений по экономическому стимулированию отдельных врачей и клинических подразделений в зависимости от показателей деятельности по обеспечению КМП;

- организация и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП для оценки эффективности управленческих решений по его улучшению с использованием временных индикаторов КМП;

- анализ и обобщение результатов экспертизы КМП, проводимой СМО, ТФОМС Красноярского края при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь;

- подготовка отчетных данных о деятельности подразделений медицинской организации по экспертизе и управлению КМП;

- организация совещаний, конференций по результатам проведения экспертиз КМП и реализации управленческих решений по улучшению КМП;

- взаимодействие по вопросам КМП с органами управления здравоохранением, ТФОМС Красноярского края, СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями.

Рекомендуемый состав службы КМП:

- заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части - начальник службы КМП;

- заместитель руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности;

- руководители структурных подразделений;

- отдел КМП;

- председатели и/или заместители председателей ВК, КИЛИ;

- врачи, включенные в реестр экспертов КМП медицинской организации.

Деятельность службы КМП регулируется положением о службе КМП медицинской организации. Учитывая, что служба КМП - это структурно-функциональное подразделение, для того чтобы регламентировать участие в ее деятельности ВК, КИЛИ, руководителей и врачей медицинской организации, необходимо внести дополнения в соответствующие положения о комиссиях, должностные инструкции работников медицинской организации.

Основной целью создания службы КМП в медицинской организации является непрерывное улучшение КМП, что достигается путем реализации обоснованных управленческих решений на основе фактических данных о состоянии КМП.

Необходимыми условиями для достижения указанной цели является планомерная работа службы КМП, которая обеспечивается наличием:

- мотивации у руководителей и врачей медицинской организации к непрерывному улучшению КМП;

- должного нормативного и инструктивно-методического регулирования деятельности по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации;

- специальных знаний у руководителей, врачей, персонала службы КМП по вопросам экспертизы и управления КМП;

- современной информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП;

- постоянных потребителей информации о КМП в пределах и за пределами медицинской организации.

Соответственно, эффективность работы службы КМП может оцениваться по наличию динамики показателей КМП, указывающей на:

- совершенствование выполнения медицинских технологий;

- снижение риска для пациента вследствие медицинской помощи;

- оптимизацию использования ресурсов здравоохранения и ОМС;

- создание условий для повышения удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью.

4.1.2. Служба КМП в СМО

Методическая помощь в формировании служб КМП в СМО определена письмом ТФОМС Красноярского края от 01.08.2011 N 2186.

Основными задачами Службы КМП в СМО являются:

1.1. Организация и осуществление планомерной деятельности по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи застрахованным гражданам в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договора на оказание и оплату медицинской помощи (далее - договоры).

1.2. Организация и осуществление планомерной деятельности по подготовке рекомендаций, предложений, по мерам, направленным на реализацию прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема, оптимизацию расходования финансовых средств ОМС.

1.3. Осуществление взаимодействия по вопросам контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи с субъектами и участниками ОМС.

1.4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

Функциями Службы КМП в СМО являются:

1.5. Организация и проведение медико-экономической экспертизы страховых случаев оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным данной СМО, в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры.

1.6. Организация экспертизы КМП страховых случаев оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным данной СМО, в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры.

1.7. Организация и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи на основе временных индикаторов, медико-экономических стандартов по случаям оказания помощи гражданам, застрахованным данной СМО, в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры.

1.8. Организация и проведение реэкспертизы для контроля объективности результатов внутренней экспертизы КМП случаев оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.

1.9. Подготовка итоговых документов по результатам проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП, а также в случаях использования результатов внутренней экспертизы КМП для принятия решений об изменении размеров оплаты медицинской помощи (Акты регистрации результатов экспертизы, экспертные заключения, аналитические отчеты по результатам тематических экспертиз).

1.10. Анализ и обобщение информации о характере нарушений медицинскими организациями, с которыми у СМО заключены договоры, обязательств по предоставлению застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема, размерах финансовых санкций.

1.11. Сравнительный анализ количественных показателей качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в медицинских организациях, с которыми у СМО заключены договоры, по разным профилям заболеваний, видам помощи, в разные периоды времени.

1.12. Подготовка на основе результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП предложений по изменению размеров оплаты медицинской помощи (включая основания и размеры финансовых санкций); по реализации прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС Красноярского края объема.

1.13. Подготовка предложений по внесению изменений в договоры СМО и медицинских организациях в зависимости от показателей, характеризующих выполнение медицинской организацией обязательств по предоставлению застрахованным гражданам медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема.

1.14. Подготовка предложений, рекомендаций по предупреждению нарушений прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС Красноярского края объема, оптимизации расходования финансовых средств СМО на оплату медицинской помощи по ОМС.

1.15. Подготовка обоснованных предложений по организации плановых (тематических) медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП, включая выбор медицинских организациях, профилей заболеваний, критериев отбора случаев на экспертизу, разработку временных индикаторов КМП.

1.16. Организация работ по изучению удовлетворенности застрахованных граждан условиями, объемом и качеством оказания медицинской помощи в медицинских организациях системы ОМС.

1.17. Ведение учета и подготовка отчетных данных о деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

1.18. Осуществление взаимодействия по вопросам контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи с субъектами и участниками системы ОМС.

1.19. Участие в предоставлении ходатайства в ТФОМС Красноярского края по включению врачей-специалистов в реестр экспертов КМП на территории Красноярского края в сфере ОМС.

1.20. Разработка проектов локальных нормативных актов, регламентов деятельности СМО по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

1.21. Участие в организации и проведении рабочих совещаний, семинаров, конференций по вопросам контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи.

Структура и штатный состав Службы КМП в СМО утверждаются руководителем СМО с учетом численности застрахованных граждан, планируемых объемов выполнения работ по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи, условий договора ТФОМС Красноярского края и СМО.

Руководство Службой КМП осуществляет начальник Службы КМП, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем СМО.

Служба КМП может состоять из двух самостоятельных структурных подразделений (отделов или секторов), обеспечивающих деятельность СМО по медико-экономической экспертизе и по экспертизе КМП, либо из одного подразделения, обеспечивающего выполнение экспертной деятельности с разделением между работниками функций Службы КМП.

Деятельность Службы КМП в СМО регламентируется нормативными документами, утвержденными ТФОМС Красноярского края, а также локальными нормативными документами, утвержденными руководителем СМО, включая:

- положение о Службе КМП в СМО;

- положения о структурных подразделениях (отделах, секторах), обеспечивающих выполнение функций Службы КМП в СМО по организации и проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП;

- должностные инструкции работников СМО, обеспечивающих выполнение задач и функций Службы КМП в СМО.

В соответствии с нормативными документами, определяющими сферу применения результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, Служба КМП в СМО осуществляет деятельность по подготовке предложений, рекомендаций, направленных на улучшение КМП застрахованным гражданам, реализацию их прав на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема, оптимизацию расходования финансовых средств ОМС.

Основными результатами проведения МЭЭ и экспертизы КМП по жалобам застрахованных граждан являются действия СМО по случаям, в которых жалобы застрахованных граждан признаны обоснованными, в том числе:

- организация качественной дополнительной медицинской помощи застрахованному гражданину;

- представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;

- предъявление мер (неполная оплата, неоплата медицинской помощи, применение штрафов) к МО по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан, возмещению ущерба, причиненного застрахованным;

- инициирование административных решений в отношении врачей и руководителей медицинских учреждений, где выявлены нарушения;

- др.

Основными результатами проведения тематических МЭЭ и экспертиз КМП являются обоснованные предложения, рекомендации, направленные на:

- улучшение КМП застрахованным гражданам;

- предупреждение нарушений прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема;

- совершенствование порядка организации и оплаты медицинской помощи в условиях ОМС;

- совершенствование договорных отношений СМО и медицинских учреждений по предоставлению лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гарантированного в условиях ОМС объема и качества;

- внедрение способов экономического стимулирования деятельности медицинских учреждений по улучшению КМП застрахованным гражданам.

Документированным подтверждением использования результатов деятельности СМО по контролю объемов и экспертизы КМП в целях улучшения качества и организации медицинской помощи являются:

- документы, подтверждающие использование результатов экспертной деятельности Службы КМП внутри СМО (приказы, распоряжения, др.);

- документы, подтверждающие участие СМО в подготовке предложений, рекомендаций по улучшению качества и организации медицинской помощи (письма с аналитическими отчетами, рекомендациями, предложениями по улучшению качества и организации медицинской помощи, направленные в медицинские организации, в администрацию районов, органы управления здравоохранением, др.);

- документы, подтверждающие участие в принятии управленческих решений по улучшению качества и организации медицинской помощи на основе результатов тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП (приказы, распоряжения, информационные письма руководителей учреждений здравоохранения, администрации районов, органов исполнительной власти, др.).

4.2. Врачи-специалисты, осуществляющие

медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества

Врачи-специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу КМП, определены Федеральным Законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании".

4.2.1. Требования к экспертам, их права и обязанности

Медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по  вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС(18).

Экспертизу качества медицинской помощи осуществляет(19) эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим:

- высшее профессиональное образование,

- свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста,

- стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет,

- подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС,

включенный ТФОМС Красноярского края в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Эксперт КМП

Эксперт КМП проводит экспертизу КМП по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Основной задачей эксперта КМП является проведение экспертизы КМП с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Эксперт оценивает качество оказания медицинской помощи по ее результату. Если в результате оказания медицинской помощи повышен риск прогрессирования существующего патологического процесса или риск возникновения нового патологического процесса, значит, пациента неправильно лечили. И не имеет значения, возник этот новый патологический процесс или нет. Именно такой подход может в целом улучшить качество медицинской помощи, т.е. иметь профилактическое значение.

Эксперт КМП обязан:

1. проводить экспертную работу в соответствии с настоящими Методическими рекомендациями;

2. отказаться от проведения экспертных работ в организациях, с которыми находится в трудовых и гражданско-правовых отношениях, при заключении Договора с ТФОМС Красноярского края, СМО на проведение экспертизы КМП;

3. отказаться от участия в разборе экспертных случаев, если пациентом является его родственник или больной, в лечении которого врач-эксперт принял участие;

4. соблюдать правила врачебной экспертной этики, сохранять врачебную и иную тайну в соответствии с действующим законодательством;

5. до начала проведения экспертизы ознакомиться с актами и экспертными заключениями предыдущего контроля КМП.

6. использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологий лечебно-диагностического процесса (история болезни, амбулаторная карта больного и др.), при необходимости выполнять осмотр пациентов;

7. обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию;

8. предоставлять сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и др.) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится ЭКМП;

9. обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты ЭКМП.

10. оформлять мотивированное экспертное заключение и давать ответы, на поставленные организатором экспертизы вопросы в части качества медицинской помощи;

11. представлять организатору ЭКМП результаты экспертной работы в установленные сроки;

12. не допускать в документах, представляемых организатору экспертизы, подчисток, дописок, неоговоренных исправлений;

13. постоянно повышать свой профессиональный уровень, использовать все формы обучения экспертов;

14. своевременно информировать ТФОМС Красноярского края об изменении профессиональных и личных сведений (например, получение ученой степени, изменение места работы, фамилии и т.д.), с приложением документов, подтверждающих эти изменения, для внесения данных в территориальный реестр.

Эксперт КМП имеет право:

1. получать всю информацию и медицинские документы, необходимые для проведения экспертных работ, во временное пользование в пределах и за пределами медицинской организации;

2. проводить обход подразделений медицинской организации (с уведомлением администрации медицинской организации) с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

3. ходатайствовать о привлечении к экспертизе качества медицинской помощи экспертов другого профиля;

4. консультироваться в необходимых случаях со специалистами иных служб и организаций (Роспотребнадзор и т.п.) в установленном порядке;

5. при работе в группе экспертов изложить в экспертном заключении особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов;

6. вносить предложения по улучшению организации работы в экспертируемой организации и повышению качества медицинской помощи в соответствующие органы управления здравоохранения, ТФОМС Красноярского края;

7. представлять результаты проведенной экспертизы КМП на заседаниях врачебных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов;

8. отказаться от проведения экспертных работ с уведомлением организатора экспертизы о причине отказа;

9. участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для проведения дополнительных экспертных работ;

10. участвовать в семинарах, конференциях и т.п., проводимых органами управления здравоохранением и иными организациями, по предварительному согласованию с ними;

11. регулярно повышать свой профессиональный уровень;

12. при проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности / конфиденциальности (по предварительному согласованию с организатором экспертизы качества медицинской помощи вместо фамилии, имени, отчества, эксперт может указывать свой идентификационный номер, присвоенный при включении в территориальный реестр).

Эксперт КМП несет ответственность за:

1. невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей (в соответствии с действующим законодательством, Договором на выполнение экспертных работ);

2. дачу заведомо ложных показаний;

3. сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Организатор ЭКМП

Организатор внутренней ЭКМП в медицинской организации - врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и практическими навыками планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП.

Организаторами государственного контроля являются:

- уполномоченные органы в рамках лицензионного контроля;

- ТФОМС Красноярского края, СМО - в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Профессиональные медицинские ассоциации, иные организации, осуществляющие защиту прав потребителей, ведут деятельность по контролю КМП в соответствии с их учредительными документами.

Организатор ЭКМП обязан:

1. Обеспечивать соблюдение порядка, сроков выполнения экспертизы КМП, правил оформления ее результатов.

2. Осуществлять документирование работ по экспертизе КМП.

3. Осуществлять подбор необходимой для проведения экспертизы КМП медицинской документации, ее передачу экспертам КМП во временное пользование.

4. Обеспечивать своевременную подготовку рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП.

5. Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (организатор внутреннего контроля).

6. Соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну.

Организатор экспертизы КМП имеет право:

1. Давать предложения по составу экспертной группы для исследования КМП, а также по изменению состава экспертной группы.

2. Требовать от экспертов КМП соблюдения порядка и сроков выполнения работ, правил оформления итоговых документов экспертизы.

3. Получать и передавать во временное пользование экспертам КМП медицинские карты для проведения экспертизы КМП.

4. Осуществлять контроль качества работы экспертов КМП, назначать реэкспертизу КМП.

5. Ходатайствовать об отводе эксперта КМП.

6. Запрашивать информацию об использовании результатов экспертизы КМП в целях улучшения его состояния у руководителей структурных подразделений медицинской организации, председателей врачебной комиссии, КИЛИ.

7. Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (организаторы государственного контроля).

Организатор экспертизы КМП несет дисциплинарную ответственность за:

1. Нарушения правил организации и порядка проведения экспертизы КМП, приводящие к получению недостоверных результатов.

2. Сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП.

4.2.2. Реестр экспертов качества медицинской помощи

Порядок ведения реестра экспертов КМП в сфере ОМС(20) разработан ФОМС в целях реализации приказа от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи".

Единый реестр - совокупность электронных баз территориальных реестров экспертов КМП, обязанность ведения которого возложена на ФОМС.

Территориальный реестр - является информационным ресурсом и представляет собой поименный список врачей-специалистов, к которым предъявляются определенные законодательством нижеперечисленные требования, для проведения ЭКМП на территории Красноярского края. Обязанность ведения территориального реестра экспертов КМП в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи возложена на ТФОМС Красноярского края, возложена на ТФОМС Красноярского края.

В территориальный реестр включаются врачи - специалисты на основании:

1. заявления врача-специалиста (Приложение 16) с письменным согласием на обработку персональных данных, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального Закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с приложением копий:

1.1. основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации;

1.2. диплома о высшем медицинском образовании;

1.3. действующих свидетельства об аккредитации специалиста или сертификата(ов) специалиста;

1.4. свидетельств(а) о присвоении высшей/первой квалификационной категории и/или диплом о присвоении ученой степени кандидата или доктора медицинских наук;

1.5. свидетельства о наличии подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

1.6. выписки из трудовой книжки.

2. ходатайства о включении врача-специалиста (Приложение 17) в реестр от:

- Управления Росздравнадзора Красноярского края;

- Минздрава края;

- Органов управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций)

- МО

- СМО;

- Профессиональной медицинской ассоциации Красноярского края;

- Общественного объединения специалистов медицинского профиля,

при наличии заявления врача-специалиста, включающего согласие на использование персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации. Ответственность за достоверность предоставленных сведений несет инициатор включения эксперта КМП в территориальный реестр экспертов.

Доступ к реестрам (территориальному, единому)

По письменному обращению в ТФОМС Красноярского края сведения, включенные в базу данных территориального реестра, могут быть предоставлены:

- Минздраву края;

- СМО;

- Управлению Росздравнадзора Красноярского края;

- Органам управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций);

- МО;

- Обществу защиты прав потребителей;

- Профессиональным медицинским ассоциациям Красноярского края;

- Правоохранительным органам;

- Общественным объединениям специалистов медицинского профиля;

- Независимым экспертным организациям.

Файлы для формирования и ведения единого реестра направляются ТФОМС Красноярского края в ФОМС по защищенному каналу связи VipNet. Доступ к единому реестру предоставляется ФОМС, ТФОМС Красноярского края и СМО, на основании запроса ТФОМС Красноярского края, поступившего в ФОМС в электронной форме, путем направления сведений из единого реестра с использованием защищенных каналов связи VipNet. На корпоративном сайте указанные сведения не размещаются.

При необходимости привлечения к проведению ЭКМП экспертов иных субъектов Российской Федерации, включенных в единой реестр (в случае отсутствия эксперта в реестре экспертов качества медицинской помощи Красноярского края по какой-либо специальности, либо необходимости проведения экспертизы КМП в специализированных медицинских организациях), СМО формируется и направляется в ТФОМС Красноярского края запрос по форме (Приложение 18).

ТФОМС Красноярского края запрашивает по заявке СМО сведения об экспертах из единого реестра, полученную информацию передает в СМО по защищенному каналу связи VipNet.(21)

4.3. Порядок проведения внутреннего контроля

Порядок проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи на территории Красноярского края определен приказом управления здравоохранения администрации Красноярского края от 09.02.2001 N 99-орг "Об утверждении Временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края" (вместе с "Типовым положением о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края").

Контроль качества медицинской помощи в МО осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обходах заведующих подразделениями, а также в ходе проведения консультативной работы при ведении медицинской документации.

Внутренний контроль за оказанием медицинской помощи может осуществляться в виде:

- планового контроля (тематическая экспертиза) - с оценкой соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выполнения требований санэпидрежима; контроля за фармпорядком и исполнением распоряжений администрации и т.д., контроля за проведением дополнительной диспансеризации.

- целевого контроля (по отдельным случаям), предусматривающего реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества: оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов; анализ летальности на дому лиц трудоспособного возраста; анализ ятрогенных осложнений; анализ жалоб пациентов.

- предупредительного контроля, оценивающего уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворительности пациента качеством медицинской помощи: контроль за осуществлением профилактики ВБИ; контроль за рациональным использованием лекарственных средств; анализ анкетирования больных на удовлетворительность качеством оказания медицинской помощи.

- контроля результата с целью оценки качества выполненной услуги конкретному пациенту.

Эффективный контроль предусматривает следование определенным принципам: регулярности, целенаправленности, объективности, наличию нескольких уровней, гласности результатов проведенных контрольных мероприятий, использование реально достижимых в конкретных условиях контрольных показателей, ориентации на установление причин выявленных дефектов с целью их устранения и своевременного принятия по результатам контроля адекватных управленческих решений.

Экспертному контролю обязательно подлежат следующие случаи:

- летальных исходов;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений, в т.ч. лекарственной терапии;

- закончившиеся выходом на инвалидность;

- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

- превышающие длительность ориентировочных сроков временной утраты трудоспособности на 50% и более, а также короче этих сроков на 50% и более;

- несвоевременного представления больных на клинико-экспертную комиссию и в бюро медико-социальной экспертизы;

- с расхождением диагнозов;

- с запущенными формами онкологических заболеваний, туберкулеза;

- применение наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров;

- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все остальные случаи оказания медицинской помощи подбираются для экспертизы методом случайной выборки.

Уровни внутреннего контроля:

самоконтроль - лечащий врач;

первый уровень - заведующий отделением, в т.ч. "внутренние" эксперты, главная медицинская сестра. При отсутствии в штатном расписании должностей заведующих подразделениями, их функции выполняют заместители руководителя.

второй уровень - заместитель руководителя по лечебной работе, заместитель руководителя по экспертизе временной нетрудоспособности, заместитель руководителя по хозяйственной части, заместитель главного врача по экономическим вопросам (клинико-экспертная комиссия МО, контрольно-экспертная подкомиссия, лечебно-контрольная подкомиссия и др.);

третий уровень - экспертный совет, в состав которого входят заместители главного врача, главная медсестра, экономист, главный бухгалтер. Руководит советом главный врач МО.

Примерное положение о системе контроля качества медицинской помощи в медицинской организации (внутренний контроль) (Приложение 19, 19.1. - 19.5.)

Администрации МО необходимо предусматривать развитие системы поощрений при оценке качества работы с учетом внедрения новых технологий.

4.4. Порядок проведения контроля объемов, сроков,

качества и условий предоставления медицинской помощи

в Красноярском крае по ОМС

Целью контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по ОМС (далее контроль КМП) является обеспечение прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.(22)

Контроль КМП осуществляется ТФОМС Красноярского края, СМО. Профессиональными медицинскими ассоциациями, иными организациями, осуществляющими защиту прав потребителей, ведущим деятельность по контролю КМП в соответствии с их учредительными документами.

Проведение контроля КМП осуществляется в соответствии с договорами, действующими в системе ОМС и включает в себя:

- МЭК счетов-реестров на оплату услуг медицинских организаций;

- МЭЭ страховых случаев в медицинских организациях;

- ЭКМП с учетом объема и сроков ее предоставления;

- контроль объемов и качества лекарственного обеспечения, осуществляемого через систему ОМС.

- проведение реэкспертизы.

4.4.1. Медико-экономический контроль

МЭК - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

МЭК счетов-реестров на оплату услуг медицинских организаций (реестровый контроль) проводится сплошным (100%) методом по данным предъявленных к оплате счетов-реестров.

МЭК подвергаются счета-реестры медицинских организаций с целью:

- проверки правильности и полноты оформления реестров счетов в соответствии с Порядком информационного обмена в сфере ОМС Красноярского края;

- идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

- проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности;

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, правильности расчета их стоимости в соответствии со способами и порядком оплаты медицинских услуг и договором на оказание медицинской помощи по ОМС;

- соответствия объема медицинской помощи муниципальному (государственному) плану - заданию;

Счета-реестры, оформленные с нарушением установленных требований, автоматически исключаются из учетной системы, не попадая на последующие этапы обработки информации, и возвращаются в медицинскую организацию для устранения нарушений.

По результатам реестрового контроля для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в МО формируется программа (перечень оплаченных страховых случаев) из выявленных "отклоняющихся" случаев лечения к которым относятся:

- случаи повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

- случаи летальных исходов;

- случаи с внутренним показателем уровня качества лечения (далее - УКЛ) < 0,95;

- в случае превышения объема амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, стоимость которой предъявлена к оплате по врачебным специальностям и пролеченным больным за месяц, над среднемесячной величиной размещенного в медицинской организации планового задания;

4.4.2. Медико-экономическая экспертиза

МЭЭ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Проводится специалистом-экспертом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по  вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Виды экспертизы: целевая и плановая.

Целевая МЭЭ, проводится в случаях:

- повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт мед. помощи;

- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность мед. помощи

Целевая МЭЭ осуществляется в течение года после предъявления счетов на оплату.

При плановой МЭЭ оцениваются:

- характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение мед. помощи по ОМС в установленных договором на оказание и оплату мед. помощи по ОМС объеме, сроках, качестве и условиях;

- объем оказанной мед. помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;

- частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов

Объем плановых МЭЭ от числа принятых к оплате счетов составляет не менее:

- 8% - при стационарной медицинской помощи;

- 8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;

- 0,8% - при амбулаторно-поликлинической медицинской помощи*

Плановая МЭЭ осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по ОМС, методом случайной выборки

Плановая тематическая МЭЭ (сегмент плановой МЭЭ) проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в МО в соответствии с планом, согласованным с ТФОМС Красноярского края.

В случае, если в течение месяца количество нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30% от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена МЭЭ, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее, чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем

4.4.3. Экспертиза качества медицинской помощи

ЭКМП - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинских технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

ЭКМП осуществляет эксперт КМП, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Виды ЭКМП: целевая и плановая.

Целевая ЭКМП - углубленная экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по конкретному поводу.

Углубленная экспертиза, как правило, связана с реальным или предполагаемым ущербом, нанесенным пациенту ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Основания для проведения целевой ЭКМП:

- письменное обращение пациента или его законного представителя по поводу ненадлежащего КМП;

- запросы органов государственной власти, правоохранительных органов, ТФОМС Красноярского края, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать контроль КМП и защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;

- летальный исход заболевания в период стационарного лечения;

- летальный исход заболевания лиц трудоспособного возраста и детей в период амбулаторного лечения;

- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период стационарного лечения;

- отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50% или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденных стандарт медицинской помощи;

- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

Порядок проведения и документирования целевой ЭКМП

На подготовительном этапе экспертизы КМП по отдельному случаю организатор экспертизы КМП:

- подбирает необходимую медицинскую документацию;

- подбирает эксперта(ов) КМП соответствующей клинической специальности;

- оформляет задание на экспертизу КМП, включая вопросы к эксперту КМП;

- обеспечивает оформление необходимых документов, если работа эксперта осуществляется на договорной основе;

- передает эксперту КМП медицинскую документацию во временное пользование в пределах или за пределами медицинской организации.

На этапе проведения ЭКМП эксперт КМП:

- анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности), устанавливает дефекты и их причинно-следственные связи;

- устанавливает непосредственные негативные следствия дефектов (для состояния пациента и социальных ресурсов, для оптимальности использования ресурсов здравоохранения и планирования потребности в ресурсах, для процесса и оценки процесса оказания помощи);

- оформляет акт экспертизы КМП;

- составляет экспертное заключение, которое включает описание наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий; ответы эксперта на поставленные вопросы; при необходимости - рекомендации эксперта;

- передает акт экспертизы КМП и экспертное заключение организатору экспертизы КМП.

На этапе завершения работ по ЭКМП организатор экспертизы:

- осуществляет контроль качества работы эксперта КМП (проверка акта экспертизы на соответствие правилам выявления и обоснования дефектов, проверка экспертного заключения на соответствие акту экспертизы и сути поставленных вопросов); при необходимости назначает реэкспертизу;

- обеспечивает оформление необходимых документов (акт приема-сдачи работ) в случае выполнения экспертизы КМП по договору;

- возвращает медицинской организации медицинскую документацию, полученную во временное пользование;

- передает инициатору экспертизы КМП экспертное заключение.

Сфера применения результатов целевой экспертизы КМП

Результаты целевой экспертизы КМП в пределах МО:

- используются при принятии решений врачебной комиссией, комиссией по изучению летальных исходов (КИЛИ);

- представляются на клинических разборах, клинико-анатомических конференциях, совещаниях врачей.

Результаты целевой экспертизы КМП могут служить основанием для:

- организации дополнительной медицинской помощи пациенту;

- принятия мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации;

- принятия мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту;

- организации тематической экспертизы КМП для установления характера и причин ошибок, допускаемых при оказании медицинской помощи.

Результаты целевой экспертизы КМП предоставляются по соответствующему запросу:

- в Минздрав края;

- в СМО, ТФОМС Красноярского края;

- в управление Росздравнадзора по Красноярскому краю;

- в органы управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций).

Плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Объем плановой ЭКМП:

- в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;

- в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;

- при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам МЭК

Плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

- Методом случайной выборки

- По тематически однородной совокупности случаев (плановая тематическая ЭКМП), которая проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.

Выбор темы экспертиз КМП осуществляется с учетом:

- результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, др.), частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения и др.;

- результатов целевых экспертиз КМП;

- показателей удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи (данные социологических опросов, количество жалоб, судебных разбирательств) в клинических подразделениях;

- результатов экспертизы КМП и показателей частоты применения финансовых санкций со стороны СМО, ТФОМС в связи с ненадлежащим КМП;

- планируемых или произошедших нововведений в системах здравоохранения и ОМС в части организации медицинской помощи, реструктуризации отрасли, порядка организации и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг);

- потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях КМП и их динамике.

Порядок проведения и документирования тематической экспертизы КМП

На подготовительном этапе организатор экспертизы КМП осуществляет:

- формулировку и согласование с инициатором экспертизы цели и задач тематической экспертизы КМП, вопросов к экспертам КМП;

- сбор дополнительных данных о подразделениях медицинской организации, в которых планируется проведение экспертизы КМП (анализ материально-технического обеспечения, кадрового состава, структуры пациентов, статистических показателей работы отделения, в т.ч. результатов лечения);

- формирование экспертной группы и составление плана графика работ;

- подбор и получение медицинских документов;

- оформление заданий экспертам КМП;

- передачу экспертам КМП медицинской документации для проведения экспертизы КМП.

На этапе проведения тематической экспертизы КМП.

Организатор экспертной группы обеспечивает:

- согласование критериев КМП при анализируемых заболеваниях на основе клинических протоколов, стандартов медицинской помощи, методических и нормативных документов, регулирующих порядок и условия оказания медицинской помощи конкретным группам больных;

- координацию работы экспертов путем проведения заседаний экспертной группы (согласование мнений экспертов, обсуждение промежуточных результатов, результатов реэкспертизы).

Эксперты КМП выполняют исследование каждого случая оказания помощи в соответствии с установленным порядком и правилами проведения экспертизы КМП отдельного случая оказания помощи, составляют протоколы экспертизы и экспертные заключения.

На этапе статистического анализа экспертных данных организатор экспертизы КМП осуществляет:

- сводку, группировку экспертных данных о дефектах и их негативных следствиях;

- анализ результатов экспертизы КМП;

- подготовку совместно с руководителем экспертной группы отчета по результатам экспертизы КМП.

На этапе завершения работ по экспертизе КМП и оформления итоговых документов организатор экспертизы КМП:

- возвращает медицинской организации медицинскую документацию, полученную во временное пользование;

- составляет экспертное заключение по результатам экспертизы КМП, включая выводы и рекомендации по улучшению КМП;

- готовит проект управленческого решения по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП;

- передает экспертное заключение и проект управленческого решения руководителю МО.

Сфера применения результатов тематической экспертизы КМП

Результаты тематической экспертизы КМП являются основанием для принятия управленческих решений по улучшению КМП, направленных на:

- разработку стандартов медицинских технологий лечебных учреждений;

- совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений медицинской организации;

- совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинской организации;

- повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП;

- разработку временных индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП;

- решение кадровых вопросов с учетом качества профессиональной деятельности врачей и руководителей структурных подразделений медицинской организации.

На основе результатов тематических экспертиз КМП могут осуществляться:

- прогнозирование и оценка влияния на состояние КМП нововведений в здравоохранении и ОМС;

- оценка эффективности принятых управленческих решений по результатам повторных экспертиз КМП.

Очная ЭКМП - экспертиза, проводимая в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и / или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

Примерный порядок проведения очной экспертизы организации медицинской помощи в медицинской организации ("срез дня") (Приложение 20)

4.4.4. Контроль и оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края

Организация ТФОМС Красноярского края контроля(23) при осуществлении расчетов(24) за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным вне территории Красноярского края, осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

ТФОМС реализована возможность предварительной экспресс-проверки электронных реестров по оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным на других территориях, с использованием защищенного канала связи VIPNET. Для предварительной проверки реестра необходимо направить сформированный архивный файл по VIPNET на адрес ТФОМС Красноярского края (ЦОД).

При заполнении реестров с целью снижения количества отказов в оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края и уменьшения количества реестров, подаваемых дополнительно с исправленными ошибками, медицинским организациям необходимо соблюдать следующие требования:

- поля в реестрах необходимо заполнять в точном соответствии с порядком информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края (Приложением N 5 к Тарифному соглашению системы ОМС на 2011 год), при этом данные в реестре должны соответствовать данным страхового полиса;

- дата оказания медицинской помощи в реестре счетов должна соответствовать отчетному периоду/ периоду оплаты;

- территория страхования должна соответствовать данным, указанным в страховом полисе;

- в реестр медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным на других территориях, не должны включаться граждане, предъявившие полис ОМС Красноярского края;

- в случае если пациент, застрахованный вне территории Красноярского края, имеет статус неработающего (пенсионер, ребенок, неработающий трудоспособного возраста) при заполнении полей с информацией об адресе регистрации, необходимо, чтобы адрес соответствовал территории страхования и данным страхового полиса ОМС;

- сроки лечения в стационаре не должны пересекаться с датами посещения амбулаторно-поликлинического учреждения;

- в реестры по оплате услуг за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края, не должны включаться заболевания по кодам МКБ 10 и специальностям ("Фтизиатрия", "Психиатрия", "Психиатрия-наркология"), не входящим в базовую программу ОМС, так как стоимость медицинской помощи и тарифы на медицинские услуги, утвержденные на 2011 год, включают возмещение расходов на оказание медицинской помощи инокраевым гражданам сверх базовой программы ОМС;

- необходимо оформлять счет на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным за пределами Красноярского края. Применение счет-фактуры является необоснованным;

- данные (количество пролеченных человек, стоимость услуг, количество посещений, койко-дни), представленные на бумажном носителе, должны совпадать с электронной версией документа.

Коэффициент удорожания тарифов, учитывающий уровень нормативной обеспеченности МО, а также коэффициенты корректировки тарифов на медицинские услуги, оказываемые МО, участвующими в реализации пилотного проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование, применяются только при определении стоимости медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным Страховщиками Красноярского края, и не относятся к расчету услуг, оказанных инокраевым гражданам.

4.4.5. Реэкспертиза

Реэкспертиза проводится с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Реэкспертиза может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов / экспертов качества медицинской помощи.

Временный порядок проведения реэкспертизы (Приложение 21)(25)

4.4.6. Рассмотрение претензий МО

Обжалование МО заключения СМО по результатам контроля осуществляется в соответствии с главой XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, на основании временного порядка рассмотрения претензий (Приложение 22)(13)

МО в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО, при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП, вправе обжаловать заключение СМО путем направления претензии (Приложение 1 к временному порядку рассмотрения претензий) в ТФОМС Красноярского края.

Согласование результатов контроля КМП

Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы КМП, что подчеркивает общую направленность мероприятий по контролю на улучшение качества оказываемой в сфере обязательного медицинского страхования медицинской помощи. Согласование результатов экспертизы не регламентировано и не требуется.

Дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи (Приложение 23)

4.5. Технологии экспертного исследования КМП

Для проведения экспертизы КМП на территории Красноярского края используется два метода экспертного исследования КМП:

4.5.1. Технология экспертной оценки уровня качества медицинской помощи, утвержденной приказом управления здравоохранения администрации Красноярского края от 09.02.2001 N 99-орг "Об утверждении временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края";

4.5.2. Автоматизированная технология экспертизы (АТЭ КМП) - информационно-аналитическая технология, включающая комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых вне зависимости от диагноза заболевания, вида оказания медицинской помощи, места оказания помощи (стационар, поликлиника), объединенных в методе автоматизированной технологии экспертизы КМП(26):

- формализованный язык описания дефектов и их негативных следствий;

- классификация дефектов и случаев ненадлежащего КМП; (Приложение 24.1.)

- алгоритмы экспертного анализа дефектов и их причинно-следственных связей; (Приложение 24.2.)

- правила обоснования экспертных суждений о дефектах; (Приложение 24.3.)

- методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев; (Приложение 24.4.)

- методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц; (Приложение 24.5.)

- модифицированные методы статистического контроля качества процессов; (Приложение 24.6.)

- правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев. (Приложение 24.7.)

Сбор, обобщение и статистический анализ данных о состоянии КМП могут осуществляться автоматизированным способом с использованием программных средств АТЭ КМП.

Перед началом работ врачами-специалистами (консультантами) Минздрава края, ТФОМС Красноярского края, главного управления здравоохранения администрации г. Красноярска, экспертами качества медицинской помощи МО, СМО, осуществляется согласование единых экспертных подходов при экспертизе КМП больным с определенным заболеванием на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, Экспертиза КМП проводится с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

При проведении экспертизы с использованием АТЭ КМП экспертом выявляются дефекты лечебно-диагностического процесса, излагается мнение об их негативных последствиях, что позволяет оценить риск возникновения нарушений КМП и их негативных следствий, риск ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, риск социально значимого ухудшения состояния пациента.

4.5.1. Технология экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ)

Качество деятельности в целом и ее основных разделов оценивается экспертом количественно. Оптимальный уровень качества принят за 1,0.

Для оценки качества медицинской помощи предполагается использовать среднюю величину, выраженную от 0 до 1 балла, так называемый коэффициент соответствия.

Методика определения уровня качества лечения (диспансеризации)

Определение уровня качества оказываемой пациентам медицинской помощи основывается на наборе определенных критериев, по которым проводится оценка, осуществляемая как отдельно для каждого медицинского работника, так и по подразделению в целом (Приложение N 59, 60 приказа 99-орг).

Результаты контроля отражают качественные характеристики первичного осмотра, обоснованность предварительного диагноза, оценку объема исследований по основному заболеванию, целесообразность объема исследований по сопутствующей патологии, соответствие предварительного диагноза заключительному диагнозу.

Уровень качества оказания медицинской помощи пациенту - оценка выраженная в цифровых данных от 0 до 1.

Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи пациенту используется следующая формула:

где:

- уровень качества лечения,

- уровень качества диспансеризации,

- оценка выполнения набора диагностических мероприятий, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза,

- оценка качества лечения (диспансеризации) (состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации).

где:

- оценка выполнения набора диагностических мероприятий,

- оценка диагноза,

- оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других мероприятий.

Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации.

Определены следующие весовые индексы для - 1, в т.ч. - 0,5, ОД - 0,1, - 0,4 и для - 1.

Таким образом, формула для определения () примет следующий вид:

Оценка полноты и значимости выполнения диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем. Простое определение удельного веса выполненных мероприятий в данном случае неприемлемо.

Вопрос стандартов относится к ключевым факторам  обеспечения качества медицинской помощи.  Их наличие  в системе  здравоохранения является  одним из основных  условий безопасности  пациентов. На территории Красноярского края, в соответствии с Программой модернизации здравоохранения Красноярского края(27), разрабатываются и утверждаются Минздравом края(28) стандарты медицинской помощи. В связи с их внедрением разработана система контроля качества медицинской помощи, оказываемой по стандартам.

Контроль КМП на соответствие исполнения стандартов проводится на основании "Индикаторов качества оказания медицинской помощи", разработанных для каждого стандарта. Индикаторы качества оказания медицинской помощи состоят из индикаторов, характеризующих выполнение диагностических, лечебных мероприятий и индикаторов достижения результатов лечения. Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи в соответствии со стандартами лечения, используется вышеприведенная формула расчета уровня качества медицинской помощи (УКЛ). В случае неисполнения индикатора соответствующей группы, оценка этого показателя при расчете формулы равна нулю.

Экспертное заключение формируется с использованием шкал:

Шкала оценки набора диагностических мероприятий

- диагностическое обследование не проводилось 0;

- выполнены отдельные малоинформативные обследования 0,25;

- обследование проведено наполовину 0,50;

- обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения 0,75;

- обследование проведено полностью 1.0.

Шкала оценки диагноза

- несоответствие поставленного диагноза клинико-диагностическим данным 0,0;

- отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы локализации нарушения функции, наличия осложнений 0,5;

- поставлен развернутый клинический диагноз с отражением стадии, фазы локализации нарушения функции, наличие осложнений по основному заболеванию без учета сопутствующей патологии 0,75;

- поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям 1,0.

Шкала оценки и набора лечебно-оздоровительных мероприятий

- лечебно-диагностические мероприятия практически не проводились 0,0;

- выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия 0,25;

- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены наполовину 0,5;

- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения 0,75;

- набор лечебно-оздоровительных мероприятий выполнен полностью 1,0.

Шкала оценки состояния здоровья пациента

по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации

- ожидаемые результаты лечебно-диагностического процесса и реабилитации практически отсутствуют 0;

- незначительное улучшение состояния здоровья при выраженных отклонениях результатов практических исследований от нормативных значений 0,5;

- достигнуты ожидаемые результаты лечебно-профилактического процесса и реабилитации, однако имеются умеренные отклонения результатов параклинических исследований от нормативных показателей 0,75;

- полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют ожидаемым 1,0.

Если ожидаемый результат лечения соответствует требованиям, то при использовании вышеприведенной формулы оценки качества выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и др. мероприятий (НЛМ) можно не учитывать. В таком случае весовой индекс ОДМ необходимо взять равным 0,9; ОД - 0,1; ОК - 1.

где:

- уровень качества лечения,

- оценка выполнения диагностических мероприятий,

- оценка диагноза,

- оценка качества лечения.

В случаях расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 3 категории по Смолянникову уровень качества лечения оценивается в 0,5 балла.

В случаях применения не лицензированных лечебно-диагностических технологий уровень качества лечения оценивается в 0,5 балла.

В случаях выявления дефектов в оформлении первичной медицинской документации и преемственности от общего УКЛ отнимаются баллы от 0,01 - 0,05.

В случае для уточнения развернутого диагноза хронической патологии требуются сложные, самые современные, иногда повторные диагностические мероприятия в условиях стационара, так как клинические проявления хронической, часто прогрессирующей патологии, как правило, результат глубоких, значительных морфологических и функциональных необратимых нарушений в органах. Поэтому задачей врачей является уточнение диагноза, степени декомпенсации и предупреждение прогрессии заболевания. В то же время при этой ситуации последующее лечение может быть простым и даже не решающим, следовательно в оценке конечного результата ведущим и главным является ОДМ, а не ОЛМ. В таком случае весовой индекс ОДМ необходимо взять равным 1,0; ОД - 0,7; ОЛМ - 0,3.

На основе ежедневного выборочного контроля лечебно-диагностического процесса и конечного результата определяется интегральный коэффициент качества каждого работника за месяц, за квартал, полугодие и т.д.

4.5.2. Метод автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи

Правила

формализованного описания экспертных суждений

о дефектах медицинской помощи и их негативных следствиях

Принцип формализованного описания(29) экспертных суждений о дефектах медицинской помощи и их негативных следствиях состоит в формулировке экспертных суждений с применением терминов формализованного языка, содержание которых определено специальным словарем. Формализованное описание дефекта включает обозначение элемента врачебного процесса и соответствующего ему экспертного мнения. Формализованное описание негативного следствия дефекта включает обозначение группы негативных следствий и экспертного мнения. Формализованный язык включает постоянную часть - набор универсальных терминов, заранее включенных в программные средства АТЭ КМП, а также сменную часть - набор терминов уточняющего содержания, которые формулируются и включаются в списки формализованного языка АТЭ КМП экспертами или организаторами экспертизы КМП.

1. Формализованный язык описания дефектов медицинской помощи

1.1. Формализованное описание дефектов сбора информации о пациенте

Формализованное обозначение элементов сбора информации

Сбор информации
Непосредственные исследования
	Расспрос
		Жалобы*
		Анамнез болезни
			течение заболевания
			предшествующие исследования
			предшествующее лечение
		анамнез жизни
			перенесенные заболевания
			вредные привычки
			аллергологический анамнез
			эпидемиологический анамнез
			половой анамнез
			характер работы пациента
	Физикальные исследования
		осмотр*
		перкуссия*
		пальпация*
		аускультация*
		отдельные специальные исследования*
Лабораторные исследования*
Инструментальные исследования*
Консультации специалистов*
Описание эффекта лечения*

(*) - звездочкой здесь и далее в схемах формализованного языка обозначены термины, которые конкретизируются элементами его сменной части.

физикальные исследования/отдельные специальные исследования - смешанные приемы физикального исследования, функциональные пробы (напр., проба Генча).

сбор информации / описание эффектов лечения - характеристика качественных и количественных изменений симптомов заболевания, наступивших после проведения лечебных мероприятий (напр., контроль суточного диуреза).

Формулировки экспертных замечаний по расспросу

Имеются замечания

Не собрано (описание отсутствует)

Собрано неверно

- собрано неполно

- собрано несвоевременно

Формулировки экспертных замечаний по физикальному, лабораторному и инструментальному обследованию, консультациям специалистов

Замечания по выбору

- Не проведено, хотя необходимо

- Проведено излишне, бесцельно

Замечания по проведению

- Проведено неполно

- Замечания по методике проведения

- Замечания по частоте проведения

Замечания по описанию

- Описание отсутствует

- Замечания по содержанию

- Замечания по терминологии

Замечания по времени проведения

- Проведено преждевременно

- Проведено с опозданием

1.2. Формализованное описание дефектов постановки диагноза

Клинический диагноз - диагноз, который устанавливается на основании клинического обследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий в случае медицинской помощи.

Заключительный диагноз - диагноз, который формулируется при завершении обследования больного, в связи с его убытием из лечебного учреждения (выписка, перевод) или смертью.

Содержание диагноза - результат анализа информации о больном, выраженный в виде диагностической формулы, включая наименование заболевания, его стадию, степень тяжести.

Формулировка диагноза - терминологическое соответствие диагноза принятым классификациям.

Рубрификация диагноза - разделение на рубрики диагноза основного, сопутствующего заболевания и осложнений.

Время установления клинического диагноза - сроки, в которые установлен диагноз заболевания.

Формализованное обозначение элементов диагноза

Диагноз
Заключительный диагноз		Компоненты диагноза основного заболевания *		Содержание диагноза
		Компоненты диагноза сопутствующего заболевания *		Формулировка диагноза
Клинический диагноз		Компоненты диагноза осложнений*		Рубрификация диагноза
				Время установления клинического диагноза

Формулировки экспертных замечаний по постановке диагноза

Диагноз	замечания
Содержание диагноза/ компоненты диагноза*	можно дополнить (уверено / предположительно)
	можно исключить
	нельзя изменить (мало данных)
Формулировка диагноза/компоненты диагноза*	не соответствуют классификации
Рубрификация диагноза/компоненты диагноза*	можно отнести к рубрике _ заболевания
Время установления клинического диагноза *	установлено с опозданием

1.3. Формализованное описание дефектов лечения

Формализованное обозначение элементов лечения

	Лечение
	фармакотерапия*
	хирургические методы*
	лечебные манипуляции*
	физиотерапия*
	диетотерапия*
	психотерапия*
	рефлексотерапия*
	гемосорбция и плазмаферез
	лечебная физкультура*
	двигательный режим*

Лечебные манипуляции - физические воздействия на больного с применением и без применения медицинской техники, включая их лекарственное обеспечение (искусственная вентиляция легких, плевральная пункция, др.).

Все виды лечения разделяются на отдельные лекарственные средства, хирургические методы и т.д. и их сочетания. Замечания по сочетанию методов лечения высказываются, когда их нежелательное взаимодействие не показано либо противопоказано.

Замечания по применению хирургических методов лечения включают указания на методику проведения и объем выполнения (в большем или в меньшем объеме).

Формулировки экспертных замечаний по лечению

Замечания по выбору

- не применено, но показано

- применено, но не показано

- применено, но противопоказано

Замечания по применению

- неверна доза

- неверен путь введения

- неверен режим применения

- неверны условия применения

Замечания по описанию

- не указана доза

- не указан путь введения

- не указан режим применения

- не указаны условия применения

Замечания по времени применения

- назначено (отменено) преждевременно

- назначено (отменено) с опозданием

1.4. Формализованное описание дефектов обеспечения преемственности

Преемственность		имеются замечания
Место дальнейшей помощи*		- определено, но не показано
		- не определено, но показано
Время передачи пациента		- осуществлено преждевременно
		- осуществлено с опозданием
Режим транспортировки*		- применено, но не показано
		- не применено, но показано
Информационное обеспечение (эпикриз)
информация о проведенных исследованиях		- описание отсутствует
выписной диагноз		- описание неполное
проведенное лечение
рекомендации (по лечению, обследованию)

2. Формализованный язык описания негативных

следствий дефектов медицинской помощи

Для обоснования дефектов применяются 6 групп негативных следствий, позволяющих описать их негативное влияние на состояние основных компонентов КМП.

Группы негативных следствий дефектов

Состояние пациента	Негативные последствия
Социальные ресурсы
Процесс оказания помощи
Оценка процесса оказания помощи
Ресурсы здравоохранения
Планирование потребности в ресурсах здравоохранения

2.1. Группа негативных следствий "Процесс оказания помощи"

Процесс оказания помощи		негативные последствия
Сбор информации		затруднено на данном этапе
Постановка диагноза		затруднено на следующем этапе
Лечение		затруднено на других этапах
Преемственность

Данным этапом обозначается этап медицинской помощи (лечебное учреждение, подразделение), на котором осуществляется оцениваемый экспертом лечебно-диагностический процесс.

Следующим этапом обознается то медицинской учреждение (подразделение), которое непосредственно за данным этапом участвует (должно участвовать) в процессе медицинской помощи; все последующие этапы обозначаются другими.

2.2. Группа негативных следствий "Оценка процесса оказания помощи"

Оценка процесса оказания помощи		Негативные последствия
Оценка сбора информации		затруднена
Оценка постановки диагноза
Оценка лечения		невозможна
Оценка преемственности

2.3. Группа негативных следствий "Состояние пациента"

Исходное патологическое состояние - заболевания, которые имели место до момента оказания медицинской помощи.

Новое патологическое состояние - заболевания, которые развились или могли развиться в процессе оказания медицинской помощи (осложнения заболевания или проводимого лечения).

Реальное развитие состояния - вследствие допущенного дефекта не улучшается или ухудшается течение имеющегося у пациента заболевания, возникает новое патологическое состояние.

Возможное развитие состояния - дефект может негативным образом сказаться на состоянии пациента, но в конкретной ситуации этого не происходит, либо эксперт не располагает информацией о дальнейшем течении заболевания.

Формализованное описание негативных

следствий дефектов для состояния пациента

Состояние пациента		Негативные последствия
Исходное патологическое состояние*		реальное развитие
		- не обеспечено замедление
		- затруднено замедление
		- ускорено развитие
		возможное развитие
		- не созданы условия для замедления
		- созданы условия, затрудняющие замедление
		- созданы условия, ускоряющие развитие
Новое патологическое состояние*		реальное развитие
		- не снижена вероятность
		- повышена вероятность
		- спровоцировано
		возможное развитие
		- не снижена вероятность
		- повышена вероятность

Исходное патологическое состояние - реальное развитие

не обеспечено замедление - вследствие дефекта лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) является недостаточно эффективным;

затруднено замедление - дефект препятствует эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния);

ускорено развитие - дефект способствует прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния):

Исходное патологическое состояние - возможное развитие

не созданы условия для замедления - вследствие дефекта лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) может быть недостаточно эффективным;

созданы условия, затрудняющие замедление - дефект может препятствовать эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния);

созданы условия, ускоряющие развитие - дефект может способствовать прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния).

Новое патологическое состояние - реальное/возможное развитие

не снижена вероятность возникновения - вследствие дефекта не созданы препятствия реальному или возможному развитию нового патологического состояния;

повышена вероятность возникновения - дефект способствует (реальное развитие) или может способствовать (возможное развитие) возникновению нового патологического процесса;

спровоцировано - дефект явился непосредственной причиной реального развития нового патологического состояния.

2.4. Группа негативных следствий "Социальные ресурсы"

Преждевременная смерть пациента - летальный исход заболевания, обусловленный прогрессированием исходного или возникновением нового патологического состояния, наступление которого на данном этапе развития болезни не является неизбежным.

Инвалидность пациента - полная или частичная утрата способности к профессиональному труду и/или самообслуживанию вследствие прогрессирования исходного или возникновения нового патологического состояния.

Социальные ресурсы		негативные последствия
- Преждевременная смерть пациента		реальное развитие
		- не снижена вероятность
- Инвалидность пациента		- повышена вероятность

Негативные последствия:

не снижена вероятность - вследствие дефекта не были созданы условия для предотвращения неблагоприятных социальных последствий (реальных или возможных);

повышена вероятность - дефект способствовал или мог способствовать преждевременной смерти, инвалидности пациента;

спровоцировано - дефект послужил непосредственной причиной наступивших неблагоприятных социальных последствий.

2.5. Группа негативных следствий "Ресурсы здравоохранения"

Ресурсы здравоохранения		Негативные последствия
Ресурсы диагностики		последствия для данного этапа		имеется перерасход
- лабораторная диагностика
- инструментальная диагностика
Ресурсы лечения
- фармакотерапия		последствия для следующего этапа		неполно использовано
- хирургические методы и т.д.
Врачебные ресурсы
- лечащий врач		последствия для других этапов		возможен перерасход
- консультанты
Общие финансовые ресурсы

Ресурсы диагностики - лабораторные и инструментальные методы исследования, включая время специалистов, обеспечивающих их проведение (врачей- лаборантов, др.).

Ресурсы лечения - методы проведения лечебных мероприятий.

Врачебные ресурсы - время, затраченное лечащим врачом и/или консультантом на оказание медицинской помощи.

Общие финансовые ресурсы - денежные средства, которые затрачиваются учреждениями здравоохранения на пребывание пациента в медицинской организации (гостиничные услуги).

2.6. Группа негативных следствий "Планирование потребности в ресурсах здравоохранения"

Планирование потребности в ресурсах здравоохранения - затруднено - последствия дефектов заключительного диагноза для планирования различных видов ресурсов (диагностики, лечения, врачебных, финансовых).

_______________

(1) Концепция создания единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края, утверждена первым заместителем министра здравоохранения Красноярского края, 10.06.2011

(2) План мероприятий по созданию Единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края, утвержден первым заместителем министра здравоохранения Красноярского края, 10.06.2011

(3) Часть 14 "Условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке" Постановления Правительства Красноярского края от 28.12.2010 N 669-п "Об утверждении программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи на 2011 год" (в ред. Постановления Правительства Красноярского края от 09.08.2011 N 461-п)

(4) Статья 32 Федерального Закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

(5) Статья. "Основные положения систем менеджмента качества" (М.А.Татарников) "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", 2011, N 2

(6) Статья "Восемь принципов управления качеством медицинской помощи", (М.А.Александров), "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", 2010, N 11

(7) Стандарты аккредитации больниц Международной объединенной комиссии (Joint Commission International - JCI).

(8) Методические рекомендации N 2004/46 "Непрерывное совершенствование лечебно-диагностического процесса и обеспечение безопасности пациента в условиях индустриальной модели управления качеством медицинской помощи в стационаре"

(9) Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации"

(10) Статья 39 Федерального Закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

(11) Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" в ред приказа Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 N 624, от 10.01.2006 N 2, от 26.04.2006 N 316

(12) Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.04.2002 N 123 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни"

(13) Постановление Минздрава РФ от 13.07.2001 N 18 "О введении в действие санитарных правил - СП 1.1.1058-01 (в ред. изменений и дополнений N 1, утв. постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 27.03.2007 N 13)

(14) Приказ Минздравсоцразвития РФ N 135 от 19.04.1999 "О совершенствовании системы государственного ракового регистра"

(15) Статья 67 Федерального Закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

(16) "Основные правила работы ведомственных архивов", раздел 5.3, от 05.09.1985, N 263

(17) Статьи 87-90 Федерального Закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

(18) Часть 5 статья 40 Федерального Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании"

(19) Часть 7 статьи 40 Федерального Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании"

(20) Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС, утвержденные Председателем ФОМС от 17.02.2011

(21) Приказ ФОМС 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС"

(22) Приказ ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС"

(23) Глава IX Приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС".

(24) Глава IX Приказа Минздравсоцразвития РФ N 158н от 28.02.2011 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования"

(25) Приказ ТФОМС Красноярского края от 22.09.2011 N 225 "Об организации работы по проведению реэкспертиз и рассмотрению претензий на территории Красноярского края"

(26) Учебное пособие "Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказания медицинской помощи", Санкт-Петербург, 2008

(27) Постановление Правительства Красноярского края от 29.03.2011 N 152-п "Об утверждении программы модернизации здравоохранения Красноярского края на 2011-2012 годы"

(28) Стандарты медицинской помощи размещены на сайте Минздрава края по адресу: www.kraszdrav.ru

(29) Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, 2011 год

(30) Статья 34 Федерального Закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

(31) Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации"

(32) Статья 20 Федерального Закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

(33) Учетная форма N 003-2/у, вкладыш к медицинской карте стационарного больного N 003/у Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.04.2002 N 123 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни"

(34) Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. N 58 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность"

(35) Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.04.1999 N 135 "О совершенствовании системы государственного ракового регистра"

(36) Приказ Минздрава России от 27.05.1997 N 170 "О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра"

(37) приказ Министерства здравоохранения СССР от 4.04.1983 N 375 "О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране"

(38) Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом N 230 от 01.12.2010