Методическое пособие "Здоровье населения и окружающая среда". Раздел в системе "Социально-гигиенического мониторинга". 2.2. Комплексная санитарно-экологическая оценка населенных пунктов (территорий) в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических веществ (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ от 30 июля 1997 г. N 2510/57-97-32)

Методическое пособие
"Здоровье населения и окружающая среда"
Раздел в системе "Социально-гигиенического мониторинга"
2.2. Комплексная санитарно-экологическая оценка населенных пунктов (территорий) в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических веществ
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ
от 30 июля 1997 г. N 2510/57-97-32)

Настоящие методические рекомендации предназначены для специалистов научно-исследовательских институтов, центров госсанэпиднадзора, экологических служб (федеральных и региональных), занимающихся санитарно-экологической оценкой медико-экологической ситуации населенных пунктов и территорий, расположенных в районе объектов (предприятий, производств, складов, полигонов и т.д.), опасных загрязнением объектов среды обитания населения и риском воздействия на него биологически высокоактивных вредных химических веществ (БВАВХВ).

Методические рекомендации содержат положения по оценке длительно формирующихся неблагополучных медико-экологических ситуаций и не включают алгоритм такой оценки при авариях на рассматриваемых объектах.

В методических рекомендациях использованы отечественные и зарубежные публикации, а также учтен опыт работы НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека Минздрава России, центров госсанэпиднадзора в Липецкой и Ленинградской областях при комплексной санитарно-экологической оценке ситуации медико-экологического неблагополучия в различных регионах страны (и, так называемого, "ближнего зарубежья").

Общие положения

Система комплексной санитарно-экологической оценки среды обитания населения предлагается для территорий (регионов), расположенных в районе источников возможного загрязнения среды обитания людей выбросами объектов (предприятий гражданского, военно-промышленного и оборонного назначения), опасных риском воздействия на людей биологически высокоактивных вредных химических веществ. К последним в настоящих рекомендациях отнесены все вещества 1-го класса опасности по ГОСТу 12.1.007-76 с наиболее высокой токсичностью - супертоксиканты (СТ), к которым следует отнести боевые отравляющие вещества (ОВ) и вещества подобной им токсичности, а также суперэкотоксиканты (СЭТ) - вещества, которые обладают особой токсичностью, высокой миграционной способностью, устойчивостью в окружающей среде, выраженными кумулятивными свойствами в биообъектах, хорошо распространяются по пищевым цепочкам (3 - 4) бенз(а)пирены, диоксины и соединения, близкие им по указанным свойствам.

К объектам, опасным риском воздействия на людей СТ и СЭТ, относятся, например, производства, на которых в результате высокотемпературных химико-технологических процессов хлорирования органических веществ, пиролитической переработки и сжигания хлорорганических соединений образуются диоксины, а также предприятия ракетной техники, полигоны для хранения и переработки промышленных токсичных отходов, объекты хранения и уничтожения боевых ОВ, отдельные производства черной и цветной металлургии и т.п.

Наибольший риск воздействия на людей именно перечисленных химических веществ требует пристального внимания медицинских и экологических служб и унифицированной методологии оценки ситуации медико-экологического состояния среды обитания населения в различных регионах, где имеются опасные объекты и технологии. Это необходимо для принятия своевременных мер по предупреждению неблагоприятного влияния этих веществ и источников их поступления в окружающую среду, на людей (популяцию, социальную группу).

В методических рекомендациях использованы следующие сокращения, термины и понятия.

Биологически высокоактивные вредные химические вещества - БВАВХВ - вещества 1-го класса опасности с наиболее высокой биологической активностью и опасностью (особо вредные вещества), в т.ч. супертоксиканты, боевые отравляющие вещества, диоксин и пр. вещества им подобной токсичности и опасности, также суперэкотоксиканты.

Санитарно-экологическая оценка (син. "Эколого-гигиеническая оценка") территорий (населенных пунктов) - изучение механизмов причинно-следственной связи изменений состояния здоровья населения (социальной группы) определенной территории и качества среды обитания (окружающей среды) с использованием гигиенических, эпидемиологических, клинических, токсикологических, химико-аналитических и др. методов исследования.

Гигиено-эпидемиологическая диагностика - диагностика массовых экологически обусловленных изменений здоровья населения путем выявления показателей изменения состояния здоровья населения (популяции, социальной группы) в связи с изменениями качества среды обитания. При этом используется метод эпиданализа и гигиенической оценки опасности вредных факторов среды обитания.

Время риска - временная вероятность возникновения негативных изменений показателей состояния здоровья населения (или отдельных социальных групп) в связи с неблагоприятными изменениями качества среды его обитания.

Группа риска - социальная группа населения, на которую оказано (или может быть оказано) наибольшее воздействие неблагоприятных вредных факторов среды обитания (имеет или может иметь критическое отклонение состояния здоровья от контрольного уровня).

Территория риска (син. "Зона опасности") - территория, в пределах которой может проявляться или проявляется действие (острое, хроническое) вредных факторов на население, в результате которого изменяется (или может измениться) состояние здоровья людей.

Модельные исследования - моделирование в эксперименте проявлений влияния на подопытных животных или биологических тест-системах отдельных объектов среды обитания (используемых населением), содержащих подозреваемые факторы воздействия.

ООС	-	объекты окружающей среды;
МИКОС	-	мониторинг изменений качества окружающей среды;
МИЗ	-	мониторинг изменений здоровья;
КЭГЭ	-	комплексная эколого-гигиеническая экспертиза;
КСЭМ	-	комплексный санитарно-экологический мониторинг;
СГМ	-	социально-гигиенический мониторинг.

1. Организация и основные задачи комплексной
санитарно-экологической оценки (экспертизы) населенных мест (территорий)

Для указанной экспертной оценки медико-экологической ситуации на изучаемых территориях требуется целенаправленный сбор многочисленной территориально-распределенной информации: медико-статистической, медико-демографической, данных о вредных факторах среды обитания, условиях их воздействия на людей и других видов информации.

В формировании качества среды обитания населения рассматриваемых территорий, как правило, принимают участие:

- природообусловленные, характерные для данной географической местности, факторы различной степени опасности и токсичности;

- техногенные факторы, качественная и количественная характеристика которых зависит от источников выбросов промышленных предприятий народно-хозяйственного назначения, сельскохозяйственных и транспортных объектов, расположенных на изучаемых территориях;

- биологически высокоактивные химические вещества (БВАВХВ), входящие в состав выбросов объектов (гражданского, военно-промышленного, оборонного назначения), в отношении которых, согласно данным методическим указаниям, должна быть установлена степень их влияния на медико-экологическую ситуацию ближайших территорий, в т.ч. определен риск вредного воздействия на население.

Особенностью оценки факторов риска на рассматриваемой территории является конкретная дифференцировка природных, техногенных факторов и специфических для рассматриваемых объектов БВАВХВ. Методологической особенностью санитарно-экологической (эколого-гигиенической) экспертизы является концентрация внимания исследователя на изучение вредных факторов не "вообще" окружающей среды, а непосредственно среды обитания населения исследуемых территорий.

Комплексная санитарно-экологическая экспертиза изучаемых территорий должна учитывать всесторонне направленное (активное) расследование медико-экологической ситуации с установлением причинно-следственных отношений в системе "человек-среда обитания-источники вредного воздействия" и с выявлением в среде обитания людей БВАВХВ, определяющих степень напряжения медико-экологической ситуации на данной территории.

Исходя из концепции об источниках формирования качества среды обитания населения территорий, прилежащих к объектам, опасным риском воздействия на людей БВАВХВ, унифицированная методология комплексной санитарно-экологической оценки должна включать следующие направления исследований.

1. Гигиено-эпидемиологическая и клинико-гигиеническая оценка состояния здоровья населения в динамике многолетних наблюдений с учетом зон опасности с целью:

- определения (перечня) "индикаторных" для данной территории болезней;

- выявления "времени риска" развития (проявления) патологических состояний;

- установления (обоснования) "групп риска";

- выявления специфических и характерных показателей изменения состояния здоровья при углубленных индивидуальных клинических исследованиях.

2. Комплексная санитарно-гигиеническая оценка состояния объектов окружающей среды (ООС) изучаемой территории с целью:

- выявления приоритетных техногенных и природных факторов среды обитания, их источников;

- определения удельного веса ("вклада") объектов - источников БВАВХВ в загрязнении ООС;

- установления основных путей поступления токсических веществ, уровней их воздействия на организм;

- выявления информативных (в т.ч. "индикаторных") диагностических биосубстратов, патогенетических характеристик, подлежащих обоснованию приоритетных вредных факторов с учетом "откликов", полученных на модельных биологических объектах;

- определения сопутствующих неблагоприятных социально-значимых факторов (качество питания и др.);

- районирования территорий по зонам опасности с определением "территорий риска".

3. Установление причинно-следственных связей между приоритетными химически опасными факторами среды обитания и изменением состояния здоровья населения.

Тактически комплексную санитарно-экологическую оценку следует проводить в два этапа:

- рекогносцировочное продольное обследование, целью которого является предварительная комплексная санитарно-экологическая оценка в ретроспективе состояния среды обитания и изменений здоровья населения и обоснование основных направлений исследований следующего этапа на основании анализа соответствующих материалов контроля за качеством ООС и состоянием здоровья населения региональных служб на глубину максимального времени наблюдения и с учетом литературных источников. Итогом рекогносцировочного обследования является оперативная (предварительная) комплексная санитарно-экологическая оценка причинно-следственной связи в системе "качество среды обитания - состояние здоровья населения";

- натурные послойные исследования (с учетом выводов I этапа обследований) с целью окончательной комплексной эколого-гигиенической оценки качества среды обитания населения и состояния здоровья его отдельных групп в конкретный (последний) период времени.

Комплексный санитарно-экологический анализ результатов двух этапов должен дать углубленную научно обоснованную оценку связи изменений состояния здоровья населения и конкретных вредных химических факторов среды его обитания.

Непосредственный сбор информации следует организовать в двух направлениях:

1-ое - медико-демографическая, медико-статистическая, клинико-гигиеническая информация о динамике изменений во времени состояния здоровья населения (в популяции и отдельных группах);

2-ое - санитарно-гигиеническая, в т.ч. санитарно-химическая информация о состоянии среды обитания населения.

Предлагаемая унифицированная система комплексной санитарно-экологической оценки среды обитания населения должна способствовать более эффективной организации медико-гигиенического сопровождения объектов, опасных риском воздействия на людей указанных химических соединений, направленной на обеспечение безопасных условий проживания населения соответствующих территорий.

2. Перечень необходимой информации для комплексной
санитарно-гигиенической оценки качества объектов окружающей среды населенных пунктов (территорий) и ее гигиеническая значимость

2.1. На этапе рекогносцировочного обследования

2.1.1. Карта административно-территориального деления области (региона) - определение границ изучаемой территории с перечнем населенных пунктов по зонам относительно района размещения химически опасных объектов (до 3, 10, 15 км); установление крупных индустриально (промышленно) развитых населенных пунктов в радиусе 50 км. Географическая характеристика водных объектов.

2.1.2. Ситуационный план района расположения химически опасного объекта - функциональное зонирование территории населенного пункта с учетом промышленных предприятий народно-хозяйственного назначения, сельскохозяйственных, транспортных объектов и коммуникаций данной территории.

2.1.3. Карта землепользования района - выяснение структуры сельскохозяйственной деятельности и, исходя из этого, предварительное определение возможных неблагоприятных факторов этой деятельности на среду обитания.

2.1.4. Природно-климатические характеристики района (региона) расположения соответствующих химически опасных объектов (климат, ветровой режим, гидрогеологические, геохимические данные, характеристика почв, в т.ч. специфические для данной местности физико-геологические условия) - определение условий рассеивания (разбавления, накопления) вредных техногенных факторов в атмосфере, воде водоемов, почве, растениях населенных мест изучаемых территорий. Качественная и количественная характеристика природообусловленных факторов среды обитания.

2.1.5. Годовые данные инвентаризации валовых выбросов в атмосферу (по форме 2ТП "Воздух"), сбросов промышленных и хозяйственно-бытовых вод в водоемы (по форме 2ТП "Водхоз") от источников промпредприятий, жилых массивов, сельскохозяйственных, транспортных объектов и коммуникаций района размещения соответствующих химически опасных объектов, в радиусе до 15 км (радиус охвата территории должен быть расширен для оценки загрязнения атмосферного воздуха до 50 км в случае расположения в этой зоне многопрофильных густонаселенных промышленно-развитых районов) - предварительная санитарно-гигиеническая оценка возможных приоритетных техногенных загрязнителей (исходя из состава и объема валовых выбросов) ООС (атмосферный воздух, вода водоемов, почва, донные отложения) изучаемых населенных пунктов.

2.1.6. Данные о крупных авариях, природных катастрофах - частота экстремальных ситуаций, вероятная эколого-гигиеническая характеристика их последствий.

2.1.7. Сведения о количественном и качественном составе пестицидов и минеральных удобрений, применяемых в хозяйствах района за последние 15 лет (план реализации по району, хозяйствам и нагрузка на 1 га пахотной площади) - предварительная санитарно-гигиеническая оценка загрязнения ООС пестицидами, токсическими продуктами их деструкции и примесями (с учетом литературных сведений об их стойкости в ООС),тяжелыми металлами и другими биологически активными элементами.

2.1.8. Результаты анализов химических веществ в динамике в валовых выбросах (выпусках) промышленных предприятий исследуемой зоны по данным промсанлабораторий и ЦГСЭН - оценка соответствия фактических валовых выбросов промпредприятий в атмосферу и сбросов сточных вод перед выпуском в водоемы, с предельно допустимым выбросом (сбросом); предварительная санитарно-химическая оценка приоритетных загрязнителей.

2.1.9. Результаты анализов (в динамике) уровней загрязнения (максимально-разовые и среднесуточные концентрации) контролируемых химических примесей атмосферного воздуха селитебных зон района исследования по данным стационарных постов наблюдений; в факеле выбросов промпредприятий - по данным экспедиционных исследований центров Госсанэпиднадзора - предварительная санитарно-гигиеническая оценка приоритетных загрязнителей атмосферного воздуха среди контролируемых веществ.

2.1.10. Данные по характеристике зон санитарной охраны источников водоснабжения, водозаборных сооружений, водоводов в объеме требований ГОСТов 17.1.5.02-80; 17.1.3.05-82; 17.1.3.11-84; 17.1.3.04-82; 17.1.3.13-86 - ориентировочная (качественная) санитарно-гигиеническая оценка возможных источников загрязнения воды, источников водоснабжения.

2.1.11. Результаты уровней загрязнения воды водных объектов в динамике по створам водопользования в объеме требований ГОСТов 17.1.3.03-77; 17.1.2.03-90 - предварительная санитарно-гигиеническая оценка приоритетных загрязнителей воды источников в местах водозабора, исходя из показателей контроля.

2.1.12. Результаты анализа качества питьевой воды в динамике в исследуемых населенных пунктах в объеме требований ГОСТа 2874-82 - предварительная санитарно-гигиеническая оценка качества питьевой воды и определение приоритетных загрязнителей.

2.1.13. Данные по санитарно-гигиенической (в т.ч. санитарно-химической) характеристике ранее функционировавших опасных химических производств (типа ОВ и приравненных к ним по уровню токсичности и опасности) в динамике по сведениям научно-исследовательских институтов и контролирующих организаций - ретроспективная санитарно-гигиеническая оценка их опасности.

2.1.14. *Данные по характеристике ТВЧ- и СВЧ-излучений - предварительная санитарно-гигиеническая оценка фоновых параметров соответствующих типов излучений в атмосфере изучаемых населенных мест.

2.1.15. *Результаты изменений уровня радиационного фона (загрязнения в динамике радионуклидами - Sr-90, Cs-137 ООС (почвы, продуктов местного производства) изучаемых территорий - санитарно-гигиеническая оценка степени радиационной опасности ООС.

2.2. На этапе натурных исследований

2.2.1. Содержание приоритетных по вредности для населения химических примесей (органических и неорганических) в атмосферном воздухе, воде источников хозяйственно-питьевого назначения населенных мест с учетом условий рассеивания (разбавления), набор (перечень) которых был определен на этапе рекогносцировочных обследований - уточнение приоритетных БВАВХВ в исследуемых объектах, их источников, определение зон загрязнения ("территорий риска") этими веществами, установление возможных путей поступления последних в ООС.

2.2.2. Содержание тяжелых металлов и других биологически активных элементов в воде источников хозяйственно-питьевого назначения, донных отложениях (в местах выпуска сточных вод и створах водозабора), питьевой воде, пахотных почвах, продуктах местного производства (растительных и животных) с учетом условий рассеивания (разбавления, накопления) - интегральный санитарно-химический показатель суммарного загрязнения элементами объектов среды обитания территорий за счет природных и техногенных (промышленных, сельскохозяйственных, транспортных объектов) источников, зонирование исследуемых территорий по степени риска, оценка приоритетных загрязнителей среды элементов, установление возможных путей поступления последних в организм.

2.2.3. Содержание в питьевой воде, пахотных почвах, продуктах местного производства (растительных и животных) стойких и персистентных в окружающей среде высокотоксичных пестицидов и (или) продуктов их деструкции (гидролиза) с учетом условий накопления (разбавления) - санитарно-гигиеническая оценка загрязнения ООС приоритетными пестицидами; зонирование территории по степени риска; определение основных путей поступления в организм.

2.2.4. Содержание диоксинов в почве, донных отложениях, продуктах питания растительного происхождения с учетом условий рассеивания (разбавления, накопления) - показатель суммарного загрязнения ООС выбросами (сбросами, отходами) промышленных производств (полихлорированных фенолов и их производных, полихлорированных бифенилов, целлюлозно-бумажных, металлургических, нефтеперерабатывающих), при процессах сжигания древесины, угля, нефти, бытового мусора, моторного топлива в двигателях внутреннего сгорания автотранспорта, хранении промышленных отходов, использовании пестицидов, содержащих в своем составе диоксины в качестве примеси. Зонирование территории по степени риска. Определение основных путей поступления в организм.

2.2.5. Содержание в фуражном зерне микотоксинов - установление возможных источников загрязнения пищевых продуктов Т-2 токсинами.

2.2.6. 7 - 10-дневный набор продуктов питания ("меню - требование на выдачу продуктов питания") организованных коллективов (детских дошкольных учреждений) - санитарно-гигиеническая оценка среднесуточного потребления (группами "риска") основных пищевых веществ с целью характеристики одного из существенно значимых социальных факторов в формировании здоровья и защиты населения от неблагоприятных воздействий среды обитания.

2.2.7. Содержание в биосубстратах населения (волосы, кровь, моча, грудное молоко) установленных приоритетных загрязнителей или их метаболитов с учетом выделенных зон загрязнения ("территории риска") - диагностика воздействия соответствующих неблагоприятных факторов среды обитания на организм; установление выраженности воздействия в зависимости от зон загрязнения.

3. Перечень необходимой информации для гигиено-
эпидемиологической и клинико-гигиенической оценки состояния здоровья населения и ее медико-экологическая значимость

3.1. На этапе рекогносцировочного обследования

Ретроспективный сбор информации о состоянии здоровья населения следует осуществлять в динамике на глубину не менее 10 лет наблюдений с учетом выделенных (на этапе санитарно-гигиенической оценки качества среды обитания) зон загрязнений ("территорий риска").

3.1.1. Данные о ежегодной численности, миграции (прибытие, убытие) и возрастной структуре населения обследуемой территории (населенного пункта региона) - для расчета медицинских статистических показателей.

3.1.2. Данные об обращаемости населения за скорой (неотложной) медицинской помощью (журнал учета и отчетная ф. 8) - выявление "времени риска", "групп риска" (по показателям обращаемости) и установление возможных характерных ("условно специфических") изменений в состоянии здоровья (по показателям структуры обращаемости по поводу отдельных нозологических форм).

3.1.3. Экстренные извещения об инфекционных заболеваниях, пищевых, профессиональных отравлениях, необычных реакциях на прививки (ф. 058-у) - выявление "необычных" диагнозов (болезни, состояния, отравления и т.д.), особенности течения с учетом "групп риска".

3.1.4. Первичные данные и результаты анализа плановых и внеплановых медицинских осмотров детского и взрослого населения (ф. 16-ВН - ежеквартальный учет по первичным диагнозам; ф. 030-у - карты диспансерного наблюдения, ф. 85-к - учет заболеваемости дошкольного учреждения; ф. 071-у - свободная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении за полугодие; ф. 31 - отчет о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам; ф. 32 - отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам; ф. 43 - отчет о профотравлениях и профзаболеваниях и др.) - выявление особенностей изменений анализируемых показателей в "группах риска".

3.1.5. Данные о заболеваемости и распространенности среди детского и взрослого населения (по стат. талонам - ф. 025-2у и ф. 16-ВН, ф.12) - выявление (перечень) "индикаторных" для населения данной территории (населенных пунктов) болезней в соответствии с зонами опасности.

3.1.6. Данные анкетирования населения ("групп риска") по специально разработанным анкетам - подбор идентичных групп сравнения с учетом сопутствующих индивидуальных факторов риска для проведения углубленных клинико-лабораторных обследований.

3.1.7. Данные клинико-лабораторных осмотров и обследований детей соответствующих зон опасности (ф. 112-у - история развития ребенка, ф. 026-у - медкарта ребенка и амбулаторная карта) - персональный отбор детей для проведения углубленного клинико-лабораторного обследования.

3.1.8. Медико-демографические показатели (рождаемость, смертность, в т.ч. младенческая, структура смертности) - интегральные показатели, суммарно характеризующие социально-экономическое и эколого-гигиеническое состояние среды обитания населения.

3.2. На этапе натурных исследований

3.2.1. Результаты углубленного специализированного клинического и лабораторно-инструментального обследования представителей "групп риска", отобранных с учетом гигиено-эпидемиологического анализа состояния среды их обитания ("территорий риска", "факторов риска"),показателей воздействия на организм человека вредных факторов (в т.ч. БВАВХВ) и выявленных особенностей изменения показателей состояния здоровья соответствующих групп, установленных при предварительной оценке связи состояния здоровья с качеством среды обитания - выявление дополнительных специфических, характерных клинических показателей изменений состояния здоровья исследуемых групп. Обследование следует проводить в условиях терапевтических или профпатологических клиник с использованием специальных методов исследований, исходя из клинико-токсикологической характеристики предполагаемых приоритетных химически опасных факторов. Перечень методов, порядок их проведения должны регламентироваться специально разработанной к моменту углубленного клинического обследования инструктивно-методической документацией.

3.2.2. Результаты модельных исследований по выявлению влияния приоритетных химически опасных факторов среды обитания населения различной интенсивности (соответствующей зонам опасности), на биологические объекты - установление основных патогенетических механизмов действия комплекса приоритетных вредных факторов через объекты среды обитания населения. Проводится несколько серий экспериментальных исследований: с объектами окружающей среды, используемыми населением, которые загрязнены приоритетными БВАВХВ, с отдельными приоритетными БВАВХВ и их комбинациями, встречаемыми в ООС.

4. Основные подходы к проведению комплексной санитарно-экологической (эколого-гигиенической) оценки (экспертизы) территорий и населенных пунктов

Исходя из концептуальных положений об источниках вредных факторов и условий формирования качества среды обитания и ее роли в происходящих под влиянием вредных факторов изменений состояния здоровья населения территорий в районах размещения объектов, опасных риском воздействия на людей БВАВХВ, при проведении комплексной санитарно-экологической оценки этих территорий необходимо представить научно обоснованные доказательства связи не только БВАВХВ и изменений состояния здоровья конкретных групп людей, но и значение в системе "среда обитания-состояние здоровья населения" совокупности вредных факторов среды обитания, формируемых за счет природных и техногенных источников.

Основные подходы и последовательность проведения комплексной санитарно-экологической оценки изучаемых территорий должны включать:

4.1. Экспертную санитарно-гигиеническую и санитарно-химическую качественную и количественную оценку загрязнения объектов среды обитания (атмосферный воздух, гидросфера, пахотные почвы, продукты местного производства) вредными приоритетными природными и техногенными факторами, обусловленными конкретными источниками на данной территории, и определение "вклада" в общий уровень загрязнения каждой из изучаемых сред БВАВХВ, выбрасываемых в окружающую среду соответствующими объектами.

4.2. Санитарно-экологическую оценку БВАВХВ (количественную и качественную) в сопоставлении различных объектов среды обитания населения для уточнения механизма транспорта их через объекты среды к человеку. Обоснование основных путей поступления вредных веществ в организм людей.

4.3. Санитарно-экологическую оценку суммарной нагрузки на среду обитания приоритетных загрязнителей и определение "вклада" в нее БВАВХВ.

4.4. Зонирование территорий по степени санитарно-экологической (эколого-гигиенической) опасности (''территории риска") с определением районов с наиболее опасным уровнем загрязнения БВАВХВ, исходя из суммарной нагрузки загрязнителей на среду обитания.

4.5. Гигиено-эпидемиологическую оценку изменений показателей здоровья различных социальных групп населения в плане обоснования "групп риска", возможных "индикаторных" болезней и "условно-специфических" изменений в состоянии здоровья по зонам санитарно-экологической опасности.

4.6. Оценку содержания (количественного и качественного) приоритетных БВАВХВ в диагностических биосубстратах "групп риска" в соотношении с уровнями их в ООС, т.е. определение степени накопления и возможного воздействия химических вредных факторов на организм.

4.7. Установление причинно-следственной связи в системе "качество среды обитания - изменение здоровья населения" с привлечением предметного (логического, системного) анализа и программно-математических приемов обработки всей совокупности данных о качестве среды обитания и показателей здоровья населения. При этом необходимо использовать следующие способы выражения такой взаимосвязи:

- зависимость результатов гигиено-эпидемиологических характеристик патологических процессов в популяции и отдельных группах и эколого-географических результатах анализа факторов (ситуационный, временной, пространственный);

- зависимость "воздействие - реакция", т.е. отношение между воздействием (интенсивностью и продолжительностью) и относительным числом (процентом) отдельных лиц в популяции (группе) с количественно определяемой тяжестью качественно определяемого состояния (квантальная реакция);

- зависимость патологических показателей (процессов) и качества среды обитания исследуемых территорий в модельных опытах на биологических объектах;

- этиопатогенетический анализ показателей изменений здоровья населения и отклонений от регламентов приоритетных вредных факторов (в т.ч. БВАВХВ) среды обитания, сопоставление этих соотношений в натурных условиях и в моделях;

- зависимость "воздействие - его результат", т.е. отношение между воздействием (интенсивностью и продолжительностью) и степенью тяжести (в количественном выражении) качественно определяемого состояния здоровья отдельного человека (дифференцированный результат).

5. Основные итоговые положения (выводы)
комплексной санитарно-экологической оценки населенных мест (территорий)

5.1. Ранжирование вредных факторов среды обитания, в т.ч. БВАВХВ, в отношении которых доказана их причинная санитарно-экологическая значимость для популяции и отдельных групп.

5.2. Санитарно-экологическая значимость БВАВХВ для популяции и отдельных групп.

5.3. Определение степени напряженности медико-экологической ситуации исследуемой территории.

5.4. Санитарно-экологический прогноз на перспективу.

5.5. Перечень научно обоснованных показателей для комплексного санитарно-экологического (эколого-гигиенического) мониторинга территории.

5.6. Рекомендации по обеспечению безопасных санитарно-экологических условий среды обитания населения исследуемых территорий.

6. Основные подходы к проведению комплексного
санитарно-экологического (эколого-гигиенического) мониторинга территорий и населенных пунктов

Реализация рекомендаций по снижению опасных санитарно-экологических условий среды обитания населения изучаемых территорий, разработанных по результатам комплексной санитарно-экологической экспертизы, требует проверки их эффективности. Возникает также необходимость пролонгировать наблюдения за объектом, источниками воздействия и средой обитания населения, для выявления динамики развития неблагоприятных явлений во времени, а также установления возможных экстремальных воздействий наблюдаемого промышленного объекта - все в целях разработки мер по защите здоровья населения. В связи с этим необходима организация на обследуемых территориях комплексного санитарно-экологического мониторинга (КСЭМ). Последний, как и при комплексной санитарно-экологической экспертизе, должен включать три направления (подсистемы): мониторинг изменений качества окружающей среды (МИКОС), мониторинг изменения здоровья населения (МИЗ) и подсистему комплексной эколого-гигиенической экспертизы (КЭГЭ).

МИКОС - система динамического наблюдения за степенью и видами загрязнения различными вредными веществами атмосферного воздуха, воды водоемов, питьевой воды, почвы, растительной и животной пищи, биологических объектов.

МИЗ - система медико-гигиенических мероприятий, которая должна предусматривать активное раннее выявление изменений здоровья населения в связи с загрязнением токсикантами среды обитания людей и другими вредными факторами.

КЭГЭ должна включать экстренно-аналитический поток информации, алгоритмы эколого-гигиенической экспертизы и результаты (проводимого с определенной частотой) анализа причинно-следственных связей в системе "источник - окружающая среда - человек".

Комплексный санитарно-экологический мониторинг (КСЭМ) - система наблюдений (сбора сведений), анализа и оценки комплекса показателей изменения состояния здоровья населения региона, других "откликов" в среде обитания, проводимых в сопоставлении со структурой (составом веществ) химического загрязнения, его уровнями в динамике, пространственной характеристикой, другими вредными факторами, выявленными в ходе экспертизы БВАВХВ, сопоставлении с гигиенически актуальными характеристиками состояния объектов народного хозяйства, источников загрязнения, в т.ч. возможностью или наличием аварий и т.п.

Предлагаемый в настоящих рекомендациях алгоритм реализации КСЭМ соответствует таковому в составе комплексного эколого-гигиенического мониторинга (КЭГМ), разработанного в системе ФУ "Медбиоэкстрем" при Минздравмедпроме РФ и социально-гигиенического мониторинга (СГМ), внедряемого в системе госсанэпиднадзора РФ (Постановление Правительства РФ N 1146 от 6 октября 1994 г.).

6.1. Основные положения комплексного санитарно-гигиенического
(в т.ч. санитарно-химического) мониторинга изменения качества ООС и источников их загрязнения БВАВХВ

6.1.1. Динамическое наблюдение с помощью автоматизированной системы контроля за выявленными источниками загрязнения БВАВХВ (их выбросами, сбросами и т.д.) окружающей среды.

6.1.2. Мониторинг за уровнем загрязнения БВАВХВ конкретных ООС из различных зон опасности, через которые осуществляется транспорт этих веществ в организме людей. При этом контроль воздушной среды (среднесуточные концентрации) и питьевой воды на территориях наибольшего риска следует организовать с помощью автоматизированной системы; других сред (почвы, воды, источников водоснабжения, пищевых продуктов) - не реже 1 раза в квартал.

6.1.3. Мониторинг качества питания организованных детских коллективов из различных зон опасности не реже 1 раза в шесть месяцев.

6.1.4. Мониторинг содержания приоритетных БВАВХВ (или их метаболитов) в диагностических биосубстратах представителей "групп риска" из различных "зон опасности" - не реже 1 раза в шесть месяцев.

6.2. Основные положения мониторинга изменения здоровья населения
(гигиено-эпидемиологический и клинико-гигиенический мониторинг)

6.2.1. Диспансеризация лиц всех социальных групп ("групп риска"), в отношении представителей которых была доказана причинно-следственная связь их состояния здоровья с наличием конкретных БВАВХВ в среде их обитания.

6.2.2. Углубленное обследование и лечение в условиях стационара лиц из диспансерной группы со специфическими (характерными) симптомами и синдромами воздействия БВАВХВ - по мере выявления.

6.2.3. Мониторинг обращаемости, общей заболеваемости и ее структуры среди различных социальных групп из различных "зон опасности", акцентируя внимание на динамике "индикаторных" для данной территории болезней. Мониторинг хронических интоксикаций - ежегодно, острых интоксикаций - ежедневно.

6.2.4. Мониторинг медико-демографических показателей (рождаемость, смертность, в т.ч. младенческая, структура смертности) в целом и по "зонам опасности" - 1 раз в год.

6.3. Перечень и порядок сбора информации для динамической КЭГЭ и
реализация последней в системе КСЭМ

Комплексная эколого-гигиеническая экспертиза (КЭГЭ) должна осуществляться с учетом временных интервалов на основе 3-х потоков информации: "экстренной", "текущей", "годовой" (долгосрочной).

При этом для выявления динамики развития медико-экологической ситуации в районе расположения объектов, опасных риском воздействия на людей БВАВХВ, приоритетными следует считать два потока информации - годовую и экстренную (ежесуточную).

Проведение КЭГЭ на основе использования указанной информации позволяет смещать акценты в направлении того или иного мониторинга (МИКОС и МИЗ) и корректировать отслеживаемые показатели с преимущественным вниманием на ведущие (причинные) вредные факторы территории, выделяя оценку риска здоровью БВАВХВ на фоне других приоритетных факторов.

6.3.1. В качестве потоков "годовой" (долгосрочной) информации для МИЗ (гигиено-эпидемиологической и клинико-гигиенической оценки состояния здоровья населения, проживающего в районе объектов, опасных риском воздействия БВАВХВ) должна разрабатываться информация, собираемая ежегодно в соответствии с медико-статистическими формами отчетности, перечисленными в п. 3.1.

6.3.2. В качестве потоков экстренной информации об изменениях санитарно-экологического качества среды обитания людей следует использовать сведения об авариях на объектах, опасных риском воздействия на людей БВАВХВ, а также на других предприятиях, результаты автоматического контроля об экстремально-высоком загрязнении БВАВХВ выбросов в атмосферный воздух, сбросов сточных вод в водоем, воды водоемов и питьевой воды, воздуха рабочей зоны, атмосферного воздуха селитебной территории в районах оцениваемого влияния рассматриваемых объектов.

В сроки от 3 часов до 1 суток от момента обнаружения неблагоприятной ситуации в центр проведения КСЭМ и КЭГЭ (республиканский, областные центры Госсанэпиднадзора или профильные НИИ) должна поступать экстренная информация о групповых (3 и более) случаях острых заболеваний (отравлений), имеющих предположительную связь с химическим фактором.

6.3.3. Поток "текущей" (ежемесячной) информации необходимо организовывать дополнительно по показаниям в зависимости от характера функционирования рассматриваемых объектов и физико-химических свойств БВАВХВ.

6.4. В системе КЭГМ процедура проведения КЭГЭ соответствует
указаниям, изложенным в разделе 4 данного документа

6.5. Состав эксплуатационно-технической документации КСЭМ

6.5.1. "Описание постановки задач ГСЭМ" (характеристика задач, временные характеристики, приоритетные информационные и управляющие структуры, перечень и описание "входной" и "выходной" информации, уровни контроля, приоритетные факторы).

6.5.2. "Инвентаризация источников информации" (процедура взаимного информационного обмена, согласования формы и содержания информации).

6.5.3. "Описание информационного обеспечения" (состав и структура баз данных, организация системы накопления и хранения информации, пополнения баз данных, классификация и кодирование).

6.5.4. "Описание алгоритма динамического анализа медико-экологической информации в системе комплексного санитарно-экологического (эколого-гигиенического) мониторинга (КСЭМ)".

6.5.5. "Руководство программиста", "Руководство оператора", "Контрольный пример", "Описание форматов данных", комплект программ и программной документации на магнитных носителях.

6.6. Проверка эффективности реализации оздоровительных мероприятий
на основании мониторинга в системе "Состояние здоровья населения - качество среды обитания - объект (источник) БВАВХВ"

Используются приемы, описанные в разделе 4 п. 4.7 данного документа. Положительные изменения санитарно-экологического качества среды обитания и состояния здоровья населения будут свидетельствовать как о правильном установления# причинно-следственных связей исследуемой системы при выполнении входной (фоновой) комплексной санитарно-экологической экспертизы, так и о степени эффективности разработанных оздоровительных рекомендаций.

Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г.Г. Онищенко

______________________________

* Данные по п. 2.1.14 и 2.1.15 используются для дифференцированной оценки "основного" исследуемого вредного химического фактора и реально значимых вредных физических факторов.