Методические рекомендации "Специализированное лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях" (утв. Научным советом по медицинским проблемам питания при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии медицинских наук 25 июля 2005 г.)

1. Классификация

В настоящее время в термин "клиническое" питание включаются парентеральное, энтеральное и лечебное питание натуральными продуктами питания или блюдами из натуральных продуктов, обогащенных специализированными смесями (Схема 1).

              /-----------------------------------------\

              |           Клиническое питание           |

              \-----------------------------------------/

                         |                            |

       /-----------------------------------\          |-----------------\

       |      Искусственное питание        |          |    Лечебное     |

       \-----------------------------------/          |     питание     |

                  |                      |            \-----------------/

                  |                      |                     |

 /--------------------\          /------------------\          |

 |   Парентеральное   |          |   Энтеральное    |          |

 |      питание       |          |     питание      |          |

 \--------------------/          \------------------/          |

           |                             |                     |

/--------------------\    /-------------------------\          |

|     Растворы для   |    | Смеси для энтерального  |          |

|   парентерального  |    |        питания          |          |

|       введения     |    \-------------------------/          |

\--------------------/                                         |

                /---------------------------------------------------\

                |                                                   |

    /-----------------------\       /-----------------------------------\

    | Натуральные продукты  |       |        Специализированные         |

    |       питания         |       |   диетические продукты и блюда    |

    \-----------------------/       \-----------------------------------/

                                       |                       |

                 /------------------------\   /-------------------------\

                 | Собственно диетические |   |Специализированные смеси |

                 |        продукты        |   |     с направленными     |

                 \------------------------/   | изменениями химического |

                                              |         состава         |

                                              \-------------------------/

Схема 1. Виды клинического питания

Отличиями одного вида клинического питания от другого являются:

- путь введения макро и микронутриентов;

- участие в общем метаболизме;

- зависимость от состояния функции органов пищеварения.

Парентеральное питание назначается больным в критических состояниях, при невозможности организации доставки основных микро и макронутриентов через желудочно-кишечный тракт. Энтеральное питание является переходным от парентерального к лечебному питанию (диетотерапии), применяется у больных в тяжелом состоянии. Лечебное питание на основе новой базисной системы диет является основным видом нутритивной поддержки для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях. В приготовлении диетических блюд используются как натуральные продукты питания, так и диетические блюда, обогащенные специализированными смесями. Основное показание для включения специализированных диетических продуктов и смесей в состав блюд является повышение эффективности лечебных рационов (Схема 2). В основу разработки специализированных продуктов и смесей положен принцип удовлетворения физиологической потребности организма в пищевых веществах с учетом функционального состояния организма.

2. Лечебное питание и стандартные диеты

Лечебное питание является одним из методов комплексной терапии. Назначение диетотерапии больному проводится дифференцированно, с разъяснением ему цели лечебного питания, определении ограничений в выборе продуктов, режима питания и значения точного соблюдения рекомендаций. Больному и его родственникам обязательно должны быть даны соответствующие указания в отношении пищевых продуктов, которые могут быть переданы из дома.

Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию согласно приказа МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 (Приложение 1). Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет (Приказ МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330, таблица 2). При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях (Приказ МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330, таблицы 3, 4, 5). При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов (Приказ МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330, таблицы 6, 7 и Приложение N 3).

В основу принципов построения стандартных диет заложены следующие показатели:

- среднесуточный набор продуктов;

- количественный и качественный состав основных пищевых веществ;

- энергетическая ценность лечебного рациона;

- содержание в составе диеты белка;

- технология приготовления диетических блюд.

Рекомендуемые для введения в ЛПУ стандартные диеты (5 вариантов) являются основой для построения диетических рационов (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет

Новая система стандартных диет основана на потребности больного в уровне потребления белка в составе пищевых продуктов. Фактическое потребление пищи не означает уровень усваиваемой пищи и пищевых веществ. Количество пищевого вещества, рассчитанное по таблицам химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного нутриента. На потребность в белке существенное влияние оказывает состояние организма, уровень нарушения функционирования органов и систем, потребность в энергообеспечении. Значительно возрастает необходимость в легкоусвояемом белке при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, в период ранней реконвалесценции (таблица 2).

Таблица 2.

Потребность в белке при некоторых заболеваниях

3. Совет по лечебному питанию

Большую роль в организации лечебного питания в современных условиях играет рациональное включение в состав стандартных диет специализированных диетических продуктов питания, способствующих более быстрому усвоению макро и микронутриентов, обеспечивающих биологическую и пищевую ценность диет.

С целью повышения пищевой, биологической ценности или биологической эффективности лечебного питания в стандартные диеты для коррекции содержания белка или с целью замены традиционных пищевых продуктов могут вводится специализированные диетические продукты, смеси. Выбор специализированных диетических продуктов, смесей для лечебного питания должен быть основан на положениях, представленных в Санитарных правилах и нормах СанПиН 2.3.2.560-96 "Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов" (утв. постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ от 24 октября 1996 г. N 27 с изменениями от 11 октября 1998 г., 21 марта 2000 г., 13 января 2001 г.).

Методология введения диетических продуктов питания в стандартные диеты определена приказом МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации". Основную роль в этом играет Совет по лечебному питанию (Схема 2). В его функции входит внедрение новых технологий профилактического, диетического и лечебного питания, утверждение номенклатуры диет, диетических продуктов, специализированных лечебных смесей, утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для лечебного питания, а также контроль за организацией лечебного питания, анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях.

                /----------------------------------------------------------\

                |                   Совет по лечебному питанию             |

 /-------------------------------------------------------------------------------------------------\

 | /----------------------------------------------------\                                          |

 | |Приказ МЗ РФ N 330 "О  мерах  по  совершенствованию |                                          |

 | |лечебного   питания   в    лечебно-профилактических |--\  /------------------------------------|

 | |учреждениях Российской Федерации".                  |  |  |  -    Адаптация        приказов и  |

 | \----------------------------------------------------/  |  |  рекомендаций к работе ЛПУ         |

 | /----------------------------------------------------\  |  |  -  Издание  приказа  по   ЛПУ об  |

 | |*  Письмо   МЗ   СР   РФ   от       07.04.2004 г. N |  |--|  организации лечебного питания  и  |

 | |2510/2877-04-32  "О  применении  приказа  Минздрава |  |  |  переходе   на   новую    систему  |

 | |России  N  330  от  05.08.2003  г.  "О     мерах по |  |  |  стандартных диет                  |

 | |совершенствованию     лечебного           питания в |  |  |                                    |

 | |лечебно-профилактических   учреждениях   Российской |  |  \------------------------------------|

 | |Федерации".                                         |--|  /------------------------------------|

 | |* Письмо МЗ СР РФ от 11.07.2005  г.  N   3237-ВС "О |  |  |                                    |

 | |применении  приказа  Минздрава  России  N    330 от |  |  |  - Разработка стандартных диет     |

 | |05.08.2003 г. "О   мерах    по    совершенствованию |  |--|  - Разработка карточек-раскладок   |

 | |лечебного  питания     в   лечебно-профилактических |  |  |  - Разработка семидневного меню    |

 | |учреждениях Российской Федерации".                  |  |  |                                    |

 | \----------------------------------------------------/  |  |                                    |

 |------------------------------------------------------\  |  \------------------------------------|

 |      Методическое письмо МЗ СР РФ от  23.12.2004  г. |  |                                       |

 |  "Способ  определения  пищевого  статуса   больных и |  |  /------------------------------------|

 |  методы его коррекции специализированными продуктами |--|  |  -      Утверждение       перечня  |

 |  лечебного  питания  в  условиях     стационарного и |  |  |  специализированных   диетических  |

 |  санаторно-курортного лечения".                      |  |  |  продуктов (смесей)                |

 |------------------------------------------------------/  |  |                                    |

 |------------------------------------------------------\  |  \------------------------------------/

 |      Методические   рекомендации   МЗ       СР РФ от |  |

 |  03.02.2005 г. "Организация  лечебного     питания в |--|

 |  лечебно-профилактических учреждениях".              |  |

 |------------------------------------------------------/  |

 |------------------------------------------------------\  |

 |  Санитарные  правила  и  нормы  СанПиН  2.3.2.560-96 |  |

 |  "Гигиенические требования к качеству и безопасности |  |

 |  продовольственного сырья и пищевых продуктов"       |  |

 \---------------------------------------------------------/

Схема 2. Роль Совета по лечебному питанию в организации лечебного питания в ЛПУ.

Основные принципы выбора специализированных диетических продуктов (смесей) следующие:

- качество, безопасность пищевой продукции и способность ее удовлетворять физиологические потребности человека определяются соответствием ее гигиеническим нормативам, установленным Санитарными нормами;

- органолептические свойства продовольственного сырья и пищевых продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и привычкам;

- основными критериями оценки качества диетических продуктов являются показатели пищевой ценности, включающие содержание в продукции основных пищевых веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов), биологической ценности (содержание белка) и энергетической ценности.

Разработанная документация должна быть утверждена главным врачом и является основой для других финансовых документов, которые представляются контролирующим органам (экспертам ОМС, страховых компаний, экспертам контрольно-ревизионных комиссий).

С целью оптимизации лечебного питания в стандартные диеты могут быть включены специализированные смеси, позволяющие индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебных рационов применительно к особенностям течения заболеваний, пищевому статусу и наличию соответствующей патологии.

Институтом Питания РАМН рекомендовано введение в состав стандартных диет специализированных белковых смесей (Методическое письмо МЗ СР РФ от 23.12.2004 г. "Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения", Методические рекомендации МЗ СР РФ от 03.02.2005 г. "Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях").

Показанием для применения специализированных смесей белковых композитных сухих является необходимость коррекции или предупреждение белково-энергетической недостаточности, когда традиционное питание недостаточно или не может быть усвоено больными при различных патологических состояниях.

4. Характеристики и состав специализированных диетических смесей для коррекции лечебного питания

5. Коррекция содержания белка в стандартных диетах специализированной белковой смесью "Нутринор"

Коррекция содержания белка в базисных диетах проводится путем включения специализированной белковой смеси Нутринор в состав диетических блюд (Приложение 2). При необходимости коррекции иммуно-дефицитных состояний рекомендуется введение смеси "Нутримун" в состав диетических блюд.

6. Коррекция содержания пищевых волокон в стандартных диетах специализированной белковой смесью Нутрифиб

Коррекция содержания пищевых волокон необходима при проведении комплексного лечебного питания. Суточная потребность в пищевых волокнах варьирует от 20,0 до 60,0 грамм в сутки. Доза приема пищевых волокон зависит от показаний для их применения (таблица 13).

Введение смеси "Нутрифиб" в базисные диеты проводится путем ее включения в состав диетических блюд (Приложение 2).

Таблица 13

Критерии назначения пищевых волокон

Большую роль в организации лечебного питания играет позиция диетврача при назначении индивидуальных диет. В функциональные обязанности врача-диетолога входит:

- консультации врачей отделений по вопросам организации лечебного питания;

- консультации больных по вопросам лечебного и рационального питания;

- проведение выборочных проверок историй болезней по соответствию назначаемых диет и этапности диетотерапии;

- проведение анализа эффективности лечебного питания.

Врач должен обсудить диету с больным как часть общего плана лечения. Согласие на диетпитание больной дает самостоятельно, это решение зависит от убедительности врачебных разъяснений. Привязанности больного к соблюдению определенного пищевого уклада - это не только характерологическая особенность, но и причина ряда заболеваний, имеющихся у данного пациента. Смена сложившихся привычек больного - задача трудная, но в ряде случаев необходимая.

Первым шагом для оценки состояния питания больного является знакомство с историей его заболевания для выявления факторов риска, которые могут вызвать нарушение питания:

- нарушение или неспособность приема пищи;

- снижение активности ферментов желудочно-кишечного тракта;

- нарушение или неспособность освобождать организма от шлаков;

- нарушение или неспособность утилизировать питательные вещества;

- повышенная потребность в легкоусвояемом белке при хронических заболеваниях, травматической и ожоговой болезни, реконвалесценции, сепсисе, пред- и послеоперационном периоде.

Это дает возможность ранней коррекции нутритивного статуса у пациентов c высокой степенью риска развития белково-энергетической недостаточности.

Осмотр больного может оказать ценную помощь в диагностике нарушений питания. Диетолог должен обратить внимание на лекарственные препараты, которые получает больной, учитывая влияние некоторых из них на энергетические возможности пищи, возможное токсическое воздействие. Большое значение имеет беседа с самим больным, в которой уточняется характер и длительность заболевания, динамика веса больного, привычки в питании, прием лекарств, пищевых добавок и алкоголя. Дополнительную информацию дают антропометрические методики, особенно ценные для определения белкового голодания. Измерение роста и веса больного при поступлении, а также веса через регулярные интервалы имеет значение, поскольку позволяет выявить запасы или дефицит массы тела и запасов жира, особенно при сравнении полученных данных с нормами.

Применение специализированных диетических продуктов дает возможность индивидуализировать диеты при следующих состояниях:

- в предоперационном и послеоперационном периодах проводится коррекция биологической ценности пищевого рациона легко усвояемым белком;

- первичная и вторичная лактазная недостаточность;

- тяжелое и среднетяжелое состояние больного, требующее снижение энергетических затрат и функциональной активности органов пищеварения;

- при проведении контрастных дней в стандартной диете с пониженной калорийностью;

- в вегетарианских диетах.

Адекватное назначение специализированных диетических продуктов и смесей, разработанных с использованием современных технологий, является составной частью комплексной терапии различных категорий больных и проведения профилактического лечения.

7. Картотека специализированных диетических блюд и технологиях их приготовления

Картотека блюд составляется из карточек-раскладок, которые могут быть взяты из методических рекомендаций, писем, а также разработаны врачом-диетологом ЛПУ самостоятельно согласно нормативным документам МЗ РФ. Возможно использование разработанных карточек-раскладок профессиональными Ассоциациями, специалистами диетологами, институтами и другими образовательными организациями (Приложение 2).

Картотеки блюд в различных ЛПУ могут отличаться друг от друга, но они должны быть разработаны на основании принятого приказами МЗ РФ среднесуточного набора продуктов питания. Приказом МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330 разрешено внесение дополнений в состав диетических блюд стандартных меню специализированных смесей, биологически активных добавок в рамках действующей инструкции по лечебному питанию.

Нормативным документом, на основании которого проводится контроль за реализацией закупленных на пищеблок продуктов традиционного питания, является таблица среднесуточного набора продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях. Для стационаров общего профиля (взрослый контингент больных и для больных, находящихся на лечении в санаториях) среднесуточный набор регламентирован Приказом МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330. Для детей, находящихся на лечении в стационаре - Приказом от 10.03.1986 г. N 333 "Об улучшении организации питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях). Для больных, находящихся на лечении в госпиталях (отделениях многопрофильных больниц), для ветеранов войн - Приказом от 06.05.1995 г. N 122.

   /--------------------\                                          /-----------------------------\

   |   Картотека блюд   |------------------------------------------|                             |

   |--------------------/                                          |                             |

   |     /----/                                                    |                             |

   |     |     /------------------------\                          |                             |

   |     |     |                        |                          |         Утверждается        |

   |     \-----|       Карточки         |                          |     главным врачом после    |

   |-----------|     - раскладки        |--------------------------|       рассмотрения на       |

   |           |                        |                          | Совете по лечебному питанию |

   |           \------------------------/                          |                             |

   |                      |                                        |                             |

   |                      |     /-----------------------------\    |                             |

   |                      \-----|      Семидневное меню       |----|                             |

   |                            \-----------------------------/    |                             |

   |                                           \--\                |                             |

   |     /-----------------------------------\    |                |                             |

   |     |               Меню                |----/                \-----------------------------/

   |     \-----------------------------------/

   |                      \-----\

   |               /----------------------------\

   |               |  Ежедневно утверждается    |

   |               |       главным врачом       |

   |               \----------------------------/

   |

Схема 4. Система формирования меню-раскладки

Картотека блюд, представленная в настоящих методических рекомендациях (Приложение 2) рекомендована Межведомственным Научным Советом по медицинским проблемам питания Минздрава России и РАМН для применения в лечебно-профилактических учреждениях на основании:

- Приложения N 4 к приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. N 330 "Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях";

- Таблицы 1 "Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПУ" к "Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях";

- Таблицы 2 "Среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях" к "Инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях";

- Приложения 1 настоящего документа "Таблица замены традиционных продуктов питания на специализированные диетические смеси с учетом химического состава стандартных диет".

Ежедневное меню составляется согласно сводного семидневного меню, в свою очередь, меню состоит из карточек-раскладок, введенных согласно среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается врачом-диетологом, бухгалтером, зав. производством (шеф-поваром). В карточке-раскладке медицинская сестра диетическая в числителе проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда (Приказ Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. N 330).

8. Построение лечебных рационов

Принцип построения каждой диеты определяется, с одной стороны, физиологической потребностью организма в пищевых веществах и энергии. С другой, фазой и стадией заболевания, степенью функциональных расстройств и уровнем нарушения метаболических процессов. При построении лечебного питания необходимо принимать во внимание ряд факторов:

- ритм приема пищи;

- калорийность рациона;

- степень химической обработки продуктов питания, степень измельчения;

- выбор продуктов и их химический состав.

Питание больного человека, построенное без учета этих факторов, может отрицательно повлиять на функционирование основных регулирующих систем организма, межуточный обмен, снизить положительное влияние лечебных факторов, применяемых в комплексном лечении. Выбранная диетотерапия должна войти в комплексное лечение больного согласно патогенезу заболевания, стадии патологического процесса.

Применение новой системы диет дает возможность быстрого реагирования на изменение состояния больного. В основу дифференцированного подхода к варьированию диет проложены следующие принципы:

- модификация пищевой ценности диет специализированными диетическими продуктами и смесями;

- модификация биологической ценности диет специализированными диетическими продуктами и смесями;

- коррекция дефицита микронутриентов нутрицевтиками.

Патогенетические принципы коррекции лечебных рационов заложены в возможности влияния на метаболические процессы нутрицевтиками (лецитин, глютамин), обеспечении необходимой потребности в полноценном белке (аминокислотах), энергетической коррекции пищевого рациона согласно тяжести состояния больного и технической обработкой натуральных продуктов питания с включением в состав блюд пищевых волокон.

Основные принципы построения пищевого рациона (В.А. Тутельян, М.А. Самсонов, 2002):

1. Соблюдение диетического режима, обеспечение достаточного введения белков, жиров, углеводов, витаминов, микронутриентов, минеральных солей и воды.

2. При определении калорийности рациона, помимо учета возраста, пола, общего состояния больного, патогенетических особенностей болезни, необходимо принимать во внимание общий режим, предписанный больному (постельный, палатный, общий).

3. В пищевом рационе должно быть достаточное количество белка и витаминов, так как дефицит этих нутриентов особенно отрицательно влияет на репаративные процессы.

4. В рацион больного необходимо включать продукты, богатые пищевыми волокнами, минеральными веществами.

При назначении диеты необходим строгий учет и выбор продуктов по их химическому составу и биологической ценности, способу кулинарной обработки.

При ряде заболеваний имеет место дефицит основных макронутриентов (ожоговая болезнь, нефротический синдром - значительная потеря белка; синдром мальабсорбции). Необходима своевременная коррекция недостающих компонентов пищи.

9. Оформление первичной медицинской документации

Наиболее важным моментов в организации учета и контроля за организацией лечебного питания является оформление первичной документации. Перечень документации пищеблока представлен в инструкциях к приказу МЗ РФ от 05.08.2003 г. N 330. Но, наравне с правильностью ведения документов пищеблока и бухгалтерского учета, необходимо правильное и своевременное оформление первичной медицинской документации:

- истории болезни пациента;

- сестринского листа назначений;

- рекомендаций при выписке больного.

История болезни является основным документом для анализа правильности назначения диетотерапии больному. В ней должны быть указаны следующие позиции:

10. Система коррекции стандартных меню специализированными продуктами диетического питания

Замена натуральных продуктов питания в меню на специализированные белковые смеси "Нутринор", "Нутримун" проводится на основании письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 3237-ВС от 11.07.2005 г. "О применении приказа Минздрава России N 330 от 05.08.2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (Приложение 1).

Таблица 14

Система коррекции стандартных меню специализированными белковыми смесями

Приложение к приказу N 330 от 05.08.2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" письмо МЗ СР РФ N 3237- ВС от 11.07.2005 г.

_____________________________

* Коррекция стандартных диет проводится включением полноценного белка от 8,0 до 16,0 грамм в сутки в состав меню карточек-раскладок приготовления каш, слизистых супов, киселей, напитков в виде специализированной белковой смеси.

** Объем введения легкоусвояемого белка зависит от состояния больного: удовлетворительное - 80% белок пищевых продуктов - 20% белок диетических продуктов; средней тяжести - 70-75% белок пищевых продуктов - 30%-25% белок диетических продуктов; состояние тяжелое - 50% белок пищевых продуктов - 50% белок диетических продуктов.

Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, Таблица 2 к Инструкции "Среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях" (Приказ N 330 от 05.08.2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации"), Таблица 3 "Система коррекции стандартных меню специализированными белковыми смесями" (письмо МЗ СР РФ N 3237-ВС от 11.07.2005 г.) являются основными документами отчетности для бухгалтерии ЛПУ и ревизионных органов проверки деятельности ЛПУ.

11. Выбор лечебного рациона (базисных, специализированных, индивидуальных) диет

Таблица 15

Принцип дифференцированного подхода к выбору лечебного рациона

При выборе диеты следует руководствоваться следующими положениями:

- состояние больного;

- больничный режим;

- стадия заболевания;

- степень выраженности нарушения функции органов пищеварения (наличие синдрома мальабсорбции, диспепсии);

- степень выраженности нарушения функции почек;

- наличие сопутствующей патологии.

Выбор смесей для адекватного лечебного питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта:

- при нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются базисные диеты 1;

- при нормальных потребностях, нарушении функций ЖКТ назначаются базисные диеты 2;

при повышенных потребностях в белках и энергии назначается высокобелковая диета 3;

- при наличии нарушений почечной патологии, почечной недостаточности назначается базисная диета 4;

- при наличии сопутствующей патологии в виде ожирения или сахарного диабета назначается базисная диета 5.

При подготовке к операции, хроническом алкоголизме и наркомании в стадии реконвалесценции, во время химиотерапии онкологическим больным, при развитии иммунодефицитных состояний, туберкулезе, реконвалесценции больных острым инфарктом миокарда и т.д. проводится дополнительное питание сухими белковыми специализированными смесями с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенными микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами в составе специализированных или индивидуальных диет.

12. Специализированные смеси для приготовления диетических блюд (специализированных хирургических, кардиологических и т.д.) диет

Традиционные среднесуточные наборы продуктов в ЛПУ не отвечают в полной мере требованиям к щадящим вариантам диет. Применяемые в пищеблоках способы технологической обработки сырья, направленные на снижение содержания соединительной ткани, экстрактивных веществ, холестерина, эфирных масел, трудоемки и очень малоэффективны, обедняют диеты по количеству микро- и макронутриентов. Обеспечить полного щажения рациона они не в состоянии. Только специализированные смеси на 100% обеспечивают все виды вариантов щажения, а также простоту приготовления.

13. Способы введения специализированных лечебных смесей и методы контроля

Выделяют следующие пути введения сухих белковых специализированных смесей:

1. Употребление питательных смесей в виде коктейля или напитков (добавление в чай, кофе, какао, кисель) мелкими глотками.

2. Введение в состав блюд (каша, омлет, суп, котлеты).

3. Зондовое питание с помощью назогастрального зонда при затруднении приема питательных веществ через рот.

4. Путем наложения гастростом при затруднении приема питательных веществ через рот. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.

Критерии контроля, мониторинга и эффективности лечебного питания

Контроль за эффективностью лечебного питания осуществляется лечащим врачом с помощью мониторинга ряда показателей состояния больного.

При появлении симптомов диспепсии необходимо :

- Проверить правильность приготовления, назначения и применения специализированных смесей.

- Выявить имели ли место нарушения в лечебном рационе.

- Выявить возможное ятрогенное влияние медикаментозной терапии.

- Провести клинический осмотр больного и определить возможность связи диспепсии с обострением заболеваний органов пищеварения.

Основные критерии адекватного назначения лечебного питания:

- Длительность нахождения больного на круглосуточной койке.

- Длительность послеоперационного периода на круглосуточной койке.

- Сроки нормализации функции органов пищеварения.

- Ранние, поздние послеоперационные осложнения.

14. Методика введения специализированных диетических продуктов питания в работу пищеблока

Главный врач:

- подписывает приказ о организации лечебного питания (нутриционной поддержки) в ЛПУ;

- утверждает карточки раскладки, семидневное меню.

Заместитель главного врача:

- готовит приказ об организации лечебного питания (нутриционной поддержки) в ЛПУ;

- готовит заседание Совета по лечебному питанию по организации лечебного питания в ЛПУ на котором утверждается инструкция по использованию специализированных продуктов лечебного питания "Нутринор", "Нутрифиб", "Нутримун", утверждает карточки-раскладки, семидневное меню стандартных, специализированных диет;

- представляет на Медицинский Совет информацию о новых нормативных документах по проведению лечебного питания;

- организует врачебный и сестринский семинар по вопросам современных подходов к лечебному питанию, новых методах лечебного питания, показаниях и противопоказаниях для их проведения.

Врач диетолог:

- проводит редактирование карточек-раскладок, семидневного меню стандартных диет, состав специализированных диет введением в их состав специализированных продуктов питания ("Нутринор", "Нутримун") для утверждения документов на Совете по лечебному питанию и главным врачом;

- вводит в работу пищеблока новые специализированные продукты лечебного питания, проводит инструктаж работников пищеблока, шеф-повара и поваров о правильном применении новых специализированных продуктов диетического питания при приготовлении блюд;

- проводит врачебный и сестринский семинар по вопросам современных подходов к лечебному питанию, новых методах лечебного питания, показаниях и противопоказаниях для их применения.

Шеф-повар:

- вводит в лечебный рацион специализированные диетические продукты питания согласно карточек-раскладок и семидневного меню;

- контролирует работу поваров по правильному применению при приготовлении блюд специализированных диетических продуктов питания.

Заведующий отделением:

- доводит до сведения лечащих врачей информацию о методах коррекции состояния больных специализированными продуктами диетического питания;

- контролирует правильность назначения дополнительного питания больным с различными нозологическими формами заболеваний.

Лечащий врач:

- своевременно проводит коррекцию лечебных рационов, выписку на больного дополнительного питания (специализированных белковых смесей);

- правильно и своевременно оформляет первичную медицинскую документацию: истории болезни пациента, сестринский лист назначений, рекомендации при выписке больного;

- в истории болезни должна быть определена базисная диета (специализированная, индивидуальная) при поступлении больного, сроки ее назначения, показания для назначения специализированных или индивидуальных диет;

-  в дневнике должен быть описан пищевой статус пациента: тяжесть состояния, наличие или отсутствие нарушений функции пищеварения, необходимость ограничения рациона или коррекции по основным макронутриентам, режим больного;

- при изменении вида базисной диеты или специализированной (индивидуальной) диеты лечащий врач обязан сделать запись в истории болезни с обоснованием своих действий;

- записи в истории болезни должны соответствовать листу назначения и документации переданной в пищеблок старшей медицинской сестрой;

- при появлении симптомов диспепсии: отрыжки, рвоты, изжоги, метеоризма, запора, поноса или абдоминального болевого синдрома необходимо выяснить с чем связано данное состояние больного.

Старшая медицинская сестра

- своевременно подает на пищеблок сводку о состоящих на питании больных с указанием вида базисной диеты, отдельно должна быть представлена ведомость списочного состава больных, находящихся на дополнительном (специализированные и индивидуальные диеты) питании.

Список литературы