Приложение 1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением от 29 января 2016 г. N 1 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с отчетного периода - январь 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Тарифному соглашению
по реализации Московской
областной программы ОМС
от 31 декабря 2015 г.

Положение
о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования

С изменениями и дополнениями от:

29 января 2016 г.

Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования (далее - Положение о порядке оплаты) определяет порядок взаимодействия между участниками 1 обязательного медицинского страхования по организации оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС).

Взаимодействие между участниками обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

1. Планирование объемов медицинской помощи

Медицинская помощь предоставляется бесплатно застрахованным лицам Московской области в объеме и на условиях Московской областной программы ОМС, утвержденной постановлением Правительства Московской области в составе Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи.

Планирование объемов медицинской помощи по Программе ОМС осуществляется в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации, ежегодно подготавливаемыми для формирования и экономического обоснования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Годовые согласованные объемы медицинской помощи формируются в разрезе условий и профилей, и устанавливаются Планами-заданиями для каждой медицинской организации.

Распределение годовых согласованных объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями утверждается Комиссией по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия).

Текущую и подготовительную работу Комиссии по распределению и корректировке годовых согласованных объемов медицинской помощи между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями осуществляет постоянно действующая рабочая группа по проведению согласования и корректировки объемов медицинской помощи (далее - Рабочая группа), оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации Программы ОМС с учетом предложений, поступивших от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда 2.

Состав рабочей группы и положение о ее деятельности утверждаются приказом МЗ МО и ТФОМС МО.

Взаимодействие членов Рабочей группы и членов Комиссии в части сбора, обработки, анализа информации по объемам предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения осуществляется в соответствии с Методическими указаниями по предоставлению информации об объемах медицинской помощи и их финансового обеспечения членам комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, разработанными Федеральным фондом ОМС совместно с представителями территориальных фондов ОМС, медицинским сообществом и НП "Национальная Медицинская палата" (письмо ФОМС от 24.11.2015 N 7343/30-5/и).

ТФОМС МО представляет в Комиссию:

- в срок до 15 сентября текущего года:

- данные о численности застрахованных лиц Московской области в разрезе половозрастных групп на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по состоянию на 1 апреля текущего года;

- расчетные нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы ОМС, с учетом размера финансовых средств на реализацию Программы ОМС, предусмотренного проектом закона о бюджете ТФОМС МО на соответствующий финансовый год;

- расчетную потребность объема медицинской помощи в разрезе страховых медицинских организаций с учетом числа застрахованных лиц (с учетом пола и возраста);

- перечень страховых медицинских организаций, включенных в Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Программе ОМС в плановом году;

- перечень медицинских организаций, включенных в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Программе ОМС в плановом году;

- в срок до 20 ноября текущего года:

- предложения по распределению плановых объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями на основании численности застрахованных граждан и с учетом фактических объемов предоставления медицинской помощи, принятых к оплате за предыдущий год и первое полугодие текущего года;

- предложения по объемам финансовых средств по страховым медицинским организациям.

Страховые медицинские организации в срок до 15 сентября текущего года представляют в Комиссию:

- данные о численности застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц Московской области в разрезе половозрастных групп по состоянию на 1 апреля текущего года (за исключением страховых медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, которые предоставляют указанные данные по состоянию на 1 сентября текущего года);

- предложения по планируемым объемам предоставления медицинской помощи на основании числа застрахованных граждан и с учетом фактических объемов медицинской помощи, принятых к оплате за предыдущий год и первое полугодие текущего года;

- предложения по способам оплаты медицинской помощи и структуре тарифов на оплату медицинской помощи.

Медицинские организации в срок до 15 октября текущего года представляют в Комиссию:

- сведения штатной численности в разрезе профилей и специальностей по состоянию на 1 сентября текущего года;

- численность (в разрезе половозрастных групп) и списочный состав прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (в электронном виде);

- фактически выполненные объемы первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях стационара, дневного стационара, в амбулаторных условиях, скорой медицинской помощи, диагностических услуг в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп (далее КСГ/КПГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования на предстоящий год;

- предложения по объемам первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях стационара, дневного стационара, в амбулаторных условиях, скорой медицинской помощи, диагностических услуг в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп (далее КСГ/КПГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования на предстоящий год, представленными по формам согласно Приложению N 1 (таблицы 1 - 7) к настоящему Положению о порядке оплаты.

Предложения формируются Медицинской организацией по установленным формам в электронном формате Excel или с использованием АИС, применяемой в системе ОМС Московской области, и направляются в Рабочую группу (ТФОМС МО) в электронном виде и на бумажном носителе. Бумажный носитель информации подписывается руководителем медицинской организации и исполнителем с указанием контактной информация. На документе ставится печать Медицинской организации.

Предложения по объемам медицинской помощи анализируются членами Рабочей группы на соответствие показателям объемов предоставления медицинской помощи и нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленным Программой ОМС.

Объемы предоставления медицинской помощи для каждой Медицинской организации устанавливаются Комиссией с учетом поступивших предложений, мощности Медицинской организации, расчетных нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат, установленных Программой ОМС, а также анализа исполнения объемов медицинской помощи за предыдущий год.

Решение о распределении объемов предоставления медицинской помощи в разрезе Медицинских организаций и страховых медицинских организаций отражается в Протоколе Комиссии.

Информация по распределенным объемам предоставления медицинской помощи и объемам финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями по результатам решения Комиссии доводится ТФОМС МО до участников ОМС в установленном порядке.

Утвержденные объемы предоставления медицинской помощи для каждой Медицинской организации отражаются в Плане-задании по форме, согласно Приложению N 2 к настоящему Положению о порядке оплаты.

Утвержденные объемы предоставления медицинской помощи для каждой Страховой медицинской организации отражаются в приложении N 2 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация в течение года направляет в Комиссию предложения по внесению изменений в План-задание в срок до 15 числа месяца, предшествующего отчетному периоду, начиная с которого, данные изменения должны быть учтены при формировании Медицинскими организациями отчетных документов за оказанную медицинскую помощь.

До 22 числа последнего месяца текущего квартала Медицинская организация направляет предложения по изменению объемов медицинской помощи этого квартала без изменения структуры Плана-задания (т.е. без изменения перечня условий оказания медицинской помощи и профилей).

Предложения по изменению объемов Плана-задания направляются Медицинской организацией в ТФОМС МО сопроводительным письмом за подписью руководителя Медицинской организации, и согласовываются начальником Управления координации деятельности медицинских и фармацевтических организаций Министерства здравоохранения Московской области по форме согласно Приложению N 3 к настоящему Положению о порядке оплаты.

План-задание Медицинской организации отражает:

- условия предоставления медицинской помощи (амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, вне медицинской организации);

- профили, по которым запланирована медицинская помощь в соответствии с действующими лицензиями на медицинскую помощь 3;

- плановые показатели медицинской помощи - годовые объемы (койко-день, пациенто-день, законченные случаи, посещение, обращение, число вызовов).

В целях оценки исполнения плановых объемов медицинской помощи, Медицинские организации осуществляют ежемесячный мониторинг их выполнения, и определяют квартальную и месячную долю Плана-задания.

Результаты мониторинга учитываются при формировании Заявки на изменение объемов Плана-задания Медицинской организации (приложение N 3 к Положению о порядке оплаты).

Квартальная (месячная) доля плана-задания имеет структуру Плана-задания, и формируется с учетом соответствующих действующих лицензий на медицинскую помощь.

В соответствии с утвержденным планом-заданием и на основании статистических данных за предыдущий период (год, три, пять лет и т.д.), ТФОМС МО в разрезе медицинских организаций формирует квартальное распределение Плана-задания в разрезе условий оказания медицинской помощи для подготовки квартального протокола стоимости (Приложение N 4 к Положению о порядке оплаты).

При внесении изменений в План-задание, квартальное распределение Плана-задания, учитывает данные изменения.

Медицинская организация формирует квартальное распределение Плана-задания и его текущие изменения в разрезе профилей медицинской помощи, и передает в электронном виде в СМО для обеспечения контроля выполнения плановых объемов нарастающим итогом на конец года.

Плановая стоимость медицинской помощи (в тыс. рублей, с округлением до целого числа) определяется квартальным протоколом стоимости в соответствии с квартальной долей Плана-задания Медицинской организации.

План-задание и плановая стоимость медицинской помощи устанавливается также в разрезе подпрограмм государственной программы Московской области "Здравоохранение Подмосковья" на 2014 - 2020 годы, утвержденной постановлением Правительства Московской области от 23.08.2013 N 663/38.

План-задание медицинской организации и квартальное распределение плана-задания служат основой для формирования приложения N 1 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор ООМП).

Формирование Приложения N 1 к договору ООМП осуществляется медицинской организацией и страховыми медицинскими организациями, обеспечивая эквивалентность годового и квартального объема и соответствующих плановых стоимостей всех медицинских организаций и всех страховых медицинских организаций, реализующих Программу ОМС. Контроль эквивалентности годового (квартального) объема и плановой стоимости осуществляется Медицинской организацией, СМО и Рабочей группой.

Квартальный протокол стоимости содержит плановую стоимость медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией:

- в условиях круглосуточного стационара (специализированная медицинская помощь и высокотехнологичная медицинская помощь);

- в амбулаторных условиях;

- в условиях дневных стационаров (суммарно по всем типам);

- вне медицинской организации (скорая медицинская помощь).

Кроме того, в квартальном протоколе стоимости отражаются объемы, предусмотренные дополнительно к базовой Программе ОМС.

Медицинские организации по согласованию 4 с ТФОМС МО (филиалом) в рамках квартальной доли Плана-задания формируют текущий месячный план (далее - ТМП), который оформляется Протоколом ТМП по форме, установленной Приложением N 5 к настоящему Положению о порядке оплаты.

Протокол ТМП формируется всеми Медицинскими организациями и фиксирует плановую стоимость медицинской помощи.

Положительная разница между плановой и фактической стоимостью медицинской помощи нарастающим итогом может использоваться при корректировке плановой стоимости Протокола ТМП для последующих периодов без изменения Плана-задания и Протокола стоимости.

Корректировка плановых показателей Протокола ТМП отчетного месяца допускается однократно до начала формирования Реестра счетов за отчетный месяц при условии отрицательной разницы между плановой и фактической стоимостью отчетного месяца и наличия положительного сальдо (нарастающим итогом) за периоды, предшествующие отчетному месяцу. В этом случае Протокол ТМП отчетного месяца имеет признак "К" - корректированный.

Решение об использовании положительной разницы Медицинской организацией принимается Рабочей группой (Комиссией) на основании письменного обращения Медицинской организации.

___________________________________

1 Согласно ч. 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

2 п. 8 Правил ОМС.

3 Лицензирование медицинской деятельности осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4 Согласование с ТФОМС МО (филиалом) предусмотрено для Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь на территориях муниципальных образований Московской области (включая самостоятельные станции скорой медицинской помощи).

2. Порядок формирования, представления и оплаты счетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями, в объеме Московской областной программы обязательного медицинского страхования

Каждый страховой случай оказания медицинской помощи в соответствии с применяемым способом оплаты по окончании лечения включается Медицинской организацией в Реестр счетов по плательщику (СМО, ТФОМС МО), на основании которого формируется счет на оплату медицинской помощи.

Счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области - финансовый документ, предоставляемый Медицинской организацией в СМО и ТФОМС МО на оплату за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС.

Счет на оплату медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией Московской области застрахованным лицам Московской области (далее - Счет), предоставляется Медицинской организацией в СМО по форме, согласно Приложению N 6 к настоящему Положению о порядке оплаты.

Счет предоставляется на бумажном носителе в одном экземпляре вместе с Реестром счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (в электронном виде), в сроки, установленные договором на ООМП.

Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в Медицинских организациях лицам, застрахованным за пределами территории Московской области (далее - Счет-"иногородние"), предоставляется Медицинской организацией в ТФОМС МО (филиал) по форме, согласно Приложению N 7 к настоящему Положению о порядке оплаты.

Счет заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации и печатью Медицинской организации.

Реестр счетов - сводный отчет, содержащий сведения о застрахованных лицах (пациентах) и оказанной им медицинской помощи во всех структурных подразделениях Медицинской организации.

Реестр счетов формируется Медицинской организацией ежемесячно, и предоставляется в СМО вместе со Счетом.

Реестр счетов предоставляется в виде электронных документов при гарантированной их достоверности (подлинности), защите от несанкционированного доступа и искажений. Юридическая сила представленных документов подтверждается электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Состав и порядок предоставления электронных документов, входящих в Реестр счетов, устанавливается согласно Закону 5, Порядку ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования 6, Правилам ОМС, Техническим условиям и организационно-технологическим регламентам информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем участников ОМС в Московской области (далее - ТУ ИВ и ОТР ИВ), и иным регламентирующим нормативным правовым актам.

Форма Реестра счетов в виде документа на бумажном носителе установлена Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования 7.

К Реестрам счетов обязательным приложением является Сводная справка, содержащая агрегированную информацию о структуре, тарифах и стоимости оказанной медицинской помощи и сформированная из соответствующего Реестра счетов (далее - Сводная справка).

Сводные справки формируются по формам, установленным приложениями N 8 - 9 к настоящему Положению о порядке оплаты, и предоставляются в электронном виде и на бумажном носителе в одном экземпляре за подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации с расшифровкой подписей, указанием даты подписания и печатью Медицинской организации.

Сводная справка к Реестру счетов в электронном виде включается в отчетный Свод по плательщику согласно ОТР ИВ.

При применении Медицинской организацией "подушевого" способа оплаты формируется Отчет по списанию средств ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи) по форме согласно Приложению N 10 к настоящему Положению о порядке оплаты и Отчет по списанию средств ("подушевое" финансирование скорой медицинской помощи) по форме согласно Приложению N 11 к настоящему Положению о порядке оплаты.

Отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования - финансовый документ, предоставляется СМО в ТФОМС МО по форме, согласно Приложению N 12 к настоящему Положению о порядке оплаты, в сроки, установленные Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор ФО).

Отчет заверяется подписью руководителя, главного бухгалтера и печатью СМО и предоставляется на бумажном носителе в двух экземплярах:

- один экземпляр остается в Управлении бухгалтерского учета и сводной отчетности ТФОМС МО;

- второй экземпляр с отметкой о принятии к учету возвращается в СМО.

Вместе с Отчетом СМО предоставляет в ТФОМС МО "Реестр актов экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи" в электронном виде в соответствии с установленным порядком информационного взаимодействия.

Отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования за декабрь 2015 года, предоставляемый СМО в ТФОМС МО в финансовом году 2016 года, формируется по формам согласно приложению N 12а (базовая программа ОМС) и приложению N 12б (сверх базовая программа ОМС) к настоящему Положению о порядке оплаты.

___________________________________

5 Глава 10, статья 44.

6 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н.

7 Утверждены ФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и.

3. Порядок направления средств ТФОМС МО в СМО и осуществление расчетов за медицинскую помощь с медицинскими организациями

ТФОМС МО осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с установленным Порядком расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Расчет объемов финансирования страховых медицинских организаций на основании дифференцированных подушевых нормативов осуществляется ТФОМС МО ежемесячно в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, осуществляется в рамках заключенного Договора ООМП между страховой медицинской организацией и Медицинской организацией.

На получение авансирования медицинской помощи, Медицинская организация направляет в СМО Заявку на авансирование медицинской помощи по форме согласно Приложению N 13 к настоящему Положению о порядке оплаты.

При применении "подушевого" способа оплаты амбулаторной и скорой медицинской помощи формируется Заявка на финансирование согласно Приложению N 14 к настоящему Положению о порядке оплаты.

Срок предоставления и размер аванса устанавливаются Договором ООМП.

Заявка на авансирование медицинской помощи и размер аванса по Заявке на финансирование медицинской организации ("подушевое" финансирование медицинской помощи) может иметь значение ноль.

При подаче Заявки на финансирование медицинской помощи ("подушевое" финансирование) амбулаторной помощи (приложение N 14 к Положению о порядке оплаты) в страховые медицинские организации, Медицинская организация предоставляет списки застрахованных лиц, прикрепленных к Медицинской организации в электронном виде и передает их по акту приема-передачи.

Расчет заявок медицинскими организациями осуществляется от плановой стоимости Программы ОМС, установленной приложением N 1 к Договору ООМП по каждой СМО.

Для расчета заявок медицинскими организациями, вновь вступившими в систему ОМС, допускается использовать сложившуюся среднеобластную структуру страхового поля:

Наименование СМО	Структура базовой Программы ОМС, %	Структура сверх базовой Программы ОМС, %
ООО "СМК РЕСО-Мед"	17,55%	17,87%
ЗАО "МАКС-М"	22,20%	18,87%
ООО "Медстрах"	0,40%	0,63%
ОАО "СМК "Милосердие и благополучие"	1,16%	0,93%
ОАО "МСК "УралСиб"	17,10%	19,93%
ЗАО ВТБ медицинское страхование	1,74%	1,24%
ОАО "РОСНО-МС"	31,36%	33,48%
ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"	8.24%	6,76%
ООО "Росгосстрах"	0,25%	0,29%
	100,00%	100,00%

Если медицинская организация расположена на территории муниципального образования Московской области, то при формировании заявки необходимо использовать структуру страхового поля, сложившуюся на территории данного муниципального образования.

В случае вступления в систему ОМС новой страховой медицинской организации, а также при наличии у страховой медицинской организации маленького страхового поля, Медицинская организация может не формировать в адрес данной страховой медицинской организации заявку на "подушевое" финансирование амбулаторной медицинской помощи и/или скорой медицинской помощи. В таком случае, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам данной страховой медицинской организации, осуществляется "объемным" способом по согласованному тарифу. Допустимый "порог" для Медицинской организации, имеющей прикрепленное население, когда заявка на "подушевое" финансирование не формируется - менее пяти процентов от общего числа прикрепленного населения к данной Медицинской организации.

В случае возникновения кредиторской задолженности у Медицинской организации, сформировавшейся после окончательного расчета за отчетный месяц, Медицинская организация должна вернуть данную кредиторскую задолженность в СМО в течение трех рабочих дней.

Для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, Медицинская организация ежемесячно предоставляет страховой медицинской организации в сроки, установленные Договором ООМП, Счет на бумажном носителе в одном экземпляре, Реестр счетов (в электронном виде), Сводные справки, Отчеты по списанию на бумажном носителе в одном экземпляре.

В соответствии с Договором ФО, заключенным между СМО и ТФОМС МО, СМО предоставляет Заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование) и Заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с Медицинскими организациями (далее - Заявка на получение целевых средств).

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный ТФОМС МО с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования 8.

Заявки предоставляются СМО в ТФОМС МО по установленным формам в соответствии со сроками согласно Договору ФО.

ТФОМС МО направляет средства на финансовое обеспечение ОМС в СМО в сроки установленные Договором ФО.

Страховые медицинские организации, заключившие Договоры на ООМП с Медицинскими организациями, проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области.

Расчет объема финансирования за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС осуществляется для всех Медицинских организаций по единой формуле, применяемой для каждой записи Реестра счетов:

, где

(1)

где

- объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь (страховые случаи оказания медицинской помощи) по Программе ОМС, полученный Медицинской организацией, в рублях, целое число;

- объем (количество, целое число) фактически оказанных медицинских услуг: посещений, обращений, случаев лечения, вызовов;

- тариф согласно Приложению к Тарифному соглашению (в рублях, с округлением до целого числа);

- коэффициент соответствия плановым (согласованным) объемам.

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре () по КСГ (КПГ) 9 определяется по следующей формуле:

(2)

где:

	-	размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка), рублей;
	-	коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);
	-	поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (интегрированный коэффициент, устанавливаемый Комиссией);
	-	коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования". Данный коэффициент используется в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации. В случае, если коэффициент дифференциации является единым для всей территории субъекта Российской Федерации, то данный коэффициент учитывается в базовой ставке.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ/КПГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, установленных Комиссией, по следующей формуле:

(3)

где:

	-	управленческий коэффициент по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;
	-	коэффициент уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент 10;
	-	коэффициент сложности лечения пациента.

Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ/КПГ (базовая ставка (БС)), определяется исходя из следующих параметров:

- объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ (КПГ) заболеваний (ОС)

- общего планового количества случаев лечения, подлежащих оплате в рамках системы КСГ или КПГ заболеваний ();

- среднего поправочного коэффициента оплаты по КСГ/КПГ (СПК).

Размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка) устанавливается Тарифным соглашением, и рассчитывается по формуле:

(4)

СПК рассчитывается по формуле:

(5)

Расчет базовой ставки осуществляется отдельно для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Плановое количество случаев лечения по каждой медицинской организации, каждой КСГ/КПГ, определяется согласно статистическим данным в рамках персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляемого в соответствии с главой 10 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" с учетом запланированных изменений структуры госпитализаций.

Коэффициент относительной затратоемкости определяется для каждой КСГ/КПГ на федеральном уровне (для стационара и для дневного стационара).

Размер базовой ставки рассматривается Комиссией и устанавливается приложением к Тарифному соглашению. Корректировка размера базовой ставки осуществляется по результатам работы медицинских организаций.

Управленческий коэффициент () устанавливается Тарифным соглашением, для конкретной КСГ/КПГ. Значение управленческого коэффициента не может превышать 1,4 11.

Управленческий коэффициент применяется к КСГ в целом и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи.

Условие применения управленческого коэффициента:

(6)

где:

	-	число пролеченных случаев по клинико-статистической группе j;
	-	число пролеченных случаев;
	-	управленческий коэффициент, применяемый к клинико-статистической группе j;
	-	коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе j.

Суммирование в числителе и знаменателе формулы осуществляется по всем клинико-статистическим группам.

Число пролеченных случаев по каждой КСГ определяется на основании фактических данных о числе случаев лечения в разрезе КСГ за прошедший год или на основании планового количества случаев лечения по каждой КСГ.

В случае применения управленческого коэффициента с целью коррекции рисков, его значение должно быть рассчитано с учетом фактических расходов на оказание медицинской помощи в рамках конкретной КСГ.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается Тарифным соглашением, принятым Комиссией, в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи дифференцированно для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций:

1) оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь в пределах муниципального района, а также внутригородского района (1й уровень);

2) оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь в пределах нескольких муниципальных районов и в городских округах, в том числе городских округах с внутригородским делением (2й уровень);

3) оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную, включая высокотехнологичную, медицинскую помощь в пределах субъекта Российской Федерации, а также в пределах нескольких субъектов Российской Федерации (3й уровень).

В целях обеспечения соответствия планового значения средней госпитализации уровни разделены на 15ть подуровней.

Критериями формирования подуровней являются:

Первый - соответствие плановых и фактических значений (по результатам предыдущего года) средней госпитализации в пределах 10% отклонений;

Вторым - сложившийся по данным предыдущего года средний коэффициент затратоемкости ();

Третий - плановый объем на предстоящий год реализации Программы ОМС;

Четвертый - тип Медицинской организации (участковая больница, районная, центральная районная (городская), межрайонный центр, областная (федеральная) клиника).

Для стационарных учреждений, вступивших в реализацию Программы ОМС в предстоящем году, используется средний коэффициент затратоемкости равный - 1,2 и минимальный подуровень соответствующего уровня.

В качестве основных принципов отнесения Медицинской организации, предоставляющей медицинскую помощь в стационарных условиях, к уровням и подуровням и определения размера коэффициентов уровней и подуровней являются следующие:

- реализация стационарами медицинских технологий различной степени сложности;

- обеспечение плановых пропорций и объемов для второго и третьего уровней;

- нормативный расчет затрат при использовании различных медицинских технологий при лечении заболеваний сгруппированных в КСГ в соответствии с методикой формирования тарифов в системе ОМС;

- баланс системы КСГ по объемным и финансовым показателям в целом по стационарной помощи и в рамках уровней (подуровней) медицинской помощи;

- уменьшение потока пациентов по межтерриториальной помощи (в стационары других субъектов Российской Федерации);

- уменьшение потока пациентов с территории обслуживания конкретного стационара, муниципального образования и межтерриториального муниципального образования Московской области;

- уменьшение потока застрахованных лиц Московской области от плановых значений за счет увеличения объема медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи.

Коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) устанавливается Тарифным соглашением, принятым Комиссией, к отдельным случаям оказания медицинской помощи, учитывающим более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в отдельных случаях. КСЛП устанавливается на основании объективных критериев, перечень которых приводится в Тарифном соглашении, при этом указанные критерии в обязательном порядке должны быть включены в реестр счетов.

Суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8 за исключением случаев сверхдлительной госпитализации. В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями, рассчитанное значение КСЛП, исходя из длительности госпитализации, прибавляется без ограничения итогового значения.

Для детей в возрасте до 4х лет включительно (на дату поступления в стационар) коэффициент сложности лечения пациента устанавливается равным 1,03; для взрослых в возрасте 75 лет и старше (на дату поступления в стационар) КСЛП принимается равным 1,07.

Перечень случаев, учитывающих сложность лечения пациента, может быть дополнен на основании принятого решения Комиссией.

Расчет и установление значений поправочных коэффициентов осуществляется отдельно для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

К сверхкоротким относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно.

При этом если пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 100% от стоимости, определенной Тарифным соглашением для данной КСГ.

Размер финансового обеспечения Медицинской организации () по системе КСГ/КПГ рассчитывается как сумма стоимости всех случаев госпитализации в стационаре:

(7)

В рамках настоящего Положения о порядке оплаты определена схема финансирования Медицинских организаций СМО в режиме аванс-окончательный расчет.

Аванс - окончательный расчет - режим, предусматривающий авансирование Медицинских организаций и оплату предъявленных Счетов и Реестров счетов на оплату медицинской помощи в размере и в сроки, установленные Договором ООМП и нормативными документами ТФОМС МО.

Сумма Заявки на "подушевое" финансирование (амбулаторной помощи) Медицинской организации определяется по формуле:

(8)

- сумма Заявки на следующий месяц, в рублях, с округлением до целого числа;

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к Медицинской организации Московской области, попадающая в iтый половозрастной интервал (человек);

- дифференцированный подушевой норматив для каждой половозрастной группы (рублей);

- коэффициент эффективности Медицинской организации 12; Методика оценки эффективности использования ресурсов медицинских организаций на основе выполнения функции врачебной должности, показателей использования коечного фонда является приложением 9 к Методическим рекомендациям "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год".

В случае получения "прикрепленным" лицом, застрахованным на территории Московской области, медицинской помощи в Медицинской организации на территории другого субъекта Российской Федерации в отчетный период (месяц), то для расчета Заявки на "подушевое" финансирование в последующем периоде (спустя два месяца после отчетного периода) Медицинской организацией принимается в расчет скорректированная численность застрахованных лиц, прикрепленных к данной Медицинской организацией.

Сумма Заявки на "подушевое" финансирование (скорой медицинской помощи) Медицинской организации определяется по формуле:

(9)

где

- сумма Заявки на следующий месяц, в рублях, с округлением до целого числа;

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к Медицинской организации Московской области (человек);

- подушевой норматив финансирования (рублей).

При "подушевых" способах оплаты применяется коэффициент списания полученных средств (КСП), который определяется отношением суммы Заявки, предоставленной Медицинской организацией в СМО на отчетный месяц, к сумме, рассчитанной исходя из объема оказанной медицинской за тот же отчетный месяц по соответствующим тарифам.

Медицинская организация на основе данных учета оказанной медицинской помощи ежемесячно формирует Счета на оплату, Реестры счетов на оплату медицинской помощи, Сводные справки для "объемного" способа оплаты, Отчеты по списанию средств для "подушевого" способа оплаты.

Юридическая сила документов в электронной форме подтверждается электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования устанавливаются решением Комиссии, и являются приложением к Тарифному соглашению.

При формировании Реестра счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в Московской области, применяется согласованный тариф (), который считается по формуле:

(10)

где

- согласованный тариф, используемый при оплате медицинской помощи, определяется в рублях с округлением до целого числа.

Для прерванных (незаконченных) случаев лечения применяются тарифы, рассчитанные на основе .

При формировании Реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в Медицинских организациях лицам, застрахованным за пределами Московской области, коэффициент не применяется. В целях отличия согласованного тарифа, применяемого при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным Московской области и оказанной медицинской помощи "иногородним", имеет признак "МТР" - .

В данном случае согласованный тариф () считается по формуле:

(11)

При формировании Реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в Московской области, во всех Медицинских организациях системы ОМС Московской области по всем видам и условиям оказания медицинской помощи (без учета высокотехнологичной медицинской помощи) с использованием "объемного" способа оплаты, применяется коэффициент соответствия плановым (согласованным) объемам () для всех форм отчетности в бумажном и электронном виде.

Расчет осуществляется путем соотнесения плановой () и фактической () стоимости объема медицинских услуг в целом по Медицинской организации в разрезе условий оказания:

в условиях круглосуточного стационара ();

в амбулаторных условиях ();

в дневном стационаре любого типа ().

При расчете коэффициента соответствия по круглосуточному стационару следует учитывать следующее:

1) Плановые объемы стоимости по специализированной медицинской помощи и высокотехнологичной медицинской помощи формируются раздельно, но они не должны быть больше общей суммы плановых объемов по круглосуточному стационару в целом.

2) Выполненные объемов по высокотехнологичной медицинской помощи оплачиваются без применения коэффициента соответствия, то есть по фактически выполненным объемам.

3) Образовавшееся положительное сальдо (нарастающим итогом за предыдущие периоды) объемов по высокотехнологичной медицинской помощи не может быть использовано Медицинской организацией для корректировки ТМП в случае отрицательной разницы между плановой и фактической стоимостью отчетного месяца по специализированной медицинской помощи.

4) Образовавшееся положительное сальдо (нарастающим итогом за предыдущие периоды) объемов по специализированной медицинской помощи может быть использовано Медицинской организацией для корректировки ТМП в случае отрицательной разницы между плановой и фактической стоимостью отчетного месяца по высокотехнологичной медицинской помощи.

5) В случае превышения стоимости планового объема медицинской помощи по круглосуточному стационару в целом, расчет коэффициента соответствия применяется к доле объема по специализированной медицинской помощи.

Без применения коэффициента соответствия () осуществляется оплата оказанной медицинской помощи по следующему перечню медицинских услуг:

- случаи лечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП);

- услуги гемодиализа (по всем условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным ТС);

- процедуры тромболизиса (скорая медицинская помощь);

- процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) (по всем условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным ТС);

- проведение компьютерной томографии (далее - КТ), магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (далее - ПЭТ);

- услуги по проведению диспансеризации различных возрастных групп;

- медицинская помощь, оплачиваемая СМО "подушевым" способом.

Плановая стоимость месячного объема медицинской помощи застрахованным в Московской области (СП) определяется показателем, указанным в ТМП Медицинской организации (СТМП):

(12)

Фактическая стоимость медицинской помощи () рассчитывается в рублях на основе данных по оказанным медицинским услугам согласно Реестрам счетов за отчетный период по всем СМО.

Фактическая стоимость медицинской помощи () определяется по формуле:

(13)

Округление полученного значения по условиям оказания медицинской помощи осуществляется до целого числа после суммирования произведений.

Для Прерванного случая лечения или завершенного случая 1 этапа диспансеризации взрослого населения применяется тариф .

Расчет коэффициента соответствия осуществляется ежемесячно с использованием информационной системы с учетом реализации следующего механизма планового финансового обеспечения квартала.

Плановая стоимость месячного объема медицинской помощи первого месяца квартала (СТМП1) рассчитывается как одна треть от планового квартального объема стоимости медицинской помощи за вычетом объема "подушевого" финансирования (по заявкам медицинских организаций в СМО) и стоимости услуг, оплачиваемых объемным способом по факту:

(14.1)

где

- плановый квартальный объем стоимости медицинской помощи согласно протоколу стоимости (в соответствии с решением Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования);

- плановая стоимость месячного объема медицинской помощи первого месяца квартала;

- сумма заявок в СМО по подушевому способу оплаты на первый месяц квартала (руб.);

- стоимость выставленных к оплате услуг ВМП, гемодиализа, тромболизиса, ЭКО, КТ, МРТ, ПЭТ, услуг диспансеризации, оказанных застрахованным в Московской области за первый месяц квартала.

Плановая стоимость месячного объема медицинской помощи второго месяца квартала () рассчитывается следующим образом:

(14.2)

где

- плановый объем стоимости медицинской помощи второго месяца квартала;

- фактическая стоимость медицинской помощи первого месяца квартала, оказанной застрахованным в Московской области и подлежащей оплате по объемному способу с учетом , рассчитанная по тарифу T согласно Приложению к Тарифному соглашению;

- коэффициент соответствия первого месяца квартала;

- сумма заявок в СМО по подушевому способу оплаты на второй месяц квартала (руб.);

- стоимость выставленных к оплате услуг ВМП, гемодиализа, тромболизиса, ЭКО, КТ, МРТ, ПЭТ, услуг диспансеризации, оказанных застрахованным в Московской области за второй месяц квартала.

Плановая стоимость месячного объема медицинской помощи третьего месяца квартала () рассчитывается следующим образом:

(14.3)

где

- плановый объем стоимости медицинской помощи третьего месяца квартала (руб.);

- фактическая стоимость медицинской помощи второго месяца квартала, оказанной застрахованным в Московской области и подлежащей оплате по объемному способу с учетом , рассчитанная по тарифу T согласно Приложению к Тарифному соглашению;

- коэффициент соответствия второго месяца квартала;

- сумма заявок в СМО по подушевому способу оплаты на третий месяц квартала (руб.);

- стоимость выставленных к оплате услуг ВМП, гемодиализа, тромболизиса, ЭКО, КТ, МРТ, ПЭТ, услуг диспансеризации, оказанных застрахованным в Московской области за третий месяц квартала.

Для расчета коэффициента () соответствия iго месяца квартала (i - порядковый номер месяца квартала) принимаются следующие условия:

(15)

где

- фактическая стоимость медицинской помощи iго месяца квартала, оказанной застрахованным в Московской области и подлежащей оплате по объемному способу с учетом , рассчитанная по тарифу T согласно Приложению к Тарифному соглашению.

Если расчетный коэффициент соответствия () имеет значение меньше единицы, то оно округляется до 8 знаков после запятой, если больше единицы, то он принимает значение равное единице. Данное условие распространяется для каждого месяца квартала и каждого условия.

Расчет коэффициента соответствия месяца квартала в условиях круглосуточного стационара () по специализированной медицинской помощи и высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется следующим образом:

(15.1)

где

- коэффициент соответствия плановым объемам по специализированной медицинской помощи;

- плановый объем стоимости специализированной медицинской помощи (руб.);

- фактическая стоимость специализированной медицинской помощи месяца квартала, оказанной застрахованным в Московской области.

(15.2)

где

- коэффициент соответствия плановым объемам по высокотехнологичной медицинской помощи;

- плановый объем стоимости высокотехнологичной медицинской помощи (руб.);

- фактическая стоимость высокотехнологичной медицинской помощи iго месяца квартала, оказанной застрахованным в Московской области.

В случае перевыполнения плановой стоимости объемов высокотехнологичной медицинской помощи, объемы высокотехнологичной медицинской помощи оплачиваются по факту выполненных объемов, то есть в полном объеме. При этом, для оплаты высокотехнологичной медицинской помощи могут быть привлечены плановые объемы специализированной медицинской помощи. При этом, для расчета коэффициента соответствия по специализированной медицинской помощи используется плановая стоимость специализированной медицинской помощи, уменьшенная на объем стоимости, привлеченный для расчета коэффициента соответствия по высокотехнологичной медицинской помощи, тем самым приводя коэффициент соответствия по высокотехнологичной медицинской помощи равным единицы.

Медицинская организация осуществляет ежемесячный мониторинг выполнения объемов специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. Корректировка плановых показателей Протокола ТМП по круглосуточному стационару осуществляется в соответствии с порядком, установленным настоящим Положением о порядке оплате.

Медицинская организация осуществляет расчет ежемесячно по каждому условию оказания медицинской помощи. Проверку расчета для Медицинских организаций, находящихся на территориях муниципальных образований, осуществляет филиал ТФОМС МО, для областных, федеральных, ведомственных, частных медицинских организаций (расположенными на территориях других субъектов Российской Федерации) - уполномоченный сотрудник Управления экономических расчетов.

Расчет значения приводится в таблице к Сводной справке к реестру счетов (Приложение N 8 к настоящему положению о порядке оплаты).

Значения по итоговой строке Сводной справки к реестру счетов и значения, полученные путем произведения значения итоговой строки таблицы расчета коэффициента соответствия плановым объемам медицинской помощи () последнего (третьего) месяца квартала и значения , в результате ошибок округления могут иметь различные значения. Для целей формирования различных форм отчетных документов и справок используются значения Сводной справки к реестру счетов.

Порядок проверки и применения осуществляется следующим образом:

Медицинская организация:

- формирует или корректирует ТМП, и представляет в филиал ТФОМС МО на бумажном носителе в одном экземпляре;

- формирует реестры счетов, сводные справки и отчеты по списанию средств с учетом действующих протоколов ТМП в соответствии с ТУ ИВ и ОТР-ИВ 7.Х (X - номер текущей версии регламента) направляет в ТФОМС МО, начиная с первого дня месяца, следующего за отчетным;

- ТФОМС МО в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования 13, ТУ ИВ и ОТР-ИВ 7.Х производит автоматическую обработку данных реестров счетов с целью форматно-логического контроля, сверки и идентификации персональных данных застрахованных лиц по единому регистру застрахованных. При отсутствии ошибок целостности данных и ошибок идентификации застрахованных лиц реестры счетов, подписанные электронной подписью медицинской организации и заверенные электронной подписью ТФОМС МО, направляются в автоматическом режиме в адрес МО и СМО;

- при выявлении ТФОМС МО ошибок целостности представленных данных информационного обмена или ошибок идентификации застрахованных лиц, исправление которых влечет за собой изменение сводных справок и значений , МО исправляет ошибки, осуществляет повторное формирование и направляет в ТФОМС МО реестры счетов;

- при отсутствии ошибок целостности данных и ошибок идентификации застрахованных лиц в Реестрах счетов, заверенных электронной подписью ТФОМС МО, направляет по электронной почте в филиал ТФОМС МО сводные справки и отчеты по списанию средств в файлах документов Microsoft Office (Word, Excel) или PDF по всем СМО для проверки расчета и формирования в установленном порядке необходимых документов;

- при выявлении ошибки филиалом ТФОМС МО в расчете , исправляет ошибки, приведшие к неверному расчету , направляет в СМО и филиал ТФОМС МО новый Протокол ТМП в случае его изменения, осуществляет повторное формирование сводных справок и направление их в филиал ТФОМС МО для повторной проверки , после получения уведомления от ТФОМС МО о положительном результате проверки , направляет в ТФОМС МО измененные реестры счетов на повторную автоматическую обработку в режиме санкционированной ТФОМС МО пересдачи счетов (описано в ОТР-ИВ-7.Х);

- при положительном результате проверки после получения уведомления от ТФОМС МО, не позднее следующего рабочего дня после проведения проверки, представляет сводные справки на бумажном носителе в одном экземпляре в филиал ТФОМС МО для визирования, которые в последующем могут быть представлены СМО в установленном порядке.

Филиал ТФОМС МО (для Медицинских организаций, находящихся на территориях муниципальных образований):

- осуществляет проверку правильности применения ТМП и расчета , в течение одного рабочего дня после получения от Медицинской организации сводных справок;

- уведомляет Медицинскую организацию о результатах проверки , не позднее одного рабочего дня после получения данных и дает рекомендации по корректировке ТМП;

- при положительном результате проверки , визирует сводные справки (директором или уполномоченным сотрудником филиала);

- при отрицательном результате проверки уведомляет Медицинскую организацию о необходимости пересдачи счетов и визирует запрос Медицинской организации на пересдачу, оформленный на бумажном носителе в адрес ТФОМС МО;

- осуществляет на основе данных об объемах оказанной медицинской помощи, полученных от Медицинских организаций, подготовку необходимых в установленном порядке документов.

ТФОМС МО (Управление экономических расчетов) (для областных государственных, а также федеральных, ведомственных и частных медицинских организаций, расположенных на территории другого субъекта Российской Федерации, отличного от Московской области):

- проверяет ТМП и расчет по сводным справкам Медицинских организаций в течение одного рабочего дня после получения данных из Медицинских организаций;

- уведомляет Медицинскую организацию о результатах проверки не позднее одного рабочего дня после получения данных и дает рекомендации по корректировке ТМП;

- при положительном результате проверки , визирует сводные справки (уполномоченным сотрудником Управления экономических расчетов).

Медицинские организации представляют Реестры счетов в соответствии с организационно-технологическим регламентом информационного взаимодействия (ОТР-ИВ-7.Х) в ТФОМС МО.

ТФОМС МО согласно регламенту осуществляет автоматизированную обработку полученных от Медицинских организаций Реестров счетов с целью:

- предварительного форматно-логического контроля данных персонифицированного учета медицинской помощи;

- идентификации застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определения страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

- выявления по единому регистру застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определения их территории страхования.

Реестры счетов после автоматизированной обработки в ТФОМС МО предоставляются Медицинским организациям для выставления их в страховые медицинские организации.

Результаты автоматизированной обработки Реестров счетов в ТФОМС МО удостоверяются электронной подписью ТФОМС МО.

При отсутствии оказанной медицинской помощи, подлежащей оплате "подушевым" способом, в Медицинской организации с "подушевым" способом оплаты (нет посещений) Отчет по списанию средств не формируется, а средства финансирования по Заявке возвращаются Медицинской организацией в СМО.

При "подушевых" способах оплаты применяется коэффициент списания полученных средств (далее - ), который определяется отношением суммы Заявки к сумме, рассчитанной исходя из фактического объема оказанной медицинской помощи (с "подушевым" способом оплаты в Медицинской организации) за отчетный месяц и соответствующим тарифом Т (в рублях).

Расчет осуществляется Медицинской организацией. Рассчитанное значение с округлением до 8 знаков после запятой применяется при формировании Отчета по списанию средств. Проверку расчета осуществляют ТФОМС МО (филиалы) и СМО.

СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную в Медицинской организации по Счетам и Реестрам счетов (с учетом суммы авансирования), за вычетом суммы финансовых санкций по результатам проведенных экспертиз в соответствии с Договором ООМП.

Оплата расходов за лечение застрахованных лиц непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с установленным порядком 14.

Отнесение Медицинских организаций федерального, ведомственного подчинения и частных форм собственности к уровню оказания медицинской помощи осуществляется решением Комиссии, и отражается в приложении к ТС.

В целях завершения расчетов по Программе ОМС за 2015 год между участниками обязательного медицинского страхования Московской области в условиях финансирования Программы ОМС в 2016 году, предусматривающей распределение медицинской помощи и финансового обеспечения в разрезе подпрограмм государственной программы Московской области "Здравоохранение Подмосковья", СМО формируют Заявку на получение целевых средств по форме, установленной для финансового обеспечения Программы ОМС в 2016 году.

В течение первого квартала 2016 года, при формировании счетов за оказанную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара при переходе на способ оплаты по клинико-статистическим группам, во избежание недофинансирования медицинской организации (форс-мажорные обстоятельства) значение для отчетного периода "январь 2016" может быть больше единицы.

Допустимость по специализированной помощи в круглосуточном стационаре для второго и третьего месяцев первого квартала 2016 года путем соотнесения средней плановой стоимости случая госпитализации () к средней фактической стоимости случая госпитализации () по конкретной медицинской организации (с округлением до восьми знаков после запятой).

Расчет средней плановой стоимости случая госпитализации () осуществляется Управлением экономических расчетов ТФОМС МО для каждой медицинской организации, и передается в Управление информационного обеспечения ТФОМС МО для формирования НСИ для сдачи счетов медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь за отчетный период вместе с плановыми объемами стоимости.

Расчет средней плановой стоимости случая госпитализации для медицинской организации осуществляется по формуле:

(16.1)

где:

- средняя плановая стоимость случая госпитализации, рублей;

- плановый объем средств, предназначенный для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, оплачиваемой по КСГ, на месяц, рублей;

- общее плановое количество случаев лечения (госпитализаций) в условиях круглосуточного стационара, подлежащих оплате по КСГ, на месяц.

Расчет средней фактической стоимости случая госпитализации для медицинской организации осуществляется по формуле:

(16.2)

где:

- средняя фактическая стоимость случая госпитализации, рублей;

- базовая ставка, рублей (согласно приложению N 2 к Тарифному соглашению);

- коэффициент относительной затратоемкости, установленный на федеральном уровне по каждой клинико-статистической группе);

- коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой пролечен пациент (согласно приложению N 2 к Тарифному соглашению);

- коэффициент сложности лечения пациента;

- коэффициент соответствия;

- общее фактическое количество случаев лечения в условиях круглосуточного стационара, подлежащих оплате по КСГ в месяц, согласно реестру счетов.

Базой для расчета средней фактической стоимости случая госпитализации служат данные согласно Реестру счетов за оказанную медицинскую помощь за отчетный месяц.

В случае, если , то может принимать значения больше единицы.

___________________________________

8 п. 112 Правил ОМС.

9 В рамках реализации Программы ОМС в стационарных условиях применяется способ оплаты на основании клинико-статистических групп, в условиях дневного стационара - по клинико-профильным группам.

10 Для определения стоимости случая лечения по КСГ по Программе ОМС вместо коэффициента уровня используется коэффициент подуровня, который установлен приложением 2 к Тарифному соглашению.

11 Для целей реализации способа оплаты по КСГ в рамках Программы ОМС значение управленческого коэффициента устанавливается равным единице для всех медицинских организаций.

12 Коэффициент эффективности Медицинской организации равен единице. Коэффициент эффективности Медицинской организации рассчитывается на основании критериев доступности и качества медицинской помощи и показателей ресурсного обеспечения медицинской помощи. Коэффициент эффективности устанавливается решением Комиссии индивидуально по каждой медицинской организации, либо по группе медицинских организаций, схожих по уровню оказания медицинской помощи. Значение округляется до двух знаков после запятой.

13 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н.

14 Правила ОМС, Приказ ФСС от 08.12.2010 N 261 "Об утверждении порядка направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве".

4. Учет оказанной медицинской помощи

4.1. В стационаре и дневном стационаре (отделениях (палатах) дневного пребывания в стационарах больниц, в дневных стационарах поликлиник, стационарах на дому)

Оплата лечения в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) по нозологическим формам в соответствии с их классификацией по клинико-статистическим группам производится при условии выполнения объема обследования, лечения, достижения результатов лечения.

В случае применения у пациента нескольких хирургических операций и/или специальных методов лечения и сложных медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости.

В случае, если пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость группы, к которой был отнесен данный случай в соответствии с кодом Номенклатуры медицинских услуг, меньше затратоемкости группы (с учетом длительности лечения), к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-X, оплата случая осуществляется по группе с наибольшим коэффициентом.

При отсутствии хирургических операций или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-X.

Учет проведенных оперативных вмешательств в соответствии с КСГ/КПГ осуществляется медицинскими организациями отдельно с применением программного комплекса ТАСУ ОМС.

Для учета случаев лечения в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) используется "Статистическая карта выбывшего из стационара" (форма N 066/у-02), 15 в которой указывается код группы КСГ/КПГ, соответствующий коду основного заболевания, виду медицинской помощи, возрасту пациента и выбранной клинической технологии диагностики и лечения, в графе "Вид оплаты" таблицы 26 "Движение пациента по отделениям" и таблицы 27 "Хирургические операции".

4.1.1. Оплата незаконченных (прерванных) случаев лечения

Для незаконченных (прерванных) случаев лечения, включенных в терапевтические КСГ при сверхкоротком пребывании в стационаре, дневном стационаре (преждевременная выписка больного, летальный исход, перевод в другую медицинскую организацию) при фактической длительности госпитализации до трех дней включительно оплата производится в размере 50% от утвержденной стоимости лечения.

Исключения составляют следующие случаи, по которым оплата осуществляется в полном объеме независимо от длительности лечения:

1. При выполнении пациенту хирургической операции, являющейся основным классификационным критериям отнесения данного случая к конкретной КСГ;

2. При оплате по КСГ следующих групп:

- (2) Осложнения связанные с беременностью;

- (3) Беременность, закончившаяся абортивным исходом;

- (4) Родоразрешение;

- ( 5) Кесарево сечение;

- (11) Операции на женских половых органах (уровень затрат 1);

- (12) Операции на женских половых органах (уровень затрат 2);

- (16). Ангионевротический отёк, анафилактический шок;

- (83) Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина);

- (84) Комплексное лечение заболеваний нервной системы с применением препаратов иммуноглобулина;

- (97) Сотрясение головного мозга;

- (140) Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы;

- ( 148) Операции на органах слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1);

- (149) Операции на органах слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2);

- (153) Ремонт и замена речевого процессора;

- (154) Операции на органах зрения (уровень 1);

- (155) Операции на органах зрения (уровень 2);

- (179). Диагностическое обследование сердечно - сосудистой системы;

- (200). Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1);

- (252). Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани;

- (281) Операции на органе зрения (уровень 1);

- (295) Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии;

- (299) Установка, замена, заправка помп для лекарственных препаратов.

4.1.2. Порядок оплаты при переводах пациентов из одного структурного подразделения в другое в рамках одной медицинской организации либо между медицинскими организациями.

В случае перевода пациента в круглосуточном стационаре из одного профильного отделения в другое в пределах одной медицинской организации, в том числе с целью проведения оперативного вмешательства, случай госпитализации подлежит учету в Реестре и оплачивается как один законченный случай по клинико-статистической группе заболеваний, имеющей наибольший коэффициент относительной затратоемкости.

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое, в рамках круглосуточного стационара, если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-X и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной Медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100%ой оплате в рамках соответствующих КСГ, за исключением сверхкоротких случаев. Если перевод пациента осуществляется в пределах одной Медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ-X, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты.

Все случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате по двум и более тарифам КСГ в период одной госпитализации подлежат обязательной экспертизе.

Отдельно предъявляются к оплате случаи перевода пациента после оказания неотложной медицинской помощи при острых сосудистых заболеваниях на койки профиля "медицинская реабилитация", в том числе в пределах одной медицинской организации.

Случаи перевода пациента для продолжения лечения из круглосуточного стационара в дневной, и, наоборот, в пределах одной медицинской организации подлежат учету и предъявляются к оплате отдельно по соответствующей КСГ (КПГ).

Случаи оказания медицинской помощи в дневном стационаре с использованием вспомогательных репродуктивных технологий подлежат оплате независимо от фактов предшествующего или последующего перевода в круглосуточный стационар.

При оказании медицинской помощи по профилю "онкология" случаи перевода пациентов из отделения хирургического профиля для дальнейшего лечения в химиотерапевтическое и/или отделение лучевой терапии предъявляются к оплате отдельными законченными случаями.

Случаи лечения на койках патологии беременности (профиль акушерство и гинекология) длительностью более 5 дней с последующим переводом на койки для беременных и рожениц (профиль акушерство и гинекология) предъявляются к оплате и оплачиваются как два законченных случая, длительностью 5 дней и менее - как один законченный случай по КСГ, которая соответствует медицинской помощи, оказанной на койках для беременных и рожениц.

В случае перевода пациента из стационара одной медицинской организации в стационар другой медицинской организации с целью диагностики или лечения и его возвращения в течение одного отчётного периода (календарного месяца) для продолжения лечения в отделении одного профиля первоначальной медицинской организации, при заболеваниях, относящихся к одному классу МКБ-10, оба случая лечения в одноимённой медицинской организации подлежат учету, предъявляются в реестре и оплачиваются как два незаконченных (прерванных случая) в рамках одной КСГ с оплатой каждого случая в размере 50% от утвержденной стоимости лечения.

При учете медицинской помощи оказанной в условиях круглосуточного стационара детям с двухсторонней нейросенсорной потерей слуха (код по МКБ XX H90.3) по КСГ N 153 "Ремонт и замена речевого процессора", КСГ N 305 "Реабилитация детей с нарушением слуха" оплате подлежат случаи с соответствующими КСГ в рамках двух госпитализаций (две истории болезни) в течение 90 дней при соблюдении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Сурдология-отоларингология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.04.2015 N 178н, и правил направления граждан для оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи".

4.1.3. Порядок оплаты медицинской помощи с применением эндоваскулярных методов диагностики и лечения в сосудистых центрах, входящих с состав государственных учреждений здравоохранения, подведомственных Министерству здравоохранения Московской области.

Оказание медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями осуществляется в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 918н.

Маршрутизация больных с острым коронарным синдромом в Московской области при оказании медицинской помощи осуществляется по схеме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Московской области от 12.10.2015 N 1445а.

Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения осуществляется в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н.

Взаимодействие между медицинскими организациями при оказании медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в Московской области осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Московской области от 07.07.2014 N 889 в редакции приказа от 19.10.2015 N 1511а.

Оплата медицинской помощи, оказанной больным с острым инфарктом миокарда и больным с острым нарушением мозгового кровообращения с применением эндоваскулярных методов диагностики и лечения в сосудистых центрах (первичных сосудистых отделениях), осуществляется с учетом следующих критериев:

- перечень государственных учреждений здравоохранения, подведомственных Министерству здравоохранения Московской области, имеющих в своем составе сосудистые центры (первичные сосудистые отделения) и участвующих в маршрутизации оказания медицинской помощи с острым инфарктом миокарда и больным с острым нарушением мозгового кровообращения с применением;

- диагноз МКБ-Х в соответствии со стандартами специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы) и нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), утвержденными приказами МЗРФ, соответственно, от 01.07.2015 N 404ан и от 01.07.2015 N 405ан и стандартами специализированной медицинской помощи при субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияниях и при инфаркте мозга, утвержденными приказами МЗРФ, соответственно, от 01.07.2015 N 395ан и от 29.12.2012 N 1740н;

- группа КСГ по профилю "кардиология" и группа КСГ по профилю "неврология";

- код Номенклатуры медицинских услуг;

- коэффициент сложности лечения пациента (при сочетании всех перечисленных критериев) равен 1,8 (коэффициент сложности лечения пациента, учитывающий возраст (см. раздел 3 настоящего Положения о порядке оплаты), в данном случае не учитывается).

Перечисленные критерии учитываются при формировании НСИ для сдачи реестров счетов за оказанную медицинскую помощь.

По данным случаям оказания медицинской помощи проводится экспертиза качества медицинской помощи.

4.1.4. Учет и оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту.

При направлении в Медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ-Х, либо по коду Номенклатуры медицинских услуг, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

После оказания в Медицинской организации, в том числе федеральной, высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по КСГ, формируемой по коду МКБ-Х.

4.1.5. Учет и оплата высокотехнологичной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год (далее - Программа Госгарантий), утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 N 1382, за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов раздела 1 приложения к Программе Госгарантий.

Высокотехнологичная медицинская помощь, является частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники, осуществляется согласно "Положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н.

Порядок организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 N 930н.

Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Московской области.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-Х, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе ОМС в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень).

Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, утвержденным Программой. В случае если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

Финансовое обеспечение оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленным Программой Госгарантий.

Величина норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи корректируется с учетом величины коэффициента дифференциации, применяемого в субъекте Российской Федерации, по формуле, указанной в приложении 10 к разъяснениям Министерства здравоохранения Российской Федерации "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год".

Тарифы законченного случая лечения по видам высокотехнологичной медицинской помощи установлены приложением 2а к Тарифному соглашению и применяются Медицинской организацией в случае выполнения условий соответствия услуги высокотехнологичной медицинской помощи коду МКБ, модели пациента, виду и методу лечения.

Оплата медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по ОМС на территории Московской области за ее пределами и лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации на территории Московской области, производится ТФОМС МО в порядке взаиморасчетов с другими территориальными фондами ОМС в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

4.1.5. Учет и оплата случаев лечения по профилю "медицинская реабилитация".

Оплата случаев лечения по профилю медицинская реабилитация осуществляется в условиях круглосуточного, а также дневного стационара. Критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по "Модифицированной шкале Рэнкин (mRS)". При оценке по шкале Рэнкин пациент получает реабилитацию в условиях круглосуточного реабилитационного стационара с оплатой по соответствующей группе КСГ.

Оплата случаев перевода пациента после оказания специализированной (в т.ч. высокотехнологичной помощи) медицинской помощи в отделения реабилитации, в том числе в пределах одной медицинской организации, осуществляется отдельно, при условии выполнения порядка оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация".

4.1.6. Учет и оплата случаев лечения больных (взрослых и детей) с нарушением слуха.

Медицинская помощь населению (взрослым и детям) по профилю "сурдология-оториноларингология" осуществляется в медицинских организациях и иных организациях, ведущих медицинскую деятельность в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю "сурдология-оториноларингология", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 09.04.2015 N 178н и на основании стандартов специализированной медицинской помощи при нейросенсорной потере слуха двусторонней после кохлеарной имплантации пациентам, нуждающимся в замене речевого процессора системы кохлеарной имплантации и при нейросенсорной потере слуха двусторонней после кохлеарной имплантации пациентам (за исключением замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации), утвержденными приказами Минздрава России, соответственно, от 17.09.2014 N 526н и от 17.09.2014 N 527н.

Учет медицинской помощи, оказанной больным с нарушением слуха, осуществляется следующим образом:

1) диагноз H90.3 "Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя" по клинико-статистической группе 146 "Другие болезни уха" профиль "оториноларингология" (терапевтическая группа) без учета услуги в соответствии с Номенклатурой;

2) диагноз H90.3 "Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя" по клинико-статистической группе 153 "Ремонт и замена речевого процессора" профиль "оториноларингология" с учетом услуги в соответствии с Номенклатурой В05.057.008 "Услуги по реабилитации пациента, перенесшего операцию кохлеарной имплантации, включая замену речевого процессора";

3) по профилю "медицинская реабилитация" без "привязки" к коду МКБ-10 с учетом услуги согласно Номенклатуры услуг В05.028.001 "Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха" (КСГ 304, без "привязки" к возрасту), В05.046.001 "Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом" (КСГ 305, по возрасту от 0 дней до 18 лет) и В05.023.002.001 "Услуги по реабилитации пациента с заболеваниями центральной нервной системы" (КСГN307, по возрасту от 0 дней до 18 лет).

Во втором случае коэффициент сложности лечения пациента принимается равным 1,8. В остальных случаях (первый и третий) с учетом установленных параметров для целей настоящего Тарифного соглашения по возрасту пациента (КСЛП = 1,03 - дети в возрасте до 4х лет включительно и КСЛП = 1,07 - для взрослых 75 лет и старше; для остального возраста КСЛП равен единице).

4.2. Учет и оплата медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в амбулаторных условиях.

Учет и оплата медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией в амбулаторных условиях по Программе ОМС осуществляется по посещениям, обращениям, за медицинскую услугу, за законченный случай лечения, по подушевому нормативу финансирования.

Для учета медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в системе ОМС, в амбулаторных условиях, в Медицинских организациях используются формы учетной документации: N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Карта) и N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Талон) 16.

Посещение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях - контакт пациента с врачом, средним медицинским персоналом (фельдшер, акушерка и пр.), ведущими самостоятельный прием, в том числе в условиях ФАП 17, медицинских кабинетах, здравпунктах, по любому поводу с последующей записью в "Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (учетная форма 025/у), истории развития ребенка (учетная форма 112/у), медицинской карте ребенка для образовательных учреждений (ф. 026/у-2000), которые заполняются в соответствии с инструкциями, утвержденными приказами Минздрава России от 15.12.2014 N 834н и от 03.07.2000 N 241.

Врачебное посещение - это прием (осмотр, консультация) пациента врачом, с последующей записью в карте амбулаторного больного.

Все услуги, относящиеся к врачебному посещению и среднему медицинскому персоналу, фиксируются в первичной медицинской документации (жалобы, анамнез, назначение лечения, диспансерное наблюдение, в том числе дистанционным способом, записи динамического наблюдения, постановка диагноза, и другие записи на основании наблюдения за пациентом, рекомендации по лечению заболевания и его профилактике, данные исследований - лабораторные, функциональные, рентгенологические, эндоскопические и т.д.) за подписью врача или среднего медицинского персонала, проводившего амбулаторный прием.

Отсутствие в первичной медицинской документации записи амбулаторного посещения (осмотр, консультация), а также записи приема фельдшера, акушерки при возложении на них отдельных функций лечащего врача в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 N 252н, является основанием для отказа в оплате поликлинического обслуживания.

Обращение пациента по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания при кратности не менее двух посещений по поводу одного заболевания (по основной врачебной специальности).

Обращение пациента по поводу заболевания может состоять из одного врачебного посещения, например, обращение пациента из числа декретированного контингента за выпиской льготного рецептурного бланка на лекарственные препараты. В данном случае учет оказанной медицинской помощи осуществляется по посещению профильного врача-специалиста.

Обращение пациента по поводу заболевания включает в себя посещение пациента по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также проведение диспансерного наблюдения. Результат обращения в талоне отмечается при последнем посещении больного по поводу заболевания у специалиста, начавшего и закончившего лечение.

Оплате подлежат следующие посещения с профилактическими и иными целями:

а) посещения с профилактической целью, в том числе:

центров здоровья (комплексный медицинский осмотр);

в связи с диспансеризацией определенных групп населения;

в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в соответствии с порядками, утверждаемыми МЗРФ;

в связи с патронажем;

б) посещения с иными целями, в том числе:

в связи с другими обстоятельствами (получением справки, других медицинских документов);

медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

в) разовые посещения в связи с заболеванием.

Медицинские организации ведут раздельный учет посещений с профилактической целью (посещение центра здоровья, в связи с диспансеризацией определенных групп населения, профилактическим осмотром, патронажем), посещений с иными целями, посещений в связи с заболеваниями, посещений в неотложной форме, а также обращений в связи с заболеваниями.

Случай поликлинического обслуживания считается законченным:

а) при профилактическом обращении - когда пациент прошел профилактический осмотр;

б) при лечебно-диагностическом обращении - когда:

- пациент вылечился или достиг ремиссии или окончил курс лечения (улучшил или ухудшил свое состояние, остался без изменения или умер);

- получил направление в другую медицинскую организацию (в т.ч. в стационар);

- получил консультацию по дальнейшим действиям (лечению, диагностике, образе жизни и т.п.);

- получил рецепт, справку, выписку из медицинских документов;

в) при диспансерном наблюдении - когда пациент был осмотрен всеми необходимыми при его заболевании специалистами, и сделано заключение о дальнейших действиях (продолжать лечение, изменить лечение, снять с учета и т.п.), в том числе дистанционным способом;

Законченный случай поликлинического обслуживания может:

- включать только диагностику, только лечение, только получение справки, рецепта, или сочетание различных услуг;

- заканчиваться не только при излечении (ремиссии) пациента, но и если пациент прервал лечение и больше не появился; при направлении пациента в стационар или другое подразделение медицинской организации; при наступлении смерти пациента (случай поликлинического обслуживания предполагает и посещение пациента на дому для констатации смерти);

- состоять из одного или нескольких посещений;

- совпадать со сроками лечения пациента полностью (если всё лечение от начала до конца проходило в данном амбулаторном подразделении) или лишь частично (если пациент пришел после госпитализации или направляется из амбулаторно-поликлинического учреждения в другую медицинскую организацию, стационар, ФАП);

- заканчиваться (с оформлением счета на оплату) и затем продолжаться с другим номером Талона в той же медицинской организации, если случай длится очень долго (например, наблюдение за беременной или лечение травмы).

В Реестр счетов не включаются, и не подлежат оплате за счет средств ОМС:

- посещения среднего медицинского персонала, не ведущего самостоятельный амбулаторный прием, в том числе посещения доврачебного кабинета;

- консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями и заведующими отделениями поликлиник, врачебные консилиумы;

- консультации амбулаторных больных врачами стационаров;

- случаи оказания медицинской помощи на учебно-спортивных мероприятиях;

- случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваниях, признанные отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации;

- медицинская помощь, оказанная военнослужащим, аттестованному составу министерств и ведомств, в которых действующим законодательством Российской Федерации предусмотрена воинская и приравненная к ней служба;

- обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические в течение трудовой деятельности медицинские осмотры работающих граждан и граждан, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;

- амбулаторные посещения в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (за исключением консультаций в других медицинских организациях в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи); посещения врача поликлиники в день поступления и (или) в день выбытия из стационара в пределах одной медицинской организации (за исключением посещений к врачам первичного звена и среднему медицинскому персоналу, ведущему самостоятельный прием);

- повторные посещения врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением случаев повторного обращения для оказания неотложной медицинской помощи, повторного обращения в другие медицинские организации с целью консультации, определения показаний к госпитализации, операции;

- медицинские осмотры для медицинского освидетельствования на право управления автомобилями и маломерными судами, на получение разрешения на приобретение и ношение оружия;

- обследования в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологии, лабораториях и т.д. (параклинических служб).

Посещение в течение дня больным по поводу одного и того же заболевания (профилактического осмотра) одного и того же врача (специалиста одного профиля), учитывается как одно посещение.

Оплата медицинской помощи в амбулаторных стоматологических медицинских организациях, отделениях и кабинетах осуществляется за каждый законченный случай стоматологического обслуживания по тарифам посещений стоматолога (или УЕТ), в том числе при оказании стоматологической помощи во время нахождения больного на стационарном лечении (за исключением случаев, когда пациент находится в стационаре по профильному заболеванию). Данные случаи оказания медицинской помощи подлежат обязательной экспертизе.

Учет диспансеризации определенных групп населения осуществляется:

- по законченному случаю - первый этап;

- по посещению - второй этап.

Результаты осмотров врачами и проведенных исследований во время диспансеризации первого и второго этапов вносятся в учетную форму 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)" 18, утвержденную приказом Минздрава России от 06.03.2015 N 87н (далее - Карта учета диспансеризации).

Для оценки степени выполнения объема диагностических мероприятий, предусмотренных Картой учета диспансеризации для 1го этапа диспансеризации применяются весовые коэффициенты КДВН.

По совокупности весовых коэффициентов всех мероприятий, предусмотренных приказом Минздрава России от 03.02.2015 N 36ан, выполненных ранее или в ходе 1го этапа диспансеризации, и внесенных в реестр счетов, подсчитывается общий коэффициент объема выполненных мероприятий диспансеризации ().

При случай считается завершенным и подлежит оплате как случай 1го этапа диспансеризации.

При , если при этом выполненные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют 85% и более от объема обследования, установленного для профилактического медицинского осмотра, медицинская организация должна самостоятельно учесть в реестре счетов данный случай как профилактический медицинский осмотр.

При доле мероприятий, выполненных другой медицинской организацией, относящихся к завершенному случаю 1го этапа диспансеризации, 15% и менее (), случай признается законченным и коэффициент оплаты 1 этапа диспансеризации Код=1.

При доле мероприятий, выполненных вне данной медицинской организации, относящихся к завершенному случаю 1го этапа диспансеризации, более 15% (), коэффициент оплаты 1го этапа диспансеризации рассчитывается как сумма весовых коэффициентов мероприятий, выполненных данной медицинской организацией КОД=sum(КДВН вып). Коэффициент оплаты 1 этапа диспансеризации применяется к базовому тарифу аналогично коэффициенту прерванного случая: .

4.2.1. Порядок учета посещений медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием.

Средний медицинский персонал (далее - СМП), ведущий самостоятельный прием и осуществляющий оказание лечебно-профилактической помощи (вместо врача):

Заведующий фельдшерско-акушерским пунктом (фельдшер, акушерка) организовывает лечебно-профилактическую и санитарно-профилактическую работу в соответствии с Положением о фельдшерско-акушерском пункте (далее - ФАП), руководит работой персонала ФАП. Оказывает доврачебную медицинскую помощь населению на территории деятельности ФАП: ведет амбулаторный прием на ФАП; ведет больных на дому; оказывает первую неотложную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях (ранения, кровотечения, отравления и др.). Выполняет врачебные назначения. Подготавливает больных к приему врачом на ФАП. Участвует в диспансеризации населения. Проводит профилактические прививки и диагностические пробы взрослому населению; противоэпидемические и противопаразитарные мероприятия; подворные обходы по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания. Обследует в пределах своей компетенции и профессиональных прав население, устанавливает диагнозы, назначает и проводит лечение, выполняет медицинские манипуляции и профилактическую работу. Выдает больничные листы, справки и другие документы медицинского характера в установленном порядке. При отсутствии в штате ФАП других средних медицинских работников заведующий ФАП выполняет их обязанности в пределах своей компетенции;

Акушерка оказывает доврачебную медицинскую помощь беременным женщинам и гинекологическим больным, устанавливает предварительный диагноз и срок беременности. Принимает нормальные роды. Проводит диспансеризацию и патронаж беременных, родильниц, гинекологических больных с выполнением организационных и лечебных мер. Оказывает экстренную доврачебную акушерскую и гинекологическую помощь, неотложную доврачебную помощь новорожденным. Проводит санитарно-гигиеническое обучение женщин по вопросам грудного вскармливания, предупреждения заболеваний репродуктивной системы, абортов и инфекций, передаваемых половым путем. Наблюдает за состоянием здоровья и развития детей первого года жизни;

Фельдшер осуществляет оказание лечебно-профилактической и санитарно-профилактической помощи, первой неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. Диагностирует типичные случаи наиболее часто встречающихся заболеваний, и назначает лечение, используя при этом современные методы терапии и профилактики заболеваний, выписывает рецепты. Оказывает доврачебную помощь, принимает нормальные роды. Организует и проводит диспансерное наблюдение за различными группами населения (дети; подростки; беременные женщины; участники и инвалиды войн; пациенты, перенесшие острые заболевания; пациенты, страдающие хроническими заболеваниями). Организует и проводит профилактические прививки детям и взрослым. Осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности.

Зубной врач осуществляет диагностику и лечение заболеваний и поражений зубов, полости рта и челюстно-лицевой области в соответствии с профилем занимаемой должности. Проводит местную и проводниковую анестезию, осуществляет оперативное удаление зуба при ограниченных воспалительных процессах. Проводит работу по профилактике заболеваний и поражений зубов, санации полости рта у детей и взрослых.

Гигиенист стоматологический организует, и проводит мероприятия, направленные на раннее выявление факторов риска возникновения стоматологических заболеваний и их профилактику.

Учету в Талоне подлежат следующие посещения СМП, ведущего самостоятельный прием:

- при отсутствии в поликлинике (амбулатории) врача, когда СМП (фельдшер, акушерка) официально (по приказу главного врача) замещает его;

- посещения фельдшера, акушерки сельских амбулаторий, участковых больниц;

- посещения фельдшера здравпункта;

- посещения фельдшера, акушерки ФАП;

- посещения фельдшера в школьных учреждениях;

- посещения акушерки смотрового кабинета;

- посещения зубного врача.

Работающий одновременно с врачом СМП (участковые медсестры, медсестры врача общей практики, акушерки, медсестры специализированных приемов, медсестры врачебных здравпунктов, зубные врачи); работающие без врача СМП вспомогательных подразделений (процедурных кабинетов, физиотерапевтических, ЛФК, функциональной диагностики, рентгендиагностики, флюорографии и т.п.), СМП специализированных приемов, медсестры ФАП, амбулаторий и участковых больниц всю выполненную работу учитывают в утвержденных учетных документах. Данные объемы работы не подлежат отдельной оплате, и в Талон как самостоятельные посещения СМП не включаются.

Выполнение СМП функций процедурного или физиотерапевтического кабинета (например, процедуры на ФАП), т.е. осуществление только процедур, следует учитывать отдельно в соответствующих журналах и картах учета, и в Талон выполненные процедуры в качестве самостоятельных посещений СМП не включаются.

Если при приеме пациента СМП ФАП одновременно выполняются и процедуры, то данное посещение отражается в амбулаторной карте, в Талоне, а процедура - в журнале. Данное посещение рекомендуется классифицировать как "посещение фельдшера (акушерки) ФАП совмещенное с процедурами".

Акушерки смотровых кабинетов осуществляют профилактические осмотры, однако, при выявлении заболевания, пациентка направляется к врачу, и данное посещение учитывается как посещение по поводу заболевания (лечебно-диагностический повод обращения) и кодируется в соответствии с МКБ-X.

Если в течение дня СМП принимал пациента несколько раз (или осуществлял на приеме дополнительное исследование или процедуры), то все посещения в течение одного дня у данного специалиста учитываются как одно посещение (т.е. в Талоне посещение указывается один раз).

Профилактические осмотры детей в детских дошкольных учреждениях (далее - ДДУ), школах, профилактические осмотры населения, включаются в число посещений независимо от того, проведены ли они в стенах поликлиники (амбулатории, ФАП, здравпункта) или непосредственно в учреждениях, при наличии соответствующей записи о проведенной работе в медицинской карте амбулаторного больного, истории развития ребенка, медицинской карте ребенка.

При проведении выездной работы - приема пациентов в стенах ФАП (здравпункта, школы, ДДУ, амбулаторий) врачами участковых или центральных районных (городских) больниц, амбулаторий, Талон заполняется только на посещения врачей, осуществляющих прием (в этом случае дополнительное заполнение Талонов СМП на ФАП (здравпункте, школе, ДДУ, амбулатории) не допускается).

Если случай обслуживания начат на ФАП (здравпункте, в медицинском кабинете школьного или ДДУ), а затем пациент направляется к врачу поликлиники (амбулатории), то рекомендуется Талон на ФАП завершить с исходом обращения - "Направлен в амбулаторное подразделение другой медицинской организации). Врач, к которому направлен пациент, заводит новый Талон с другим номером во избежание потерь учетных форм при следовании пациента к врачу.

К посещениям СМП по поводу заболевания (повод обращения лечебно-диагностический или диспансерное наблюдение) относятся:

- посещения, когда у обратившегося выявлено заболевание;

- обращение пациента с жалобами, когда конкретное заболевание не выявлено, но пациент направлен для уточнения диагноза к другому специалисту (подозрение на заболевание);

- посещения для лечения;

- посещения диспансерным контингентом в период ремиссии, в том числе с целью выписки рецептов (необходимо опросить пациента, провести осмотр и сделать запись о динамическом наблюдении за ходом лечения пациента);

- посещения больными в связи с оформлением на МСЭК, санаторно-курортной карты; открытие и закрытие листка нетрудоспособности, получения справки о болезни ребенка, направление на аборт по медицинским показаниям, по поводу патологии беременности, после абортов по медицинским показаниям;

- активные посещения на дому больных и диспансерного контингента в период ремиссии.

- в случаях, если СМП при проведении профилактического осмотра выявил заболевание, требующее дальнейших мер (уточнения диагноза, проведения лечения и т.п.).

К посещениям СМП с профилактической целью относятся:

- посещения по поводу осмотров при поступлении в ДДУ, контингентов, подлежащих периодическим осмотрам; осмотров при решении вопроса о проведении профилактических прививок (при условии, что во время осмотра у пациента не будет выявлено заболеваний);

- посещения беременных при нормальной беременности; посещения женщин, обратившихся за направлением на медицинский аборт, применения противозачаточных средств; после медицинских абортов, проведенных в стационаре и т.д.;

- патронажное посещение здоровых детей первого года жизни, подворные обходы во время вспышки инфекционных заболеваний.

Если СМП при проведении профилактического осмотра заподозрил заболевание, но диагноза не выставил, и направил пациента к соответствующему специалисту для установления диагноза, посещение у СМП, проводившего осмотр, должно быть учтено как посещение с профилактической целью. Посещение же у консультирующего специалиста в случае установления диагноза должно быть учтено как посещение по поводу заболевания. Таким образом, Талон у СМП (только заподозрившего заболевание) пройдет по поводу профилактического осмотра, а у специалиста (установившего диагноз) будет заполнен другой Талон, по поводу заболевания.

4.3. Учет и оплата медицинской услуги "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация".

Медицинская услуга "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация" оказывается в условиях центров (отделений) гемодиализа при условии наличия направлений на проведение лечения гемодиализом или перитонеальным диализом.

Направление пациентов в центры (отделения) гемодиализа для проведения заместительной почечной терапии осуществляется на основании решения специалистов-нефрологов Московского областного центра трансплантологии и диализа, главного нефролога Министерства здравоохранения Московской области.

В случае возникновения ургентной ситуации решение о направлении пациента на лечение диализом принимается после консультации врачом - специалистом Московского областного центра трансплантологии и диализа, главным нефрологом Министерства здравоохранения Московской области.

Медицинская услуга "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация" может оказываться при нахождении больного:

- на стационарном лечении непосредственно в специализированных отделениях (по основному заболеванию, не связанному с ХПН на данный момент); учет медицинской помощи осуществляется по форме N 066/у-02, и оплачивается дополнительно, за количество фактически проведенных сеансов по тарифу услуги А18.05.002 "Гемодиализ, как сопутствующая услуга в круглосуточном стационаре" по КСГ основного заболевания, не относящегося к хронической почечной недостаточности (услуга подлежит учету во всех случаях ее применения). В случае учета данной услуги в расчете относительной затратоемкости, гемодиализ отдельно не оплачивается;

- на лечении в условиях дневных стационаров всех типов; при этом график работы дневного стационара, в котором пациент получает лечение по основному заболеванию на данный момент, не может совпадать с графиком работы дневного стационара, в котором пациент получает услугу "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация"; в случае совпадения графиков работы дневных стационаров, пациенто-дни, совпадающие с получением услуги "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация" для дневного стационара, в котором пациент получает лечение по основному заболеванию, учету не подлежат.

Для оплаты медицинской услуги "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация" необходимо заполнение следующей документации:

- учетная форма N 003/у 19 "Медицинская карта стационарного больного";

- информированное согласие пациента на лечение гемодиализом (однократно при поступлении на лечение в центр/отделение диализа);

- технологическая карта процедуры (протокол гемодиализа или гемодиафильтрации);

- карта динамического наблюдения;

- этапный эпикриз, лабораторные данные (ежемесячно);

- рекомендуемые лекарственные препараты (ежеквартально).

По окончании случая лечения гемодиализа в конце календарного месяца оформляется "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому", с указанием количества услуг гемодиализа в отчетном периоде.

Проведение "сеанса гемодиализа/гемодиафильтрации" в дневном стационаре при больничном учреждении.

В случае проведения "сеанса гемодиализа/гемодиафильтрации" пациенту, находящемуся на стационарном лечении, процедура фиксируется в "Медицинской карте стационарного больного" и при выписке пациента, отмечается в Статистической карте выбывшего из стационара круглосуточного пребывания.

Больные, направленные из дневного стационара в круглосуточный стационар для проведения гемодиализа, и наоборот, считаются выписанными и поступившими соответственно, на них заполняются две статистические карты выбывшего, то же касается поступления и выписки в пределах одной медицинской организации.

Для больных с диагнозом ХПН, находящихся на программном и перитонеальным диализе, правила контроля, объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи при повторных госпитализациях (обращениях) не применяются.

В качестве исхода законченного случая оказания медицинской помощи больным с диагнозом ХПН в "Реестре медицинских услуг" может быть указано значение, предусмотренное "Справочником исходов заболевания" (см. раздел 6.23 ОТР-ИВ-1.Х "Предоставление единой нормативно-справочной информации") с соблюдением условий оказания медицинской помощи. При этом должны выполняться требования форматно-логического контроля файла "Реестр медицинских услуг", указанные в п. 7.3.3 ОТР-ИВ-7.Х "Передача - приемка сводного отчета об оказанной медицинской помощи для ФЛК, сверки и идентификации по ЕРЗ и оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на других территориях РФ.

4.4. Учет и оплата скорой и неотложной медицинской помощи.

Учет медицинской помощи, оказываемой вне Медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), осуществляется как вызов бригады скорой медицинской помощи и отражается в учетной форме N 110/у "Карта вызова скорой медицинской помощи" 20.

В рамках реализации Программы ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежат вызовы врачебной общепрофильной бригады, врачебной специализированной бригады (педиатрической, акушерско-гинекологической, психиатрической, анестезиологическо-реанимационной, педиатрической анестезиологическо-реанимационной), фельдшерской общепрофильной бригады, акушерской бригады, экстренной консультативной бригады.

За счет средств ОМС оплата дежурств бригад скорой медицинской помощи при проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и др.) не осуществляется.

При оказании скорой медицинской помощи без выезда оплата осуществляется по тарифам посещения врача/фельдшера скорой помощи.

Безрезультативные выезды скорой медицинской помощи к оплате в реестрах счетов не предъявляются.

Неотложная медицинская помощь, оказываемая в отделении (кабинете) поликлиники, приемном покое стационара в случае, не закончившимся госпитализацией, кабинете неотложной травматологии и ортопедии (травмпункте), а также обращения на станции скорой медицинской помощи учитывается по посещению и оплачивается по тарифам врача соответствующей специальности и /или по тарифам медицинских услуг.

Факт оказания медицинской помощи зафиксируется за подписью врача в соответствующих первичных медицинских документах.

Учет неотложной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется в соответствии с положением об организации первичной медико-санитарной помощи, утвержденном в установленном порядке.

Для учета неотложной медицинской помощи, используется форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях".

Оплата случаев оказания неотложной медицинской помощи производится при условии создания в структуре медицинских организаций службы неотложной медицинской помощи.

Медицинскую помощь в отделении (кабинете) неотложной медицинской помощи могут оказывать медицинские работники отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи либо медицинские работники других подразделений медицинской организации в соответствии с графиком дежурств, утвержденным ее руководителем.

Неотложная медицинская помощь лицам, обратившимся в медицинскую организацию с признаками неотложных состояний, оказывается безотлагательно.

Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется не позднее 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной помощи на дому.

После окончания оказания больному неотложной медицинской помощи и устранения или уменьшения проявлений неотложного состояния, больной направляется к врачу, либо участковому врачу передаются сведения о больном для осуществления посещения больного с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение) в течение суток 21.

___________________________________

15 Форма утверждена Приказом Минздрава России от 30.12.2002 N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации".

16 Формы утверждены приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их заполнения".

17 Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".

Порядок возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты".

18 Учетная форма N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)" (далее - Карта) заполняется на каждого гражданина, обратившегося в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь, для прохождения диспансеризации в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 N 36ан или профилактического медицинского осмотра в соответствии с Порядком проведения профилактического медицинского осмотра, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2012 N 1011н.

19 Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 N 14-6/242888 доведена информация о рекомендации использования в работе учетных бланков, утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", утратившего силу в соответствии с приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750.

20 Форма утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения) больницы скорой медицинской помощи".

21 Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".

5. Учет и оплата медицинской помощи по Сверх базовой программе ОМС и отдельным мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования

В соответствии с Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет межбюджетного трансферта 22 из бюджета Московской области, передаваемого бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на финансовое обеспечение дополнительного перечня страховых случаев и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в рамках Программы ОМС осуществляется оказание:

- первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения (за исключением отделений принудительного лечения специализированного типа и общего типа в психиатрическом стационаре), в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические медицинские осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения; психотерапевтической медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Порядок предоставления указанных межбюджетных трансфертов устанавливается постановлением Правительства Московской области. Взаимодействие в рамках предоставляемых межбюджетных трансфертов осуществляется на основании соглашения, заключенного между МЗМО и ТФОМС МО.

Планирование объемов медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, порядок осуществления расчетов за оказанную медицинскую помощь и учет оказанной медицинской помощи, предусмотренной в рамках Сверх базовой программы ОМС, осуществляется в соответствии с общими правилами, установленными как и для медицинской помощи, оказываемой Медицинскими организациями по базовой Программе ОМС.

Объемы медицинской помощи и финансового обеспечения объемов медицинской помощи, предусмотренных Сверх базовой программой ОМС, учитываются отдельно от объемов медицинской помощи и финансового обеспечения медицинской помощи, предусмотренных базовой Программой ОМС.

При учете медицинской помощи, оказываемой при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, пациентам с соматической патологией в качестве основного диагноза выставляется профильный. Для учета оказанной медицинской помощи, соматическая патология выносится как сопутствующий диагноз обязательно.

При туберкулезе, сочетанном с ВИЧ-инфекцией, в качестве основного диагноза выставляется туберкулез. ВИЧ-инфекция выносится как сопутствующий диагноз обязательно.

Для учета медицинской помощи, оказанной по Сверх базовой программе, застрахованным лицам, в медицинских организациях, ведущих прием пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения, в том числе, связанными с употреблением психоактивных веществ, используются и заполняются формы отчетной и учетной документации в соответствии с приказом МЗРФ от 31.12.2002 N 420 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений" и заполняются в соответствии с инструкцией.

При оказании медицинской помощи пациентам по профилю "психиатрия-наркология" по стандартам специализированной медицинской помощи, длительностью менее 14 дней, приведенных в приложении N 17 к настоящему Положению о порядке оплаты, оплата случаев лечения осуществляется в размере 100% от стоимости КПГ, определенной приложением N 10 к Тарифному соглашению.

При наличии у пациента медицинских показаний для дальнейшего пребывания в круглосуточном стационаре психиатрического (фтизиатрического) профиля, свыше среднепрофильных значений длительности лечения, подтвержденных (обоснование необходимости продолжения лечения в условиях круглосуточного стационара) данными первичной медицинской документации, возможно неоднократное использование 2 этапа законченного случая по профилю психиатрия и 3 этапа - по профилю фтизиатрия.

Правила учета последовательности этапов исполнения КПГ при социально-значимых заболеваниях:

1. Начало 1го этапа начинается с момента поступления больного в стационар. Если больной не был выписан из стационара в течение этого календарного месяца, то 1й этап завершается в последний день месяца, в который состоялось его поступление в медицинскую организацию, независимо от проведенных в этом месяце койко-дней или "медицинских событий".

2. Если больной был выписан из стационара в течение месяца, когда он поступил, то лечение заканчивается 1 м этапом и подается на оплату с кодом 1го этапа и исходом "выписан". В противном случае 1й этап подается на оплату с исходом "переведен в другой стационар".

3. 2ой этап начинается в день завершения 1го этапа, то есть в последний день календарного месяца, в течение которого больной поступил в стационар. Если в течение этого месяца (2го этапа) больной был выписан, то лечение заканчивается 2 м этапом и подается на оплату с кодом 2го этапа и исходом "выписан". В противном случае 2й этап подается на оплату с исходом "переведен в другой стационар" и датой завершения 2го этапа является последнее число месяца.

4. Датой начала каждого этапа, за исключением первого, является дата окончания предшествующего этапа. Датой завершения каждого этапа, за исключением последнего, является последний день календарного месяца.

5. Если КПГ предусматривает лечение в 3 этапа, то 2й этап может повторяться неоднократно. По решению врача больной может быть выписан на 2ом этапе даже, если 2ой этап повторен несколько раз. 3ий этап может быть только одним, завершающим лечение. Вопрос, с какого этапа выписывается больной со 2го или 3го (при наличии хотя бы одного завершенного второго) решается лечащим врачом.

6. Если КПГ предусматривает лечение в 4 этапа, то 2й этап может иметь место только один раз. 3ий этап может повторяться неоднократно. По решению врача больной может быть выписан на 3ем этапе даже, если 3ий этап повторен несколько раз. 4ый этап может быть только одним, завершающим лечение. Вопрос, с какого этапа выписывается больной со 3го или 4го (при наличии хотя бы одного завершенного третьего) решается врачом.

При подаче на оплату в реестре счетов указывается исход "выписан" для последнего этапа (независимо от его номера) или исход "переведен в другой стационар" для промежуточного этапа.

Оплата медицинской помощи, оказываемой по Сверх базовой программе ОМС, осуществляется по объемному способу в соответствии с договорами 23, заключаемыми между участниками системы обязательного медицинского страхования: Договором ФО и Договором ООМП.

Объемы финансового обеспечения, предусмотренные бюджетом ТФОМС МО за счет межбюджетного трансферта устанавливаются для медицинских организаций решением Комиссии на основании данных, представленных Министерством здравоохранения Московской области, и доводятся до сведения участников ОМС в установленном порядке.

Медицинская организация в соответствии с Договором на ООМП направляет в СМО Заявку на авансирование медицинской помощи по форме в соответствии с Приложением N 13 к настоящему Положению о порядке оплаты.

По окончании отчетного периода, Медицинская организация в соответствии со сроками, предусмотренными договорами ОМС, формирует, и выставляет к оплате счета и реестры счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь.

Сумма средств на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках Сверх базовой программы ОМС, отражается Медицинской организацией в п. 2 счета по форме согласно Приложению N 6 к настоящему Положению о порядке оплаты.

Счет на оплату предоставляется вместе с реестром счетов в установленном порядке.

Данные об использовании средств обязательного медицинского страхования Сверх базовой Программы ОМС отражаются СМО в Отчете по форме, согласно Приложению N 12 к настоящему Положению о порядке оплаты, в сроки, установленные Договором ФО.

Счет на оплату медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией лицам, застрахованным за пределами территории Московской области, и соответствующий реестр счетов предоставляется в ТФОМС МО по форме согласно приложению N 15 к настоящему Положению о порядке оплаты. Сводная справка формируется по форме согласно приложению N 16 к настоящему Положению о порядке оплаты.

В целях финансового обеспечения Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях, в пределах установленного плана месяца (1/12 годового финансового плана, установленного Комиссией), при формировании Сводной справки к Реестру счетов осуществляется расчет коэффициента доведения до финансового плана .

Расчет осуществляется Медицинской организацией самостоятельно, либо с применением программного комплекса ТАСУ ОМС (либо иным техническим продуктом).

Расчет объема финансирования за оказанную медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях осуществляется по единой формуле, применяемой для каждой записи Реестра счетов:

(16)

где

- объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь (страховые случаи оказания медицинской помощи), установленную дополнительно к базовой Программе ОМС, полученный Медицинской организацией, в рублях, целое число;

- объем (количество, целое число) фактически оказанных медицинских услуг: посещений, обращений, Законченных (Прерванных) случаев лечения;

- тариф согласно Приложению к ТС (в рублях, с округлением до целого числа);

- тариф Прерванного случая (в рублях, с округлением до целого числа).

Расчет коэффициента доведения до финансового плана осуществляется по формуле:

(17)

где

- коэффициент доведения до финансового плана месяца (округляется до 8 знаков после запятой), рассчитывается Медицинской организацией, либо с использованием программного продукта). Проверку расчета осуществляет филиал ТФОМС МО и СМО;

- финансовый план месяца, рассчитанный Медицинской организацией исходя из установленного Комиссией объема финансового обеспечения на социально-значимые виды медицинской помощи (как 1/12 от годового финансового плана);

- объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь (страховые случаи оказания медицинской помощи, без учета межтерриториальной помощи), установленную дополнительно к базовой Программе ОМС, полученный Медицинской организацией, в рублях, целое число.

Значение может иметь значение как больше единицы, так и меньше единицы.

При расчете коэффициента объемы межтерриториальной помощи не учитываются.

___________________________________

22 Порядок предоставления межбюджетного трансферта устанавливается постановлением Правительства Московской области. Взаимодействие сторон осуществляется в рамках заключенного Соглашения.

23 Форма Договора по реализации Сверх базовой программы ОМС утверждается приказом ТФОМС МО.

<< Назад		Приложение >> N 1. Предложения по объемам медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования
	Содержание Тарифное соглашение по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования от 31 декабря 2015...

Приложение 1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

С изменениями и дополнениями от:

ГАРАНТ:

Приложение N 1. Предложения по объемам медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования

Приложение N 2. План-задание медицинской организации, выполняющей муниципальный (государственный) заказ

Приложение N 3. Заявка на изменение Плана-задания медицинской организации, выполняющей муниципальный (государственный) заказ

Приложение N 4. Протокол стоимости к плану-заданию медицинской организации

Приложение N 5. Протокол текущего месячного плана

Приложение N 6. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области

Приложение N 7. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в Медицинских организациях лицам, застрахованным за пределами территории Московской области

Приложение N 8. Сводная справка к Реестру счетов

Приложение N 9. Сводная справка к Реестру счетов-"иногородние"

Приложение N 10. Отчет по списанию средств ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи)

Приложение N 11. Отчет по списанию средств ("подушевое" финансирование медицинской помощи)

Приложение N 12. Отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования

Приложение N 12а. об использовании средств обязательного медицинского страхования за декабрь 2015 года

Приложение N 12б. Отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования (Сверх базовой Программы ОМС) за декабрь 2015 года

Приложение N 13. Заявка на авансирование медицинской помощи

Приложение N 14. Заявка на финансирование Медицинских организаций ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи и скорой медицинской помощи)

Приложение N 15. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией лицам, застрахованным за пределами территории Московской области

Приложение N 16. Сводная справка к Реестру счетов-"иногородние" (дополнительно к базовой программе ОМС)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас