Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к приказу департамента здравоохранения Приморского края
от 27.05.2016 N 510-о
Форма
Регистрационный номер дела: _______________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Приморского края
Заявление
о переоформлении лицензии (новый вид работ и услуг)
N п/п |
Перечень сведений о лицензиате | Сведения о лицензиате |
1 | 2 | 3 |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ) / фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (далее - ИП) |
|
2. | Сокращенное наименование (если имеется) - для ЮЛ |
|
3. | Фирменное наименование (если имеется) - для ЮЛ |
|
4. | Адрес места нахождения ЮЛ / адрес места жительства ИП |
|
5. | Адреса мест осуществления деятельности | |
6. | Номер телефона ЮЛ | |
7. | Адрес электронной почты ЮЛ | |
8. | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
в лице _________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического
лица (лица, действующего от имени ЮЛ) или ФИО индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на фармацевтическую
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.