Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 3 октября 2012 г. N 08АП-7068/12

город Омск

03 октября 2012 г.

Дело N А46-15545/2012

Резолютивная часть постановления объявлена 27 сентября 2012 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 03 октября 2012 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Литвинцевой Л.Р.,

судей Смольниковой М.В., Шаровой Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания Копосовой О.Ф.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-7068/2012) общества с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "АСКО-ЗАБОТА" на решение Арбитражного суда Омской области от 04 июля 2012 года по делу N А46-15545/2012 (судья Гущин А.И.), принятое по иску Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Медицинский центр Министерства здравоохранения Омской области" (ИНН 5504000753, ОГРН 1025500977996) к обществу с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "АСКО-ЗАБОТА" (ИНН 5503040136, ОГРН 1025500518119) о взыскании 347 089 руб. 30 коп., при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области,

при участии в судебном заседании представителей:

от ООО "Медицинская страховая компания "АСКО-ЗАБОТА" - представитель Зорин Д.А. (по доверенности от 27.09.2012);

от Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области "Медицинский центр Министерства здравоохранения Омской области" - главный врач Гайдт М.А. (дополнительное соглашение к трудовому договору от 02.06.2011), представитель Гигилева Е.А. (по доверенности N 20 от 12.04.2012);

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области - представитель не явился, извещен;

установил:

Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области "Медицинский центр Министерства здравоохранения Омской области" (далее - БУЗОО "МЦ МЗОО") обратилось в Арбитражный суд Омской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Медицинская страховая компания "АСКО-ЗАБОТА" (далее - ООО "МСК "АСКО-ЗАБОТА") о взыскании 347 089 руб. 30 коп. задолженности, возникшей вследствие неоплаты счета по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 35/01 от 01.01.2011.

Определением Арбитражного суда Омской области от 31.05.2012 к участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) привлечено третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области.

Решением Арбитражного суда Омской области от 04.07.2012 по делу N А46-15545/2012 исковые требования удовлетворены в полном объеме. Этим же решением с ответчика в пользу истца взыскано 9941 руб. 79 коп. расходов по оплате государственной пошлины.

Не соглашаясь с решением суда, ООО "МСК "АСКО-ЗАБОТА" в апелляционной жалобе просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в иске.

В обоснование апелляционной жалобы ответчик указывает, что истец предъявил документы об оказании медицинских услуг за спорный период с нарушением условий договора N 35/01 от 01.01.2011, Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования; не подтвердил фактический объем оказанных в спорный период медицинских услуг первичными документами. Кроме того, ответчик ссылается на то, что выполнил свои обязательства по договору N 35/01 от 01.01.2011 за 2011 год в полном объеме с учетом целевого финансирования, полученного от территориального фонда ОМС согласно заключенному с ним договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В письменном отзыве на апелляционную жалобу БУЗОО "МЦ МЗОО" просит оставить решение суда первой инстанции без изменения, считая его законным и обоснованным.

Представитель третьего лица, надлежащим образом извещенного о времени и месте заседания суда апелляционной инстанции, в судебное заседание не явился. В соответствии со статьями 156, 266 АПК РФ апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителя третьего лица.

В судебном заседании представитель ООО "МСК "АСКО-ЗАБОТА" поддержал доводы апелляционной жалобы и заявил ходатайство о назначении судебной экспертизы для определения объема и качества медицинских услуг, оказанных истцом в спорный период.

Представители БУЗОО "МЦ МЗОО" поддержали доводы отзыва на апелляционную жалобу, возражали против удовлетворения ходатайства о назначении судебной экспертизы.

На основании статьи 82 АПК РФ суд апелляционной инстанции отказал в удовлетворении ходатайства ответчика о назначении судебной экспертизы.

Рассмотрев материалы дела, проверив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, выслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции не подлежит отмене или изменению.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ООО "МСК "АСКО-ЗАБОТА" (страховая медицинская организация) и БУЗОО "МЦ МЗОО" (организация) заключен договор от 01.01.2011 N 35/01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предметом которого являются обязательства Организации по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а также обязательства Страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой ОМС.

Договор заключен на период с 01.01.2011 по 31.12.2011.

Для оплаты услуг, оказанных по договору N 35/01 от 01.01.2011 за февраль 2011 года, истец выставил счет N 90 от 24.03.2011 на сумму 351 010 руб. 60 коп., который принят к оплате ответчиком в сумме 3921 руб. 30 коп.

В оплате медицинских услуг на сумму 347089 руб. 30 коп. ответчик отказал согласно акту N 563 от 18.04.2011 медико-экономического контроля счета N 90 от 24.03.2011.

При разрешении спора между сторонами суд первой инстанции посчитал, что ответчик неправомерно отказался от оплаты медицинских услуг по данному счету в сумме 347089 руб. 30 коп.

Повторно рассматривая дело, суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон N 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (действовали в спорный период, утратили силу с 01.01.2012) граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 20 Закона N 326-ФЗ и пункта 5.7 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 за N 3856/30-3/и (действовавших на момент оказания медицинской помощи застрахованным лицам и утративших силу в связи с изданием приказа ФФОМС от 19.01.2011 N 14 с 24.02.2011), не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

По условиям пункта 1 договора N 35/01, страховая медицинская организация (ответчик) обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Территориального фонда ОМС Омской области путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров до тридцать первого числа месяца, следующего за отчетным (пункт 2.1 договора N 35/01).

Поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что медицинские услуги, оказанные истцом в феврале 2011 года, являются страховыми случаями и подлежат оплате.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчётный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Все медицинские услуги, которые оказаны истцом в течение февраля 2011 года и признаны страховыми случаями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате в полном объёме.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (вступили в силу с 16.03.2011 года, в редакции до 01.09.2011 года), (далее - Правила обязательного медицинского страхования).

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. Статьей 38 (пункты 6-8) Закона N 326-ФЗ установлен механизм предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Поэтому возражения ответчика, касающиеся превышения объемов финансирования, предусмотренных территориальной программой ОМС на 2011 год и заключенным с истцом договором N 35/01 от 01.01.2011, отклоняются судом апелляционной инстанции.

Суд апелляционной инстанции также отклоняет доводы апелляционной жалобы о недоказанности первичными документами объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам в спорный период.

По условиям пункта 4.6 договора N 35/01 от 01.01.2011, организация (истец) обязана предъявлять страховой медицинской организации (ответчику) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчётным, реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, по форме, установленной порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, сторонами согласован перечень документов, необходимых для предоставления в страховую компанию для оплаты оказанной медицинской помощи.

При этом отсутствие у медицинского учреждения права предъявить страховой медицинской организации дополнительные реестры (счета) за отчетный период ни из закона, ни из условий договора прямо не следует.

Как установлено судом, истец представил ответчику сводные реестры медицинской помощи, оказанной за период с 01.02.2011 по 28.02.2011, и счёт N 90 от 24.03.2011.

ООО "МСК "АСКО-ЗАБОТА", не оспорив факт и качество оказанных истцом медицинских услуг, актом N 563 от 18.04.2011 медико-экономического контроля счета N 90 от 24.03.2011 не приняло к оплате медицинские услуги на сумму 347089 руб. 30 коп. Основанием для отказа послужило то, что "дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду / периоду оплаты".

Ни законом, ни договором не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов по истечении отчётного периода.

Если своевременность документооборота имеет для сторон важное значение, они вправе предусмотреть в договоре соответствующие обеспечительные условия, в число которых не может входить отказ от оплаты услуг, права на уклонение от оказания которых у медицинских учреждений нет.

По условиям пункта 2.3 договора N 35/01 от 01.01.2011, страховая медицинская организация осуществляет контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Федеральным фондом ОМС.

Целью проведения медико-экономического контроля является установление фактов неоказания лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в рамках системы обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, является основанием для отказа в оплате заявленных сумм страхового возмещения.

В случае, если ответчик сомневался в факте оказания медицинской помощи, у него имелась возможность провести контроль в порядке, установленном договором и Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, а также медико-экономическую экспертизу в течение года после предъявления счетов на оплату (пункт 15 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230). Однако, за предоставлением медицинской документации по реестру N 90 от 24.03.2011 для проведения медико-экономической экспертизы ответчик обратился к истцу только в июне 2012 года (письмо от 06.06.2012 N 501, т. 1 л.д. 100). Замечания к объему, качеству оказанной в спорный период медицинской помощи ответчик при отказе от принятия к оплате спорного счета не заявлял.

Учитывая изложенное выше и принимая во внимание задачу по осуществлению судебного разбирательства в разумный срок, суд апелляционной инстанции не усмотрел оснований для назначения судебной экспертизы по ходатайству ответчика.

Суд апелляционной инстанции считает, что факт оказания медицинских услуг в феврале 2011 года, представленных для оплаты страховой медицинской организации по счету N 90 от 24.03.2011, подателем жалобы не опровергнут.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Изложенные выводы подтверждаются сложившейся судебной практикой по спорам такой категории (определения Высшего Арбитражного Суда РФ от 09.03.2011 N N ВАС-2045/11, ВАС-2041/11, ВАС-2037/11, постановления Восьмого арбитражного апелляционного суда от 25.10.2011 по делу N А46-4605/2011, от 21.11.2011 по делу N А46-5915/2011, от 22.12.2011 по делу N А46-5994/2011, от 06.03.2012 по делу N А46-7206/2011, от 18.01.2012 по делу N А46-7421/2011, от 22.12.2011 по делу N А46-5690/2011, 22.12.2011 по делу N А46-5688/2011).

Следовательно, решение суда первой инстанции как законное и обоснованное подлежит оставлению без изменения. Апелляционная жалоба ответчика не подлежит удовлетворению. Расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на ответчика по правилам статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Омской области от 04 июля 2012 года по делу N А46-15545/2012 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Федеральный арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

Л.Р. Литвинцева

Судьи

М.В. Смольникова Н.А. Шарова